Hepatitis B kronik

Hepatitis B kronik tidak selalu didahului oleh bentuk hepatitis B yang dikenal pasti. Walau bagaimanapun, kadang-kadang selepas episod akut berlaku. Dalam kes lain, walaupun timbul secara tiba-tiba, serupa dengan penyakit akut, hepatitis kronik sudah berlaku. Kira-kira 10% pesakit dewasa dengan hepatitis B akut, HBsAg tidak hilang dari serum selama 12 minggu, dan mereka menjadi pembawa kronik. Bayi yang baru lahir dengan hepatitis B menjadi pembawa kronik dalam 90% kes.

Cara utama penyebaran virus hepatitis B adalah parenteral (pelbagai suntikan, terutamanya intravena, pemindahan darah, pengganti dan komponennya), secara seksual dan dari ibu kepada janin.

Hepatitis B virus akut ditunjukkan dalam bentuk anicteric, icteric, atau fulminant. Selepas menyelesaikan hepatitis B virus akut 4-6 minggu selepas permulaan penyakit ini, HBsAg hilang dari serum.

Peralihan proses ke hepatitis virus kronik disertai oleh HBsAg-emei. Hepatitis B virus kronik (CVH-B) boleh berkembang menjadi sirosis hati (CP), di mana kanser hati boleh berkembang.

Kronik hepatitis B - adalah hasil daripada hepatitis akut B. Kerana kegigihan dalam tubuh hepatitis B virus. Dibahagikan kronik hepatitis B dalam 2 varian utama prinsip jangkitan "liar" (NVE-positif B kronik) atau mutan varian HBV (NVE-negatif anti-NVE-positif hepatitis B - pra-teras / core-promoter mutan varian). Setiap satu daripada variasi ini mempunyai taburan yang tidak rata di kawasan-kawasan yang berbeza, profil dan HBV replikasi biokimia tertentu aktiviti yang berbeza dan sebagai tindak balas kepada rawatan dengan interferon atau analog nucleoside. Seorang pesakit di peringkat awal kronik hepatitis B boleh dikesan sebagai "liar" jenis HBV, dan strain mutan NVeAg-negatif. Sebagai tempoh jangkitan oleh tindakan sistem imun ini merupakan evolusi daripada strain "liar" virus dan peratusan bentuk mutan beransur-ansur mula menguasai. Dan seterusnya varian mutan menggantikan jenis "liar" virus. Dalam hal ini, ia dipercayai bahawa HBeAg-negatif hepatitis kronik B - ini adalah kursus semula jadi fasa kronik HBV-jangkitan, dan bukan bentuk nosological yang berasingan. Ia juga dicadangkan untuk membezakan antara hepatitis B kronik dengan aktiviti penggandaan tinggi dan rendah. Menggunakan PCR mendedahkan pesakit dengan tahap yang rendah viraemia dan untuk mewujudkan hubungan antara beban virus yang terus tinggi dan hasil buruk penyakit - sirosis hati dan hepatocellular carcinoma yang. Konsisten tahap beban virus dalam masa dicadangkan dianggap sebagai kriteria bagi pentadbiran kepada pesakit yang kronik HBV jangkitan terapi antivirus.

Walau bagaimanapun, hanya hasil kajian morfologi hepatitis hati boleh didiagnosis aktiviti tertentu dan langkah penilaian berdasarkan faktor-faktor seperti tahap keradangan dan fibrosis. Oleh itu, setiap pesakit dengan tahap dikesan HBV perlu dirawat sebagai pesakit dengan kronik hepatitis B dan didiagnosis morfologi tahap aktiviti hepatitis dan peringkat fibrosis bersempena dengan dinamik ALT dan beban virus membolehkan doktor untuk membuat diagnosis yang tepat dan memutuskan keinginan atau sebaliknya bermula antiviral terapi pada masa ini.

Kriteria nositelsgva HBV asimptomatik adalah gabungan beberapa ciri-ciri: HBsAg kegigihan untuk lebih daripada 6 bulan jika tiada tahap normal transaminases hati penanda serologi replikasi HBV (HBeAg, anti-NVcIgM). Ketiadaan perubahan histologi di dalam hati atau corak hepatitis kronik dengan minimum necro-radang aktiviti [indeks aktiviti histologi (HAI) 0-4], dan tahap HBV DNA <10 ⁵ salinan / ml.

Dari sudut pandangan morfologi hati "carrier aktif HBsAg» boleh ditakrifkan sebagai berterusan HBV jangkitan tanpa proses radang yang ketara di dalam hati necrotic dan fibrosis. Walaupun prospek amnya menggalakkan bagi majoriti pesakit-pesakit ini, status "pembawa virus tidak aktif" bukan satu keadaan yang tetap, kerana pesakit yang tinggal di "negeri carrier tidak aktif HBsAg" fasa, ia adalah pengaktifan kemungkinan HBV-jangkitan dan semula pembangunan proses radang-necrotic di dalam hati . Dalam kategori ini orang juga tidak menolak kemungkinan pembentukan sirosis dan pembangunan karsinoma hepatocellular, yang mewajarkan keperluan untuk pemerhatian dinamik sepanjang hayat kumpulan ini pesakit. Pada masa yang sama, 0.5% daripada "pembawa tidak aktif HBsAg» setiap tahun terdapat penghapusan spontan HBsAg, dan majoriti daripada pesakit ini kemudiannya direkodkan dalam darah anti-HBs.

Kronik HBV jangkitan mempunyai ciri-ciri spektrum yang luas sudah tentu penyakit klinikal dan untuk keputusan ini. Memperuntukkan 4 fasa kursus semula jadi jangkitan HBV kronik, bergantung kepada kehadiran darah dalam HBeAg sabar, dan ALT meningkatkan tahap tahap viremia: fasa toleransi imun, fasa pelepasan imun, fasa kawalan imun dan fasa pengaktifan semula.

Faktor risiko bebas untuk pengembangan karsinoma hepatoselular ialah seks lelaki pesakit, merokok, penyalahgunaan alkohol, tahap ALT yang tinggi, kehadiran HBeAg. Tahap DNA HBV yang konsisten tinggi (> 10 ⁵ salinan / ml, atau 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Hepatitis B positif HBe kronik

Hepatitis kronik yang disebabkan oleh HBV jangkitan yang disebabkan oleh "liar" jenis HBV virus, tersebar luas terutamanya di Eropah dan Amerika Utara, tetapi juga ditemui di kawasan-kawasan dengan pembawa tinggi HBsAg. Ia dicirikan oleh aktiviti sentiasa meningkat transferases hati dan tahap yang tinggi viremia. Bergantung kepada umur pada masa jangkitan dengan varian ini hepatitis B berlaku berbeza. Kanak-kanak dijangkiti dalam utero atau perinatally kepada 18-20 tahun, fasa toleransi imun diperhatikan - tahap ALT normal, ketiadaan tanda-tanda klinikal penyakit, perubahan histologic minimum di dalam hati tetapi kehadiran peringkat tinggi replikasi HBV DNA dan HBeAg-Emiya. Apabila mencapai umur dewasa di sesetengah pesakit-pesakit ini terdapat pelepasan spontan HBeAg. Pelepasan imun HBeAg mungkin asimptomatik atau disertai dengan tanda-tanda klinikal hepatitis akut B. Dalam penyakit pengampunan lagi mungkin berlaku dalam fasa peralihan dan kronik HBV-jangkitan dengan tahap tidak dapat dikesan HBV DNA dalam emii latar belakang HBsAg tahan.

Walau bagaimanapun, sebahagian besar daripada mereka yang dijangkiti dalam utero atau perinatally kemudiannya berkembang HBeAg positif hepatitis B kronik dengan serum peningkatan kadar ALT, dan tidak berlaku seroconversion HBeAg / anti-HBE dan membentuk kursus progresif hepatitis dengan hasil mungkin dalam sirosis . Jika jangkitan berlaku semasa zaman kanak-kanak, sebahagian besar daripada HB kanak-Ag-positif mempunyai tahap ALT dalam serum darah, dan HBeAg seroconversion untuk anti-NVE biasanya berlaku antara umur 13-16 tahun. Pada pesakit yang dijangkiti dalam dewasa (tipikal untuk Eropah dan Amerika Utara), penyakit yang dicirikan oleh kehadiran gejala klinikal, berterusan dinaikkan aktiviti ALT. Kehadiran DNA HBeAg dan HBV dalam darah, gambaran histologi hepatitis kronik. Antara pesakit daripada semua peringkat umur dengan HBV jangkitan yang diperolehi dalam zaman kanak-kanak atau dewasa, kekerapan penghapusan spontan dari HBeAg badan adalah dari 8 ke 12% setiap tahun. Kekerapan pelepasan spontan HBsAg adalah 0.5-2% setahun. Secara umum, bilangan pesakit kronik HBV jangkitan 70-80% dari masa ke masa menjadi pembawa asimptomatik, dan pada 20-50% daripada pesakit yang kronik HBV-jangkitan dan penyakit progresif membangunkan lebih 10-50 tahun boleh membentuk sirosis dan karsinoma hepatocellular.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hepatitis B HBeAg-negatif kronik

Hepatitis kronik yang disebabkan oleh virus hepatitis B varian mutan, dicirikan oleh kehadiran dalam darah anti-NVE, ketiadaan HBeAg dan HBV kepekatan yang lebih rendah berbanding HBcAg-virus pozitivnym nepatitom B. HBeAg-negatif kronik hepatitis B virus - bentuk yang paling biasa di Eropah Selatan dan Asia, di Eropah Utara dan Amerika Syarikat, ia berlaku pada 10-40% individu dengan jangkitan HBV kronik. Di Mediterranean jangkitan penjelmaan ini hepatitis B, biasanya berlaku pada kanak-kanak, asimptomatik untuk 3-4 dekad, yang membawa kepada sirosis hati pada purata 45 tahun. Untuk HBeAg-negatif kronik hepatitis B mempunyai ciri-ciri berterusan dinaikkan atau ACT aktiviti dan ALT (3-4 kali melebihi normal) yang diperhatikan dalam 3-40% daripada pesakit, atau ACT aktiviti turun naik dan ALT (45-65%) dan tidak kerap penderaan spontan jangka panjang (6-15%) kes. Siang HBeAg-negatif hepatitis kronik B dalam fasa aktif adalah jangkitan virus bukan replicative atau pemulihan spontan tidak dipenuhi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Rawatan hepatitis kronik

Komponen konsep "respon terhadap rawatan" kini ditakrifkan dan diselaraskan.

• Sambutan biokimia (difahami bahawa sebelum rawatan pesakit telah dinaikkan tahap ALT) - normalisasi indeks ALT terhadap latar belakang terapi.
• sambutan histologi - peningkatan aktiviti histologi oleh 2 mata (pada IGA skala - aktiviti histologi index - 0-18 mata) tanpa mengorbankan fibrosis atau penambahbaikan pada parameter ini dengan membandingkan biopsi hati sebelum dan selepas rawatan.
• respons virologi - pengurangan beban virus ke tahap darah tidak dapat dikesan (bergantung kepada sensitiviti kaedah yang digunakan dan sistem ujian) dan kehilangan HBeAg dalam pesakit dengan kehadiran HBeAg dalam darah sebelum rawatan.
• Jawapan lengkap adalah kehadiran kriteria tindak balas biokimia dan virologi dan kehilangan HBeAg.

Juga, terdapat konsep-konsep berikut: tindak balas kepada rawatan semasa terapi, sambutan tetap kepada terapi (sepanjang kursus), jawapan pada akhir terapi (pada akhir perjalanan berjadual rawatan), tindak balas yang berterusan selepas rawatan enam bulan dan maklum balas yang berterusan selepas rawatan pada bulan ke-12.

Istilah berikut juga digunakan apabila mencirikan masalah-masalah:

• Kemerosotan virologi (penemuan) - penampilan atau peningkatan dalam viral load DNA HBV oleh lebih daripada 1xIg10 (peningkatan sepuluh kali ganda) setelah mencapai respon virologi terhadap terapi antiviral;
• virologic kejayaan (pemulihan) - peningkatan dalam beban virus HBV DNA adalah lebih daripada 20 000 IU / ml, atau peningkatan dalam beban tahap HBV DNA virus lebih besar daripada sebelum rawatan telah didaftarkan pada latar belakang terapi antivirus yang sedang berlangsung. Tempoh rawatan, termasuk selepas mencapai matlamat utama rawatan (hasil penetapan menyatukan terapi) bergantung kepada varian kronik hepatitis B dan jenis formulasi dirawat.

Rawatan hepatitis B kronik dijalankan dengan persiapan interferon atau dengan analog nukleosida.

Di Ukraine untuk rawatan kronik hepatitis B berdaftar jenis 2 persediaan interferon (standard interferon alfa, interferon alfa-pegilirovannyn 2) dan 3 nucleoside analog: lamivudine, Entecavir dan telbivudine.

Rawatan interferon

Rawatan dengan IFN standard adalah disyorkan untuk kronik pesakit hepatitis B dengan beban virus yang rendah dan peningkatan tahap transaminases serum (2 piawaian), kerana beban virus yang lebih tinggi dan nilai-nilai normal rawatan ALT tidak berkesan. Rawatan pesakit NVE standard interferon positif hepatitis kronik B membolehkan untuk mencapai seroconversion HBeAg / Anti-HBE dalam 18-20% daripada pesakit, tindak balas biokimia tahan direkodkan dalam 23-25% daripada pesakit, dan tindak balas virologic untuk rawatan - 37% pesakit. Dalam 8% pesakit yang bertindak balas terhadap rawatan, adalah mungkin untuk mencapai respons lengkap terhadap terapi (kehilangan HBsAg). Apabila HBeg-negatif kronik hepatitis B, walaupun peratusan yang lebih besar daripada bertindak balas kepada rawatan, semasa rawatan (60-70% virologi dan tindak balas biokimia) tahan balas daftar hanya 20% daripada pesakit, dan dalam kebanyakan kes gangguan direkodkan selepas rawatan pemberhentian. Rawatan dilakukan selama 16 minggu pada dos 5 juta IU setiap hari atau 10 juta IU tiga kali seminggu subcutaneously.

Pegylated interferon alfa-2 mempunyai petunjuk yang sama seperti interferon standard, tetapi keberkesanan rawatan lebih tinggi dari segi kadar seroconversion (27-32%). Rawatan dilakukan selama 48 minggu dengan dos 180 mcg 1 kali seminggu subcutaneously.

Rawatan dengan lamivudine

Pesakit HBE-positif kronik hepatitis B berjaya mencapai seroconversion HBeAg / anti-HBE di 16-18% daripada kes-kes apabila digunakan 100 mg ubat secara lisan sekali sehari sepanjang tahun dan dalam 27% daripada kes-kes dalam permohonan penyediaan ini selama 2 tahun. Peningkatan pola histologi hati dicatatkan tanpa mengira serokonversi dalam kira-kira 50% pesakit. Pada pesakit dengan HBeAg-negatif kronik hepatitis B semasa rawatan dengan lamivudine untuk 48-52 minggu respons virologi dan biokimia diperhatikan dalam 70% daripada pesakit, tetapi selepas pemberhentian terapi dalam 90% daripada pesakit mencatatkan pulangan ke viremia dan peningkatan ALT. Peningkatan pola histologi hati juga direkodkan di lebih daripada separuh pesakit selepas menjalani terapi tahunan. Sambutan virologi yang lengkap, sebagai peraturan, tidak direkodkan. Terapi gabungan dengan interferon dan lamivudine tidak menunjukkan kelebihan berbanding monoterapi dengan interferon pegylated.

Kelemahan ketara terapi lamivudine adalah kebarangkalian rintangan tinggi terhadap ubat (17-30% pada 2 tahun) akibat mutasi virus. Rawatan boleh diselesaikan selepas 6 bulan selepas mencapai serokonversi (6 bulan terapi disatukan). Rawatan dilakukan pada dos 100 mg setiap satu hari . Lamivudine dicirikan oleh profil keselamatan yang baik.

Rawatan dengan entecavir

Entecavir paling berkesan dan cepat menekan HBV replikasi semasa 48 minggu rawatan (67 dan kecekapan 90% pada NVE-positif dan NVE-negatif kronik hepatitis B, masing-masing) dan dengan kecekapan lebih 70% daripada pembentukan pengampunan biokimia semasa itu dan lain-lain bentuk kronik hepatitis B Kesan pengurangan pesat dalam tahap beban virus juga direkodkan pada pesakit dengan aktiviti replikatif yang pada mulanya tinggi. Sambutan histologi yang dicatatkan pada 70-72% daripada pesakit dengan NVE NVE-positif dan negatif hepatitis kronik B selepas 48 minggu terapi. Seroconversion NVE / anti-NVE setahun terapi tidak melebihi 21%, tetapi meningkat dengan peningkatan tempoh rawatan (11% daripada pesakit untuk meneruskan rawatan untuk setahun lagi). Kelebihan besar Entecavir kebarangkalian yang rendah pembangunan rintangan kepada rawatan (kurang daripada 1% selepas 5 tahun rawatan). Tempoh rawatan yang optimum tidak ditentukan. Rawatan dengan entecavir dijalankan pada dos 0.5 mg setiap hari. Tempoh terapi penyatuan untuk hepatitis B virus positif HBe disyorkan untuk sekurang-kurangnya 6 bulan. Bagi pesakit yang mempunyai rintangan yang maju atau refractoriness terhadap rawatan lamivudine dilakukan pada dos 1.0 mg sehari selama sekurang-kurangnya 6 bulan. Entecavir dicirikan oleh profil keselamatan yang baik.

Rawatan dengan telbivudine

Telbivudine dicirikan berkesan HBV replikasi perencatan selama 48 minggu rawatan (60 dan kecekapan 88% pada HBE-positif dan HBE-negatif hepatitis B kronik, masing-masing dan dengan kecekapan lebih 70% daripada pembentukan pengampunan biokimia semasa itu dan lain-lain bentuk kronik virus hepatitis B). Sambutan histologi direkodkan dalam 65-67% daripada pesakit dengan HBE-positif dan HBE-negatif kronik hepatitis B. Kekerapan seroconversion HBE, anti-HBE selepas setahun terapi tidak melebihi 23%. Risiko mendapat rintangan kepada telbivudine), jauh lebih kecil daripada lamivudine, tetapi lebih tinggi daripada dalam rawatan Entecavir (8-17% selepas 2 tahun terapi). Telbivudine dicirikan oleh profil keselamatan yang baik. Rawatan dengan telbivudine dilakukan pada dos 600 mg setiap hari . Tempoh terapi penyatuan untuk hepatitis B virus positif HBe disyorkan untuk sekurang-kurangnya 6 bulan.

Pesakit dengan hepatitis B kronik dapat bekerja. Pemerhatian penyakit berjangkit adalah disyorkan; poliklinik, pakar dalam pusat hepatologi. Dalam kes enzimatik: pemburukan penyakit mengesyorkan pengecualian dari kerja, dengan peningkatan aktiviti ALT lebih daripada 10 norma, kemasukan ke hospital adalah disyorkan. Pesakit dengan sirosis hati terhad dapat bekerja tanpa ketiadaan dekompensasi dan tidak dapat bekerja jika ada gejala-gejala dekompensasi penyakit.

Entecavir (Baraklyud) adalah analog nucleoside guanosine dengan aktiviti kuat dan terpilih terhadap polymerase DNA virus hepatitis B. Ia dengan cepat dan kuat menghalang replikasi virus ke tahap yang tidak dapat dikesan, serta tahap yang rendah rintangan.

Petunjuk untuk digunakan. Ubat ini ditunjukkan untuk rawatan pesakit dewasa dengan hepatitis B kronik, disertai dengan fungsi hati pampasan, tanda-tanda replikasi virus aktif dan keradangan hati.

Dalam keberkesanan klinikal semasa Entecavir dipasang di enam kajian klinikal fasa II-III, satu lagi dua belas fasa penyelidikan II-IV dirancang untuk mengkaji keberkesanan Entecavir dalam beberapa kategori pesakit, dan juga untuk menentukan keberkesanan perbandingan dengan ubat antiviral lain. Harus diingat bahawa kebanyakan percubaan klinikal entecavir telah dijalankan dengan penyertaan pusat penyelidikan Rusia.

Menurut hasil pendaftaran kajian klinikal, yang dihadiri oleh seramai kira-kira 1,700 pesakit dengan kronik hepatitis B, Entecavir menunjukkan keupayaan maksimum untuk menghalang replikasi virus hepatitis B, dan risiko yang minimum pembangunan rintangan, terutamanya pada pesakit sebelum ini tidak dirawat dengan analog nucleoside.

Baraklad disokong dengan baik, mempunyai profil keselamatan yang tinggi, serta lamivudine, ia mudah digunakan (satu tablet setiap hari). Pada asas penyediaan ini dimasukkan dalam cadangan semasa untuk rawatan pesakit dengan kronik hepatitis B sebagai ubat barisan pertama (contohnya, cadangan Persatuan Amerika untuk Pengajian Penyakit Hati, 2007; cadangan Persatuan Eropah untuk penyakit hati, 2008).

Kaedah pentadbiran dan dos. Baraklad harus diambil secara lisan pada perut kosong (iaitu, tidak kurang dari 2 jam selepas makan dan tidak lebih dari 2 jam sebelum makan berikutnya). Dos yang disyorkan Baraccluda adalah 0.5 mg sekali sehari. Pesakit Lamivudine-refraktori (iaitu, pesakit yang mempunyai sejarah viremia dengan hepatitis B virus, berterusan di latar belakang terapi lamivudine, atau pada pesakit dengan rintangan disahkan lamivudine) digalakkan untuk mencalonkan Entecavir 1 mg sekali sehari.