Transplantasi hati: prosedur, ramalan

Transplantasi hati mengambil tempat ke-2 di kalangan pemindahan organ pepejal. Petunjuk termasuk sirosis hati (70% daripada pemindahan di AS, 60-70% di antaranya dikaitkan dengan hepatitis C); nekrosis hati fulminant (kira-kira 8%); karsinoma hepatoselular (kira-kira 7%); atresia hempedu atau gangguan metabolik, terutamanya pada kanak-kanak (lebih kurang 3%) dan kolestatik lain (cth, sekolah rendah sclerosing cholangitis) dan neholestaticheskie (hepatitis autoimun) gangguan (kira-kira 8%). Bagi pesakit dengan pemindahan hepatocellular carcinoma ditunjukkan pada tumor yang kurang daripada 5 cm atau sehingga 3 tumor kurang daripada 3 cm (Milan kriteria) dan pada satu jenis fibrolammelyarnyh tumor. Pada pesakit dengan metastasis di hati, pemindahan hanya ditunjukkan dengan tumor neuroendokrin jika tiada pertumbuhan tambahan selepas penyingkiran tumor utama.

Kontra mutlak peningkatan tekanan intrakranial (> 40 mm Hg ..) Atau tekanan perfusi serebrum rendah (<60 mm Hg ..), Sepsis, atau dalam peringkat akhir karsinoma hepatocellular metastatik; semua keadaan ini membawa kepada kesan buruk semasa atau selepas pemindahan.

Hampir semua organ penderma diperolehi daripada mayat penderma dengan hati yang berdenyut, sesuai untuk sistem AB0 dan untuk saiz hati. Setiap tahun, kira-kira 500 pemindahan adalah daripada penderma yang masih hidup, yang boleh hidup tanpa lobus kanan (dalam pemindahan dewasa dewasa) atau tanpa segmen sisi lobus kiri (dalam pemindahan bagi anak dewasa). Kelebihan penderma hidup untuk penerima termasuk waktu menunggu yang lebih singkat, tempoh yang lebih pendek dari iskemia sejuk untuk organ yang diimplan, dan keupayaan untuk menjadualkan waktu pemindahan secara optimum untuk keadaan pesakit. Kelemahan penderma adalah risiko kematian pada 1: 300-1: 400 (berbanding 1: 3300 dalam menangkap penderma buah pinggang live) dan komplikasi (terutama kebocoran hempedu) dalam 1/4 kes di mana sebahagian daripada resection, dan tiada segmen reseksi. Penderma hidup berisiko tekanan psikologi. Sejumlah organ diperoleh daripada penderma yang mati bukan dari penyakit jantung.

Faktor-faktor risiko untuk penerima yang berkaitan dengan pemindahan itu (dari penderma atau penderma-badan yang bernyawa) termasuk umur penderma lebih 50 tahun; steatosis hati; tahap enzim hati hepatik, bilirubin, atau kedua-duanya; tinggal berpanjangan di unit rawatan intensif; hipotensi, yang memerlukan penggunaan ubat vasoconstrictor; hypernatremia. Transplantasi daripada penderma wanita kepada penerima lelaki juga meningkatkan risiko. Tetapi, seperti ketidakseimbangan antara keperluan dan sumber-sumber dalam pemindahan hati cukup besar (dan terus meningkat disebabkan oleh percambahan sirosis dikaitkan dengan hepatitis), semua organ-organ daripada penderma yang lebih tua daripada 50 tahun adalah lebih biasa digunakan dan dengan iskemia sejuk yang singkat, organ-organ dengan penyusupan dan agensi lemak hepatitis virus (untuk penerima pemindahan dengan sirosis disebabkan oleh hepatitis virus). Teknologi tambahan untuk badan-badan yang lebih besar sumber pemisahan termasuk rasuah hepatik apabila hati adalah penderma yang mati dipisahkan ke kanan dan lobus atau lobus kanan dan kiri segmen sisi (dibawa meninggalkan dalam atau ex situ) dan dibahagikan antara penerima; dan pemindahan domino jarang digunakan, di mana penderma hati-mayat dipindahkan kepada penerima yang mempunyai penyakit infiltrative (mis amyloidosis) dan eksplan-Rowan hati berpenyakit dipindahkan kepada pesakit tua yang boleh hidup dengan hati yang berpenyakit, tetapi tidak dijangka hidup cukup lama untuk manifestasi kesan buruk daripada ketidakcocokan rasuah.

Walaupun inovasi ini banyak pesakit mati menunggu pemindahan. Teknik hati penjimatan (penggantungan perfusi extracorporeal ditanam tanaman hepato-tsitov bahagian sel jangka hidup atau hepatoma) digunakan di sesetengah pusat bagi penyenggaraan hidup pesakit selagi tidak ada hati yang sesuai atau disfungsi teruk diselesaikan. Untuk mengoptimumkan peruntukan organ-organ yang ada untuk pesakit daripada senarai negara dikira indeks ramalan, yang bergantung kepada tahap kreatinin, bilirubin, MHO (untuk dewasa) dan umur, albumin serum, bilirubin, MHO, prestasi pertumbuhan terjejas (untuk kanak-kanak). Bagi pesakit dengan karsinoma hepatoselular, parameter ini termasuk saiz tumor dan masa menunggu (ia meningkat dengan peningkatan setiap komponen). Pesakit dengan indeks yang lebih tinggi mempunyai kebarangkalian yang lebih tinggi mati, dan mereka mempunyai kelebihan dalam mendapatkan organ-organ dari penderma yang berkaitan dengan berat badan dan sistem ABO.

[1], [2]

Prosedur pemindahan hati

Hati mayat penderma dikeluarkan selepas pemeriksaan laparotomi rongga perut, mengesahkan ketiadaan penyakit organ rongga perut, yang boleh mengganggu pemindahan. Penderma langsung melakukan pecahan pecahan atau segmen. Hati yang ditanam direbus dan disimpan dalam larutan pengalinan sejuk tidak lebih daripada 24 jam sebelum pemindahan; dengan masa penyimpanan yang lebih tinggi, insiden kegagalan rasuah dan kerosakan sistem biliard peningkatan jenis iskemik.

Hepatectomy dalam penerima adalah bahagian yang paling traumatik dari prosedur, seperti yang sering dilakukan pada pesakit dengan hipertensi portal dan gangguan pembekuan darah. Kehilangan darah semasa pembedahan dapat lebih dari 100 unit, tetapi penggunaan peralatan pemeliharaan sel dan teknik autotransfusi dapat mengurangi kebutuhan transfusi allogeneik hingga 10-15 unit. Selepas hepatectomy anastomosis dibentuk antara suprahepatic vena cava "akhir ke sisi" (Prosedur «piggy-back») rasuah penderma dan penerima lebih rendah vena cava mengikut jenis. Anastomosis kemudian terbentuk antara urat portal penderma dan penerima, arteri hepatik dan saluran empedu. Dengan bantuan teknologi ini, tidak perlu menggunakan alat peredaran buatan untuk mengarahkan darah vena portal ke aliran darah vena sistemik. Lokasi heterotopik hati memastikan kehadiran hati "tambahan" dan membantu untuk mengelakkan beberapa masalah teknikal, tetapi keputusannya tidak memuaskan, jadi teknologi ini berada di peringkat pembangunan eksperimen.

Kadar terapi imunosupresif mungkin berbeza-beza. Biasanya, hari pemindahan dilantik antibodi monoklonal IL-2 reseptor dengan perencat calcineurin (cyclosporine atau TACRO-Limus), mycophenolate mofetil dan steroid. Kecuali penerima dengan hepatitis autoimun, kebanyakan pesakit dos glucocorticoids berkurangan dalam masa beberapa minggu dan selalunya penerimaan mereka berakhir selepas 3 hingga 4 bulan. Sebagai perbandingan dengan pemindahan organ-organ pepejal yang lain, pemindahan hati memerlukan pelantikan dosis terendah imunosupresan.

Atas alasan yang tidak diketahui, pemindahan allo hati ditolak kurang agresif daripada allografts organ-organ lain; penolakan hiperostal kurang kerap dijangkakan pada pesakit yang sebelum ini menjadi sensitif kepada antigen HLA dan ABO, dan dos imunosupresan sering dikurangkan dengan agak cepat dan penerimaan mereka sebenarnya dihentikan. Kebanyakan kes penolakan akut berlaku dengan mudah dan berhenti sendiri, diperhatikan dalam 3-6 bulan pertama dan tidak mengancam survival transplantasi. Faktor risiko penolakan adalah usia muda penerima, umur penderma usia tua, perbezaan yang signifikan dalam sistem HLA, penyakit ischaemia yang berpanjangan dan gangguan autoimun; Keadaan pemakanan yang paling teruk (sebagai contoh, dengan alkohol), nampaknya mempunyai kesan perlindungan.

Tanda-tanda dan tanda-tanda penolakan yang objektif bergantung pada jenisnya. Gejala penolakan akut diperhatikan di hampir 50% pesakit; gejala kronik - dalam 2%.

Diagnosis pembezaan penolakan akut dilakukan dengan hepatitis virus (mis, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus; berulang hepatitis B, C atau gabungan kedua-duanya), calcineurin inhibitors mabuk, pelvis-lubang. Sekiranya diagnosis itu sukar untuk ditubuhkan secara klinikal, penolakan boleh didiagnosis oleh biopsi tusukan perkutaneus. Penolakan yang diduga diubati oleh pentadbiran glukokortikoid intravena; antitimocytal globulin dan OKTZ adalah ubat pilihan sekiranya glucocorticoids tidak berkesan (pada 10-20%). Retransplantasi dilakukan sekiranya penolakan itu adalah tahan terhadap imunosupresan.

Immunosuppressants menyumbang kepada perkembangan kelahiran hepatitis virus pada pesakit yang sebelum pemindahan hati sirosis berkaitan dengan hepatitis virus. Hepatitis C berulang di hampir semua pesakit; biasanya viremia dan jangkitan berlaku secara subklinikal, tetapi boleh menyebabkan hepatitis akut dan sirosis. Termasuk ciri-ciri khusus penerima (umur yang lebih tua, jenis HLA, karsinoma hepatocellular), penderma (umur yang lebih tua, hati berlemak, lama iskemia, orang yang masih hidup), virus (beban virus yang lebih besar, genotip 1B, tindak balas terjejas Faktor-faktor risiko untuk pembangunan jangkitan semula interferon) dan faktor-faktor yang timbul selepas dos prosedur (immunosuppressants, rawatan penolakan akut dan OKTZ Gluco-corticoid, cytomegalovirus jangkitan-ing). Rawatan standard (lihat muka surat 204) tidak berkesan. Hepatitis B berulang dalam semua, tetapi berjaya dirawat dengan immunoglobulin dan lamivudine; Penyakit bersama dengan hepatitis D, nampaknya, 1Q mu, memberikan perlindungan terhadap kambuh. 'V

Komplikasi awal (untuk 2 bulan) pemindahan hati termasuk disfungsi utama dalam 5-15% kes, disfungsi biliary (contohnya, penyempitan iskemia anastomosis, kebocoran saluran hempedu halangan, tamat sekitar T-tiub) 15-20%, trombosis urat portal di 8-10%, hepatik trombosis vena dalam 3-5% (terutamanya dalam pesakit yang menerima sirolimus), arteri hepatik mikosis atau memecahkan psedoanevrizmu dan arteri hepatik. Gejala biasa adalah demam, g-potency, peningkatan tahap enzim hati.

Komplikasi akhir yang paling kerap adalah ketetapan saluran empedu intrahepatic atau anastomotic, yang menunjukkan diri mereka dengan gejala cholestasis dan cholangitis. Ketegangan kadang-kadang dirawat secara endoskopik atau melalui peredaran transpektogenik perkutaneus, dilansir, atau kedua-duanya, tetapi selalunya komplikasi ini memerlukan pemindahan semula.

Prognosis pemindahan hati

Pada tahun pertama, kadar survival apabila menggunakan hati penderma hidup adalah 85% untuk pesakit dan 76% untuk pemindahan; dan apabila menggunakan hati mayat penderma, masing-masing 86% dan 80%. Kadar survival keseluruhan bagi pesakit dan pemindahan adalah 78 dan 71% untuk tahun ke-3 dan 72 dan 64% bagi tahun ke-5. Kehidupan adalah lebih biasa dengan kegagalan hati kronik daripada dengan kegagalan hati akut. Kematian seorang pesakit selepas tamat tempoh 1 tahun jarang berlaku dan lebih berkemungkinan akibat kambuhan penyakit (contohnya, kanser, hepatitis) daripada komplikasi selepas pemindahan.

Hepatitis C berulang membawa kepada sirosis dalam 15-30% pesakit selama 5 tahun. Kecederaan hati yang berkaitan dengan penyakit autoimun (contohnya, utama sirosis biliary, cholangitis sclerosing utama, hepatitis autoimun) berulang pada 20- 30% daripada pesakit dalam tempoh 5 tahun.