Hepatitis D kronik

Hepatitis D kronik adalah hasil hepatitis D virus akut, yang berlaku sebagai superinfeksi dalam pembawa kronik penanda HBV. Kekerapan kronikisasi jangkitan HDV ialah 60-70%.

Virus hepatitis D mempunyai kesan sitopatogenik pada hepatosit, sentiasa mengekalkan aktiviti proses keradangan di hati dan, oleh itu, menyumbang kepada perkembangan penyakit.

Memandangkan replikasi aktif HDV dikawal oleh kehadiran HBV, hepatitis D kronik biasanya tidak berkembang akibat koinfeksi nyata dengan virus hepatitis D dan B. Hepatitis D kronik berlaku akibat koinfeksi terpendam dan terutamanya biasa dalam superjangkitan HDV dengan jangkitan HBV kronik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi hepatitis D kronik

Kelaziman hepatitis D kronik telah mengalami perubahan ketara. Jika sebelum tahun 1990 bahagian hepatitis D dalam struktur semua hepatitis kronik pada kanak-kanak mencapai 30%, selepas 5 tahun - sehingga 10, maka pada masa ini ia hanya 2.6%, yang boleh dijelaskan oleh penurunan mendadak dalam bilangan kanak-kanak yang sakit dimasukkan ke hospital di klinik Moscow dari kawasan Asia Tengah, Transcaucasia dan Moldova, yang, seperti yang diketahui, hepatitis D, endemik.

Pada masa ini, kejadian hepatitis D kronik di Rusia adalah 1%, manakala di negara-negara Asia Tengah, dan khususnya di Turkmenistan, bahagian hepatitis D kronik di kalangan hepatitis virus kronik ialah 8%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologi hepatitis D kronik

Tiada perubahan morfologi khusus ciri jangkitan delta kronik telah ditubuhkan. Dalam sesetengah kes, keradangan terhad kepada zon portal, dan penyakit ini diklasifikasikan sebagai hepatitis kronik benigna dengan aktiviti minimum dan rendah. Kebanyakan pesakit dengan hepatitis B dan D kronik mengalami penyusupan periportal, digabungkan dengan nekrosis molar, konfluen atau merapatkan sel parenchymatous. Penyusupan intralobular mungkin diucapkan.

Tiga jenis histologi hepatitis B kronik dikenal pasti dengan kehadiran jangkitan delta:

• hepatitis kronik aktiviti tinggi dengan kebanyakan perubahan periportal dan keradangan meresap sederhana dalam lobul (dalam 70% pesakit);
• hepatitis kronik dengan nekrosis penyambung dan kerosakan hepatosit setempat dan fibrosis di zon penghubung (dalam 20% pesakit);
• hepatitis lobular kronik dengan kerosakan lobular yang teruk yang berkaitan dengan pengumpulan makrofaj dan limfosit dalam sinusoid dan di kawasan nekrosis hepatosit fokus (dalam 10% pesakit).

Sebagai peraturan, degenerasi butiran eosinofilik hepatosit individu atau kumpulan sel parenchymatous dicatatkan dalam jangkitan delta. Kompleks tanda histologi dalam bentuk degenerasi eosinofilik steatosis halus hepatosit dalam kombinasi dengan tindak balas makrofaj yang ketara dianggap sebagai manifestasi kemungkinan kesan sitopatik virus hepatitis delta.

Ia ditunjukkan bahawa keterukan kerosakan parenkim dalam hepatitis B dan D kronik adalah jauh lebih besar daripada CHB "tulen".

Secara statistik, hiperplasia mononuklear yang lebih ketara dan penyusupan di kawasan zon portal dan di dalam lobul dalam biopsi hati pesakit dengan hepatitis B kronik daripada pesakit dengan CHB tanpa penanda jangkitan delta ditekankan. Perubahan morfologi dalam hepatitis kronik aktiviti tinggi yang disebabkan oleh jangkitan delta dicirikan oleh kelebihan proses percambahan tisu penghubung berbanding tindak balas keradangan di hati. Dalam kajian morfologi hati pada pesakit dewasa dengan CHD menggunakan kaedah K. Ishak et al. (1995), didapati bahawa aktiviti sederhana atau tinggi proses patologi diperhatikan dalam hampir 90% kes, dan peringkat sirosis hati - dalam 65%. Data ini konsisten dengan keputusan penyelidik lain yang telah menunjukkan tahap keterukan kerosakan hati yang ketara dalam CHB.

Oleh itu, penerbitan yang ada dengan analisis patomorfologi jangkitan delta tidak membenarkan kami membuat kesimpulan akhir tentang sebarang kekhususan dan pengasingan daripada kerosakan hati HB-virus yang berkaitan dengan virus hepatitis delta. Terdapat laporan terpencil tentang hepatitis D kronik pada zaman kanak-kanak.

Pada kanak-kanak dengan hepatitis B kronik dan kehadiran penanda serologi virus delta yang kami perhatikan, terdapat pelbagai kerosakan hati - dari hepatitis kronik aktiviti minimum dan rendah kepada hepatitis kronik aktiviti tinggi dengan peralihan kepada sirosis; hepatitis lobular kronik tidak diperhatikan. Walau bagaimanapun, apabila membandingkan perubahan morfologi dalam hati dengan mengambil kira kehadiran atau ketiadaan penanda virus delta, dominasi proses keradangan yang lebih teruk telah didokumenkan pada pesakit dengan hepatitis D kronik, berbanding dengan pesakit yang hanya mempunyai CHB. Perkadaran hepatitis kronik aktiviti rendah tanpa ketiadaan anti-delta dalam serum darah (CHB "tulen") telah didokumenkan dalam 32.2% kes. Oleh itu, dalam kumpulan pesakit dengan jangkitan delta, antara varian morfologi hepatitis kronik, proses patologi dengan sifat rawan sirosis berkembang dengan frekuensi yang lebih tinggi (40%) daripada kumpulan pesakit tanpa penanda delta (14.9%) (p<0.05).

Gejala Hepatitis D Kronik

Terdapat dua jenis jangkitan delta kronik: gabungan hepatitis D dan CHB kronik; CHB dikaitkan dengan pengangkutan HBV.

Dalam varian pertama, hepatitis D kronik berlaku di bawah keadaan replikasi aktif HBV yang berterusan, yang didokumenkan dengan kehadiran penanda HBV dan HDV yang sepadan dalam serum darah.

Ciri tersendiri bagi varian kedua jangkitan delta kronik ialah ketiadaan penunjuk serologi replikasi HBV sepenuhnya. Menurut pemerhatian klinikal, 52% pesakit mempunyai kebarangkalian tinggi untuk mempunyai varian kedua jangkitan delta kronik, kerana tiada seorang pun daripada mereka mempunyai HBeAg dalam serum darah mereka, tetapi mempunyai anti-HBE.

Bagi jumlah anti-HBc, mereka dikesan dalam semua sampel serum darah daripada pesakit dengan kedua-dua jenis jangkitan delta kronik.

Profil penanda serologi dalam jangkitan delta kronik

Penanda serologi	Gabungan CHB dan CHB	CHB dengan latar belakang pengangkutan HBV
HBsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
IgM anti-HBC	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
IgM anti-HV	+	+
Jumlah anti-HDV	+	+

Pada pesakit dengan hepatitis D kronik aktiviti rendah, tanda-tanda klinikal utama adalah hati yang diperbesar, kadang-kadang limpa yang lebih besar, dan kemungkinan gejala mabuk dalam bentuk keletihan dan kerengsaan. Sesetengah pesakit mempunyai "lebam" pada bahagian kaki, tanda ekstrahepatik dalam bentuk telangiectasias atau palmar erythema. Antara ujian hati berfungsi, yang utama adalah hiperenzimemia sederhana dan beberapa penurunan dalam indeks protrombin. Pesakit dengan hepatitis D kronik aktiviti tinggi dicirikan oleh gejala mabuk dan fenomena dyspoitic. Hampir separuh daripada pesakit mengalami peningkatan keletihan, ketidakstabilan emosi, dan agresif dalam hubungan dengan saudara-mara dan rakan sebaya. Semasa mengekalkan selera makan, kebanyakan pesakit mempunyai tanda-tanda ketidakselesaan dari saluran gastrousus dalam bentuk loya, rasa berat di kawasan epigastrik dan hipokondrium kanan, dan perut kembung. Ikterus dan subikterus sklera jarang didaftarkan. Hati yang diperbesarkan diperhatikan pada semua pesakit. Separuh daripada pesakit mempunyai limpa yang diperbesarkan, sindrom hemoragik dalam bentuk "lebam" pada anggota badan, batang, hidung berdarah jangka pendek dan ruam petechial yang terhad. Telangiectasias dalam bentuk unsur-unsur kecil sering ditemui, terutamanya pada muka, leher, tangan, eritema palmar, dan disproteinemia yang jelas adalah ciri.

Manifestasi klinikal dan makmal hepatitis D kronik dengan peralihan kepada sirosis terutamanya diwakili oleh gejala mabuk yang ketara, fenomena dyspeptik, ikterus kulit dan sklera, pembesaran dan pemadatan yang ketara pada hati, yang sentiasa konsisten dengan echogenicity tinggi organ semasa ultrasound. Gejala berterusan adalah pembesaran limpa dan manifestasi hemoragik yang ketara dengan kekerapan pendarahan hidung dan ruam petechial yang tinggi. Palmar erythema dikesan di hampir semua pesakit. Bersama-sama dengan gejala klinikal yang ketara, kanak-kanak ini mempunyai aktiviti enzim sel hati yang tinggi, penurunan mendadak dalam indeks protrombin dan titer sublimat, peningkatan kandungan y-globulin dalam serum darah.

Menurut pemerhatian DT Abdurakhmanov (2004), YF Liaw (1995), VE Syutkin (1999), kursus gabungan hepatitis D dan CHB kronik pada pesakit dewasa jarang berlaku - 10-16% kes. Pada asasnya, penindasan replikasi virus hepatitis B oleh virus hepatitis D diperhatikan. Pada masa yang sama, gambaran klinikal CHD tidak berbeza dengan ketara daripada CHB. Aduan yang bersifat asthenik (kelemahan, peningkatan keletihan, gangguan tidur), penurunan berat badan, sakit dan berat di hipokondrium kanan mendominasi. Jaundis diperhatikan pada sesetengah pesakit. Ujian darah biokimia merekodkan peningkatan dalam aktiviti ALT dan AST sebanyak 3-10 kali, dalam beberapa kes terdapat peningkatan kandungan bilirubin disebabkan oleh pecahan konjugasi dengan peningkatan serentak dalam tahap GGTP, serta peningkatan sederhana dalam kepekatan y-globulin.

Kursus dan hasil hepatitis D kronik

Dalam kes superinfeksi dengan virus hepatitis delta pada pesakit dengan CHB, sebagai tambahan kepada risiko mengembangkan hepatitis fulminan, seperti dalam pembawa HBV, terdapat kebarangkalian yang sangat tinggi untuk perkembangan proses patologi dalam hati dan perkembangan pesat sirosis hati.

Dalam kes ini, tiga varian utama kursus hepatitis D kronik dibezakan:

• kursus progresif pesat dengan perkembangan dekompensasi dan kegagalan hati dalam tempoh beberapa bulan hingga 2 tahun (dalam 5-10% pesakit, terutamanya pengguna ubat psikotropik);
• kursus yang agak tenang dan tidak progresif (dalam 15% pesakit);
• perkembangan fibrosis teruk dan sirosis hati selama beberapa tahun dengan keadaan yang stabil dan perkembangan dekompensasi selepas 10-30 tahun - dalam 70-80% pesakit.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, apabila menilai perjalanan dan prognosis hasil hepatitis D kronik, semakin banyak perhatian telah diberikan kepada genotip virus hepatitis D. Telah ditetapkan bahawa genotip I dicirikan oleh spektrum pilihan kursus yang berbeza; genotip II dicirikan oleh kursus ringan, terutamanya tidak progresif, dan genotip III adalah kursus yang paling teruk, berkembang pesat dengan hasil awal dalam sirosis hati.

Hepatitis D kronik dicirikan oleh kegigihan aktiviti jangka panjang. Sepanjang tempoh pemerhatian 2 hingga 10 tahun, hanya 24% pesakit mengalami pengampunan berterusan.

Hubungan antara HBV dan virus hepatitis D dalam proses hepatitis B dan D kronik nampaknya samar-samar. Ramai penyelidik menekankan kesan perencatan virus hepatitis delta pada aktiviti HBV. Pada masa yang sama, menurut pengarang lain, CHB dan CHD boleh meneruskan untuk masa yang lama dengan tanda-tanda aktiviti replikasi kedua-dua patogen.

Seperti yang ditunjukkan oleh pemerhatian, dengan CHB dan CHD, serokonversi HBeAg secara beransur-ansur kepada anti-HB berlaku, dan DNA HBV hilang dengan replikasi berterusan virus hepatitis delta (pemeliharaan antigen delta dalam sel hati dan anti-delta dalam serum darah dalam titer tinggi). Nampaknya, replikasi HBV sepenuhnya terhenti dari masa ke masa, dan aktiviti proses patologi dalam hati dikekalkan kerana pembiakan virus hepatitis delta. Isu asas ini memerlukan kajian lanjut.

Diagnosis hepatitis D kronik

Superinfeksi dengan virus hepatitis delta terhadap latar belakang jangkitan HB-virus kronik menunjukkan dirinya dengan gejala klinikal hepatitis akut. Kepentingan yang menentukan ialah pengesanan IgM anti-delta yang sebelum ini tidak hadir dalam serum darah. Kepentingan diagnostik diberikan kepada penurunan kepekatan HBsAg pada masa superinfeksi dengan virus hepatitis delta. Antara kriteria diagnostik superinfeksi delta yang lain, penurunan dalam titer anti-HBc atau kehilangan sepenuhnya adalah ciri.

Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa M. Rizzettо (2000) menegaskan bahawa dengan adanya gambaran klinikal yang jelas tentang superinfeksi delta, satu-satunya penanda virus mungkin adalah antigen delta dalam tisu hati. Kesukaran diagnostik dengan superjangkitan delta adalah ciri terutamanya apabila ia berlaku dalam pembawa virus hepatitis B atau pada pesakit dengan hepatitis B kronik yang lembap yang tidak menyedari pengangkutan atau penyakit mereka. Dalam kes ini, pengesanan HBsAg dalam gambaran klinikal hepatitis tipikal jelas mengarahkan doktor hanya kepada virus hepatitis B, dan hanya pengesanan penanda virus delta dan kegigihan berterusan HB5A§ membolehkan diagnosis yang betul dibuat.

Situasi ketiga juga mungkin, apabila permulaan jangkitan delta dalam CHB semasa tidak diketahui dan didiagnosis semasa pemeriksaan klinikal atau susulan seterusnya. Kriteria utama untuk jangkitan delta dalam kes ini ialah pengesanan anti-delta IgM dan jumlah anti-delga dalam titer tinggi secara kekal. Dalam kes CHB subklinikal, kehadiran jangkitan delta boleh diwujudkan berdasarkan pengesanan anti-delta dalam titer yang tinggi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rawatan hepatitis D kronik

Memandangkan kehadiran gangguan imunologi yang berterusan (kekurangan dan ketidakseimbangan parameter imun sistem T, kemurungan makrofaj) pada pesakit dengan hepatitis D kronik, kebanyakan doktor percaya adalah munasabah untuk menggunakan ubat imunomodulator untuk membetulkan status imun. Levami zol (Decaris), vaksin BCG, dan taktivin ubat timus digunakan sebagai immunocorrectors.

Di bawah pengaruh taktivin pada kanak-kanak dengan hepatitis D kronik, tahap T-limfosit, yang dikurangkan sebelum permulaan rawatan, meningkat sebanyak 20-30% dan nisbah T-helpers/T-suppressors disamakan - dari 10±2.4 hingga 4.7-0.62 (p 0.05). Pada akhir terapi taktivin, remisi klinikal dan biokimia yang berlangsung dari 6 bulan hingga 1 tahun diperhatikan dalam 1 daripada 6 pesakit.

Oleh itu, terapi imunocorrective untuk hepatitis D kronik membawa kepada perubahan positif dalam parameter imunologi, tetapi tidak mempunyai kesan yang signifikan terhadap replikasi patogen; remisi telah diperhatikan hanya pada pesakit individu.

Pada pesakit dewasa dengan hepatitis D kronik, penggunaan thymosin, ribavirin dan lamivudine adalah tidak berkesan (Garripoli A. et al. 1994; Lau DT et. al., 2000).

Pada masa ini, satu-satunya ubat untuk merawat pesakit dengan hepatitis D kronik adalah interferon alpha, yang ditetapkan dalam dos yang tinggi - dari 5 hingga 10 juta IU sehari selama 12 bulan atau lebih lama. Tindak balas berterusan diperhatikan hanya dalam 10-15% pesakit. Menurut doktor domestik, kekerapan tindak balas berterusan selepas kursus interferon alpha selama 12 bulan pada pesakit dengan hepatitis D kronik adalah 16.6%.

Merumuskan keputusan, perlu ditekankan bahawa keberkesanan terapi imunomodulator dan terapi interferon untuk hepatitis D kronik pada kanak-kanak adalah rendah dan tidak stabil, yang bertepatan dengan data Di Marco et al. (1996).

Kesimpulan yang sama mengenai terapi untuk hepatitis D kronik dibuat oleh doktor lain. Oleh itu, F. Rosma et al. (1991) menunjukkan dalam kajian rawak bahawa penggunaan interferon alpha dalam dos harian yang diterima umum sebanyak 3 juta IU selama 6-12 bulan pada pesakit dewasa tidak membawa kepada remisi pada pesakit dengan hepatitis D kronik. Benar, preskripsi dos yang sangat tinggi (9-10 juta IU sehari) interferon alpha kepada pesakit dewasa menyumbang kepada permulaan kes-kes hepatitis D-25 yang semakin meningkat dalam 15% yang diketahui. dos interferon penuh dengan peningkatan kekerapan kesan sampingan yang serius terhadap ubat.