Hepatitis kronik D

Hepatitis D kronik adalah hasil daripada hepatitis D virus akut, yang berlaku sebagai superinfeksi dalam pembawa kronik penanda HBV. Kekerapan jangkitan HDV kronik adalah 60-70%.

Virus hepatitis D menimbulkan kesan sitopatogenik pada hepatosit, sentiasa menyokong aktiviti proses peradangan di hati dan, dengan itu, menggalakkan perkembangan penyakit.

Kerana kenyataan bahawa HDV replikasi dikawal oleh kehadiran HBV aktif, kronik pembentukan hepatitis D dalam keputusan koinfeksi yang nyata oleh virus hepatitis D dan B biasanya tidak berlaku. Hepatitis D kronik berlaku dalam hasil koinfeksi laten dan, terutamanya, dalam superinfeksi HDV dengan jangkitan HBV kronik.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi hepatitis kronik D

Penyebaran hepatitis D kronik telah mengalami perubahan ketara. Jika sebelum tahun 1990 bahagian hepatitis D pada kanak-kanak mencapai 30% dalam struktur semua hepatitis D kronik, selepas 5 tahun - sehingga 10, kini hanya 2.6%, yang dapat dijelaskan oleh penurunan mendadak dalam bilangan kanak-kanak yang sakit di klinik-klinik Moscow, dimasukkan ke hospital dari kawasan Asia Tengah, Transcaucasia dan Moldova, yang dikenali sebagai endemik untuk hepatitis D.

Pada masa ini, kejadian hepatitis D kronik di Rusia adalah 1%, manakala di negara-negara Asia Tengah, dan khususnya di Turkmenistan, proporsi hepatitis D kronik di kalangan hepatitis virus kronik adalah 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathomorphology hepatitis kronik D

Tiada perubahan morfologi spesifik ciri jangkitan delta kronik. Dalam sesetengah kes, keradangan adalah terhad kepada had kawasan portal, dan penyakit tersebut diklasifikasikan sebagai hepatitis kronik yang kronik dalam aktiviti minimum dan rendah. Majoriti pesakit dengan hepatitis B dan D kronik mengalami penyusupan periportal, yang digabungkan dengan rama-rama, longkang atau jambatan nekrosis sel parenkim. Diisytiharkan mungkin penyusupan intra-lobular.

Kenal pasti tiga jenis hepatitis B kronik dalam kehadiran jangkitan delta:

• hepatitis aktiviti tinggi kronik dengan perubahan portal peri-besar dan keradangan menyebar sederhana di lobule (dalam 70% pesakit);
• hepatitis kronik dengan nekrosis jambatan dan dilokalkan di kawasan jambatan oleh kerosakan hepatosit dan fibrosis (dalam 20% pesakit);
• hepatitis lobular kronik dengan lesi lobular yang sengit yang dikaitkan dengan pengumpulan makrofaj dan limfosit dalam sinusoid dan di zon nekrosis fokus hepatosit (dalam 10% pesakit).

Sebagai peraturan, dalam jangkitan delta, degenerasi granular eosinophilik individu hepatosit atau kumpulan sel parenchymal dicatatkan. Tanda-tanda histologi eosinophilic degenerasi hepatosit atomizing steatosis dalam kombinasi dengan reaksi macrophage dinyatakan dianggap sebagai manifestasi kemungkinan kesan cytopathic hepatitis delta virus.

Ia menunjukkan bahawa lesi parenchymal lebih ketara dalam hepatitis B dan D kronik, berbanding dengan CHB tulen.

Digariskan hiperplasia statistik yang signifikan dan penyusupan mononuklear dalam bidang portal dan di dalam lobul dalam biopsi hati pesakit dengan kronik hepatitis B, berbanding pesakit tanpa hepatitis kronik penanda jangkitan delta. Perubahan morfologi dalam hepatitis kronik aktiviti tinggi akibat jangkitan delta dicirikan oleh kelebihan proses percambahan tisu penghubung atas tindak balas keradangan di hati. Dalam kajian morfologi hati pada pesakit dewasa dengan HGD dengan kaedah K. Ishak et al. (1995) mendapati aktiviti sederhana atau tinggi proses patologi diperhatikan dalam hampir 90% kes, dan tahap sirosis hati - pada 65%. Data-data ini selaras dengan hasil penyelidik lain yang memperlihatkan tahap keterukan hati yang serius dalam CHB.

Oleh itu, penerbitan yang tersedia dengan analisis pathomorphology dari jangkitan delta tidak membenarkan kita membuat kesimpulan yang pasti mengenai sebarang kekhususan dan pengasingan dari kerosakan hati HBV-virus yang berkaitan dengan virus hepatitis delta. Terdapat satu maklumat mengenai hepatitis D kronik pada zaman kanak-kanak.

Kami telah diperhatikan pada kanak-kanak dengan kronik virus hepatitis B dan kehadiran penanda serologi hati delta adalah dalam pelbagai - daripada hepatitis kronik dan minimum dengan aktiviti rendah aktiviti yang tinggi hepatitis kronik dengan sirosis dalam peralihan; hepatitis lobular kronik tidak diperhatikan. Walau bagaimanapun, apabila membandingkan perubahan morfologi dalam hati, dengan mengambil kira kehadiran atau ketiadaan virus telah didokumenkan penanda delta penguasaan keradangan yang lebih berat pada pesakit dengan hepatitis kronik D, berbanding dengan yang digunakan oleh pesakit yang mempunyai hanya CHB. Kadar hepatitis rendah kronik dalam ketiadaan anti-delta dalam serum ("tulen" CHB) didokumentasikan dalam 32.2% kes. Oleh itu, dalam kumpulan pesakit dengan jangkitan delta dalam hepatitis kronik variasi morfologi dengan kekerapan yang lebih tinggi (40%) berbanding dengan pesakit tanpa penanda delta (14.9%) yang dibangunkan proses abnormal berorientasikan <0 tsirrozogennoy (p, 05).

Gejala hepatitis kronik D

Terdapat dua varian jangkitan delta kronik: hepatitis D dan CHB kronik bersama; HGD pada latar belakang pengangkutan virus HBV.

Dalam varian pertama, hepatitis D kronik berlaku di bawah keadaan replikasi aktif yang berterusan HBV, yang didokumenkan oleh kehadiran penanda yang sesuai HBV dan HDV dalam serum darah.

Satu ciri khas dari varian kedua jangkitan delta kronik adalah ketiadaan petunjuk serologis replikasi gred tinggi HBV. Menurut data pemerhatian klinikal di 52% daripada pesakit ia boleh menjadi yang paling mungkin untuk bercakap mengenai kehadiran penjelmaan kedua jangkitan delta kronik, kerana semua daripada mereka dalam serum tidak menunjukkan NVeAg, tetapi terdapat anti-HBE.

Bagi jumlah anti-HBc, mereka didapati dalam semua sampel serum pada pesakit dengan kedua-dua varian jangkitan delta kronik.

Profil penanda serologi untuk jangkitan delta kronik

Penanda serologi	CGB Bersama dan HBV	HBV pada latar belakang pembawa HBV
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Jumlah anti-HDV	+	+

Pada pesakit dengan aktiviti rendah HGD tanda-tanda klinikal yang terkemuka adalah pembesaran hati, kadang-kadang - limpa mungkin gejala mabuk keletihan, cepat marah. Sesetengah pesakit mendapati "lebam" pada kaki, tanda-tanda extrahepatic dalam bentuk telangiectasia atau erythema palmar. Hati ujian fungsi memimpin hyperenzymemia sederhana dan penurunan dalam nilai indeks prothrombin itu. Pesakit dengan hepatitis D aktiviti yang tinggi gejala ciri kronik mabuk dan fenomena dispoiticheskie. Hampir separuh daripada pesakit yang dikenal pasti keletihan, ketidakstabilan emosi, agresif dalam hubungan dengan keluarga dan rakan-rakan Apabila pemeliharaan selera dalam kebanyakan pesakit adalah tanda-tanda ketidakselesaan gastrousus seperti loya, rasa berat di dalam epigastric dan kanan kuadran, kembung. Ikterichnost dan sclera subikterichnost regisgriruyutsya jarang. Pembesaran hati diperhatikan dalam semua pesakit. Separuh kenaikan limpa, mendedahkan sindrom berdarah "sinyachki" pada anggota badan, batang, pendarahan hidung pendek dan bintik-bintik gatal terhad. Telangiectasia sering dijumpai dalam bentuk unsur-unsur kecil. Terutamanya di muka, leher, tangan, erythema palmar, ciri-ciri ketara fenomena dysproteinemia.

Manifestasi klinikal dan makmal hepatitis kronik D dengan peralihan kepada sirosis telah dibentangkan mabuk terutamanya gejala, suram fenomena sclera icteric dan kulit, peningkatan yang ketara dalam hati dan meterai itu sentiasa mengikut echogenicity tinggi badan pada ultrasound. Gejala berterusan adalah pembesaran yang ketara limpa dan berdarah manifestasi dengan hidung berdarah kekerapan yang besar dan ruam petehiatnyh. Hampir semua pesakit mempunyai eritema palmar. Bersama-sama dengan tanda-tanda klinikal teruk pada kanak-kanak ini terdapat indeks tinggi enzim sel hati adalah indeks prothrombin teramat rendah dan menghaluskan titer meningkatkan kandungan gamma-globulins dalam serum darah.

Menurut D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), kursus sendi hepatitis D dan CHB kronik pada pesakit dewasa jarang berlaku - dalam 10-16% kes. Pada dasarnya dinyatakan penindasan replikasi hepatitis D virus hepatitis B. Gambar klinikal XGD tidak jauh berbeza dari yang di CHB. Aduan Asthenik mendominasi (kelemahan, keletihan, gangguan tidur), penurunan berat badan, sakit dan berat di kuadran atas kanan. Penyakit kuning dilihat dalam sesetengah pesakit dalam analisis biokimia darah direkodkan ALT meningkat dan AKTA 3-10 kali, dalam beberapa kes terdapat peningkatan bilirubin kerana pecahan conjugated dengan peningkatan serentak dalam tahap GGT, serta peningkatan yang sederhana dalam kepekatan gamma globulin.

Kursus dan hasil hepatitis kronik

Apabila hepatitis delta Superinfeksi virus pada pesakit dengan kronik hepatitis B, selain daripada bahaya sebagai pembawa HBV hepatitis fulminant, kebarangkalian yang sangat tinggi perkembangan proses patologi di dalam hati dan perkembangan pesat sirosis.

Dalam kes ini, tiga varian utama kursus HGD dibezakan:

• pesat berkembang dengan perkembangan dekompensasi dan kegagalan hati dalam tempoh dari beberapa bulan hingga 2 tahun (dalam 5-10% pesakit, terutamanya pengguna ubat psikotropik);
• Relatif tenang dan tidak berkembang kursus (dalam 15% pesakit);
• perkembangan fibrosis dan sirosis hati yang teruk selama beberapa tahun dengan keadaan yang stabil dan perkembangan dekompensasi selepas 10-30 tahun - dalam 70-80% pesakit.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, apabila menilai kursus dan prognosis hasil hepatitis D kronik, genotip virus hepatitis D semakin ditangani. Telah ditubuhkan bahawa genotip saya dicirikan oleh spektrum variasi kursus yang berbeza; Genotip II - ringan, terutamanya kursus yang tidak progresif, dan genotip ketiga adalah kursus yang paling teruk, pesat berkembang dengan hasil awal dalam sirosis hati.

Hepatitis D kronik dicirikan oleh kegigihan aktiviti yang berterusan. Semasa tempoh pemerhatian dari 2 hingga 10 tahun, hanya 24% pesakit menyatakan permulaan remitan yang berterusan.

Hubungan antara virus HBV dan hepatitis D dalam proses hepatitis B dan D kronik adalah samar-samar. Ramai penyelidik menekankan kesan menghambat virus hepatitis delta pada aktiviti HBV. Pada masa yang sama, menurut data penulis lain, CHB dan CGD boleh meneruskan masa yang lama pada tanda-tanda aktiviti replikasi kedua-dua patogen.

Pemerhatian menunjukkan bahawa apabila CHB HGD dan berlaku secara beransur-ansur NVeAg seroconversion untuk anti-HB, dan kehilangan replikasi DNA HBV di hepatitis berterusan delta virus (pemeliharaan delta antigen dalam sel-sel hati dan serum anti-delta di titers tinggi). Rupa-rupanya dengan masa terhenti replikasi HBV lengkap, dan proses patologi aktif di dalam hati disokong oleh pengeluaran semula hepatitis delta virus. Soalan asas ini memerlukan kajian lanjut.

Diagnosis hepatitis kronik D

Dengan jangkitan uber dengan virus hepatitis delta terhadap latar belakang jangkitan HBV-virus kronik adalah manifestasi klinikal gejala hepatitis akut. Kepentingan penting ialah pengesanan dalam serum IgM anti-delta sebelum ini. Nilai diagnostik diberikan kepada penurunan kepekatan HBsAg pada masa superinfeksi dengan virus hepatitis delta. Daripada kriteria diagnostik lain untuk superinfeksi, delta dicirikan oleh titisan anti-HBc atau kehilangan lengkapnya.

Nota penting Rizzetto M. (2000) pada keadaan apabila di hadapan yang cerah klinikal Superinfeksi delta hanya penanda virus hanya boleh menjadi antigen delta dalam tisu hati. Kesukaran diagnostik berhubung dengan Superinfeksi delta yang amat biasa apabila ia berlaku pada pembawa hepatitis B virus pada pesakit dengan Willy lembap CHB yang tidak tahu tentang pembawa atau penyakit. Dalam kes ini, pengesanan HBsAg dengan gambar klinikal biasa hepatitis unik orients doktor hanya pada virus hepatitis B, dan hanya mengenal pasti penanda dan delta virus yang berterusan pada masa akan datang persistenniya NV5A§ membolehkan akhirnya membuat diagnosis yang betul.

Keadaan ketiga juga mungkin, apabila jangkitan delta dalam CHB semasa tidak diketahui dan didiagnosis oleh kemasukan pemeriksaan klinikal atau susulan yang lain. Kriteria utama untuk jangkitan delta dalam kes ini adalah IgM anti-delta yang dikesan dan anti-delga umum dalam titres yang tetap tinggi. Dalam kursus subklinikal CHB, kehadiran jangkitan delta boleh diwujudkan berdasarkan pengesanan anti-delta dalam titre tinggi.

[11], [12], [13]

Rawatan hepatitis kronik D

Dengan kehadiran gangguan berterusan imunologi (kekurangan dan ketidakseimbangan parameter penduduk T-sel, makrofaj kemurungan) pada pesakit dengan hepatitis kronik D, kebanyakan doktor percaya penggunaan yang munasabah dadah immunomodulating tindakan untuk membetulkan status imun. Sebagai immunomodulators digunakan Levami sol (dekaris), BCG penyediaan vaksin timus - taktivin.

Taktivina dipengaruhi pada kanak-kanak dengan hepatitis kronik D meningkat sebanyak 20-30% sebelum rawatan menurun tahap T-limfosit dan menyamakan nisbah T-pembantu / T-penindas - 10 ± 2,4 untuk 4,7-0.62 (p 0, 05). Selepas penghujung taktinoterapi, remisi klinikal-biokimia yang berlanjutan dari 6 bulan hingga 1 tahun diperhatikan dalam 1 daripada 6 pesakit.

Oleh itu, terapi immunocorrective dengan XGD membawa perubahan positif dalam parameter imunologi, tetapi tidak mempunyai kesan yang signifikan terhadap replikasi patogen; Remisi hanya diperhatikan dalam pesakit individu.

Pada orang dewasa dengan hepatitis D kronik, thymosin, ribavirin, dan lamivudine tidak berkesan (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

Pada masa ini, satu-satunya dadah untuk rawatan pesakit dengan hepatitis D kronik adalah interferon alfa, ditetapkan dalam dos yang tinggi, dari 5 hingga 10 juta IU sehari selama 12 bulan dan lebih lama. Maklum balas yang stabil diperhatikan hanya dalam 10-15% pesakit. Menurut klinik domestik, kekerapan tindak balas yang stabil selepas kursus 12 bulan interferon alfa pada pesakit dengan XGD adalah 16.6%.

Merumuskan keputusan, ia perlu ditekankan bahawa keberkesanan terapi dan interferon untuk hepatitis kronik D pada kanak-kanak adalah rendah dan tidak stabil, yang bertepatan dengan data Di Marco et al itu. (1996).

Kesimpulan yang sama mengenai terapi untuk XGD dibuat oleh doktor lain. Oleh itu, F. Rosma et al. (1991) Perbicaraan rawak menunjukkan bahawa penggunaan interferon alfa dalam dos harian yang konvensional 3 juta ME untuk 6-12 bulan pada pesakit dewasa tidak membawa kepada pencapaian remisi pada pesakit dengan HGD. Benar, tugasan dos yang sangat tinggi (9-10 juta setiap hari ME) pesakit interferon alfa dewasa menyumbang pengampunan dalam 15-25% daripada pesakit dengan hepatitis kronik D. Walau bagaimanapun ia dikenali bahawa meningkatkan dos interferon adalah penuh dengan peningkatan dalam kekerapan peristiwa buruk dadah yang serius.