Hipertensi portal: rawatan

Rawatan hipertensi portal adalah untuk mengenal pasti dan menghapuskan punca penyakit tersebut. Ia boleh menjadi lebih serius daripada hipertensi portal. Sebagai contoh, karsinoma hepatocellular, bercambah dalam urat portal, adalah lawan untuk rawatan varices pendarahan aktif esofagus. Jika pendarahan dari vena varikos berkembang akibat trombosis vena portal dalam erythremia, sebelum mengurangkan sebarang rawatan pembedahan, mengurangkan jumlah platelet oleh pendarahan atau pelantikan agen sitotoksik; mungkin memerlukan pentadbiran antikoagulan.

Rawatan pencegahan urat varicose tidak ditunjukkan. Pecah urat ini tidak mungkin, kerana cagaran berkembang dari masa ke masa.

Dalam trombosis vena portal akut, pada masa rawatan bermula, trombus biasanya mempunyai masa untuk mengatur, jadi terapi antikoagulan tidak sesuai. Dengan diagnosis tepat pada masanya, pelantikan antikoagulan dapat mencegah trombosis terus.

Dengan rawatan yang mencukupi, termasuk pemindahan darah, kanak-kanak selepas pendarahan biasanya hidup. Ia mesti memastikan bahawa darah yang disalurkan serasi, dan jika mungkin, mengekalkan urat periferal. Elakkan perlantikan aspirin. Jangkitan saluran pernafasan atas adalah tertakluk kepada rawatan yang serius, kerana ia menggalakkan perkembangan pendarahan.

Somatostatin mungkin diperlukan, dan kadang-kadang penggunaan probe Sengsteichen-Blakmore.

Skleroterapi endoskopik adalah kaedah terapi kecemasan utama.

Dengan pendarahan yang penting atau berulang, sclerotherapy juga boleh digunakan sebagai langkah tertunda. Malangnya, ia tidak terpakai bagi urat varicose-dilipat yang besar di bahagian bawah perut, jadi gastropathy kongestif kekal pada pesakit sedemikian.

Pembedahan untuk mengurangkan tekanan dalam urat portal biasanya tidak mungkin, kerana tidak ada urat yang sesuai untuk mengelakkan. Malah urat yang mempunyai penampilan normal pada urat tidak sesuai, yang disebabkan terutamanya oleh trombosis mereka. Kanak-kanak mempunyai urat yang sangat kecil, mereka sukar untuk menghidap anastomosis. Operasi ini juga sukar untuk mempunyai banyak cagaran kecil.

Hasil semua jenis campur tangan pembedahan sangat tidak memuaskan. Splenektomi yang paling berjaya, selepas itu peratusan terbesar komplikasi diperhatikan. Keputusan yang paling baik diperolehi dengan shunting (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), tetapi biasanya ia tidak dapat dilakukan.

Jika, walaupun pemindahan darah secara besar-besaran, kehilangan darah berkembang, mungkin perlu menyeberang kerongkongan dan kemudian memulihkannya dengan stapler. Kaedah ini tidak dapat menghentikan pendarahan daripada urat varicose dilipat perut. Di samping itu, kekerapan komplikasi pasca operasi adalah penting. TVSH biasanya gagal.

Pendarahan dari varices esophageal

Peramalan jurang

Dalam masa 2 tahun selepas pengesanan sirosis, pendarahan daripada vena esofagus berlaku pada 35% pesakit; pada episod pertama pendarahan 50% pesakit mati.

Di antara yang boleh dilihat pada endoskopi saiz urat vektor-dilarutkan dan kebarangkalian pendarahan terdapat korelasi yang berbeza. Tekanan di dalam vena varikos adalah kurang penting, walaupun diketahui bahawa untuk membentuk pembesaran varises dan pendarahan berikutnya, tekanan dalam vena portal mestilah melebihi 12 mm Hg.

Satu faktor penting yang menunjukkan kemungkinan pendarahan yang lebih besar adalah bintik-bintik merah yang boleh dilihat dengan endoskopi.

Untuk menilai fungsi hepatosit dalam sirosis, sistem kriteria Kanak-kanak digunakan , yang merangkumi 3 kumpulan-A, B, dan C. Bergantung pada tahap penurunan fungsi hepatosit, pesakit dirujuk kepada salah satu kumpulan. Kumpulan kanak-kanak adalah penunjuk yang paling penting untuk menilai kebarangkalian pendarahan. Di samping itu, kumpulan ini berkorelasi dengan saiz varises, kehadiran bintik merah dalam endoskopi dan keberkesanan rawatan.

Tiga petunjuk - saiz vena-dilipat vena, kehadiran bintik merah dan fungsi sel hati - membolehkan ramalan pendarahan yang paling boleh dipercayai.

Dengan sirosis alkohol, risiko pendarahan adalah yang tertinggi.

Kebarangkalian pendarahan boleh diramalkan menggunakan ultrasound Doppler. Pada masa yang sama, halaju aliran darah melalui vena portal, diameternya, saiz limpa dan kehadiran cagaran dianggarkan. Pada nilai tinggi indeks stagnasi (nisbah kawasan urat portal ke aliran darah di dalamnya), terdapat kebarangkalian tinggi pendahuluan pendarahan.

Pencegahan pendarahan

Ia perlu berusaha untuk memperbaiki fungsi hati, contohnya dengan menjauhkan diri daripada alkohol. Elakkan aspirin dan NSAIDs. Sekatan pemakanan, seperti pengecualian rempah-rempah, serta pentadbiran penyekat H2 yang berpanjangan, tidak menghalang perkembangan koma.

Propranolol adalah beta-blocker yang tidak selektif yang mengurangkan tekanan dalam vena portal dengan mengatasi saluran organ dalaman dan, sedikit sebanyak, mengurangkan output jantung. Mengurangkan aliran darah ke arteri hepatic. Ubat tersebut ditetapkan dalam dos yang mengurangkan denyutan nadi sebanyak 25% 12 jam selepas dimasukkan. Tahap pengurangan tekanan dalam urat portal tidak sama dalam pesakit yang berlainan. Mengambil dos yang lebih tinggi dalam 20-50% kes tidak memberi kesan yang diharapkan, terutamanya apabila sirosis jauh. Tekanan dalam vena portal harus dikekalkan pada tahap tidak lebih tinggi daripada 12 mm Hg. Adalah wajar untuk memantau tekanan pengambilan urat hati dan tekanan portal, yang ditentukan secara endoskopik.

Klasifikasi fungsi sel hati pada sirosis Kanak-kanak

Petunjuk	Kumpulan Kanak-Kanak
	A	Dalam	C
Tahap bilirubin serum, μmol / l	Di bawah 34.2	34.2-51.3	Di atas 51.3
Tahap albumin dalam serum, g%	Di atas 3.5	3.0-3.5	Di bawah 3.0
Ascites	Tidak	Mudah dirawat	Tidak boleh dirawat
Gangguan neurologi	Tidak	Minimum	Ayuh, koma
Bekalan kuasa	Baik	Rendah	Keletihan
Kematian hospital,%	5	18th	68
Kadar kelangsungan hidup tahunan,%	70	70	30

Propranolol tidak sepatutnya ditetapkan untuk penyakit paru-paru yang menghalang. Ini mungkin sukar untuk diselamatkan jika pendarahan berlaku. Di samping itu, ia menggalakkan perkembangan encephalopathy. Dalam propranolol, kesan "laluan pertama" sangat ketara, oleh itu, dengan sirosis yang jauh, di mana perkumuhan dadah oleh hati ditangguhkan, tindak balas tidak dapat diramalkan adalah mungkin.

Khususnya, propranolol agak menekan aktiviti mental.

Satu meta-analisis enam kajian mencadangkan pengurangan yang boleh dipercayai dalam kekerapan pendarahan, tetapi tidak mematikan. Meta-analisa berikutnya dari 9 percubaan rawak mendedahkan pengurangan ketara dalam kekerapan pendarahan dalam rawatan dengan propranolol. Pilih pesakit yang menunjukkan rawatan ini tidak mudah, kerana 70% pesakit dengan vena varikos esofagus tidak berdarah. Propranolol disyorkan untuk dimensi ketara varises-vena dan untuk pengesanan bintik-bintik merah dalam endoskopi. Dengan kecerunan tekanan vena lebih daripada 12 mm Hg, pesakit perlu dirawat tanpa mengira tahap pembesaran urat. Hasil yang sama diperoleh dengan perlantikan nadolol. Petunjuk yang sama untuk kelangsungan hidup dan pencegahan episod pertama pendarahan diperolehi dalam rawatan isosorbida-5-mononitrate. Ubat ini boleh memburukkan fungsi hati, jadi ia tidak boleh digunakan dengan sirosis yang luas dengan asites.

Meta-analisis kajian mengenai sclerotherapy prophylactic telah mendedahkan keputusan yang tidak memuaskan pada umumnya. Tiada data mengenai keberkesanan sclerotherapy dalam mencegah episod pertama pendarahan atau meningkatkan daya tahan. Skleroterapi prophylactic tidak digalakkan.

Diagnosis pendarahan

Dalam gambaran klinikal pendarahan dari urat varises-esophageal esofagus, selain daripada gejala-gejala yang diperhatikan di lain-lain sumber pendarahan gastrousus, gejala hipertensi portal dicatatkan.

Perdarahan boleh menjadi ringan dan nyata lebih murung daripada muntah berdarah. Usus dapat diisi dengan darah sebelum perdarahan, yang berlangsung selama beberapa hari, diakui.

Pendarahan dari urat varicose-dilated dengan sirosis menjejaskan hepatosit. Sebabnya ini mungkin pengurangan penghantaran oksigen disebabkan anemia atau peningkatan keperluan metabolik akibat kerosakan protein selepas pendarahan. Mengurangkan tekanan darah mengurangkan aliran darah dalam arteri hepatic, yang membekalkan darah ke nod regenerasi, supaya nekrosis mungkin. Meningkatkan penyerapan nitrogen dari usus sering membawa kepada perkembangan koma hepatik. Kemerosotan fungsi hepatosit boleh menyebabkan penyakit kuning atau asites.

Selalunya terdapat pendarahan yang tidak dikaitkan dengan vena varikos: dari ulser duodenal, erosi perut atau sindrom Mallory-Weiss.

Dalam semua kes, pemeriksaan endoskopik perlu dilakukan untuk mengenal pasti punca pendarahan). Wajib juga ultrasound untuk menentukan lumen portal dan urat hati dan untuk pengecualian pendidikan volume, contohnya karsinoma hepatoselular.

Berdasarkan analisis biokimia darah, mustahil untuk membezakan pendarahan dari urat varicose-dilatasi dari ulseratif.

Ramalan

Dengan sirosis, lethality dari pendarahan daripada varises-urat adalah kira-kira 40% untuk setiap episod. Dalam 60% pesakit, pendarahan berulang sebelum keluar dari hospital; Kadar kematian selama 2 tahun adalah 60%.

Prognosis ditentukan oleh keterukan kekurangan sel hati. Triad tanda-tanda yang tidak baik - penyakit kuning, asites dan encephalopathy - disertai dengan kadar kematian 80%. Kadar survival tahunan pada risiko rendah (kumpulan A dan B oleh Anak) adalah kira-kira 70%, dan berisiko tinggi (kumpulan C pada Anak) - kira-kira 30%. Penentuan survival berdasarkan kehadiran encephalopathy, masa prothrombin dan jumlah unit darah transfused dalam sebelum 72 jam. Prognosis buruk lagi kecederaan hati alkohol, kerana ia adalah lebih ketara apabila fungsi pelanggaran hepatosit. Pantang alkohol dengan ketara meningkatkan prognosis. Sekiranya aktiviti hepatitis kronik dikekalkan, prognosis juga tidak menguntungkan. Dalam cirrhosis biliary primer (PBC), pendarahan adalah agak baik.

Kehidupan lebih teruk dengan halaju aliran darah rendah dalam vena portal, yang ditentukan oleh ultrasound Doppler.

Nilai fungsi hepatocyte menekankan hakikat bahawa dalam keselamatan relatif, seperti schistosomiasis, portal netsirroticheskoy tekanan darah tinggi di India dan Jepun, dan portal urat trombosis, pendarahan prognosis adalah agak menggalakkan.

Penjagaan perubatan am

Apabila dimasukkan ke hospital untuk pendarahan daripada vena varikos kerongkong pada semua pesakit, fungsi selular hati kanak-kanak dinilai. Pendarahan boleh berterusan, jadi pengawasan yang teliti diperlukan. Sekiranya mungkin, ia perlu dijalankan di unit rawatan intensif oleh kakitangan yang terlatih dengan pengetahuan mendalam tentang hepatologi. Pesakit dari awal harus diperhatikan bersama oleh ahli terapi dan pakar bedah, yang mesti menyelaraskan taktik rawatan.

Klasifikasi oleh Child-Pugh dan kematian hospital akibat pendarahan

Kumpulan itu	Bilangan pesakit	Kematian hospital
A	65	3 (5%)
Dalam	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Jumlah	186	50 (27%)

Ia mungkin memerlukan pemindahan darah secara besar-besaran. Secara purata, dalam tempoh 24 jam pertama, 4 dos dicurahkan, dan untuk keseluruhan tempoh kemasukan ke hospital - sehingga 10 dos. Ia harus mengelakkan pengenalan penyelesaian garam. Jumlah berlebihan darah beredar mempromosikan semula pendarahan. Pengajian pada haiwan menunjukkan bahawa ini disebabkan oleh peningkatan tekanan dalam vena portal, yang disebabkan oleh peningkatan rintangan pada kapal cagak selepas pendarahan.

Terdapat ancaman faktor pembekuan yang tidak mencukupi, jadi lebih baik untuk transfuse darah yang baru disiapkan, atau massa erythrocyte yang baru disediakan, atau plasma beku yang baru. Transfusi jisim platelet mungkin diperlukan. Segera diberikan secara intramuskular dengan vitamin K.

Berikan cimetidine atau ranitidine. Walaupun keberkesanannya pada pesakit dengan kekurangan sel hati hepatik tidak terbukti dalam kajian terkawal, mereka sering mengalami penyakit ulser akut. Dengan pendarahan gastrointestinal terhadap sirosis, risiko jangkitan adalah tinggi, jadi antibiotik, seperti norfloxacin, harus ditetapkan untuk menindas mikroflora usus.

Adalah perlu untuk mengelakkan pelantikan sedatif, dan jika diperlukan, oksazepam (nosepam, tazepam) adalah disyorkan. Pada pesakit dengan alkohol yang berisiko untuk pembangunan delirium, chlordiazepoxide (chlozepid, elenium) atau hemineurin (clomethiazole) boleh menjadi berkesan. Sekiranya hipertensi portal disebabkan oleh blok presynusoidal dan fungsi hati dipelihara, kebarangkalian ensefalopati hepatic adalah rendah dan sedatif boleh ditetapkan dengan bebas.

Untuk mengelakkan hepatic encephalopathy dalam sirosis semestinya menghadkan pengambilan protein, lactulose ditadbir, neomycin 4 g / hari, aspirate kandungan perut dan meletakkan enema fosfat.

Dengan ascites tegang, paracentesis yang berhati-hati dan pentadbiran spironolactone boleh diterima untuk mengurangkan tekanan intra-perut.

Untuk mengubati pendarahan dari varises-vena, pelbagai kaedah atau gabungannya digunakan. Ini termasuk sclerotherapy esophageal ("standard emas"), ubat vasoaktif, probe Sengsteichen-Blakemore, TSSH, dan pembedahan kecemasan. Dalam kajian terkawal, tidak mungkin menunjukkan kelebihan yang ketara dari mana-mana satu kaedah rawatan, walaupun semuanya dapat menghentikan pendarahan dari varices esofagus. Keputusan sclerotherapy varises-vena dan penggunaan ubat vasoaktif sama-sama mengejutkan.

Ubat Vasoaktif

Ubat Vasoaktif digunakan untuk pendarahan akut daripada urat varicose-dilated untuk mengurangkan tekanan portal sebelum skleroterapi dan sebagai tambahan kepadanya.

Vasopressin. Mekanisme tindakan vasopressin adalah untuk mengurangkan arteriol organ-organ dalaman, yang menyebabkan peningkatan ketahanan terhadap masuknya darah ke dalam usus. Ini membolehkan anda mengurangkan pendarahan daripada urat varikos dengan mengurangkan tekanan pada urat portal.

Intravena selama 10 minit, 20 IU daripada vasopressin disuntik ke dalam 100 ml larutan glukosa 5%. Tekanan dalam vena portal dikurangkan sebanyak 45-60 minit. Ia juga mungkin untuk menetapkan vasopressin dalam bentuk infus intravena yang berpanjangan (0.4 IU / ml) selama tidak lebih daripada 2 jam.

Vasopressin menyebabkan penurunan dalam saluran koronari. Sebelum pengenalannya diperlukan untuk mengeluarkan elektrokardiogram. Semasa penyerapan, mungkin timbul sakit perut kolik, disertai dengan mengosongkan usus, jerawat muka.

Pengurangan temporal aliran darah di vena portal dan tekanan darah menyumbang kepada pembentukan bekuan pada urat yang rosak dan menghentikan pendarahan. Pengurangan bekalan darah arteri ke hati dengan sirosis adalah tidak diingini.

Dengan penggunaan berulang, keberkesanan ubat dikurangkan. Vasopressin boleh menghentikan pendarahan, tetapi ia harus digunakan hanya sebagai ubat awal sebelum memulakan rawatan dengan kaedah lain. Jika pendarahan disebabkan oleh gangguan pembekuan darah, vasopressin kurang berkesan.

Nitrogliserin adalah vasodilator arteri vena dan aktif yang kuat. Penggunaannya dalam kombinasi dengan vasopressin untuk mengurangkan jumlah pemindahan darah dan kekerapan permohonan esophageal tamponade, tetapi kejadian kesan sampingan dan kematian hospital adalah sama seperti dengan penggunaan vasopressin. Dalam rawatan pendarahan varices daripada GTN esofagus ditadbir secara intravena (40 mg / min) atau transdermally dalam kombinasi dengan vasopressin dos 0.4 IU / ml. Jika perlu, dos meningkat untuk memberikan tekanan darah sistolik pada tahap lebih daripada 100 mm Hg.

Terlipressin adalah bahan yang lebih stabil dan lama bertindak daripada vasopressin. Ia ditadbir secara intravena dalam jet dengan dos 2 mg, dan kemudian 1 mg setiap 4 jam selama 24 jam. Tekanan dalam urat varikos esofagus berkurangan, yang membantu menghentikan pendarahan.

Somatostatin menjejaskan otot licin dan meningkatkan ketahanan dalam arteri organ dalaman, dengan itu mengurangkan tekanan pada vena portal. Di samping itu, ia menekan tindakan beberapa peptida vasodilasi, termasuk glukagon. Ia menyebabkan sebilangan kecil kesan sampingan yang serius.

Dalam kajian terkawal, kekerapan pendarahan berulang dikurangkan dengan faktor 2 berbanding dengan kumpulan kawalan yang dirawat plasebo, kekerapan pemindahan darah dan penggunaan tamponade esofagus menurun sebanyak separuh. Pada pesakit kumpulan C pada anak, ubat tidak berkesan. Dalam satu kajian, somatostatin lebih baik daripada vasopressin, pendarahan berhenti, di lain keputusannya bercanggah. Secara umum, rawatan dengan somatostatin selamat dan berkesan sebagai sclerotherapy.

Penyebaran intravena ubat ini menjejaskan peredaran darah di ginjal dan metabolisme garam air di dalam tubula, oleh itu, dengan asites, ia harus diberikan dengan berhati-hati.

Octreotide adalah analog sintetik somatostatin, yang berkongsi dengannya 4 asid amino yang sama. Nya T1 / 2 adalah lebih besar (1-2 jam). Telah ditunjukkan bahawa dalam rawatan pendarahan akut dari varices esophageal, oktreotide adalah sebagai selamat dan berkesan sebagai sclerotherapy, tetapi tidak mengurangkan kekerapan pendarahan awal pendarahan.

Skleroterapi berjadual esofagus

Skleroterapi yang dijadwalkan urat esofagus dilaraskan varicose kurang berkesan daripada keadaan kecemasan, yang dilakukan untuk menghentikan pendarahan. Suntikan diberi pada selang 1 minggu sehingga semua urat varikos tidak trombosis. Kekerapan pendarahan berulang berkurangan.

Antara 30% dan 40% vena varikos selepas sclerotherapy diperbesar setiap tahun. Prosedur berulang menyebabkan esophagitis fibrotik, di mana urat varikos dipadamkan, tetapi urat varicose-dilipat pada perut meningkat dan mungkin berdarah terus-menerus.

Ligation endoskopik vena-dilipat vena

Kaedah yang digunakan tidak berbeza daripada ligation veins hemorrhoidal. Pembuluh darah dibalut dengan cincin elastik kecil. Di bahagian bawah esofagus, gastroskop konvensional dengan pandangan akhir dimasukkan dan probe tambahan dijalankan di bawah kawalannya. Kemudian gastroskopi dikeluarkan dan diselesaikan dengan alat ligating. Selepas itu, gastroskop akan diperkenalkan semula ke esofagus distal, urat vena-dilat dikenal pasti dan disedut ke dalam lumen lumen. Kemudian, dengan menekan tuil wayar yang dilampirkan padanya, cincin anjal diletakkan pada vena. Proses ini diulang sehingga semua urat varicose-dilated disambungkan. Pada setiap mereka mengenakan 1 hingga 3 cincin.

Sclerotherapy varicose-veins

Prophylactic	Kecemasan	Dijadualkan
Keberkesanan tidak terbukti	Perlu pengalaman Mengeluarkan pendarahan Kesan hidup (?)	Kematian dari pendarahan berkurangan Banyak komplikasi Komitmen pesakit untuk rawatan adalah penting Hidup tidak berubah

Kaedah ini mudah dan memberikan komplikasi yang lebih sedikit daripada sclerotherapy, walaupun lebih banyak sesi diperlukan untuk mengikat urat varikos. Komplikasi yang paling biasa adalah disfagia sementara; perkembangan bakteria juga dijelaskan. Siasatan tambahan boleh menyebabkan penembusan esofagus. Di tempat di mana cincin digunakan, ulser dapat berkembang. Cincin kadang-kadang tergelincir, menyebabkan pendarahan besar-besaran.

Ligation cincin membolehkan anda untuk menghentikan pendarahan akut dari varices esophageal di esophagus tidak kurang berkesan daripada sclerotherapy, tetapi lebih sukar untuk menghasilkan dalam keadaan pendarahan yang berterusan. Ia menghalang episod pendarahan berulang, tetapi tidak menjejaskan kelangsungan hidup. Kaedah ini boleh menggantikan skleroterapi endoskopi yang umumnya lebih mudah diakses hanya di pusat khusus. Ia tidak boleh digabungkan dengan sclerotherapy.

Pembedahan Kecemasan

Dengan pengenalan sclerotherapy, ubat vasoaktif, tamponade belon dan terutama TSSH, campur tangan pembedahan digunakan kurang kerap. Petunjuk kepada mereka adalah keberkesanan semua kaedah rawatan yang disenaraikan. Perdarahan boleh dihentikan secara berkesan dengan kecemasan pelepasan kecemasan. Mortalitas, serta kejadian encephalopathy dalam tempoh postoperative, adalah signifikan di kalangan pesakit dalam kumpulan C. Jika pendarahan besar dan berulang selepas 2 prosedur scleroterapi, TSS adalah kaedah pilihan. Kaedah alternatif rawatan ialah pembentukan kecemasan anastomosis mesentericocaval, atau pengenaan shunt portokal sempit (8 mm), atau persimpangan kerongkong.

Persimpangan kecemasan kerongkong dengan stapler

Di bawah anestesia am, gastrosom anterior dilakukan dan radas dimasukkan ke dalam ketiga bahagian bawah esofagus (Angka 10-59). Segera di atas kardia, ligatur digunakan, yang menarik dinding kerongkongan antara kepala dan badan radas. Kemudian jahitan dan salib dinding esofagus. Peralatan dengan dinding terkena esophagus dikeluarkan. Luka perut dan dinding perut anterior bersin. Persimpangan kerongkong dengan alat ini sentiasa menghalang pendarahan. Walau bagaimanapun, satu pertiga daripada pesakit mati semasa dimasukkan ke hospital daripada kegagalan hati. Persilangan esophagus dengan stapler telah menjadi kaedah yang diiktiraf untuk merawat pendarahan dari varices esophageal. Masa operasi adalah kecil, kematian adalah rendah, komplikasi adalah sedikit. Operasi tidak ditunjukkan untuk tujuan prophylactic atau secara rutin. Dalam tempoh 2 tahun selepas operasi, urat varikos biasanya berulang dan sering menjadi rumit oleh pendarahan.

Pencegahan pendarahan berulang

Berulang pendarahan dari varices membangun dalam tempoh 1 tahun dalam 25% daripada pesakit dalam Kumpulan A, 50% - kumpulan B dan 75% - Kumpulan C. Satu mungkin kaedah pencegahan penyakit yang berulang - pelantikan propranolol. Dalam kajian terkawal yang pertama, dalam kumpulan pesakit dengan sirosis alkohol hati dengan vena-dilipat veins yang besar dan keadaan umum yang memuaskan, penurunan yang signifikan dalam kekerapan tindak balas telah diturunkan. Data dari kajian lain telah kontroversi, yang mungkin berkaitan dengan jenis sirosis dan bilangan alkohol yang termasuk dalam kajian. Dengan sirosis decompensated, terapi propranolol tidak berkesan. Rawatan kemudian dimulakan, lebih baik hasilnya, kerana pesakit dari kumpulan risiko tertinggi sudah mati pada saat ini. Pada pesakit yang mempunyai risiko rendah, keberkesanan propranolol tidak berbeza daripada skleroterapi. Penggunaan propranolol mengurangkan risiko pendarahan pendarahan, tetapi mungkin mempunyai sedikit kesan ke atas kelangsungan hidup, ia dibenarkan dalam gastropati portal. Gabungan nadolol dan isosorbida mononitrate lebih berkesan daripada sclerotherapy, mengurangkan risiko pendarahan pendarahan.

Sclerotherapy yang dirancangkan urat varicose-extended of the esophagus dijalankan pada selang mingguan sehingga semua urat trombosis. Biasanya, dari 3 hingga 5 prosedur diperlukan, mereka boleh dilakukan secara rawat jalan. Selepas sclerosing, pemerhatian endoskopik yang kerap dan ubat suntikan berulang tidak ditunjukkan kerana mereka tidak meningkatkan survival. Sclerotherapy perlu dilakukan hanya dengan pendarahan pendarahan. Sclerotherapy esophageal yang dijadual mengurangkan kekerapan pendarahan pendarahan dan keperluan untuk pemindahan darah, tetapi tidak menjejaskan kelangsungan hidup dalam jangka panjang.

Sekiranya skleroterapi tidak berkesan, sebagai langkah bantuan kecemasan untuk menghindari - pembentukan shunt portokal atau splenorenal atau kepada TSSH.

shunt portosystemic

Shunt Portosystemic dilakukan untuk mengurangkan tekanan dalam vena portal, hepatik mengekalkan umum dan khususnya, aliran darah portal dan yang paling penting, untuk mengurangkan risiko hepatic encephalopathy merumitkan hipertensi portal. Tiada kaedah shunting semasa membolehkan anda mencapai matlamat ini sepenuhnya. Survival pesakit ditentukan oleh rizab fungsional hati, kerana selepas shunting fungsi selular hepatik bertambah buruk.

bypass Portocaval

Pada tahun 1877, Eck pertama kali melakukan shunting portocaval pada anjing; Pada masa ini ia adalah kaedah paling berkesan untuk mengurangkan hipertensi portal.

Vena terhubung ke vena cava inferior atau ujung ke sisi dengan ligasi vena portal, atau sisi ke sisi, tanpa mengganggu kesinambungannya. Tekanan dalam portal dan veins hati berkurang, dan aliran darah meningkat dalam arteri hepatic.

Gandingan akhir ke sisi mungkin memberikan penurunan tekanan yang lebih ketara dalam vena portal, kira-kira 10 mmHg. Secara teknikal, operasi ini lebih mudah.

Pada masa ini, shunt portokal jarang digunakan, kerana ia sering rumit oleh encephalopathy. Mengurangkan aliran darah hepatik merosakkan fungsi hati. Ini merumitkan pemindahan transplantasi organ ini. Dengan mengenakan shunt portocaval masih mengambil jalan keluar selepas berhenti pendarahan, dengan rizab berfungsi baik hati, jika tiada peluang untuk melihat pesakit di pusat khusus atau jika terdapat risiko pendarahan dari vena varikos perut. Ia juga menunjukkan peringkat awal bilirnogo sirosis utama, fibrosis hepatik kongenital dengan fungsi hepatosit utuh dan halangan vena portal dalam sasaran hati.

Selepas pintasan portokal, kebarangkalian asites, peritonitis bakteria spontan dan sindrom hepatorenal berkurang.

Dalam menilai petunjuk untuk pembedahan pintasan adalah petunjuk penting dalam sejarah pendarahan dari vena varikos esophageal, kehadiran hipertensi portal, portal urat pemeliharaan, umur yang lebih muda daripada 50 tahun, ketiadaan sejarah episod encephalopathy hepatik, yang dipunyai oleh kumpulan A atau B pada Kanak-kanak. Dalam pesakit yang lebih tua daripada 40 tahun, kadar survival selepas pembedahan dan lebih rendah daripada 2 kali ganda peningkatan insiden encephalopathy.

Shred Mesentericovascular

Dengan shunting mesentericocaval, shunt yang dibuat daripada prostesis dacron adalah sutured antara vena cava mesenterik dan rendah.

Teknik operasi adalah mudah. Lumen vena portal tidak menutup, tetapi aliran darah di sepanjang ia menjadi tidak penting. Dari masa ke masa, oklusi peredaran sering berlaku, selepas pendarahan pendarahan mungkin berlaku. Shunt Mesentericocaval tidak merumitkan pemindahan hati pada masa akan datang.

Shunting splenorenal selektif "distal"

Apabila terpilih shunting splenorenal vena varikos silang di rantau simpang gastro-esophageal, menyebabkan darah itu diarahkan melalui urat yg berkenaan dgn limpa gastrousus pendek ke dalam urat yg berkenaan dgn limpa anastomose buah pinggang kiri. Dianggap bahawa peredaran dalam vena portal akan dipelihara, tetapi, seperti yang ternyata, ini tidak berlaku.

Keputusan awal operasi itu memuaskan; Kadar kematian adalah 4.1%, kejadian encephalopathy adalah 12%, dan kadar survival 5 tahun adalah 49%. Dalam berikutnya kajian rawak yang lebih besar pada pesakit dengan sirosis alkohol mendapati bahawa kadar kematian dan kejadian encephalopathy ia tidak berbeza daripada indeks yang serupa di shunting splenorenal tidak terpilih. Dalam sirosis bukan alkohol, keputusan yang lebih baik diperolehi, terutamanya dalam kes-kes di mana urat varises perut adalah masalah utama. Di samping itu, penggunaan kaedah ini adalah wajar untuk pendarahan daripada urat varicose-dilated di schistosomiasis, hipertensi portal non-cirrhotic dengan pembesaran vena limpa. Operasi tidak mengganggu pemindahan hati seterusnya.

Teknik shunting splenorenal distal adalah kompleks, dan pakar bedah yang memiliki sedikit.

Keputusan umum pengikisan portosystemik

Dalam kumpulan risiko rendah, kadar kematian operasi adalah kira-kira 5%. Dalam kumpulan berisiko tinggi, ia mencapai 50%.

Apabila operasi dilakukan pada vena portal yang rosak oleh proses patologi, shunt sering ditutup; komplikasi ini selalunya berakhir dengan kematian, sebab yang sering kegagalan hati.

Dengan berfungsi normal anastomosis portokal, ujungnya digunakan pada sisi, pendarahan dari esophagus-dilated varicose dan perut boleh dicegah.

Selepas memotong, kolateral vena dinding perut anterior hilang, dan saiz limpa berkurangan. Dengan endoskopi selepas 6-12 bulan, vena varikos tidak mendedahkan.

Sekiranya shunt adalah nonselective, kedua-dua tekanan portal dan aliran darah hepatic berkurangan. Akibatnya, fungsi hati bertambah buruk.

Dalam tempoh selepas operasi, penyakit kuning sering timbul kerana hemolisis dan fungsi hati terjejas.

Mengurangkan tekanan pada vena portal pada latar belakang mengekalkan tahap albumin yang rendah menyebabkan edema pergelangan kaki. Peningkatan output jantung, digabungkan dengan kegagalan jantung, juga boleh memainkan peranan dalam perkembangannya.

Laluan peredaran dipantau oleh ultrasound, CT, MRI, ultrasound Doppler atau angiography.

Ensefalopati hepatik boleh menjadi sementara. Dalam 20-40% kes, perubahan kronik berkembang dan kira-kira satu pertiga daripada kes - perubahan keperibadian. Kekerapan mereka semakin tinggi diameter diameter shunt. Kemungkinan besar perkembangan mereka dengan perkembangan penyakit hati. Encephalopathy adalah lebih biasa pada pesakit tua.

Di samping itu, shunting boleh rumit oleh paraplegia disebabkan oleh myelopathy, parkinsonisme dan gejala penglibatan cerebellar.

Penyingkiran portosistem intrahepatic transjugular

Percubaan pertama untuk mencipta shunts intrahepatic portosystem dalam anjing dan manusia terbukti tidak berjaya, kerana komunikasi antara hati dan portal veins yang dibuat dengan bantuan belon dengan cepat ditutup. Pemeliharaan patensi shunt adalah mungkin apabila menggunakan stesen Palmaz yang meluruskan, yang dipasang antara cawangan intrahepatik vena portal dan cawangan vena hepatic.

Biasanya, TSS dilakukan untuk menghentikan pendarahan daripada urat varicose esofagus atau perut. Walau bagaimanapun, sebelum menggunakan kaedah rawatan ini, perlu untuk meyakinkan kegagalan kaedah lain, khususnya sclerotherapy dan pengenalan dadah vasoaktif. Dengan pendarahan yang berterusan, keputusan tidak menguntungkan. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesia tempatan selepas pra-peringkat dengan sedatif. Di bawah pengawasan ultrasound, bifurasi vein portal dikesan. Melalui urat jugular, urat tengah hepatik adalah catheterized, dan jarum dilalui melalui kateter ini ke cabang vena portal. Jarum dimasukkan melalui jarum dan kateter dimasukkan ke dalamnya. Jarum dikeluarkan dan kecerunan tekanan dalam vena portal ditentukan. Saluran tusukan diluaskan dengan belon, diikuti dengan angiografi. Kemudian masukkan balon logam meluruskan Palmaz stent atau stent logam diri berkembang Wallstent, mempunyai diameter 8-12 mm. Diameter stent dipilih supaya kecerunan tekanan portal berada di bawah 12 mm Hg. Sekiranya hipertensi portal dipelihara, selari dengan yang pertama, anda boleh memasang stent kedua. Seluruh prosedur dilakukan di bawah pengawasan ultrasound. Ia berlangsung selama 1-2 jam. TSSH tidak mengganggu pemindahan hati seterusnya.

TVPSH adalah intervensi teknikal yang kompleks. Dengan pengalaman kakitangan yang mencukupi, ia boleh dilakukan dalam 95% kes. Walau bagaimanapun, menurut satu kajian, kesukaran teknikal, pendarahan awal pendarahan, stenosis dan trombosis peredutan memerlukan TBT semula dalam tempoh satu hospitalisasi pesakit dalam 30% kes. Dalam 8% kes, walaupun selepas campur tangan berulang, tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan.

Kematian stent adalah kurang daripada 1%, dan lethality selama 30 hari - dari 3% hingga 13%. Campur tangan boleh menjadi rumit dengan pendarahan - intra-perut, bilier atau di bawah kapsul hati. Adalah mungkin untuk menggerakkan stent, dan Stent Wallstent perlu diregangkan ke bekas negara dengan gelung.

Jangkitan sering berlaku, yang boleh mengakibatkan kematian. Antibiotik perlu diberikan secara prophylactically. Jika disfungsi buah pinggang dan selepas suntikan intravena sejumlah besar agen kontras, kegagalan buah pinggang boleh berkembang. Jaringan keluli stent boleh merosakkan sel darah merah dan menyebabkan hemolisis intravaskular. Sekiranya stent dimasukkan dengan betul ke dalam arteri hepatic yang betul, infarksi hati berkembang. Hyperplenism selepas shunting tetap.

Stenosis dan oklusi stent. Kecerunan tekanan rendah antara portal dan vena hepatic menggalakkan perkembangan oklusi. Sebab yang paling penting untuk menutup stent ialah aliran darah rendah di sepanjangnya. Adalah penting untuk mengawal paten stent dalam dinamik. Ini boleh dilakukan melalui portografi rutin atau ultrasound Doppler dan duplex, yang memberikan penilaian separuh kuantitatif mengenai keadaan fungsi shunt. Keterlaluan shunt sering membawa kepada pendarahan pendarahan daripada urat varicose-dilatasi.

Kesan stent awal diperhatikan dalam 12% kes, biasanya disebabkan oleh trombosis dan berkaitan dengan masalah teknikal dalam pemasangannya. Kesimpulan dan stenosis lewat dikaitkan dengan perubahan berlebihan dalam intima tapak urat hati yang disambungkan ke stent. Lebih sering ia berlaku pada pesakit kumpulan C pada Anak. Stenosis dan oklusi stent berkembang pada satu pertiga daripada pesakit selama 1 tahun dan dua pertiga selama 2 tahun. Kekerapan komplikasi ini bergantung kepada keberkesanan diagnosis. Apabila stent dihentikan, semakannya dilakukan di bawah anestesia tempatan. Anda boleh mengembangkan lumen stent oleh catheterization percutaneus atau memasang stent lain.

Hentikan pendarahan. TSSH mengurangkan tekanan portal dengan kira-kira 50%. Sekiranya pendarahan disebabkan oleh hipertensi portal, maka ia berhenti tanpa menghiraukan sama ada pembuluh darah pendarahan diselaraskan dalam esofagus, perut atau usus. Ini amat penting untuk pendarahan yang tidak berhenti selepas sclerotherapy dan berlaku terhadap latar belakang fungsi hati yang menurun. TVSH lebih berkesan mengurangkan kekerapan pendarahan pendarahan daripada sclerotherapy, tetapi kesannya terhadap kelangsungan hidup boleh diabaikan. Kekerapan kambuhan pendarahan selepas 6 bulan adalah dari 5% hingga 19%, dan selepas 1 tahun - 18%.

Encephalopathy selepas TSSH. Pengenaan bahagian pukulan portosystemik yang tidak selektif bersambung menyebabkan penurunan dalam bekalan darah portal ke hati, jadi fungsi hati merosot selepas TSSH. Tidak menghairankan bahawa kejadian encephalopathy selepas campur tangan ini hampir sama (25-30%), seperti selepas pembedahan portokal pembedahan. Dalam 9 daripada 30 pesakit dengan stent yang ditetapkan 24 episod ensefalopati hepatik telah diperhatikan, dan dalam 12% mereka muncul de novo. Risiko mengembangkan encephalopathy hepatik bergantung pada usia pesakit, kumpulan Anak dan saiz shunt. Encephalopathy paling terkenal pada bulan pertama selepas operasi. Dengan penutupan stent secara spontan, ia berkurangan. Ia boleh dikurangkan dengan memasang stent saiz yang lebih kecil ke dalam stent intraheatic berfungsi. Encephalopathy tahan adalah petunjuk untuk pemindahan hati.

Jenis hiperdynamik peredaran darah, sifat sirosis, akan bertambah buruk selepas TSSH. Output jantung dan jumlah darah beredar meningkat. Kemungkinan genangan darah dalam organ dalaman. Jika pesakit menderita penyakit jantung bersamaan, kegagalan jantung boleh berkembang.

Tanda-tanda lain. Stent intrahepatic, yang ditubuhkan dengan TSSH, yang membentuk satu pukulan portosystemik, ujung yang disemprotkan di sisi, memungkinkan untuk mengurangkan asites pada pesakit Kumpulan B oleh Anak. Dalam kajian yang terkawal, bagaimanapun, ia tidak lebih berkesan daripada rawatan tradisional, dan tidak meningkatkan survival.

Dengan sindrom hepatorenal, TSSH meningkatkan keadaan pesakit dan meningkatkan peluang mereka untuk menunggu pemindahan hati.

TVSH berkesan dalam ascites dan sindrom kronik Budd Chiari.

Kesimpulan. TSSH adalah kaedah yang berkesan untuk menghentikan perdarahan akut dari pembuluh variko esofagus dan perut dengan skleroterapi tidak berkesan dan ubat vasoaktif. Penggunaannya dalam pendarahan berulang daripada varises-esophageal urat esophagus mungkin mungkin terhad kepada kes-kes kegagalan sel hati di mana pemindahan hati dirancangkan.

Kaedah ini secara tekal kompleks dan memerlukan pengalaman tertentu. Kesan terapi yang berterusan dihalang oleh komplikasi seperti stingl stent dan perkembangan hepatic encephalopathy. TSSH adalah kaedah rawatan yang lebih mudah dan menyebabkan komplikasi yang lebih sedikit daripada pengenaan pembedahan shunt portosystem. Ia boleh dijangka bahawa komplikasi dalam tempoh jangka panjang selepas penempatan stent akan sama dengan yang diperhatikan dengan memasukkan pembedahan pembedahan.

Pemindahan hati

Dengan sirosis hati dan pendarahan daripada urat varikos, penyebab kematian mungkin bukan pendarahan itu sendiri, tetapi kekurangan sel hati. Dalam kes ini, satu-satunya jalan keluar ialah pemindahan hati. Survival selepas pemindahan tidak bergantung kepada sama ada sclerotherapy atau shipping portosystemik telah dilakukan sebelum ini. Kehidupan selepas sclerotherapy dengan pemindahan hati seterusnya lebih tinggi daripada hanya selepas sclerotherapy. Ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa pesakit yang mempunyai risiko yang lebih rendah telah dihantar ke pusat pemindahan. Pendarahan yang tidak stabil dari urat varikos dan tahap terminal penyakit hati adalah petunjuk untuk pemindahan organ ini.

Shunt portocaval yang sebelum ini dikenakan secara teknikal menghalang pemindahan, terutamanya jika manipulasi dilakukan di pintu-pintu hati. Shunt Splenorenal dan mesentericocaval, serta TSSH, bukanlah kontraindikasi kepada pemindahan hati.

Selepas transplantasi, kebanyakan perubahan hemodinamik dan humoral yang disebabkan oleh sirosis diterbalikkan. Aliran darah dalam urat yang tidak berpasangan dinormalkan perlahan-lahan, yang menunjukkan penutupan perlahan collaterals portal.

Kesan farmakologi pada aliran darah di urat portal

Sindrom hipertensi portal adalah salah satu manifestasi dari jenis peredaran hiperdynamik dengan peningkatan output jantung dan penurunan ketahanan periferal. Sindrom ini banyak mengubah aktiviti sistem saraf autonomi. Penglibatan pelbagai faktor hormon menunjukkan kemungkinan kesan farmakologi terhadap manifestasi tertentu hipertensi portal. Secara teori tekanan (dan aliran darah) dalam vena portal boleh dikurangkan dengan mengurangkan output jantung, mengurangkan aliran darah melalui vasoconstriction organ-organ dalaman, organ-organ dalaman dilatasi vena, intrahepatic penurunan rintangan vaskular atau pintasan pembedahan akhirnya portocaval. Ia harus berusaha mengekalkan bekalan darah ke hati dan fungsinya, oleh itu, cara mengurangkan tekanan darah dengan menurunkan rintangan vaskular lebih baik daripada menurunkan aliran darah.

Menurunkan output jantung

Pengurangan dalam output jantung boleh dicapai dengan menghalang beta 1-penderma daripada miokardium. Sebahagiannya, kesan ini diberikan oleh propranolol. Metoprolol dan atenolol - penyekat kardioselatif - mengurangkan tekanan dalam urat portal kurang berkesan daripada propranolol.

Pengurangan aliran darah melalui urat portal

Penggunaan vasopressin, terlipressin, somatostatin dan propranolol, yang menyebabkan vasoconstriction dalam organ dalaman, telah dibincangkan.

Portal dan intrahepatic vasodilators

Otot licin urat portal mengandungi beta _1- adrenoreceptors. Mungkin, cagaran portositem telah berkembang secara maksima, lapisan otot di dalamnya kurang maju. Mereka lebih lemah daripada urat besar, mereka bertindak balas terhadap rangsangan vasodilasi. Pengurangan ketara dalam kapal sistem portal menyebabkan serotonin, bertindak melalui reseptor S2. Kepekaan kolateral kepada serotonin boleh ditingkatkan. Inhibitor serotonin ketanserin menyebabkan penurunan tekanan portal dengan sirosis. Penggunaannya yang luas sebagai ubat antihipertensi dihalang oleh kesan sampingan, termasuk ensefalopati.

Dengan sirosis hati, ia juga mungkin mempengaruhi nada otot dinding vena. Pada hati yang terisolasi terpencil, ditunjukkan bahawa peningkatan ketahanan vaskular dalam vena portal dapat dikurangkan oleh vasodilators, termasuk prostaglandin E ₁ dan isoprenalin. Rupa-rupanya, tindakan mereka diarahkan kepada myofibroblast kontraksi. Penurunan dalam tekanan portal adalah mungkin apabila mengambil nitrogliserin, 5-isosorbida dinitrate atau mononitrate dan mungkin disebabkan oleh vasodilasi sistemik. Di samping itu, ubat-ubatan ini menyebabkan penurunan sedikit dalam rintangan intrahepatik dalam hati terpencil dan sirosis.

Telah ditunjukkan bahawa verapamil - penghalang saluran kalsium - mengurangkan kecerunan tekanan dalam vena portal dan rintangan intrahepatik. Walau bagaimanapun, kesan ini tidak dapat dibuktikan dengan pelantikan pesakit dengan sirosis hati. Sirosis alkohol meningkatkan aktiviti sistem saraf simpatetik. Pentadbiran intravena kepada pesakit dengan sirosis alkohol daripada clonidine - agonis reseptor a-adrenergik tindakan pusat - membawa kepada penurunan dalam rintangan vaskular postsynusoidal. Mengurangkan tekanan darah sistemik menghadkan penggunaan ubat ini.

Kesimpulan: Kawalan farmakologi

Hubungan antara output jantung, rintangan sistem dan aliran darah serta rintangan portal dan aliran darah tidak mudah dinilai. Di antara aliran darah arteri hepatik dan aliran darah portal terdapat hubungan timbal balik - peningkatan dalam satu memerlukan penurunan dalam yang lain.

Pada masa akan datang, ubat yang lebih sesuai untuk rawatan hipertensi portal boleh dijangkakan.

[1], [2], [3], [4]