Hipertensi portal

Hipertensi portal - peningkatan tekanan pada portal portal portal, yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dari pelbagai asal dan penyetempatan - dalam portal portal, urat hati dan vena cava yang lebih rendah.

Apabila jumlah darah portal yang mengalir ke hati berkurangan sehubungan dengan perkembangan peredaran cagaran, peranan arteri hepatic meningkat. Hati menurun dalam jumlah, keupayaan untuk meregenerasi menurun. Ini mungkin disebabkan oleh pengambilan faktor hepatotropik yang tidak mencukupi, termasuk insulin dan glukagon, yang dihasilkan oleh pankreas.

Hipertensi portal paling kerap disebabkan oleh sirosis hati (di negara maju), schistosomiasis (di kawasan endemik) atau gangguan vaskular di hati. Kesan termasuk vena varikos esofagus dan ensefalopati portosystemik. Diagnosis berdasarkan data klinikal, hasil pemeriksaan instrumental dan endoskopi. Rawatan termasuk profilaksis endoskopik pendarahan gastrousus, terapi ubat, gabungan kaedah ini dan, kadang-kadang, pengalihan portokal.

Vena portal, yang terbentuk oleh bramble atas dan urat splenik, menyampaikan darah dari organ-organ rongga perut, saluran gastrousus, limpa dan pankreas ke hati. Di dalam saluran darah reticuloendothelial (sinusoid), darah dari portal terminal venules hati dicampur dengan darah arteri. Darah dari sinusoid melalui vena hepatic memasuki vena cava inferior.

Biasanya, tekanan portal adalah 5-10 mm Hg. Seni. (7-14 cm Hg), ia melebihi tekanan dalam vena cava inferior oleh 4-5 mm Hg. Seni. (kecerunan vena portal). Kadar yang lebih tinggi dicirikan sebagai hipertensi portal.

[1], [2], [3], [4], [5]

Punca dan patofisiologi hipertensi portal

Hipertensi portal timbul terutamanya disebabkan peningkatan rintangan pada aliran darah akibat proses patologi secara langsung di hati, patensi yang merosakkan urat splenik atau portal atau aliran keluar vena yang merosakkan dari urat hati. Peningkatan dalam jumlah darah masuk adalah punca jarang, walaupun ia sering menyumbang kepada hipertensi portal dalam sirosis hati dan penyakit hematologi yang disertai oleh splenomegaly yang diucapkan.

Klasifikasi dan punca umum hipertensi portal

Pengkelasan	Punca
Underworld	Thrombosis portal atau splenic vein Meningkatkan aliran darah portal: fistula arteriovenous, dinyatakan splenomegaly dengan penyakit hematologi
Intrahepatic	Presinusoidal: schistosomiasis, lesi periportal lain (contohnya, sirosis biliary utama, sarcoidosis, fibrosis hati kongenital), hipertensi portal idiopatik Sinusoidal: sirosis (mana-mana etiologi). Post-sinusoidal: luka occlusal venules
Superhepatic	Trombosis urat hepatic (Badd-Chiari syndrome) Halangan vena cava inferior Aliran masuk yang sukar ke jantung yang betul (contohnya, memecahkan pericarditis, kardiomiopati terhad)

Cirrhosis hati disertai oleh fibrosis tisu dan regenerasi, yang meningkatkan daya tahan dalam sinusoid dan venules portal terminal. Pada masa yang sama mempunyai nilai faktor berpotensi untuk diperbaiki semula lain seperti contractility sel sinusoidal, pengeluaran bahan-bahan vasoactive (mis endothelium, oksida nitrik), dan pelbagai mediator rintangan arteriolar sistemik dan mungkin bengkak hepatosit.

Dari masa ke masa, hipertensi portal membawa kepada pembangunan kolostal vosous portosystem. Mereka menyumbang kepada beberapa pengurangan tekanan dalam vena portal, tetapi juga perkembangan komplikasi. Lanjutan vessel submucosal yang diperkaya (urat varicose) dari esophagus distal dan kadang-kadang bahagian bawah perut boleh merosakkan, menyebabkan pendarahan gastrousus usus bencana. Pendarahan jarang berlaku jika kecerunan tekanan portal kurang daripada 12 mm Hg. Seni. Stasis darah di dalam saluran mukosa gastrik (gastropathy dengan hipertensi portal) boleh menyebabkan pendarahan akut atau kronik tanpa mengira varises. Yang biasa adalah pelebaran dinding abdomen yang kelihatan; urat yang memancarkan jauh dari pusar (kepala ubur-ubur) adalah lebih jarang dan menunjukkan aliran yang signifikan dari urat umbilik dan paraumbilikal. Collaterals di sekitar rektum boleh menyebabkan varises urat rektum dan pendarahan.

Collaratalsic collationals menghancurkan darah melewati hati. Oleh itu, dengan peningkatan aliran darah portal, kurang darah mencapai hati. Di samping itu, bahan toksik dari usus memasuki peredaran sistemik secara langsung, mengambil bahagian dalam pembangunan ensefalopati portosystemik. Kesesakan vena di dalam organ dalaman dengan hipertensi portal menyumbang kepada perkembangan asites sebagai akibat dari fenomena Starling. Splenomegaly dan hypersplenism biasanya disebabkan peningkatan tekanan dalam urat splenik. Hasilnya boleh menjadi thrombocytopenia, leukopenia dan, lebih jarang, anemia hemolitik.

Hipertensi portal sering dikaitkan dengan peredaran hiperdynamik. Mekanisme ini rumit dan mungkin melibatkan kenaikan nada simpatik, pembentukan oksida nitrat dan vasodilator endogen lain, serta peningkatan aktiviti humoral (contohnya, glukagon) dalam proses patologis.

Punca hipertensi portal

Patogenesis hipertensi portal

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Gejala hipertensi portal

Hipertensi portal berkembang secara asymptomatically; Tanda-tanda dan tanda-tanda adalah akibat komplikasi. Yang paling berbahaya adalah pendarahan akut dari varises. Pesakit biasanya mengadu pendarahan secara tiba-tiba, yang secara besar-besaran, tidak menyakitkan dari saluran gastrousus atas. Pendarahan gastropathy dengan hipertensi portal sering subakut atau kronik. Mungkin terdapat ascites, splenomegaly atau encephalopathy portosystemik.

Gejala hipertensi portal

Diagnosis hipertensi portal

Pada pesakit dengan penyakit hati kronik, hipertensi portal menyediakan kehadiran cagaran yang diperluas, splenomegali, ascites atau encephalopathy portosystemik. Untuk pengesahan, pengukuran tekanan portal langsung diperlukan untuk catheterization vein jugular, yang merupakan prosedur invasif dan biasanya tidak dilakukan. Sekiranya disyaki sirosis hati, pemeriksaan instrumental membantu. Ultrasonography atau CG sering menunjukkan kolateral yang berkaitan dengan vagina yang lebih besar, dan ultrasound Doppler dapat menilai keadaan vena portal dan kadar aliran darah.

Vena varikos esofagus dan perut, serta gastropathy dalam darah tinggi portal adalah yang terbaik didiagnosis oleh endoskopi, yang membolehkan untuk meramalkan pendarahan dari vena varikos esofagus dan perut (contohnya, bintik-bintik merah pada vena varikos).

Diagnosis hipertensi portal

[12], [13], [14], [15]

Prognosis dan rawatan hipertensi portal

Kematian dalam pendarahan akut dari urat varikos boleh melebihi 50%. Prognosis bergantung kepada keupayaan rizab hati dan keparahan pendarahan. Bagi mangsa yang selamat, risiko pendarahan dalam 1-2 tahun akan datang ialah 50 hingga 75%. Terapi endoskopi dan ubat mengurangkan risiko pendarahan, tetapi hanya sedikit meningkatkan jangka hayat.

Rawatan jangka panjang varices gastroesophageal, yang merupakan punca pendarahan, secara berperingkat ligation endoskopik atau sclerotherapy untuk tujuan nod penghapusan diikuti oleh kawalan endoskopik bulanan mandatori. Ligation of varicose veins lebih disukai daripada sclerotherapy, kerana risiko yang lebih rendah.

Terapi ubat-ubatan jangka panjang untuk vena varikos esofagus dan perut, pendarahan komplikasi, termasuk b-blockers; ubat ini mengurangkan tekanan portal terutamanya disebabkan oleh pengurangan aliran darah portal, walaupun kesan penggunaannya tidak selalu malar. Pilihan adalah penggunaan propranolol (40 mg-80 mg dua kali sehari) atau nadolol (40-160 mg sekali sehari) mentitratkan dos, yang membolehkan untuk mengurangkan kadar degupan jantung oleh kira-kira 25%. Penambahan isosorbida mononitrate 10 mg-20 mg secara lisan 2 kali sehari dapat mengurangkan tekanan portal. Penggunaan gabungan terapi endoskopi dan dadah jangka panjang adalah pendekatan yang lebih berkesan. Pesakit dalam yang rawatan ini tidak berkesan atau tidak ditunjukkan, perlu transyugulyarnom intrapechenochnom portosystemic shunt {transjugular intrahepatic portal sistemik shunting, TIPS) atau pirau portacaval. Dengan bantuan TIPS, stent ditubuhkan antara portal dan aliran darah vena hepatic di dalam hati. Pada masa yang sama, TIPS adalah lebih selamat daripada pembedahan pintasan portocaval, dari segi kematian, terutamanya dalam penetapan pendarahan akut. Walau bagaimanapun, dari masa ke masa, pendarahan sering diulang kerana stenosis stent atau halangannya. Kesan jangka panjang tidak diketahui. Kumpulan pesakit tertentu menunjukkan pemindahan hati.

Pada pesakit dengan vena varikos, yang tidak rumit oleh pendarahan, penggunaan b-blocker mengurangkan risikonya.

Dengan gastropati, rumit dengan pendarahan, terapi ubat boleh digunakan untuk mengurangkan tekanan portal. Petunjuk untuk shunting perlu dipertimbangkan dengan terapi ubat yang tidak berkesan, tetapi hasilnya mungkin kurang positif daripada shunting dengan pendarahan dari vena varikos esofagus.

Kerana ini jarang menyebabkan masalah klinikal, hypersplenism tidak memerlukan rawatan khusus dan splenectomy harus dielakkan. 

Rawatan hipertensi portal

Sclerotherapy endoskopi adalah satu kaedah yang dianggap "standard emas" rawatan kecemasan pendarahan dari varices esophageal. Dalam tangan yang mahir, ia membolehkan anda untuk menghentikan pendarahan, tetapi biasanya untuk memperbaiki peninjauan tamponade dan menetapkan somatostatin. Thrombosis vein-dilated veins boleh dicapai dengan memperkenalkan kepada mereka penyelesaian sclerosing melalui endoskopi. Data mengenai keberkesanan sclerotherapy rutin dengan urat vektor esofagus tidak konsisten.