Sirosis hati

Sirosis hati adalah penyakit hati progresif polietiologi meresap kronik yang dicirikan oleh penurunan ketara dalam bilangan hepatosit yang berfungsi, peningkatan fibrosis, penstrukturan semula struktur normal parenkim dan sistem vaskular hati, kemunculan nod regenerasi dan perkembangan seterusnya kegagalan hati dan hipertensi portal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Kematian akibat sirosis hati berbeza dari 14 hingga 30 kes bagi setiap 100,000 penduduk di negara yang berbeza.

Oleh kerana sirosis hati yang tidak dapat dipulihkan, kriteria utama untuk menilai kelazimannya di kalangan penduduk bukanlah morbiditi seperti kadar kematian. Di Eropah Barat dan Amerika Syarikat, kekerapan, mengikut data bedah siasat, turun naik antara 3-9%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Punca sirosis hati

Sirosis hati adalah fibrosis yang progresif yang mengakibatkan kekacauan meresap struktur hati normal, dicirikan oleh pembentukan nodul regeneratif yang dikelilingi oleh tisu berserabut padat. Gejala selalunya tidak muncul selama bertahun-tahun dan selalunya tidak spesifik (hilang selera makan, malah anoreksia, keletihan dan penurunan berat badan). Gejala terminal termasuk hipertensi portal, asites, dan kegagalan hati. Diagnosis selalunya memerlukan biopsi hati. Rawatan biasanya simptomatik.

Sirosis hati adalah salah satu punca utama kematian di seluruh dunia. Punca penyakit ini adalah sama seperti fibrosis. Di negara maju, kebanyakan kes adalah disebabkan penyalahgunaan alkohol kronik atau hepatitis virus kronik. Di banyak bahagian Asia dan Afrika, sirosis hati berkembang dengan latar belakang hepatitis B berjangkit kronik. Diagnosis penyakit ini dengan etiologi yang tidak jelas menjadi kurang biasa, kerana banyak punca telah ditemui (contohnya, hepatitis C kronik, steatohepatitis).

Fibrosis bukan sinonim untuk sirosis. Sebagai contoh, fibrosis hati kongenital tidak membawa kepada sirosis; yang terakhir juga tidak berlaku dengan fibrosis zon 3 dalam kegagalan jantung, ciri fibrosis zon 1 bagi halangan saluran hempedu, atau fibrosis interlobular yang diperhatikan dalam penyakit hati granulomatous.

Pembentukan nodul tanpa fibrosis, yang diperhatikan dalam transformasi nodular separa hati, juga bukan sirosis.

Menurut kriteria patologi, sirosis hati adalah proses meresap yang tidak dapat dipulihkan yang dicirikan oleh tindak balas fibrosing yang ketara, penstrukturan semula seni bina normal hati, transformasi nodular dan anastomosis vaskular intrahepatik.

Hepatitis virus

Hepatitis virus adalah punca perkembangan sirosis hati virus dalam 10-23.5% kes. Menurut ungkapan kiasan EM Tareev, hepatitis virus memainkan peranan yang sama dalam perkembangan sirosis hati seperti yang dimainkan oleh rematik dalam perkembangan kecacatan jantung.

Hepatitis B kronik, hepatitis C kronik, hepatitis D kronik dan, mungkin, hepatitis G kronik boleh mengakibatkan sirosis hati. Dalam 30% kes (dan mengikut beberapa data - dalam 50%), hepatitis virus aktif kronik berkembang menjadi sirosis hati. Antara pembawa HBsAg kronik, sirosis hati berkembang dalam 10% kes, dan mengikut pemeriksaan morfologi biopsi - dalam 20-60% kes. Hepatitis B kronik berubah menjadi sirosis hati dalam 2.3% kes.

Sirosis hati berkembang dalam 20-25% pesakit dengan hepatitis C kronik, dan dengan kawalan histologi biopsi - dalam 50%.

Yang paling sirosis ialah genotip HCV 1b. Sirosis HCV hati kekal diberi pampasan selama bertahun-tahun dan tidak diiktiraf.

Ciri utama hepatitis D kronik ialah potensi sirosisnya yang tinggi. Sirosis hati berkembang dalam 13-14% pesakit dengan hepatitis D kronik, dan pada peringkat lebih awal daripada hepatitis virus lain, kadang-kadang dalam tempoh hanya beberapa bulan.

Terdapat sudut pandangan bahawa sirosis hati etiologi virus dicirikan oleh kadar perkembangan yang lebih cepat dan, akibatnya, jangka hayat yang lebih pendek. Dalam sirosis virus, kadar kematian adalah 70% sudah 5 tahun selepas diagnosis, dan dalam sirosis alkohol (dengan syarat pengambilan alkohol dihentikan sepenuhnya) - 30%.

Hepatitis autoimun

Hepatitis autoimun dicirikan oleh kursus yang teruk, kekerapan peralihannya kepada sirosis hati lebih tinggi, dan prognosisnya lebih serius daripada hepatitis virus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Penyalahgunaan alkohol kronik

Keracunan alkohol kronik adalah punca sirosis hati dalam 50% kes. Penyakit ini biasanya berkembang 10-15 tahun selepas bermulanya penyalahgunaan alkohol. Menurut Thaler, sirosis hati berkembang pada lelaki dengan penggunaan harian sebanyak 60 g alkohol, pada wanita - 20 g dalam tempoh yang ditentukan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gangguan metabolik yang ditentukan secara genetik

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kekurangan α1-antitrypsin

A1-antitrypsin ialah glikoprotein yang disintesis dalam hati. Ia menghalang trypsin, elastase, kolagenase, chymotrypsin, dan plasmin. Terdapat 24 alel gen a1-antitrypsin yang diwarisi secara kodominan. Sirosis hati ditemui pada lebih separuh daripada pesakit dengan kekurangan a1-antitrypsin homozigot. Kepekatan a1-antitrypsin dan a2-globulin dalam darah pesakit berkurangan, sementara terdapat deposit a1-antitrypsin dalam hati dan antibodi terhadapnya terbentuk. Diandaikan bahawa deposit a1-antitrypsin adalah disebabkan oleh nekrosis hepatosit sebelumnya. Kekurangan a1-antitrypsin dalam darah dan depositnya dalam hepatosit menyebabkan hipersensitiviti hati kepada kesan merosakkan alkohol dan toksin hepatotropik lain, dan mengganggu sintesis dan pengangkutan protein. Selalunya, sirosis hempedu utama hati berkembang dengan kekurangan a1-antitrypsin.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kekurangan uridiltransferase galaktosa-1-fosfat

Kekurangan kongenital galaktosa-1-fosfat uridyltransferase membawa kepada perkembangan galaktosemia. Dalam kes ini, sirosis awal kanak-kanak hati terbentuk. Mekanisme perkembangan sirosis ini tidak diketahui.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Penyakit penyimpanan glikogen

Kekurangan kongenital enzim amylo-1,6-glikosidase membawa kepada perkembangan penyakit penyimpanan glikogen dan sirosis hati.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemochromatosis dan distrofi hepatocerebral (penyakit Wilson-Konovalov)

Penyakit ini ditentukan secara genetik dan membawa kepada perkembangan sirosis hati.

[ 42 ]

Bahan toksik kimia dan dadah

Sirosis hati boleh berkembang di bawah pengaruh bahan toksik berikut:

• racun industri (karbon tetraklorida, dimethylnitrosamine, kloroform, benzena, nitro dan sebatian amino, dsb.);
• garam logam berat (mabuk merkuri kronik, dll.);
• racun cendawan (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) menyebabkan nekrosis hati yang besar dengan pembentukan sirosis berikutnya;
• aflatoksin (terdapat dalam bijirin, jagung, beras yang terlalu sejuk).

Di samping itu, sesetengah ubat, apabila digunakan dalam jangka masa yang panjang, boleh menyebabkan perkembangan sirosis hati:

• metildopa;
• isoniazid;
• asid para-aminosalicylic (PAS);
• ipraside;
• persediaan yang mengandungi arsenik;
• inderal dalam dos yang tinggi;
• sitostatik (khususnya, methotrexate);
• ubat anabolik steroid dan androgen.

Androgen, steroid anabolik, penenang utama boleh menyebabkan sirosis hempedu. Ubat-ubatan lain yang disebutkan di atas boleh membawa kepada perkembangan sirosis postnecrotic hati akibat hepatitis akut yang disebabkan oleh dadah dengan nekrosis fokus submasif atau kecil.

[ 43 ], [ 44 ]

Halangan saluran hempedu ekstrahepatik dan intrahepatik

Halangan bilier intrahepatik genesis autoimun membawa kepada perkembangan sirosis hempedu primer. Sirosis hempedu sekunder berkembang akibat halangan jangka panjang aliran keluar hempedu pada tahap saluran hempedu intrahepatik dan ekstrahepatik yang besar (cholelithiasis, penyakit radang dan cicatricial organ pencernaan, penyempitan saluran hempedu; tumor hepatopancreatoduodenal hepatopankreatoduodenal, zon malformasi sista ekstrahepatik kongenital ; saluran hempedu intrahepatik - sindrom Caroli ). Latar belakang yang paling sesuai untuk perkembangan sirosis adalah halangan saluran hempedu yang tidak lengkap. Sirosis hati berkembang 3-18 bulan selepas halangan.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kesesakan vena jangka panjang dalam hati

Kesesakan vena jangka panjang dalam hati menyumbang kepada perkembangan sirosis hati. Selalunya, kesesakan vena disebabkan oleh kegagalan jantung (terutamanya dengan kekurangan tricuspid), kurang kerap oleh perikarditis konstriktif dan endophlebitis vena hepatik (penyakit Budd-Chiari).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Pengaruh gabungan faktor etiologi

Kira-kira 50% daripada semua sirosis hati berkembang di bawah pengaruh beberapa faktor etiologi. Yang paling biasa ialah hepatitis B virus aktif dan penyalahgunaan alkohol, kegagalan jantung kongestif dan alkoholisme kronik. Gabungan lain faktor etiologi juga mungkin.

Penyakit Rendu-Osler

Penyakit Rendu-Osler (telangiectasia hemorrhagic keturunan) adalah penyebab sirosis hati yang jarang berlaku, yang dianggap sebagai manifestasi khusus penyakit ini dan berkembang, mungkin, akibat kelemahan kongenital sistem vaskular hati dan berkaitan dengan perkembangan aneurisma arteriovenous.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Sirosis hati kriptogenik

Sirosis hati etiologi yang tidak diketahui (kriptogenik) berkembang dalam 12-40% kes. Sirosis kriptogenik termasuk sirosis bilier primer, sirosis hati pada kanak-kanak berumur 6 bulan hingga 5 tahun di India, dsb.

Faktor lain juga boleh menyebabkan sirosis hati:

• Malnutrisi.
• Jangkitan. Plasmodia malaria tidak menyebabkan sirosis. Sirosis dalam malaria mungkin disebabkan oleh kekurangan zat makanan atau hepatitis virus.
• Sifilis boleh menyebabkan sirosis hanya pada bayi baru lahir.
• Dalam schistosomiasis, telur parasit menyebabkan tisu berserabut tumbuh di kawasan portal. Di sesetengah negara, punca sebenar sirosis hati apabila digabungkan dengan schistosomiasis mungkin adalah penyakit lain, seperti virus hepatitis C.
• Granulomatosis. Granuloma fokus, seperti yang dilihat dalam brucellosis, tuberkulosis, dan sarcoidosis, sembuh dengan perkembangan fibrosis, tetapi tiada nod regeneratif hadir.
• Sirosis kriptogenik adalah istilah kolektif untuk sirosis yang tidak diketahui etiologinya. Insidennya berbeza-beza di seluruh negara; di UK, sirosis kriptogenik menyumbang 5-10% daripada semua kes sirosis hati, manakala di negara yang mempunyai prevalensi alkohol yang lebih tinggi, seperti Perancis atau kawasan perindustrian di Amerika Syarikat, kejadiannya lebih rendah. Diagnosis sirosis kriptogenik akan menjadi kurang biasa apabila ujian diagnostik khusus tersedia. Pembangunan kaedah untuk mengesan HBsAg dan antibodi kepada virus hepatitis C telah memungkinkan untuk menentukan bahawa banyak kes sirosis yang sebelum ini dianggap kriptogenik disebabkan oleh hepatitis virus. Pengesanan antibodi kepada mitokondria dan otot licin, serta analisis yang lebih teliti tentang perubahan histologi dalam hati, memungkinkan untuk mengaitkan beberapa kes sirosis kriptogenik kepada hepatitis kronik autoimun dan PBC. Dalam sesetengah pesakit, sirosis hati kriptogenik mungkin dijelaskan oleh alkoholisme, yang mereka nafikan atau telah dilupakan selama ini. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah pesakit, sirosis mesti diiktiraf sebagai kriptogenik.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Patogenesis

Terdapat perbezaan individu dalam kadar perkembangan fibrosis dengan transformasi kepada sirosis, gambaran morfologi sirosis, walaupun faktor kerosakan yang sama. Sebab-sebab perbezaan tersebut tidak diketahui.

Sebagai tindak balas kepada kecederaan, pengawal selia pertumbuhan mendorong hiperplasia hepatoselular (pembangunan nod regeneratif) dan pertumbuhan arteri (angiogenesis). Antara pengawal selia pertumbuhan, sitokin dan faktor pertumbuhan hati (cth, faktor pertumbuhan epitelium, faktor pertumbuhan hepatosit, mengubah faktor pertumbuhan alfa, faktor nekrosis tumor) dibezakan. Insulin, glukagon, dan ciri aliran darah intrahepatik juga merupakan penentu pembentukan nod.

Angiogenesis mengakibatkan pembentukan saluran baru dalam tisu berserabut yang mengelilingi nod; "jambatan" intervaskular ini menyambungkan arteri hepatik dan vena portal ke venules hepatik, memulihkan aliran darah intrahepatik. Sambungan vaskular ini memberikan pulangan vena bervolume rendah dan bertekanan tinggi yang tidak dapat menampung jumlah darah yang begitu besar, dengan itu meningkatkan tekanan vena portal. Perubahan aliran darah dalam nod ini, bersama-sama dengan pemampatan venula hepatik dan nod regeneratif, menyumbang kepada perkembangan hipertensi portal.

Sirosis hati boleh menyebabkan shunting intrapulmonari kanan ke kiri dan kegagalan pengudaraan/perfusi, mengakibatkan hipoksia. Kehilangan fungsi hati yang progresif membawa kepada kegagalan hati dan asites. Karsinoma hepatoselular kerap merumitkan sirosis hati, terutamanya sirosis akibat hepatitis B dan C virus kronik, hemochromatosis, penyakit hati alkohol, kekurangan alpha1-antitrypsin, dan penyakit penyimpanan glikogen.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Histopatologi

Dalam penyakit ini, kedua-dua regenerasi nodular dan fibrosis berlaku serentak. Nodul hati yang belum terbentuk sepenuhnya, nodul tanpa fibrosis (hiperplasia regeneratif nodular), dan fibrosis kongenital (iaitu, fibrosis meluas tanpa nodul regeneratif) bukanlah sirosis sebenar. Penyakit ini mungkin mikronodular atau makronodular. Varian mikronodular dicirikan oleh nodul kecil yang seragam (< 3 mm diameter) dan berkas tisu penghubung yang tebal dan tetap. Sebagai peraturan, nodul tidak mempunyai struktur lobular; venul hepatik terminal (tengah) dan triad portal tidak teratur. Dari masa ke masa, varian makronodular sering berkembang, di mana nodul mempunyai saiz yang berbeza-beza (dari 3 mm hingga 5 cm diameter) dan mengandungi beberapa struktur lobular yang agak normal bagi triad portal dan venula pusat. Ikatan berserabut luas dengan ketebalan yang berbeza-beza mengelilingi nodul besar. Pemusnahan seni bina hati biasa menunjukkan kepekatan triad portal dalam kord berserabut. Varian campuran (sirosis hati perantaraan tidak lengkap) menggabungkan unsur-unsur varian mikronodular dan makronodular.

Patogenesis sirosis hati ditentukan oleh ciri etiologi, serta mekanisme perkembangan diri sirosis, biasa kepada semua bentuk penyakit ini.

Sirosis virus hati berkembang akibat jangkitan virus yang berterusan dan proses keradangan imun yang terhasil, kesan sitopatik (hepatotoksik) virus hepatitis D dan virus hepatitis C, dan perkembangan tindak balas autoimun.

Dalam perkembangan sirosis autoimun hati, peranan utama dimainkan oleh tindak balas autoimun, menyebabkan proses keradangan imun yang jelas dengan nekrosis tisu hati.

Dalam patogenesis sirosis hati alkohol, peranan utama dimainkan oleh kerosakan pada hepatosit oleh alkohol dan produk metaboliknya asetaldehid, perkembangan proses keradangan autoimun (sebagai tindak balas kepada pemendapan hyaline alkohol dalam hati), dan rangsangan fibrosis dalam hati di bawah pengaruh alkohol.

Dalam asal-usul sirosis jantung (kongestif) hati, perkara berikut adalah penting: penurunan output jantung, kesesakan retrograde vena, penurunan tekanan perfusi darah yang memasuki hati, perkembangan hipoksia hepatosit, yang membawa kepada atrofi dan nekrosis hepatosit, terutamanya di bahagian tengah lobulus hati.

Dalam semua kes sirosis hati, mekanisme pusat dalam patogenesis adalah perkembangan diri sirosis dan rangsangan pembentukan tisu penghubung.

Mekanisme perkembangan diri sirosis hati adalah seperti berikut. Faktor pencetus dalam morfogenesis sirosis ialah kematian parenkim hati. Dalam sirosis hati postnecrotic, nekrosis besar atau submasif parenkim berlaku. Di tapak hepatosit mati, rangka reticulin runtuh, parut organik terbentuk. Pembuluh saluran portal mendekati vena pusat. Keadaan dicipta untuk peralihan darah dari arteri hepatik dan vena portal ke vena pusat, memintas sinusoid kawasan berdekatan hati yang tidak rosak. Dalam keadaan normal, vena portal dan arteri hepatik memberikan darah mereka melalui plat terminal ke sinusoid yang terletak di antara rasuk hepatosit di lobulus, dan kemudian darah memasuki sinusoid ke dalam vena pusat (hepatik).

Aliran darah memintas sinusoid kawasan hati yang tidak rosak membawa kepada iskemia dan kemudian nekrosis. Semasa nekrosis, bahan yang merangsang pertumbuhan semula hati dilepaskan, nod regenerasi berkembang, yang memampatkan saluran dan menyumbang kepada gangguan aliran darah di dalam hati.

Produk pecahan hepatosit merangsang tindak balas keradangan, infiltrat keradangan terbentuk, yang merebak dari medan portal ke bahagian tengah lobulus dan menyumbang kepada pembangunan blok postsinusoidal.

Proses keradangan dalam sirosis hati dicirikan oleh fibrosis yang sengit. Septa tisu penghubung terbentuk. Mereka mengandungi anastomosis vaskular, menyambungkan urat pusat dan saluran portal, lobulus berpecah menjadi pseudolobules. Dalam pseudolobules, hubungan pembuluh portal dan vena pusat berubah, di tengah pseudolobules, vena pusat tidak dijumpai, dan tiada triad portal di sepanjang pinggir. Pseudolobules dikelilingi oleh septa tisu penghubung yang mengandungi vesel yang menghubungkan vena pusat dengan cabang vena hepatik (intrahepatic portocaval shunt). Darah masuk terus ke dalam sistem vena hepatik, memintas parenchyma pseudolobules, ini menyebabkan iskemia dan nekrosis. Ini juga difasilitasi oleh pemampatan mekanikal saluran vena hati oleh tisu penghubung.

Nod penjanaan semula mempunyai saluran portal mereka sendiri yang baru terbentuk, anastomosis berkembang di antara vena portal dan arteri hepatik dan vena hepatik.

Dalam patogenesis semua jenis sirosis hati, pengaktifan peroksidasi lipid, pembentukan radikal bebas dan peroksida, yang merosakkan hepatosit dan menyumbang kepada nekrosis mereka, juga sangat penting.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat laporan mengenai peranan keillons dalam patogenesis sirosis hati. Keillon adalah perencat mitosis khusus tisu tetapi bukan spesifik yang mengawal pertumbuhan tisu dengan menyekat pembahagian sel. Mereka ditemui dalam sel semua tisu. Keillon adalah peptida atau glikopeptida, dan tindakannya dijalankan oleh prinsip maklum balas negatif. Terdapat dua jenis keillon:

• Chalon jenis I menghalang peralihan sel yang bersedia untuk membahagikan daripada fasa G kitaran sel ke fasa S;
• Chalon jenis II menyekat peralihan sel daripada fasa G2 kepada mitosis.

Kajian saintifik telah membuktikan bahawa ekstrak hati pesakit dengan sirosis hati aktif bukan sahaja tidak mempunyai kesan perencatan, malah menyebabkan rangsangan ketara aktiviti mitosis hepatosit dalam hati yang menjana semula. Ini menunjukkan bahawa chalon menggalakkan perkembangan nod penjanaan semula dalam sirosis hati.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Perkembangan sirosis hati

Nekrosis menyebabkan perubahan tertentu dalam hati; yang paling penting ialah keruntuhan lobulus hati, pembentukan septa berserabut yang meresap, dan kemunculan nod regeneratif. Terlepas dari etiologi nekrosis, gambaran histologi semasa memeriksa hati sentiasa sama. Nekrosis itu sendiri mungkin tidak lagi dikesan semasa bedah siasat.

Fibrosis berkembang selepas nekrosis hepatosit. Oleh itu, selepas hepatitis portal, septa berserabut portoportal muncul di zon 1. Nekrosis konfluen di zon 3 membawa kepada perkembangan fibrosis portocentral. Fibrosis fokus berkembang selepas nekrosis fokus. Nod penjanaan semula terbentuk di kawasan kematian sel, yang mengganggu seni bina normal hati dan membawa kepada perkembangan sirosis.

Sinusoid dipelihara di sepanjang pinggiran nod penjanaan semula di kawasan septa portocentral. Bekalan darah dari vena portal ke tisu hati yang berfungsi, khususnya bahagian tengah nod (zon 3), terganggu, yang boleh menyumbang kepada perkembangan sirosis walaupun puncanya telah dihapuskan. Matriks kolagen patologi terbentuk dalam ruang Disse, menghalang metabolisme normal antara darah sinusoid dan hepatosit.

Fibroblas muncul di sekeliling hepatosit mati dan duktus yang membiak. Fibrosis (kolagenisasi) pada mulanya boleh diterbalikkan, tetapi selepas pembentukan septa di zon 1 dan di lobulus yang tidak mengandungi sel, ia menjadi tidak dapat dipulihkan. Penyetempatan septa berserabut bergantung kepada punca sirosis. Sebagai contoh, dalam hemochromatosis, pemendapan besi menyebabkan fibrosis zon portal, manakala dalam alkoholisme, fibrosis zon 3 mendominasi.

Biasanya, matriks tisu penghubung hati mengandungi kolagen jenis IV, laminin, heparan sulfat, proteoglikan, dan fibronektin. Semua ini terdapat dalam membran bawah tanah. Kerosakan hati mengakibatkan peningkatan dalam matriks ekstraselular, yang mengandungi kolagen jenis I dan III, yang membentuk fibril, serta proteoglikan, fibronektin, asid hyaluronik, dan glikokonjugasi matriks lain.

Pembentukan parut berserabut adalah hasil daripada kelaziman proses pembentukan matriks ekstraselular atas pemusnahannya. Ini adalah proses yang kompleks dan berbilang komponen.

Mungkin pada masa akan datang, pemahaman yang lebih baik tentang mereka akan membolehkan pembangunan kaedah rawatan baru. Fibrosis pada peringkat awal perkembangan adalah proses yang boleh diterbalikkan; sirosis hati, yang dicirikan oleh pautan silang antara gentian kolagen dan nod penjanaan semula, tidak dapat dipulihkan.

Sel stellate hepatik (juga dipanggil lipocyte, sel penyimpan lemak, sel Ito, atau pericyte) adalah pemain utama dalam fibrogenesis. Ia terletak di ruang Disse antara sel endothelial dan permukaan hepatosit yang menghadap sinusoid. Sel perivaskular yang serupa ditemui di buah pinggang dan tisu lain. Semasa rehat, sel stellate hepatik mengandungi titisan lemak yang mengandungi vitamin A; ia mengandungi rizab retinoid utama badan. Sel-sel mengekspresikan desmin, protein pembentuk filamen yang terdapat dalam tisu otot.

Kerosakan hati mengaktifkan sel stellate. Mereka membiak dan membesar, titisan lemak yang mengandungi retinoid hilang daripada mereka, retikulum endoplasma kasar meningkat, dan protein otot licin tertentu, a-aktin, muncul. Bilangan reseptor untuk sitokin yang merangsang percambahan dan fibrogenesis meningkat. Pada masa ini, faktor yang mengaktifkan sel stellate telah kurang dikaji. Mungkin, mengubah faktor pertumbuhan-beta (TGF-beta), yang dirembeskan oleh sel Kupffer, adalah penting. Di samping itu, faktor pengaktifan sel stellate juga boleh dirembeskan oleh hepatosit, trombosit, dan limfosit.

Sitokin yang bertindak ke atas sel yang diaktifkan boleh mendorong percambahan (cth, faktor pertumbuhan yang diperoleh daripada platelet) dan merangsang fibrogenesis (cth, TGF-beta). Sebilangan faktor pertumbuhan dan sitokin lain juga bertindak ke atas sel stellate, termasuk faktor pertumbuhan fibroblast, interleukin-1 (IL-1), faktor pertumbuhan epidermis (EGF), dan faktor nekrosis tumor-α (TNF-α). Sebahagian daripada ini dirembeskan oleh sel Kupffer dan juga oleh sel stellate sendiri, menyediakan peraturan autokrin. Di samping itu, sel-sel stellate dipengaruhi oleh asetaldehid, yang terbentuk semasa metabolisme alkohol, dan oleh produk peroksidasi lipid yang terbentuk akibat kesan merosakkan alkohol atau besi berlebihan. Thrombin merangsang percambahan sel stellate. Kerosakan pada matriks ekstraselular oleh sel stellate menggalakkan pengaktifannya.

Sel stellate yang diaktifkan (myofibroblas) memperoleh sifat seperti sel otot licin dan mampu mengecut. Mereka mensintesis endothelin-1, yang boleh menyebabkan penguncupan mereka. Oleh itu, sel-sel ini juga boleh mengambil bahagian dalam pengawalan aliran darah.

Satu lagi faktor utama dalam pembentukan tisu berserabut ialah pemusnahan protein matriks. Ia disediakan oleh beberapa enzim yang dipanggil metalloproteinase. Terdapat 3 kumpulan utama enzim ini: kolagenase, gelatinase dan stromelysins. Kolagenase memusnahkan kolagen interstisial (jenis I, II dan III), gelatinase - kolagen membran bawah tanah (jenis IV) dan gelatin. Stromelysins mampu memusnahkan banyak protein lain, termasuk proteoglikan, laminin, gelatin dan fibronektin. Enzim ini disintesis terutamanya dalam sel Kupffer dan dalam sel stellate yang diaktifkan. Aktiviti metalloproteinase ditindas oleh perencat tisu metalloproteinase (TIMPs). Sel-sel stellate yang diaktifkan merembeskan TIMP-1 dan oleh itu memainkan peranan utama bukan sahaja dalam sintesis tisu berserabut, tetapi juga dalam pemusnahan matriks. Telah ditetapkan bahawa dalam penyakit hati alkohol pada peringkat precirrhotic dan cirrhotic, kandungan TIMP dalam darah meningkat.

Selepas kerosakan hati, perubahan awal dalam matriks dalam ruang Disse menjadi sangat penting - pemendapan jenis kolagen I, III dan V, yang membentuk fibril, dan fibronektin. Sinusoid bertukar menjadi kapilari ("capillarization"), endothelial fenestrae hilang, yang mengganggu metabolisme antara hepatosit dan darah. Eksperimen menunjukkan bahawa stenosis sinusoid meningkatkan rintangan vaskular dalam hati dan menyebabkan hipertensi portal. Kemajuan fibrosis mengganggu seni bina hati dan menyebabkan perkembangan sirosis dan hipertensi portal.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Sitokin dan faktor pertumbuhan dalam hati

Sebagai tambahan kepada penglibatan mereka dalam fibrogenesis, sitokin melakukan banyak fungsi lain. Protein ini bertindak seperti hormon, menyelaraskan pembezaan sel dan mengekalkan atau memulihkan homeostasis normal. Mereka menyediakan bukan sahaja interaksi antara sel intrahepatik, tetapi juga sambungan hati dengan organ lain. Sitokin mengambil bahagian dalam pengawalan metabolisme asid amino, protein, karbohidrat, lipid, dan mineral. Mereka juga berinteraksi dengan hormon klasik seperti glucocorticoids. Oleh kerana banyak sitokin, sebagai tambahan kepada kesan proinflamasi tertentu, bertindak seperti faktor pertumbuhan, percubaan untuk memisahkan sitokin dan faktor pertumbuhan kelihatan agak buatan.

Di dalam hati, terutamanya dalam sel Kupffer, sitokin proinflamasi seperti TNF-a, IL-1, dan IL-6 dihasilkan. Di samping itu, sitokin darah tidak aktif dalam hati, yang melemahkan tindakan sistemiknya. Ada kemungkinan bahawa gangguan ketidakaktifan ini dalam sirosis adalah punca beberapa gangguan imun yang diperhatikan dalam keadaan ini.

Sitokin terbentuk dengan penyertaan monosit dan makrofaj yang diaktifkan oleh endotoksin yang dikeluarkan dalam usus. Endotoksemia dalam sirosis disebabkan oleh peningkatan kebolehtelapan dinding usus dan penindasan aktiviti sel Kupffer, yang, menyerap endotoksin, meneutralkan dan mengeluarkannya. Ini membawa kepada pengeluaran monokin yang berlebihan.

Sitokin bertanggungjawab untuk beberapa manifestasi sistemik sirosis, seperti demam dan anoreksia. TNF-a, IL-1, dan interferon-a meningkatkan sintesis asid lemak, mengakibatkan penyakit hati berlemak.

Sitokin menyekat pertumbuhan semula hati. Di bawah pengaruh IL-6, IL-1 dan TNF-a, hati mula mensintesis protein fasa akut, termasuk protein C-reaktif, A-amyloid, haptoglobin, faktor pelengkap B dan alpha1-antitrypsin.

Hati diketahui mempunyai kapasiti luar biasa tinggi untuk penjanaan semula walaupun selepas kerosakan yang ketara, seperti hepatitis virus atau akibat reseksinya. Penjanaan semula bermula dengan interaksi faktor pertumbuhan dengan reseptor spesifik membran sel.

Faktor pertumbuhan hepatosit ialah perangsang sintesis DNA yang paling berkuasa oleh hepatosit matang, yang memulakan penjanaan semula hati selepas kecederaan. Walau bagaimanapun, ia boleh disintesis bukan sahaja oleh sel hati (termasuk sel stellate), tetapi juga oleh sel tisu lain, serta sel tumor. Sintesisnya dikawal oleh banyak faktor, termasuk IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, dan glucocorticoids. Di bawah pengaruh TGF, pertumbuhan jenis sel lain, seperti melanosit dan sel hematopoietik, juga dipertingkatkan.

Faktor pertumbuhan epidermis (EGF) terbentuk dalam hepatosit semasa penjanaan semula. Terdapat sejumlah besar reseptor EGF pada membran hepatosit; di samping itu, reseptor hadir dalam nukleus hepatosit. EGF paling aktif diserap dalam zon 1, di mana penjanaan semula berlaku terutamanya secara intensif.

Mengubah faktor pertumbuhan a. (TGF-alpha) mempunyai kawasan rantai yang terdiri daripada 30-40% daripada panjang molekulnya yang homolog dengan EGF dan boleh mengikat kepada reseptor EGF, merangsang percambahan hepatosit.

Mengubah faktor pertumbuhan beta1 (TGF-beta1) mungkin merupakan perencat utama percambahan hepatosit; semasa penjanaan semula hati, ia dirembeskan dalam kuantiti yang banyak oleh sel bukan parenkim. Dalam eksperimen pada kultur sel, TGF-beta1 memberikan kesan stimulasi dan perencatan, yang bergantung pada sifat sel dan keadaan kulturnya.

Penyerapan asid amino oleh kultur hepatosit meningkat di bawah pengaruh EGF, dan berkurangan di bawah pengaruh TGF-beta.

Pengaruh semua faktor pertumbuhan dan sitokin direalisasikan hanya dalam interaksi antara satu sama lain; mekanisme interaksi ini adalah kompleks, dan jumlah maklumat mengenainya berkembang pesat.

[ 95 ]

Memantau fibrogenesis

Protein khusus dan produk metabolik mengambil bahagian dalam metabolisme tisu penghubung, kandungan yang boleh ditentukan apabila ia memasuki plasma. Malangnya, data yang diperoleh dengan cara ini mencerminkan aktiviti fibrogenesis dalam badan secara keseluruhan, dan bukan dalam hati.

Semasa sintesis fibril kolagen jenis III daripada molekul prokolagen, peptida terminal amino prokolagen jenis III (P-III-P) dibebaskan. Kandungannya dalam serum tidak mempunyai nilai diagnostik, tetapi membolehkan pemantauan fibrogenesis dalam hati, khususnya pada pesakit dengan alkohol. Dalam penyakit hati kronik, sirosis hempedu primer (PBC) dan hemochromatosis, tahap P-III-P yang tinggi mungkin mencerminkan keradangan dan nekrosis dan bukannya fibrosis. Tahap peptida ini dinaikkan pada kanak-kanak, wanita hamil dan pesakit dengan kegagalan buah pinggang.

Bahan lain juga telah dikaji: propeptida procollagen jenis IV, laminin, undulin, asid hyaluronik, TIMP-1 dan integrin-beta 1. Secara amnya, faktor-faktor ini mempunyai kepentingan saintifik dan tidak mempunyai kepentingan klinikal. Dalam diagnosis fibrosis hati dan sirosis, kajian serologi tidak boleh menggantikan biopsi hati.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

Patogenesis hipertensi portal

Hipertensi portal adalah sindrom sirosis hati yang paling penting dan mempunyai genesis yang kompleks.

Mekanisme utama berikut adalah penting dalam perkembangan hipertensi portal:

• blok postsinusoidal aliran darah di dalam hati (mampatan cawangan vena portal oleh nod hepatosit regenerasi atau pertumbuhan tisu berserabut);
• fibrosis perisinusoidal;
• kehadiran anastomosis arteriovenous dalam septa tisu penghubung intralobular (pemindahan tekanan arteri hepatik ke vena portal);
• penyusupan portal dan fibrosis;
• meningkatkan aliran darah ke hati.

Tiga faktor pertama ini membawa kepada peningkatan tekanan intra-sinusoidal dan menyumbang kepada perkembangan asites dan kegagalan hati.

Dua mekanisme terakhir hipertensi portal bertanggungjawab untuk peningkatan tekanan presinusoidal dan perkembangan manifestasi ekstrahepatik hipertensi portal.

Akibat hipertensi portal, manifestasi klinikal yang paling penting bagi sirosis hati berkembang - anastomosis portocaval, ascites, splenomegali.

Akibat penting dari perkembangan anastomosis portocaval dan memintas parenchyma hati adalah penutupan fungsi separanya. Sebaliknya, ini menyumbang kepada perkembangan bakteremia (akibat penutupan sistem reticulohistiocytic hati, disbakteriosis dan disfungsi usus), endotoksinemia; ketidakaktifan aldosteron, estrogen, histamin yang tidak mencukupi; pengurangan bekalan bahan hepatotropik ( insulin, glukagon ) ke hati dan disfungsi hepatosit.

Akibat yang paling serius dan prognostik tidak menguntungkan daripada shunting portocaval ialah koma eksogen (portocaval).

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

Patogenesis kekurangan hepatoselular

Bersama hipertensi portal, sindrom kekurangan hepatoselular adalah manifestasi terpenting sirosis hati dan disebabkan oleh sebab berikut:

• tindakan berterusan faktor patogenik (etiologi) utama dan proses autoimun;
• gangguan hemodinamik dalam hati (saliran darah dari hati melalui anastomosis portocaval, shunting darah intrahepatik dan penurunan bekalan darah ke parenkim hati, peredaran mikro intralobular terjejas).

Hasil daripada faktor-faktor di atas, jisim hepatosit yang berfungsi dan aktiviti fungsinya berkurangan, yang membawa kepada perkembangan kekurangan hepatoselular, manifestasi yang paling teruk adalah koma hepatik.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Gejala sirosis hati

Sirosis hati mungkin asimtomatik selama bertahun-tahun. Selalunya, simptom pertama sirosis hati adalah tidak tipikal (kelemahan umum, anoreksia, malaise, dan penurunan berat badan). Hati biasanya boleh diraba dan pejal, dengan tepi yang tumpul, tetapi kadangkala ia kecil dan sukar untuk dipalpasi. Nod biasanya tidak dapat dirasai.

Sebagai peraturan, kekurangan zat makanan bersama-sama dengan anoreksia dan diet yang tidak baik, rembesan hempedu yang tidak mencukupi menyebabkan malabsorpsi lemak dan vitamin larut lemak. Biasanya, pesakit dengan sirosis akibat penyakit hati alkohol mempunyai kekurangan enzim pankreas, yang menyumbang kepada malabsorpsi.

Jika kolestasis hadir (cth, dalam sirosis hempedu primer), jaundis, pruritus, dan xanthelasma mungkin berlaku. Hipertensi portal adalah rumit oleh pendarahan gastrousus daripada varises esofagus dan gastrik, gastropati, atau buasir varikos; splenomegali dan hipersplenisme; encephalopathy portosystemic dan asites. Pada peringkat akhir penyakit, kegagalan hati boleh berkembang, membawa kepada koagulopati, mungkin sindrom hepatorenal, dan perkembangan jaundis dan ensefalopati hepatik.

Ciri klinikal lain mungkin menunjukkan penyakit hati kronik atau penyalahgunaan alkohol kronik, tetapi bukan ciri sirosis hati: kehilangan otot, eritema palmar, pembesaran kelenjar parotid, kuku putih, kontraktur Dupuytren, angioma labah-labah (normal < 10), ginekomastia, keguguran rambut ketiak, atrofi testis dan neuropathy periferal.

[ 118 ]

Borang

Klasifikasi Antarabangsa Penyakit Hati Resap Kronik (Persatuan Dunia untuk Kajian Penyakit Hati, Acapulco, 1974; WHO, 1978) membezakan bentuk morfologi berikut sirosis hati: mikronodular, makronodular, campuran (makro-mikronodular) dan septum tidak lengkap.

Kriteria utama untuk membahagikan sirosis ialah saiz nodul.

Dalam sirosis mikronodular, permukaan hati diwakili oleh nod kecil, kira-kira 1-3 mm diameter, kerap terletak dan mempunyai saiz yang hampir sama, dipisahkan oleh rangkaian biasa tisu parut nipis (kira-kira 2 mm lebar). Secara mikroskopik, kehadiran septa tisu penghubung nipis, kira-kira sama lebar adalah ciri, memotong lobul hati menjadi pseudolobules yang berasingan, pseudolobules dengan saiz yang lebih kurang sama, sebagai peraturan, tidak mengandungi saluran portal dan urat hepatik.

Hati dalam sirosis mikronodular tidak terlalu besar atau mempunyai dimensi normal. Bentuk sirosis ini paling tipikal untuk ketagihan alkohol kronik, halangan saluran hempedu, hemochromatosis, dan kesesakan vena yang berpanjangan di hati.

Dalam sirosis makronodular, hati biasanya berubah bentuk secara mendadak. Permukaannya diwakili oleh nod yang terletak tidak teratur dengan saiz yang berbeza (dengan ketara lebih daripada 3 mm, kadang-kadang sehingga 5 cm diameter), yang dipisahkan oleh helai tisu penghubung yang tidak teratur dan berbeza lebar. Secara mikroskopik, sirosis makronodular hati dicirikan oleh pseudolobules dengan saiz yang berbeza; rangkaian tisu penghubung yang tidak teratur dalam bentuk helai lebar yang berbeza, selalunya mengandungi tiga atau lebih triad portal dan vena pusat yang jaraknya rapat.

Sirosis makro-mikronodular campuran hati menggabungkan ciri-ciri sirosis mikro dan makronodular dan dalam kebanyakan kes mewakili peringkat pertengahan peralihan daripada sirosis mikronodular kepada sirosis makronodular.

Biasanya, dengan bentuk campuran, bilangan nod kecil dan besar adalah hampir sama.

Sirosis septum yang tidak lengkap dicirikan oleh kehadiran septa tisu penghubung yang membedah parenkim dan sering berakhir secara membuta tuli, tanpa menyambungkan medan portal ke vena pusat. Penjanaan semula wujud, tetapi ia meresap dan bukannya bernodular. Secara histologi, ini ditunjukkan sebagai plat hati dwilapisan dan percambahan pseudoductular hepatosit ("pembentukan roset").

Di samping itu, secara mikroskopik, bentuk monolobular, multilobular dan monomultilobular sirosis hati dibezakan.

Biasanya, sirosis mikronodular hati adalah monolobular (nodul mikronodular terdiri daripada sebahagian daripada satu lobul); makronodular adalah multilobular (lobular palsu termasuk sisa-sisa banyak lobul); makromikronodular adalah monomultilobular (bilangan lobul mono dan multilobular adalah lebih kurang sama).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

Klasifikasi sirosis hati

Tiada klasifikasi tunggal sirosis hati. Kebanyakan pakar menganggap ia sesuai untuk mengklasifikasikan sirosis hati bergantung kepada etiologi, ciri morfologi, peringkat hipertensi portal dan kekurangan hepatoselular, aktiviti proses keradangan, dan varian kursus.

[ 122 ], [ 123 ]

Diagnostik sirosis hati

Sirosis hati didiagnosis apabila beberapa nod dikesan dalam hati dalam kombinasi dengan fibrosis. Ini boleh dilakukan dengan visualisasi langsung, contohnya, dengan laparotomi atau laparoskopi. Walau bagaimanapun, adalah tidak digalakkan untuk melakukan laparotomi khusus untuk diagnosis sirosis, kerana ia boleh menyebabkan kegagalan hati walaupun dengan fungsi hati yang diberi pampasan.

Semasa laparoskopi, nodul kelihatan pada permukaan hati, yang boleh tertakluk kepada biopsi yang disasarkan.

Scintigraphy mendedahkan penurunan penyerapan radiofarmaseutikal, pengedaran tidak sekata, dan penyerapan oleh limpa dan sumsum tulang. Nod tidak divisualisasikan.

Dalam pemeriksaan ultrasound (ultrasound hati), tanda-tanda sirosis adalah ketumpatan tidak sekata tisu hati dan kawasan peningkatan echogenicity. Lobus caudate diperbesarkan. Walau bagaimanapun, data ultrasound tidak membenarkan mendiagnosis sirosis sehingga asites muncul. Nod penjanaan semula mungkin menyerupai lesi hati fokus. Pemerhatian dinamik atau penentuan tahap alpha-fetoprotein adalah perlu untuk mengecualikan sifat malignan mereka.

Diagnosis sirosis dan komplikasinya menggunakan computed tomography (CT) adalah kos efektif. CT perut membolehkan menilai saiz hati dan mendedahkan ketidaksamaan permukaannya yang disebabkan oleh nod. Imbasan CT tidak dapat membezakan nod regeneratif daripada tisu hati yang lain. Imbasan CT boleh mengesan penyusupan lemak, peningkatan ketumpatan tisu hati yang disebabkan oleh pemendapan besi, dan lesi yang menduduki ruang. Selepas pentadbiran intravena agen kontras, portal dan vena hepatik divisualisasikan, serta saluran cagaran dan limpa yang diperbesar - tanda-tanda hipertensi portal yang boleh dipercayai. Pengesanan saluran cagaran besar, yang biasanya terletak di sekitar limpa atau esofagus, berfungsi sebagai maklumat tambahan kepada tanda-tanda klinikal ensefalopati portosystemic kronik. Ascites mungkin dikesan. Sekiranya terdapat batu dalam pundi hempedu atau saluran hempedu biasa, bayang-bayangnya boleh dilihat pada imbasan CT. Imbasan CT adalah kaedah yang berkesan untuk memantau perjalanan sirosis. Biopsi hati sasaran berpandukan CT boleh dilakukan dengan risiko yang minimum.

Diagnosis sirosis daripada biopsi mungkin sukar. Pewarnaan retikulin dan kolagen boleh mendedahkan rim tisu berserabut di sekeliling nodul.

Ketiadaan saluran portal, gangguan corak vaskular, pengesanan cawangan arteri hepatik yang tidak disertai oleh cawangan vena portal, kehadiran nod dengan septa berserabut, heterogen saiz dan rupa hepatosit di kawasan yang berbeza, dan penebalan rasuk hepatik adalah kepentingan diagnostik.

[ 124 ]

Penilaian fungsi hati

Kegagalan hati dimanifestasikan oleh jaundis, asites, ensefalopati, tahapalbumin serum yang rendah, dan kekurangan protrombin yang tidak dapat diperbetulkan dengan pemberian vitamin K.

Hipertensi portal didiagnosis berdasarkan splenomegali dan vena varikos esofagus, serta peningkatan tekanan dalam vena portal, yang boleh dikesan oleh kaedah penyelidikan moden.

Pemantauan dinamik gambar klinikal dan histologi, serta penunjuk biokimia fungsi hati, membolehkan kita menilai perjalanan sirosis, yang boleh menjadi progresif, regresif atau stabil.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Contoh rumusan diagnosis untuk sirosis hati

Diagnosis untuk setiap pesakit harus dirumuskan dengan petunjuk etiologi, perubahan morfologi dan fungsi hati. Contoh diagnosis klinikal terperinci diberikan di bawah.

1. Sirosis progresif nodular besar akibat hepatitis B dengan kekurangan hepatoselular dan hipertensi portal.
2. Sirosis alkohol regresif nodular kecil dengan kekurangan hepatoselular dan tanda-tanda hipertensi portal yang minimum.
3. Sirosis progresif nodular kecil dan besar bercampur akibat penyempitan hempedu dengan kekurangan hepatoselular ringan dan hipertensi portal.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Data makmal dan instrumental dalam sirosis hati

1. Kiraan darah lengkap: anemia (biasanya dengan sirosis hati decompensated), dengan perkembangan sindrom hipersplenisme - pancytopenia; semasa tempoh eksaserbasi sirosis - leukositosis (pergeseran dalam formula leukosit ke kiri adalah mungkin), peningkatan ESR.
2. Analisis air kencing am: dalam fasa aktif penyakit, serta dengan perkembangan sindrom hepatorenal - proteinuria, cylindruria, microhematuria.
3. Biokimia darah: perubahan lebih ketara dalam fasa aktif dan dekompensasi sirosis hati, serta dengan perkembangan kekurangan hepatoselular. Hiperbilirubinemia dengan peningkatan dalam kedua-dua pecahan bilirubin terkonjugasi dan tak terkonjugasi; hypoalbuminemia, hiper alpha2- dan y-globulinemia; timol tinggi dan nilai ujian sublimat rendah; hipoprotrombinemia; penurunan paras urea dan kolesterol; aktiviti tinggi alanine aminotransferase, y-glutamyl transpeptidase dan enzim hati khusus organ: fruktosa-1-fosfat aldolase, arginase, nukleotidase, ornithine carbamoyltransferase; dengan sirosis hati yang aktif, manifestasi biokimia proses keradangan diucapkan - kandungan haptoglobin, fibrin, asid sialik, seromucoid dalam darah meningkat; kandungan peptida procollagen-III, prekursor kolagen, meningkat, yang menunjukkan keterukan pembentukan tisu penghubung dalam hati (biasanya, kandungan peptida procollagen-III aminoterminal berkisar antara 5 hingga 12 ng/ml).
4. Ujian darah imunologi: penurunan kuantiti dan aktiviti penekan T-limfosit, peningkatan tahap imunoglobulin, hipersensitiviti T-limfosit kepada lipoprotein khusus hati. Perubahan ini lebih ketara dalam fasa aktif sirosis hati.
5. Ultrasound hati: pada peringkat awal sirosis hati, hepatomegali dikesan, parenchyma hati adalah homogen, kadang-kadang hyperechoic. Apabila penyakit itu berlanjutan, dengan sirosis hati mikronodular, peningkatan homogen dalam echogenicity parenchyma muncul. Dengan sirosis makronodular, parenkim hati adalah heterogen, nod pertumbuhan semula ketumpatan yang meningkat dikesan, biasanya kurang daripada 2 cm diameter, ketidakteraturan kontur hati mungkin disebabkan oleh nod regenerasi. AI Shatikhin dan IV Makolkin (1983) mencadangkan bahawa kemasukan gema sehingga diameter 1 cm ditetapkan sebagai fokus kecil, dan lebih daripada 1 cm - sebagai heterogeniti akustik fokus besar. Dalam kes ini, ketidaksuburan fokus kecil lebih kerap sepadan dengan sirosis mikronodular hati, fokus besar - kepada sirosis makronodular, dan kehadiran heterogeniti kedua-dua saiz - kepada sirosis makro-mikronodular campuran hati. Apabila fibrosis berkembang, saiz lobus kanan hati berkurangan, dan lobus kiri dan caudate meningkat. Pada peringkat terminal sirosis, saiz hati boleh dikurangkan dengan ketara. Limpa yang diperbesarkan dan manifestasi hipertensi portal juga dikesan.
6. Laparoskopi. Sirosis Macronodular hati mempunyai gambaran ciri berikut - besar (lebih daripada 3 mm diameter) nod bulat atau bentuk tidak teratur ditentukan; tisu penghubung cicatricial dalam penarikan balik putih kelabu antara nod; nod yang baru terbentuk berwarna merah terang, dan yang terbentuk lebih awal berwarna coklat. Sirosis mikronodular hati dicirikan oleh ubah bentuk kecil hati. Hati mempunyai warna merah terang atau merah jambu kelabu, nodul tidak lebih daripada 0.3 cm diameter ditentukan. Dalam sesetengah kes, nodul regenerasi tidak kelihatan, hanya penebalan kapsul hati diperhatikan.
7. Biopsi hati. Sirosis hati mikronodular dicirikan oleh septa tisu penghubung nipis, sama lebar yang membedah lobul hati menjadi pseudolobul yang berasingan dengan saiz yang lebih kurang sama. Pseudolobules hanya kadang-kadang mengandungi saluran portal dan vena hepatik. Setiap lobul atau kebanyakannya terlibat dalam proses tersebut. Nodul penjanaan semula tidak melebihi 3 mm. Sirosis hati Macronodular dicirikan oleh pseudolobules dengan saiz yang berbeza-beza, rangkaian tisu penghubung yang tidak teratur dalam bentuk helai lebar yang berbeza-beza, yang selalunya mengandungi triad portal dan vena pusat yang jaraknya rapat. Sirosis hati makromikronodular campuran menggabungkan ciri-ciri sirosis mikro dan makronodular.

Sirosis septum yang tidak lengkap dicirikan oleh manifestasi berikut:

• septa tisu penghubung yang membedah parenkim (selalunya berakhir secara membuta tuli, tanpa menyambungkan medan portal dengan urat pusat);
• nodul regeneratif tidak kelihatan;
• penjanaan semula menjadi meresap dalam alam semula jadi dan menampakkan dirinya dalam bentuk plat hati dua baris dan percambahan pseudoductular hepatosit.

7. Pengimbasan radioisotop mendedahkan hepatomegali, perubahan meresap dalam hati, splenomegali. Hepatografi radioisotop mendedahkan penurunan dalam fungsi rembesan-perkumuhan hati.
8. Dalam sirosis virus hati, penanda virus hepatitis B, C, dan D dikesan dalam serum darah.
9. Pemeriksaan FEGDS dan X-ray pada esofagus dan perut mendedahkan vena varikos esofagus dan perut, gastritis kronik, dan pada sesetengah pesakit, ulser perut atau ulser duodenal.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Hubungan klinikal dan morfologi

1. Ciri-ciri pemakanan. Dalam sirosis, rizab lemak dan jisim otot sering berkurangan, terutamanya pada peminum alkohol dan pada pesakit yang tergolong dalam kumpulan Kanak-kanak C. Atrofi otot disebabkan oleh penurunan sintesis protein dalam otot, yang dikaitkan dengan pelanggaran metabolisme protein dalam badan secara keseluruhan. Apabila penyakit itu berlanjutan, perbelanjaan tenaga badan semasa berehat meningkat. Corak ini berterusan walaupun selepas pemindahan hati jika pesakit mempunyai pemakanan yang lemah.

Pesakit dengan sirosis hati mungkin mengalami masalah rasa dan bau. Perhatian yang tidak mencukupi yang diberikan oleh pesakit (terutama mereka yang menghidap alkohol) kepada keadaan rongga mulut dan kebersihannya membawa kepada kerosakan yang kerap pada gigi dan periodontium, walaupun sirosis hati itu sendiri tidak terdedah kepada penyakit tersebut.

2. Gejala mata: Pesakit dengan sirosis hati mempunyai insiden penarikan kelopak mata dan kelewatan kelopak mata atas yang lebih tinggi berbanding populasi umum.

Tiada tanda-tanda penyakit tiroid. Tahap tiroksin bebas dalam serum adalah normal.

3. Pembesaran kelenjar air liur parotid dan kontraktur Dupuytren juga mungkin berlaku dalam sirosis alkohol.
4. Clubbing dan osteoarthropathy hypertrophic boleh merumitkan sirosis, terutamanya sirosis hempedu. Ia mungkin disebabkan oleh pembekuan platelet yang mudah melalui shunt arteriovenous pulmonari ke dalam peredaran periferal dan menyumbat kapilari, melepaskan faktor pertumbuhan yang berasal dari platelet.
5. Kekejangan otot berkembang dengan ketara lebih kerap dalam sirosis berbanding orang yang mempunyai hati yang sihat. Kekerapan mereka berkorelasi dengan kehadiran asites, tekanan arteri min rendah, dan aktiviti renin plasma. Kekejangan otot selalunya berjaya dirawat dengan kina sulfat oral. Peningkatan dalam jumlah darah beredar yang berkesan boleh dicapai dengan pemindahan mingguan albumin manusia.
6. Steatorrhea adalah perkara biasa walaupun tanpa pankreatitis atau alkoholisme. Ia mungkin disebabkan oleh penurunan rembesan asid hempedu oleh hati.
7. Splenomegaly dan kolateral vena yang diluaskan di dinding perut anterior biasanya menunjukkan kehadiran hipertensi portal.
8. Hernia dinding perut dengan asites adalah perkara biasa. Mereka tidak boleh dirawat secara radikal melainkan ia mengancam nyawa atau jika asites tidak diberi pampasan yang mencukupi.
9. Gejala gastrousus. Vena varikos dikesan pada endoskopi. Dalam kajian terhadap 324 pesakit dengan sirosis hati, ulser peptik didapati dalam 11%. Ulser berkembang lebih kerap dalam pembawa HBsAg. Dalam 70% kes, mereka adalah asimtomatik. Ulser berkembang lebih kerap di duodenum daripada di perut, sembuh lebih perlahan, dan berulang lebih kerap daripada pesakit tanpa sirosis.

Dysbacteriosis usus kecil dalam sirosis alkohol berkembang dalam 30% kes, lebih kerap di hadapan berbanding dengan ketiadaan asites (37% berbanding 5%).

10. Kanser hati primer adalah komplikasi biasa bagi semua bentuk sirosis, kecuali sirosis hempedu dan kardiogenik. Adalah dipercayai bahawa metastasis tumor ke hati jarang berlaku, kerana tumor ekstrahepatik jarang berkembang dalam sirosis. Walau bagaimanapun, apabila membandingkan kekerapan tumor hati metastatik pada pesakit dengan dan tanpa sirosis, didapati bahawa kehadiran sirosis tidak menjejaskannya.
11. Batu karang. Pemeriksaan ultrabunyi pesakit dengan penyakit hati kronik mendedahkan batu karang (biasanya berpigmen) dalam 18.59% lelaki dan 31.2% wanita, iaitu 4-5 kali lebih biasa daripada populasi. Kehadiran batu tidak menjejaskan kelangsungan hidup. Nisbah asid hempedu yang rendah kepada bilirubin tak terkonjugasi dan tahap bilirubin monokonjugasi yang sangat tinggi dalam hempedu terdedah kepada perkembangan batu pigmen. Dalam penyakit batu karang yang tidak rumit, rawatan pembedahan harus dielakkan, kerana risiko pembedahan sangat tinggi.
12. Pankreatitis berulang kronik dan kalsifikasi pankreas adalah perkara biasa dalam penyakit hati alkohol.
13. Kerosakan sistem kardiovaskular. Pada pesakit dengan sirosis hati, aterosklerosis arteri koronari dan aorta berkembang kurang kerap daripada populasi umum. Infarksi miokardium berlaku hampir 4 kali lebih kerap pada pesakit autopsi dengan sirosis hati berbanding individu tanpa sirosis. Dalam sirosis hati, output jantung dan kadar denyutan jantung meningkat, manakala jumlah rintangan vaskular periferi dan tekanan arteri berkurangan. Semasa ujian senaman, nilai maksimum kadar denyutan jantung dan output jantung tidak mencapai nilai yang dijangkakan, dan tanda-tanda disfungsi sistem saraf autonomi dicatatkan. Disebabkan penurunan nada vaskular, tindak balas sistem peredaran darah dan buah pinggang terhadap peningkatan jumlah darah yang beredar tidak cukup dinyatakan. Ini sebahagiannya disebabkan oleh penurunan sensitiviti kepada katekolamin dan peningkatan dalam sintesis nitrik oksida dalam dinding vaskular. Pada pesakit dengan sirosis hati, yang tergolong dalam kumpulan Kanak-kanak C, kandungan oksida nitrat dalam udara yang dihembus adalah 2 kali lebih tinggi daripada orang yang sihat.
14. Kerosakan buah pinggang. Dalam semua bentuk sirosis hati, peredaran darah dalam buah pinggang terjejas. Khususnya, bekalan darah ke korteks terjejas, yang menyumbang kepada perkembangan sindrom hepatorenal. Hipotensi arteri dan kejutan yang diperhatikan pada peringkat terminal sirosis menyebabkan kegagalan buah pinggang akut.

Dalam glomeruli, terdapat penebalan mesangium dan, sedikit sebanyak, dinding kapilari (cirrhotic glomerulosclerosis). Mendapan IgA sering dijumpai dalam mesangium, terutamanya dalam alkoholisme. Perubahan ini biasanya berlaku secara laten, tetapi kadangkala boleh disertai dengan reaksi proliferatif dan manifestasi klinikal kegagalan glomerular. Cryoglobulinemia dan glomerulonephritis membranoproliferatif berkembang dengan latar belakang hepatitis C kronik.

15. Komplikasi berjangkit. Dalam sirosis hati, aktiviti fagositik sel-sel sistem retikuloendothelial berkurangan, yang sebahagiannya disebabkan oleh shunting darah portosistemik. Akibatnya, jangkitan bakteria (biasanya disebabkan oleh mikroflora usus) sering berkembang. Komplikasi ini diperhatikan setiap tahun dalam 4.5% pesakit dengan sirosis hati.

Septikemia sering diperhatikan pada peringkat terminal sirosis; ia harus dikecualikan dalam semua kes demam dan kemerosotan keadaan pesakit. Septikemia selalunya tidak dapat didiagnosis tepat pada masanya. Kemungkinan peritonitis bakteria spontan tidak boleh dilupakan. Penunjuk sensitif jangkitan semasa kemasukan ke hospital pesakit dengan sirosis dekompensasi boleh menjadi tahap IL-6 dalam plasma (lebih daripada 200 pg/ml).

Insiden tuberkulosis pada pesakit dengan sirosis hati telah berkurangan, tetapi peritonitis tuberkulosis masih berlaku dan selalunya tidak dapat disedari. Ia juga telah diperhatikan bahawa jangkitan saluran pernafasan pada pesakit dengan sirosis hati telah menjadi lebih ringan.

16. Metabolisme dadah. Biopsi hati mendedahkan penurunan metabolisme ubat akibat penurunan bilangan hepatosit yang berfungsi. Aktiviti metabolik hepatosit yang tinggal tidak berkurangan.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Antigen histokompatibilitas (HLA)

Antigen HLA-B8 dikesan dalam 60% pesakit dengan hepatitis kronik yang tidak mempunyai HBsAg. Ini biasanya wanita di bawah umur 40 tahun, yang terapi kortikosteroid membolehkan mencapai remisi. Ujian serologi mendedahkan antibodi tidak spesifik dan tahap y-globulin yang tinggi. Dalam hepatitis kronik HBsAg-positif, antigen HLA-B8 dikesan dengan ciri frekuensi populasi umum. Lebih kerap lagi, pada pesakit dengan hepatitis kronik HBsAg-negatif, antigen Dw3 kelas II sistem HLA ditemui.

Dalam penyakit hati alkohol, terdapat perbezaan dalam kekerapan pengesanan antigen HLA bergantung pada rantau ini.

Pautan telah diwujudkan antara hemochromatosis idiopatik dan antigen A3, B7, dan B14 sistem HLA. Kehadiran pautan genetik dengan antigen A dan B HLA memungkinkan untuk mengenal pasti risiko penyakit yang tinggi pada adik-beradik pesakit.

Data mengenai persatuan sirosis bilier primer hati dengan antigen kelas II sistem HLA adalah bercanggah.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hiperglobulinemia

Penyakit hati kronik disertai dengan peningkatan tahap globulin, terutamanya y-globulin, dalam serum. Elektroforesis biasanya mendedahkan sifat poliklonal hiper-y-globulinemia, walaupun dalam kes yang jarang berlaku ia mungkin monoklonal. Peningkatan tahap y-globulin sebahagiannya dijelaskan oleh peningkatan tahap autoantibodi tisu, contohnya, kepada otot licin. Sebab utama adalah gangguan pembersihan antigen usus oleh hati yang terjejas. Dalam sirosis hati, tahap antibodi terhadap antigen yang dihasilkan dalam saluran gastrousus, terutamanya kepada antigen Escherichia coli, meningkat dalam serum. Antigen ini memintas hati, melalui anastomosis portosystemic atau melalui shunt intrahepatik yang terbentuk di sekitar nod dalam hati. Memasuki peredaran sistemik, mereka merangsang pengeluaran antibodi, terutamanya dalam limpa. Endotoksemia sistemik boleh berkembang dengan cara yang sama. Di samping itu, IgA dan kompleksnya dengan antigen boleh memasuki peredaran sistemik. Dalam penyakit hati kronik, aktiviti penekan T, yang menindas B-limfosit, berkurangan, yang menyumbang kepada peningkatan dalam pengeluaran antibodi.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

Nilai diagnostik biopsi hati

Biopsi tusukan boleh memainkan peranan penting dalam menentukan etiologi sirosis hati dan menentukan aktivitinya. Sekiranya terdapat kontraindikasi untuk biopsi (contohnya, asites atau gangguan pembekuan darah), ia perlu dilakukan melalui urat jugular. Untuk menilai perkembangan penyakit, adalah dinasihatkan untuk melakukan biopsi dinamik.

Untuk mendapatkan sampel tisu hati yang cukup besar dan untuk mengelakkan kerosakan pada organ lain (terutama pundi hempedu) dalam sirosis hati, biopsi sasaran dengan jarum tajam di bawah kawalan visual semasa ultrasound atau CT ditunjukkan.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Rawatan sirosis hati

Secara umum, rawatan sirosis hati adalah simptomatik dan terdiri daripada penyingkiran agen yang merosakkan, pemakanan terapeutik (termasuk vitamin tambahan), dan merawat manifestasi dan komplikasi utama. Alkohol dan ubat hepatotoksik harus dielakkan. Dos ubat yang dimetabolismekan dalam hati perlu dikurangkan.

Pesakit dengan varises esofagus dan gastrik memerlukan rawatan yang sesuai untuk mengelakkan pendarahan. Hasil rawatan yang positif kemudiannya boleh melambatkan perkembangan fibrosis hati. Pemindahan hati harus dilakukan dalam kegagalan hati peringkat akhir dalam calon yang sesuai.

Sesetengah orang yang sakit terus menyalahgunakan alkohol. Doktor harus bersedia untuk perkembangan sindrom penarikan semasa dimasukkan ke hospital.

Sirosis hati berkompensasi memerlukan pemantauan dinamik untuk pengesanan kegagalan sel hati tepat pada masanya. Rawatan sirosis hati adalah berkesan hanya jika diet seimbang diikuti dan pengambilan alkohol dihindari.

Sekiranya pesakit tidak letih, cukup untuk mengambil 1 g protein setiap 1 kg berat badan. Methionine atau pelbagai hepatoprotectors tidak boleh ditetapkan sebagai tambahan. Penolakan mentega dan lemak lain, telur, kopi dan coklat tidak mempunyai nilai terapeutik.

Dalam sirosis yang stabil, tidak perlu mengesyorkan pengambilan tambahan asid amino rantai bercabang. Dalam distrofi yang teruk, adalah berguna untuk menambah diet biasa dengan pengambilan bahagian kecil makanan yang kerap dan tidak berjadual. Pemakanan enteral lengkap selama 3 minggu disertai dengan peningkatan tahap albumin dan peningkatan dalam indeks prognostik yang ditentukan oleh sistem kriteria Kanak-kanak.

Dalam perkembangan kekurangan hepatoselular, disertai dengan edema dan asites, disyorkan untuk mengehadkan pengambilan natrium dengan makanan dan menetapkan diuretik; jika ensefalopati berlaku, adalah perlu untuk mengehadkan pengambilan protein dan menetapkan laktulosa atau laktitol.

Hipertensi portal mungkin memerlukan terapi khas.

Ubat untuk pencegahan fibrosis hati

Salah satu matlamat merawat sirosis hati adalah untuk menyekat sintesis kolagen.

Rembesan prokolagen memerlukan pempolimeran mikrotubul. Proses ini boleh disekat oleh ubat-ubatan yang mengganggu kompleks mikrotubulus, seperti colchicine. Colchicine pada dos 1 mg/hari selama 5 hari seminggu telah terbukti meningkatkan kemandirian. Walau bagaimanapun, dalam kajian ini, pesakit yang dirawat dengan colchicine pada mulanya mempunyai tahap albumin serum yang lebih tinggi daripada kumpulan kawalan; di samping itu, pesakit kurang mematuhi rawatan, dan ramai yang hilang untuk susulan pada susulan jangka panjang. Kajian ini tidak cukup muktamad untuk mengesyorkan penggunaan jangka panjang colchicine dalam sirosis. Walau bagaimanapun, ubat ini agak selamat, dengan cirit-birit merupakan satu-satunya kesan sampingan yang dilaporkan.

Kortikosteroid, bersama-sama dengan tindakan anti-radangnya, menghalang propil hidroksilase. Mereka menyekat sintesis kolagen, tetapi juga menghalang procollagenase. Mereka digunakan dalam hepatitis kronik autoimun.

Beberapa ubat telah dicadangkan untuk rawatan fibrosis hati, seperti γ-interferon dan perencat propyl hydroxylase lain, seperti HOE 077. Kajian klinikal keberkesanannya belum dijalankan.

Kemunculan ubat-ubatan yang mengaktifkan protease ekstraselular dan memastikan penguraian kolagen dijangka. Pada masa akan datang, rawatan terbaru untuk sirosis hati boleh dibangunkan - terapi gen, yang membolehkan penyekatan langsung sintesis protein tisu penghubung.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

Rawatan pembedahan sirosis hati

Dalam sirosis hati, sebarang pembedahan disertai dengan risiko komplikasi dan kematian yang tinggi. Kadar kematian pembedahan dalam sirosis tanpa pendarahan adalah 30%, dan 30% pesakit yang masih hidup mengalami komplikasi. Dalam kumpulan pesakit A, B dan C mengikut Kanak-kanak, kadar kematian pembedahan adalah 10, 31 dan 76%, masing-masing. Prognosis adalah sangat tidak baik selepas pembedahan pada saluran hempedu, untuk penyakit ulser peptik dan selepas reseksi kolon. Faktor prognostik yang tidak menggalakkan termasuk paras albumin serum yang rendah, jangkitan bersamaan dan peningkatan masa protrombin.

Jika pesakit dijadualkan untuk pemindahan hati, mereka tidak sepatutnya menjalani pembedahan gastrousus atas, kerana ini menjadikan pemindahan lebih sukar.

Reseksi segmen yang berjaya bagi karsinoma hepatoselular kecil yang terbentuk di dalam hati semasa sirosis diterangkan.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Garis panduan klinikal untuk pengurusan sirosis hati

Pengurusan sirosis hati melibatkan banyak aspek, dan pelan rawatan harus disesuaikan dengan pesakit individu, dengan mengambil kira keterukan sirosis, puncanya, dan faktor yang berkaitan. Berikut adalah garis panduan klinikal am untuk pengurusan sirosis hati:

1. Rawatan penyakit asas:

   • Jika sirosis disebabkan oleh alkohol, adalah penting untuk berhenti minum alkohol.
   • Jika sirosis disebabkan oleh hepatitis virus (hepatitis B atau C), rawatan harus ditujukan untuk menyekat virus dengan ubat antivirus.
   • Penyebab sirosis lain, seperti penyakit hati berlemak atau penyakit autoimun, juga harus dirawat dengan kaedah yang sesuai.

2. Pemakanan yang betul:

   • Pesakit sirosis dinasihatkan untuk mengikuti diet yang meringankan beban hati. Ini termasuk mengurangkan pengambilan garam, lemak, dan gula.
   • Sesetengah pesakit mungkin memerlukan diet khas, seperti diet protein tinggi, untuk memenuhi keperluan pemakanan mereka.

3. Pemeriksaan dan pemantauan:

   • Pemeriksaan berkala dengan pakar perubatan, pakar gastroenterologi atau pakar hepatologi adalah perlu untuk memantau keadaan hati dan keberkesanan rawatan.
   • Menjalankan ujian fungsi hati, termasuk ujian darah dan tahap enzim hati.

4. Pencegahan komplikasi:

   • Sirosis hati boleh menyebabkan pelbagai komplikasi, seperti pendarahan intra-perut, asites (pengumpulan cecair dalam rongga perut), plexus vaskular di hati, dan lain-lain. Rawatan dan pencegahan komplikasi ini mungkin memerlukan terapi atau prosedur ubat.

5. Mengelakkan ubat dan bahan berbahaya kepada hati:

   • Pesakit dengan sirosis harus mengelakkan ubat dan bahan yang boleh merosakkan hati.
   • Penggunaan dadah, alkohol, nikotin dan bahan berbahaya lain yang tidak terkawal boleh memburukkan keadaan hati.

6. Pemindahan hati:

   • Dalam kes sirosis teruk yang tidak bertindak balas terhadap rawatan konservatif, pemindahan hati mungkin diperlukan. Pesakit perlu dinilai dan bersedia untuk pemindahan.

7. Pencegahan jangkitan:

   • Pesakit dengan sirosis mungkin dinasihatkan untuk menerima vaksinasi hepatitis A dan B untuk mengelakkan kerosakan hati selanjutnya.

Adalah penting untuk menekankan bahawa pengurusan sirosis hati memerlukan pendekatan individu dan harus dijalankan di bawah pengawasan doktor. Pesakit dengan sirosis hati harus mengikut semua cadangan dan kerap berunding dengan pakar perubatan untuk menguruskan keadaan mereka dengan berkesan.

Ramalan

Sirosis hati selalunya mempunyai prognosis yang tidak dapat diramalkan. Ia bergantung kepada beberapa faktor, seperti etiologi, keterukan kerosakan, kehadiran komplikasi, penyakit bersamaan, keadaan badan dan keberkesanan rawatan.

Pesakit yang terus minum alkohol, walaupun dalam kuantiti yang kecil, mempunyai prognosis yang sangat buruk. Klasifikasi Child-Turcotte-Pugh digunakan untuk menilai keterukan penyakit, risiko pembedahan, dan prognosis keseluruhan berdasarkan data klinikal dan makmal.

Secara amnya dipercayai bahawa sirosis hati tidak dapat dipulihkan, tetapi pemerhatian pada pesakit dengan hemochromatosis dan penyakit Wilson menunjukkan bahawa fibrosis boleh diterbalikkan dengan rawatan, jadi konsep ketakterbalikan sirosis hati belum terbukti.

Sirosis hati tidak selalu berkembang; rawatan boleh menghentikan perkembangan selanjutnya.

Perkembangan kaedah pemindahan hati telah meningkatkan permintaan untuk meramalkan perjalanan sirosis: untuk merujuk pesakit untuk pembedahan tepat pada masanya, adalah perlu untuk mengetahui prognosis yang paling tepat yang mungkin.

Sistem kriteria prognostik kanak-kanak (kumpulan A, B dan C) mengambil kira kehadiran jaundis, asites, ensefalopati, tahap albumin serum dan kualiti pemakanan. Ia membolehkan prognosis jangka pendek yang agak tepat. Dalam sistem prognostik Child-Pugh yang diubah suai, bukannya kualiti pemakanan, tahap protrombin dan keterukan tanda-tanda yang disenaraikan dalam mata diambil kira. Berdasarkan jumlah bilangan mata, pesakit ditugaskan kepada salah satu kumpulan: A, B atau C, bagaimanapun, data literatur adalah samar-samar, kerana penilaian tanda dalam mata adalah sewenang-wenangnya.

Indeks prognostik dikira berdasarkan model regresi bahaya berkadar Cox. Prognosis yang tidak menguntungkan ditunjukkan oleh peningkatan masa protrombin, asites yang ketara, pendarahan gastrousus, usia yang lebih tua, pengambilan alkohol yang tinggi setiap hari, bilirubin yang tinggi dan aktiviti fosfatase alkali yang tinggi, albumin yang rendah, dan pemakanan yang lemah.

Dalam kajian besar yang dijalankan di selatan Itali, kejadian dekompensasi pada pesakit dengan sirosis hati adalah 10% setahun. Manifestasi pertama dekompensasi biasanya asites. Dalam sirosis dekompensasi, kadar kelangsungan hidup 6 tahun ialah 21%. Tanda-tanda ketara peningkatan risiko kematian adalah umur yang lebih tua, jantina lelaki, ensefalopati, pendarahan, varises esofagus, peningkatan masa protrombin, pengangkutan HBsAg dan, sudah tentu, karsinoma hepatoselular.

Selepas episod pertama peritonitis bakteria spontan, kadar survival 1 tahun pesakit dengan sirosis hati ialah 30-45%. Ujian fungsi hati biasanya tidak memberikan maklumat prognostik tambahan berbanding dengan sistem kriteria Kanak-kanak, walaupun ujian nafas aminopirin telah terbukti berguna untuk pesakit dengan sirosis hati alkohol yang tergolong dalam kumpulan prognostik Kanak-kanak A dan B.

Nilai prognostik faktor individu:

1. Etiologi sirosis. Dalam sirosis alkohol, pantang sepenuhnya daripada alkohol memberikan prognosis yang lebih baik daripada sirosis kriptogenik.
2. Jika punca dekompensasi adalah pendarahan, jangkitan, atau penggunaan alkohol, prognosis adalah lebih baik daripada dekompensasi spontan kerana tindakan faktor yang memprovokasi boleh dihapuskan.
3. Keberkesanan rawatan. Sekiranya tiada peningkatan dalam tempoh 1 bulan rawatan pesakit dalam, prognosis adalah tidak menguntungkan.
4. Jaundis, terutamanya berterusan, adalah tanda prognostik yang tidak baik.
5. Komplikasi neurologi. Kepentingan komplikasi ini bergantung pada sifat kejadiannya. Oleh itu, gangguan neurologi yang berkembang dengan latar belakang kekurangan hepatoselular progresif menunjukkan prognosis yang buruk, manakala gangguan yang berkembang secara perlahan dan dikaitkan dengan shunting portosystemic mudah diperbetulkan dengan mengehadkan protein dalam diet.
6. Ascites memburukkan prognosis, terutamanya jika rawatannya memerlukan dos diuretik yang tinggi.
7. Saiz hati: Lebih besar hati, lebih baik prognosis, kerana lebih banyak sel berfungsi dikekalkan.
8. Pendarahan dari varises esofagus. Bersama dengan menilai fungsi hepatosit, adalah perlu untuk menentukan keterukan hipertensi portal. Sekiranya fungsi hepatosit dipelihara, pesakit akan dapat bertolak ansur dengan pendarahan dengan memuaskan; jika fungsinya terjejas, koma hepatik dengan hasil yang membawa maut boleh berkembang.
9. Parameter biokimia. Jika paras albumin serum berada di bawah 2.5 g%, prognosisnya tidak menguntungkan. Hiponatremia di bawah 120 mmol/l, jika tidak dikaitkan dengan pemberian diuretik, juga menunjukkan prognosis yang buruk. Aktiviti transaminase dan paras globulin serum tidak mempunyai nilai prognostik.
10. Hipprotrombinemia yang berterusan, disertai dengan pembentukan hematoma dan lebam secara spontan, adalah tanda prognostik yang buruk.
11. Hipotensi arteri yang berterusan (tekanan darah sistolik di bawah 100 mmHg) adalah tanda prognostik yang buruk.
12. Perubahan histologi dalam hati. Biopsi membolehkan menilai keterukan nekrosis dan penyusupan keradangan. Dalam kes penyusupan hati berlemak, rawatan biasanya berkesan.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]