Varicocele: gambaran keseluruhan maklumat

Varicocele mula-mula menggambarkan Celsius pada abad ke-1 Masehi dalam bentuk "urat bengkak dan pembengkakan pada testis, yang kurang daripada sebaliknya." Pada tahun 1889 WH Bennet menubuhkan hubungan antara perubahan skrotum dan kegagalan testicular berfungsi. Dia memberikan definisi varicocele sebagai "keadaan patologi vena kord spermatik, yang, dalam kebanyakan kes, berlaku disebabkan atau dalam kombinasi dengan kegagalan testicular berfungsi." Ini adalah kriteria konsistensi fungsian testis dan menentukan kepentingan ahli klinik dalam penyakit urologi ini. Ini disebabkan oleh keadaan demografi yang diperhatikan di negara-negara yang paling maju. Sekurang-kurangnya 40% perkahwinan subur adalah disebabkan kemandulan lelaki. Dalam hal ini, masalah varicocele, yang menjejaskan sehingga 30% lelaki, dianggap sebagai penyebab penurunan kesuburan dalam 40-80% kes, menjadi lebih mendesak.

Ketidakjelasan dan ketidakkonsistenan pendekatan dan tafsiran yang sedia ada telah dinyatakan pada tahap takrif istilah penyakit ini. Varicocele - varicose (groinlike) urat lobat (plexus pampiniformis) plexus kord spermatik, disertai oleh refluks vena yang terputus-putus atau kekal.

Epidemiologi

Varicocele adalah salah satu penyakit yang paling biasa di kalangan lelaki, yang kekerapan berbeza mengikut data dari penulis yang berbeza, dari 2.3 hingga 30%. Mempunyai prasyarat semula jadi untuk pembangunan, insiden dalam kumpulan umur yang berbeza tidak seragam.

Pada usia prasekolah, ia tidak melebihi 0.12% dan meningkat dengan pertumbuhan dan kematangan. Varkicocele yang paling kerap diperhatikan pada usia 15-30 tahun, serta di kalangan atlet dan pekerja manual.

Punca varicoceles

Pada tahun 1918 O. Ivanissevicha varicocele dikenal pasti sebagai "sindrom anatomi dan klinikal ditunjukkan urat anatomi varikos dalam skrotum, dan klinikal - refluks vena, sebagai contoh, disebabkan injap kekurangan." Dia melihat hubungan varikokel dengan kegagalan katup vena testik, yang menyebabkan aliran darah mengalir di sepanjangnya. Kemudian ini disahkan berkaitan dengan pengenalan kajian vaskular ke dalam amalan klinikal, yang membolehkan secara visual menilai keadaan urat sperma dalaman sepanjang keseluruhannya. Konsep yang mendefinisikan untuk hari ini adalah konsep yang merawat varicocele bukan sebagai penyakit bebas, tetapi sebagai gejala perkembangan anomali atau penyakit vena cava atau vena renal yang lebih rendah.

Kepelbagaian melampau dalam struktur kedua-dua sistem vena secara umum, kedua-dua urat buah pinggang kiri dan kanan - hasil daripada pengurangan pelanggaran urat asas dan subcardinal. Aliran darah songsang dipantau kongenital (utama) ketiadaan injap urat buah zakar, serta kelemahan genetik berazam vena dinding disebabkan oleh kemunduran lapisan otot, tisu penghubung displasia membawa kepada kegagalan injap utama. Ketidakseimbangan ketara sekunder berkembang akibat hipertensi vena dalam sistem vena cava inferior dan urat buah pinggang. Dalam kes sedemikian, varicocele dianggap sebagai pintasan anastomoses reno-Caval (melalui benih dalaman dan luaran dalam iliac urat biasa) pampasan vennuyu hipertensi renal. Memandangkan ciri-ciri anatomi, yang terdiri dalam fakta bahawa testieular Vienna kiri mengalir ke dalam urat buah pinggang dan hak dalam kebanyakan kes terus ke dalam vena yang lebih rendah dan hanya 10% dalam urat buah pinggang yang betul, struktur berpengaruh dalam morbiditi varicocele leftside - 80-86% RHD - 7-15%, dua hala - 1-6% daripada kes.

Mana-mana negeri yang tidak normal di skrotum, terusan inguinal, perut (hernia), buah pinggang, dan rendah vena cava, yang membawa kepada pemampatan saraf berkenaan dgn sperma, peningkatan tekanan abdomen, tekanan di bahagian bawah urat berongga dan buah pinggang, yang menghalang aliran keluar dari urat saraf berkenaan dgn sperma, pertimbangkan reflyuksiruyuschego sebab aliran darah dan varicocele pembangunan.

Punca-punca utama peningkatan tetap tekanan hidrodinamik dalam sistem urat buah pinggang dan refluks stenosis Renault-buah zakar urat buah pinggang, lokasi retroaortalnoe urat kiri buah pinggang, buah pinggang anulus Vienna, fistula arteriovenous. Varikotsele dalam kes seperti ini ditakrifkan sebagai orto- dan dalam clenostasis, ia wujud dari zaman kanak-kanak dan berkembang. Perhatian khusus diberikan kepada sifat refluks yang terputus-putus, selalunya diperhatikan dengan forceps aorto-mesenteric, yang dianggap sebagai salah satu punca varicocele ortostatik. Kadang-kadang penyakit urologi ini berkembang dengan tumor buah pinggang kiri, rongga abdomen, memampatkan pengumpul vena utama, dengan kecenderungan untuk perkembangan pesat ketika tumor tumbuh.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenesis

Peranan faktor patogenetik yang mengakibatkan gangguan spermatogenesis dalam varicocele belum sepenuhnya ditubuhkan. Mereka termasuk:

• hyperthermia tempatan;
• hipoksia;
• Pelanggaran terhadap hematotestick, termasuk dari sisi kontralateral akibat aliran darah cagaran, yang mengarah pada pengembangan antibodi antisperm;
• pengeluaran berlebihan hidrokortison dalam hipertensi vena adrenal;
• gangguan radas reseptor dan steroidogenesis;
• gangguan hubungan timbal balik hipofisis-hipofisis.

Peranan defisit androgen tempatan dan umum, relatif dan mutlak dan gangguan hormon lain sedang dikaji. Baru-baru ini, pengaruh faktor genetik yang membawa kepada pelanggaran spermatogenesis dalam varicocele telah disiasat. Hubungan langsung antara tahap varicocele dan tahap gangguan spermatogenesis, tidak ada persoalan pengaruh ekstrafunikulyarnogo varicocele di spermatogenesis dikaji. Mengambil kira ciri-ciri anatomi dan fisiologi struktur urat cremasteric dan sistem vena cetek testis tidak ada konsensus mengenai kepentingan pathogenetic untuk jenis Gametogenesis reflyuksiruyuschego darah, kadang-kadang diperhatikan dalam kadar dalam sistem vaskular.

[6], [7], [8]

Gejala varicoceles

Gejala varicocele mengalir tidak dapat dilihat. Kadang-kadang pesakit mengingati keterukan dan kesakitan di bahagian kiri skrotum, yang mesti dibezakan daripada penyakit keradangan organ-organ scrotal.

Borang

Bergantung pada sifat hubungan testik phlebo, Coolsaet mengenal pasti tiga jenis hemodinamik refluks:

• Reno-testicular:
• ileo-testicular;
• bercampur.

Dari segi keparahan, terdapat banyak klasifikasi varicocele.

[9], [10], [11]

Degar varicocele oleh WHO (1997)

• Ijazah varicocele - pembesaran urat membesar melalui kulit skrotum, kelihatan jelas. Uji itu berkurang, mempunyai konsistensi testis.
• Varicocele ijazah II - urat yang diluaskan tidak kelihatan, tetapi juga terasa baik.
• Varicocele ijazah III - urat dilipat ditentukan hanya dengan ujian Valsalva.

Varkicocele asimptomatik ditentukan dengan bantuan ujian batuk atau dengan dopplerometri scrotal menggunakan ujian Valsalva.

Dalam amalan domestik, klasifikasi Yu.F. Isakova (1977), berdasarkan penggredan terbalik manifestasi penyakit, berbeza dengan klasifikasi WHO.

• Ijazah varicocele hanya dapat dirasai dengan Valsalva (tensing) dalam ortostasis.
• Ijazah II - varicocele adalah palpasi dan visual yang jelas. Uji tidak berubah.
• Ijazah III yang disebut dilatasi urat daripada plexus plexus. Uji itu berkurang, mempunyai konsistensi testis.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostik varicoceles

Diagnosis varicocele adalah berdasarkan kepada palpation, ultrasound dan kajian Doppler. Kaedah bukan invasif, ultrasound dalam kombinasi dengan pemetaan dopplerographic dari buah pinggang dan urat testik mempunyai sensitiviti yang paling besar. Kajian ini dijalankan di ortho- dan klinostaze dengan alam semula jadi penilaian mandatori perubahan (kecerunan) Aliran darah (renal kadar aliran vena, kelajuan dan tempoh refluks testis) dengan Valsalva manuver dan terjemahan untuk pesakit dalam kedudukan orthostatic. Biasanya, diameter testis pada paras skrotum tidak melebihi 2 mm, halaju aliran darah tidak melebihi 10 cm / s, refluks tidak ditentukan. Dengan varicocele subklinikal, diameter urat testis meningkat kepada 3-4 mm, refluks pendek (sehingga 3 s) ditentukan untuk ujian Valsalva.

Peningkatan selanjutnya dalam parameter refluks sepadan dengan tahap proses patologi yang lebih ketara. Melaksanakan kajian mengenai kaedah yang dalam kebanyakan kes, jenis yang diandaikan varicocele hemodinamik mendedahkan tanda-tanda tekanan darah tinggi dan buah pinggang kerajaan mengenal pasti bentuk subklinikal penyakit ini adalah sukar untuk didiagnosis oleh rabaan, yang dianggap sebagai kaedah subjektif menilai keadaan saraf berkenaan dgn sperma dan unsur-unsurnya. Air kencing diperiksa sebelum dan selepas latihan fizikal. Sampel mac positif (kemunculan hematuria mikroskopik, proteinuria) menunjukkan buah pinggang tekanan darah tinggi kerajaan, negatif - tidak mengecualikan kehadiran yang kedua, kerana aliran darah shunt reno-Caval melalui sistem urat buah zakar adalah mencukupi untuk membayar pampasan untuk itu. Dalam kes sedemikian, ujian perarakan boleh menjadi positif selepas berpakaian, keratan atau embolisasi urat urat akibat kemerosotan hipertensi vena buah pinggang.

Kaedah ultrasonik adalah sangat sensitif dan dianggap sebagai varicocele diagnostik utama, teknik radiologi invasif juga relevan dan mempunyai kejelasan yang paling besar dan bermaklumat. Flebotestikulografiyu antegrade dan venography renal songsang dan songsang flebotonometriey flebotestikulografiey multipozitsionnoy digunakan dalam kes-kes yang tidak jelas, dan dalam diagnosis bentuk berulang penyakit. Kadang-kadang nephroscintigraphy dinamik dilakukan untuk menentukan keadaan fungsi ginjal. Bergantung pada hasil tinjauan, jenis campur tangan pembedahan dipilih.

Diagnosis varicocele mempunyai tugas berikut:

• penentuan jenis hemodinamik varikokel;
• penilaian keparahan hipertensi vena buah pinggang, sifat dan keterukan refluks vena;
• kajian mengenai status hormon awal dan spermatogenesis.

Memerlukan kajian semiological, MAR-ujian profil kajian hormon (kepekatan testosteron, estradiol, prolaktin, folikel merangsang hormon (FSH), lyuteiniziruyushego hormon (LH), majoriti pesakit dengan Semiological kajian pathospermia didiagnosis berbeza-beza tahap, yang terdiri dalam mengurangkan kepekatan bentuk mudah alih aktif spermatozoa dan peningkatan jumlah bentuk patologi. Di 60% pesakit menyatakan oligospermia.

Kata-kata diagnosis varicocele

Varicocele kiri ortostik, tahap II, saya jenis hemodinamik, oligoastenozoospermia, perkawinan subur.

Pinset Aortomezenterialny sekala tekanan darah tinggi vena renal, kiri berat sebelah varicocele orthostatic, langkah III, saya hemodinamik jenis astenoteratozoospermiya, perkahwinan steril.

[16], [17], [18], [19], [20]

Rawatan varicoceles

Varicocele rawatan bukan ubat

Varicocele rawatan konservatif tidak wujud.

Ubat varikokel

Varikotsele rawatan perubatan yang digunakan dalam tempoh selepas operasi untuk merangsang spermatogenesis. Ia termasuk vitamin, makanan tambahan pemakanan (yang mengandungi zink dan selenium) dan hormon (androgen, chorionic gonadotropin) Kursus-kursus yang diberikan di makmal yang ketat di bawah kawalan ketat.

[21], [22], [23]

Pembedahan Varicocel

Sehingga kini, varicocele digunakan lebih kurang 120 jenis operasi. Sebahagian daripada mereka hanya mempunyai kepentingan sejarah. Manual yang digunakan sekarang dibahagikan kepada dua kumpulan.

Saya berkumpul - memelihara rasuah buah pinggang. Ini termasuk operasi shunting: anastomosa vaskular testiculophrenic testiculo-ical dan proksimal proksimal. Pelaksanaan anastomosis bi-arah tidak digalakkan.

Kumpulan II - tidak mengekalkan peredaran transplantasi.

• Suprainguinal tidak selektif.
  • Operasi A. Palomo (1949) - urat sperma dalaman dibungkus bersama-sama dengan semua struktur vaskular.
  • Operasi A.P. Erokhina (1979) ligasi vena dan arteri sperma dalaman dengan pemeliharaan vesel limfa, untuk visualisasi yang terbaik yang menerapkan pengenalan larutan indigo carmine untuk cangkang putih telur.
  • Operasi Bernardi, Kondakova dan faedah lain.
• Supraingivalnie selektif.
  • Operasi O. Ivanissevich (1918).
  • Ligation tinggi urat testik.
  • Pembedahan Speriongano (1999) - ligasi vena di cincin dalaman kanal inguinal di bawah kawalan warna intraoperatif sonoplasma Doppler.
• Selektif terpilih.
  • Ligation subinginal vena testik (kaedah mikrosurgikal).

Lebih suka rekonstruktif vaskular dan terpilih subingvinalnym supra dan campur tangan, ia adalah dinasihatkan untuk menggunakan zum dan ketepatan peralatan optik. Menjalankan pembedahan menggunakan teknik microsurgical membolehkan, dalam satu tangan, untuk mengurangkan bilangan berulang dengan meningkatkan keberkesanan campur tangan, dan di pihak yang lain - untuk mengurangkan jumlah komplikasi yang berkaitan dengan sesak pembezaan elemen saraf berkenaan dgn sperma dan struktur vaskular yang mengiringi urat berkenaan dgn sperma dalaman.

Operasi yang paling biasa adalah menurut Ivanissevich. Ligation dan penyebaran vena testis kiri mengganggu aliran darah terbalik dari urat buah pinggang ke plexus seperti pangkal paha, yang berkaitan dengan pembuluh darah vena.

Walau bagaimanapun, jika urus niaga itu akan mencairkan varicocele, mengalami perubahan renokavalny vena bypass anastomosis, maju pampasan berkaitan dengan halangan aliran keluar vena dari buah pinggang. Memandangkan varicoceles menyebabkan bukan sahaja urat refluks buah zakar, tetapi juga meningkatkan aliran masuk darah arteri ke testis pada arteri buah zakar. A. Palomo (1949) mencadangkan untuk mengikat vena dan arteri bersama-sama. Dengan operasi ini, urat buah zakar ligated bersama-sama dengan yang disertakan dalam bentuk denda setong berkerut arteri buah zakar. Ia membuktikan bahawa ligation arteri buah zakar tidak menyebabkan gangguan darah atrofi testis dan tertakluk kepada pemeliharaan aliran darah kepadanya oleh luaran dgn sperma arteri dan vas deferens arteri. Telah ditubuhkan bahawa spermatogenesis dipulihkan dengan lebih perlahan apabila testis disambungkan.

Pengenalan preoperatively 0.5 ml 0.4% penyelesaian indigo carmine bawah tunica albuginea testis membolehkan juga boleh dilihat semasa pembedahan pada kanak-kanak proksimal jalan limfa vaskular bundle testis kiri dan mengelakkan ligation tidak sengaja dengan arteri dan urat.

Pengulangan varicocele berkembang dalam kes batang venous nipis yang tidak terikat semasa pembedahan, mengiringi yang utama. Baki aliran darah yang terbalik melalui urat ini dengan cepat mengubahnya menjadi batang yang luas. Titisan shell testis yang muncul selepas operasi (dalam 7% kes) berkembang akibat blok aliran lymphatic dari testis.

Kliping laparoskopi urat testik

Varicoctomy laparoskopi dianggap sebagai analog endoskopik yang paling sedikit invasif intervensi supra-inginal terbuka. Contraindication - beberapa campur tangan pembedahan pada organ perut dalam anamnesis. Salah satu kelebihan penting ialah kemungkinan melakukan keratan laparoskopi urat dalam lesi dua hala. Syarat tinggal di hospital - dari 1 hingga 3 hari.

Untuk mengenal pasti saluran limfa di bawah testis testis, perlu memperkenalkan methylthioninium chloride dan dengan teliti memisahkan saluran arteri dan limfa, yang dianggap sebagai langkah pencegahan berulang.

Menurut I.V. Podzubnogo et al., Keuntungan sembulan laparoskopi urat testik berbanding dengan angioembolization lebih menjanjikan dan menguntungkan dari segi ekonomi.

Teknik penghapusan laparoskopi urat testik. Operasi ini dilakukan di bawah anestesia endotrake. Selepas menggunakan carboxyperitoneum pada titik 1, trocar 5 mm dimasukkan berhampiran pusat dan pembalikan rongga perut dilakukan dengan menggunakan laparoskop 5 mm. Selalunya dalam operasi, mereka mendapati pancang dengan kolon sigmoid, yang dipisahkan. Mengesan kapal-kapal testis. Dengan pancang, testikel divisualisasikan ke kiri kurang jelas daripada ke kanan. Mengendalikan ujian Valsalva (memecahkan testis dengan tangan - testikel ditarik oleh doktor, tidak mengambil bahagian dalam operasi), selepas itu kapal terungkap lebih jelas. Dalam ruang retroperitoneal, 5-8 ml 0.5% penyelesaian procaine ditadbir. Satu sayap melintang dibuat lebih daripada saluran 1.5-3.0 cm panjang. Arteri dipisahkan dari urat, selepas itu dipotong dan dipintal. Meningkatkan laparoskop membolehkan anda melihat vesel limfa dan membiarkannya utuh. Berhati-hati memeriksa sama ada semua urat menyeberang, kerana kadang-kadang urat kelihatan sangat dekat dengan arteri, yang sukar dibezakan.

Itulah mengapa berhati-hati dan berhati-hati memeriksa arteri pada tahap urat silang. Ulangi ujian Valsalva untuk mengesahkan ketiadaan pendarahan. Selepas semakan rongga perut, desulfation dilakukan dan troli 5 mm dikeluarkan. Hanya menjahit kulit. Melakukan operasi laparoskopi dengan memotong urat testis jika dibandingkan dengan pembedahan terbuka mempunyai kelebihan.

Memandangkan perkara di atas, perlu disimpulkan bahawa dengan pelbagai manfaat pembedahan yang ditawarkan untuk rawatan varkikokele, operasi laparoskopi yang dilakukan mengikut petunjuk ketat dianggap sebagai alternatif yang layak.

Phlebosclerosis evdovaskular

Beroperasi secara serentak dengan venography dan flebotonometriey ditunjukkan dalam mengenal pasti 1st hemodinamik jenis varicocele, ketiadaan penyakit organik (stenosis retroaortalnoe lokasi urat buah pinggang) -governmental, dan tekanan darah tinggi buah pinggang.

Penghapusan endovaskular urat testik adalah alternatif kepada pembedahan pada kanak-kanak dan orang dewasa. Untuk oklusi endovaskular, pelbagai bahan digunakan: emboli lingkaran. Gam tisu, alat payung payung, memisahkan silinder, scleropreparations, dan sebagainya. Melakukan catheterization dari vena femoral mengikut Seldinger. Selepas pengesanan superselektif urat testis, salah satu persediaan trombotik (8-15 ml) disuntik ke dalamnya, berundur 5-8 cm dari mulut vena testis. Ketiadaan urat urat testis pada tahap iliac crest 30 minit selepas pentadbiran penyediaan sklerosis menunjukkan trombosis dari vesel tersebut.

Hubungan langsung dengan bahan thrombosed dengan darah pesakit adalah sangat penting. Trombosis berlaku pada persediaan thrombotic sempadan - darah. Sesetengah penulis mencadangkan menyediakan sempadan yang agak tetap antara penyediaan thrombotik dan darah selama 2-3 minit dan tidak mengisi keseluruhan urat testik dengan penyelesaian penyediaan thrombosed. Trombosis secara purata berakhir pada 20-25 minit.

Kaedah ini adalah kontraindikasi dalam jenis urat yang longgar. Kelemahan kaedah: kemungkinan penyesuaian semula dan kemasukan bahan sclerosing ke dalam aliran darah umum, flekbitis dari plexus seperti pangkal paha. Untuk mengecualikan komplikasi terakhir, disyorkan supaya berhati-hati mengetatkan kord mani di pintu masuk skrotum semasa suntikan penyediaan trombotik.

Kontraindikasi mutlak untuk oklusi endovaskular pada kanak-kanak:

• Diagnosis rongga testis besar rongga testicular dan testicular, mengikut mana ubat sclerosing dislokkan ke dalam urat pusat, yang menyebabkan kemasukannya ke dalam peredaran sistemik;
• ketiadaan hentakan batang urat urat distal kepada cagaran ini;
• flebograficheskih tiada tanda-tanda refluks buah pinggang buah zakar, yang mungkin disebabkan oleh sama ada varicocele kekurangan atau tidak normal pertemuan meninggalkan buah zakar urat ke dalam vena yang lebih rendah, urat lumbar, dan lain-lain.;
• mendiagnosis urat buah zakar tong tunggal diiringi dilafazkan tanda-tanda buah pinggang tekanan darah tinggi kerajaan, dan hematuria protenuriey dalam kombinasi dengan batang tunggal agenesis buah pinggang yang betul.

Kelebihan kaedah skleroterapi transfemoral transfemoral endovaskular vena testis kiri:

• manipulasi dilakukan di bawah anestesia tempatan;
• Tempoh kemasukan ke hospital dikurangkan kepada 2-3 hari;
• kaedah ini membolehkan untuk mengelakkan campur tangan pembedahan;
• ubat sclerosing menyebabkan trombosis bukan sahaja 1 batang urat testik, tetapi juga anastomosa kecil;
• Embolization membantu mengelakkan limfostasis dan hydrocele;
• Adalah mungkin untuk memulihkan semula jika berlaku keruntuhan.

Setiap kaedah yang disenaraikan kumpulan kedua mempunyai kelebihan dan kekurangannya, dan permohonan mereka sebahagian besarnya dimotivasi oleh keutamaan individu ahli urologi. Pilihan antara campur tangan kumpulan pertama dan kedua dianggap sebagai prinsip.

Varikotsele 1 jenis hemodinamik dengan penyempitan organik urat buah pinggang, buah pinggang kekal atau terputus-putus tekanan darah tinggi tinggi kerajaan orthostatic atau fungsi (Valsalva manuver) kecerunan tekanan dan parameter lain renotestikulyarnogo refluks - petunjuk untuk melaksanakan operasi bypass 1 kumpulan.

Oleh itu, jenis hemodinamik utama varikokel dianggap sebagai reflux renotesticular, rawatan pembedahan adalah satu-satunya kaedah untuk merawat penyakit ini. Jenis manfaat operasi ditentukan oleh jenis hemodinamik varikokel, kehadiran hipertensi vena buah pinggang dan sifat refluks phlebotestick. Campur tangan operatif harus dilakukan ketika penyakit itu dikesan.

[24], [25]

Pencegahan

Varicocele pencegahan khusus tidak wujud. Sekatan aktiviti fizikal tidak boleh dianggap sebagai langkah pencegahan yang rasional dan mencukupi.

[26], [27], [28]

Ramalan

Menurut penulis yang berlainan, penyakit berulang dijelaskan dalam 2-30% kes. Secara purata, gegaran berlaku pada 10% pesakit yang dikendalikan dan dikaitkan bukan sahaja dengan kecacatan peralatan operasi, tetapi juga dengan penentuan salahnya jenis hemodinamik varicocele. Dalam 90% pesakit, penambahbaikan spermatogenesis diperhatikan, tetapi hanya dalam 45% penunjuk menghampiri norma. Semakin lama penyakit dan lebih tua kumpulan pesakit yang beroperasi, semakin rendah indeks ini dan semakin lama tempoh pemulihan (sehingga 5-10 kitaran).

[29], [30], [31]