Hemokromatosis

Hemokromatosis ( sirosis hati , diabetes gangsa) adalah penyakit keturunan yang dicirikan oleh peningkatan penyerapan zat besi dalam usus dan pemendapan pada organ dan tisu pigmen yang mengandung zat besi (terutamanya dalam bentuk hemosiderin) dengan perkembangan fibrosis. Selain hemochromatosis keturunan (idiopatik, primer), ada juga yang kedua, yang berkembang dengan latar belakang penyakit tertentu.

Penyakit ini pertama kali digambarkan pada tahun 1886 sebagai diabetes gangsa. Hemokromatosis keturunan adalah gangguan metabolik resesif autosom di mana terdapat peningkatan penyerapan zat besi dalam usus selama bertahun-tahun. Lebihan zat besi berkumpul di dalam tisu, yang dapat mencapai 20-60 g. Jika 5 mg zat besi yang dikonsumsi dengan makanan disimpan setiap hari di dalam tisu, maka akan memakan masa sekitar 28 tahun untuk mengumpulkan 50 g.

[1], [2], [3]

Punca hemokromatosis

Pada masa ini, peranan faktor genetik dalam perkembangan hemochromatosis idiopatik telah terbukti. Kelaziman gen untuk hemokromatosis keturunan (ia dilokalisasikan pada lengan pendek kromosom VI dan berkait rapat dengan kawasan antigen sistem histokompatibilitas HLA) adalah 0.03-0.07% dengan frekuensi heterozigositas pada populasi Eropah sekitar 10%. Hemokromatosis berkembang dalam 3-5 kes per 1000 pembawa gen hemokromatosis keturunan dan ditularkan secara autosomal secara resesif. Hubungan telah terjalin antara hemochromatosis keturunan - kecacatan enzim kongenital yang menyebabkan pengumpulan zat besi di organ dalaman, dan antigen histokompatibilitas sistem HLA-A3, B7, B14, A11.

Mekanisme genetik molekul hemochromatosis

Sheldon, dalam monograf klasiknya, menggambarkan hemochromatosis idiopatik sebagai gangguan metabolik kongenital. Penemuan hubungan genetik hemochromatosis dengan antigen HLA memungkinkan untuk membuktikan bahawa pewarisan berlaku secara autosomal resesif dan bahawa gen terletak pada kromosom 6. Di antara populasi kulit putih, frekuensi homozigositas (penyakit) adalah 0.3%, kekerapan pengangkutan heterozigot adalah 8-10%.

Pautan genetik dengan HLA-A stabil, kadar pengumpulan semula adalah 0.01 (1%). Oleh itu, pada mulanya, gen yang cacat mengatur penyerapan zat besi dicari di kawasan gen HLA-A, tetapi tidak dijumpai di sana. Kaedah genetik molekul memungkinkan untuk memperoleh kawasan DNA yang terletak lebih dekat dengan telomere dan untuk mendedahkan penanda polimorfik baru. Kajian ketidakseimbangan hubungan menggunakan penanda ini menunjukkan hubungan hemochromatosis dengan D ₆ S ₁₀₅  dan D ₆ S ₁₂₆₀. Kajian lanjutan ke arah ini dan analisis haplotip menunjukkan bahawa gen terletak di antara D ₆ S ₂₂₃₈  dan D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 megabase dari HLA-A menuju telomere. Pencarian yang teliti di wilayah 250 kilobase yang terletak di antara penanda ini menunjukkan gen baru, yang diberi nama HLA-H. Mutasi gen ini (Cis282Tyr) terjadi pada kromosom pesakit dengan hemochromatosis pada 85% kes, sedangkan pada kromosom kontrol frekuensi 3%. 83% pesakit dengan hemochromatosis homozigot untuk mutasi ini.

Gen hemokromatosis dugaan homolog dengan HLA, dan mutasi nampaknya mempengaruhi kawasan yang berfungsi secara penting. Walaupun begitu, protein yang dikodkan oleh gen ini masih perlu dikaji, peranannya dalam metabolisme zat besi, dan dengan demikian untuk mengesahkan bahawa gen ini adalah gen untuk hemokromatosis. Sebelumnya, hubungan antara antigen HLA dan metabolisme zat besi hanya terbukti pada tikus dengan kekurangan beta _2- mikroglobulin, di mana zat besi dikumpulkan oleh mekanisme yang tidak diketahui pada organ parenkim.

Kajian menunjukkan bahawa dalam kira-kira 50 % kes, kromosom dengan gen yang cacat menyebabkan hemochromatosis mengandungi set alel penanda yang sama antara HLA-A dan D ₆ S1 ₂ 60, yang jarang dijumpai pada orang tanpa hemokromatosis. Ia dinamakan haplotaip generik. Ia dipercayai sebagai haplotype orang pertama yang mengalami hemochromatosis dan mengandungi gen mutasi yang baru dijelaskan. Perbandingan haplotype dengan tahap pengumpulan besi menunjukkan bahawa haplotype generik digabungkan dengan pemendapan besi berlebihan yang lebih berat. Selain itu, hasil penentuan tahap zat besi menunjukkan bahawa heterozigot dapat dilindungi dari kekurangan zat besi. Ini dapat memberikan kelangsungan hidup yang lebih besar dan menjelaskan mengapa hemochromatosis adalah salah satu penyakit yang paling biasa yang berkaitan dengan mutasi gen tunggal.

Oleh kerana hemochromatosis berkait rapat dengan antigen HLA, serotaipnya penting untuk pengesanan awal (sebelum pengumpulan zat besi) hemochromatosis pada adik-beradik pesakit. Walau bagaimanapun, pada masa akan datang, analisis mutasi gen hemochromatosis akan menggantikan kajian ini.

• Heterozigot

Seperempat heterozigot menunjukkan sedikit peningkatan zat besi serum, tetapi tidak ada pengumpulan besi berlebihan atau kerosakan tisu. Walau bagaimanapun, ini boleh berlaku jika heterozigot juga menderita penyakit lain yang disertai dengan gangguan metabolisme zat besi, misalnya, anemia hemolitik.

[4], [5], [6], [7]

Patogenesis

Sehingga kini, tidak ada kelainan struktur feritin atau transferrin yang dikenal pasti dalam hemochromatosis keturunan. Walau bagaimanapun, pelanggaran proses menyekat reseptor transferrin di duodenum (tetapi tidak di hati) telah terbukti. Gen yang rosak terletak pada kromosom 6, yang memungkinkan untuk mengecualikan kecacatan utama pada subunit feritin yang dinyatakan oleh gen yang terletak pada kromosom 11 (subunit H) dan 19 (subunit L), transferin dan reseptornya yang dinyatakan oleh gen pada kromosom 3, dan protein pengawalseliaan, gen yang dilokalisasikan pada kromosom 9. Sekiranya terbukti bahawa gen yang terletak pada kromosom 6 bertanggung jawab atas terjadinya hemochromatosis, perihalan protein yang dikodkan olehnya akan memungkinkan melihat baru pada peraturan metabolisme besi.

Dalam hemokromatosis idiopatik, kecacatan fungsi utama adalah disregulasi pengambilan zat besi oleh sel-sel mukosa gastrointestinal, yang menyebabkan penyerapan zat besi yang tidak terhad, diikuti oleh pemendapan berlebihan hemosiderin pigmen yang mengandung zat besi di hati, pankreas, jantung, testis dan organ lain (tiada "had penyerapan"). Ini menyebabkan kematian unsur aktif berfungsi dan perkembangan proses sklerotik. Terdapat simptom klinikal sirosis hati, diabetes mellitus, kardiomiopati metabolik.

Tubuh orang yang sihat mengandungi 3-4 g zat besi, dengan hemochromatosis - 20-60 g. Ini disebabkan oleh fakta bahawa dengan hemochromatosis sekitar 10 mg zat besi diserap setiap hari, sementara pada orang dewasa yang sihat kira-kira 1,5 mg (maksimum 2 mg). Oleh itu, kira-kira 3 g zat besi berlebihan terkumpul di dalam tubuh pesakit dengan hemochromatosis setiap tahun. Itulah sebabnya tanda-tanda klinikal utama hemochromatosis muncul kira-kira 7-10 tahun selepas bermulanya penyakit ini.

Hemokromatosis sekunder paling kerap berlaku dengan sirosis hati, penyalahgunaan alkohol, dan pemakanan protein yang tidak mencukupi.

Dengan sirosis hati, sintesis transferrin menurun, yang mengikat zat besi dalam darah dan menyampaikannya ke sumsum tulang (untuk eritropoiesis), ke tisu (untuk aktiviti enzim pernafasan tisu) dan ke depot besi. Dengan kekurangan transferrin, terdapat pengumpulan zat besi yang tidak digunakan untuk metabolisme. Selain itu, dengan sirosis hati, sintesis ferritin, yang merupakan bentuk depot besi, terganggu.

Penyalahgunaan alkohol membawa kepada peningkatan penyerapan zat besi dalam usus, yang menyumbang kepada permulaan gejala hemokromatosis keturunan atau kerosakan hati yang lebih cepat dan perkembangan bentuk penyakit sekunder.

Kehadiran anastomosis dalam sistem portal meningkatkan pemendapan zat besi di hati.

Dengan anemia besi-refraktori (sideroachrsistic) dan talasemia utama, zat besi yang diserap tidak digunakan, ternyata berlebihan dan disimpan di hati, miokardium dan organ dan tisu lain.

Patomorfologi hemochromatosis

Di mana sahaja zat besi diendapkan, ia mencetuskan reaksi tisu dalam bentuk fibrosis.

Di  hati  pada peringkat awal, hanya fibrosis zon portal dengan pemendapan zat besi dalam hepatosit periportal dan, pada tahap yang lebih rendah, dalam sel Kupffer dapat diperhatikan. Kemudian septa berserat mengelilingi kumpulan lobula dan simpul bentuk tidak teratur (gambar menyerupai  daun holly). Arkitekonik hati dipelihara sebahagiannya, walaupun akibatnya, sirosis nodular besar berkembang. Perubahan lemak tidak bersifat, kandungan glikogen dalam hepatosit adalah normal.

Pesakit dengan sirosis hati dengan kawasan bebas zat besi berisiko tinggi terkena karsinoma hepatoselular.

Di  pankreas,  fibrosis dan degenerasi parenkim dengan deposit zat besi dalam sel acinar, makrofag, pulau Langerhans dan dalam tisu berserat dikesan.

Perubahan yang ketara terjadi pada otot  jantung,  pada serat yang terdapat pengumpulan pigmen besi. Degenerasi serat jarang terjadi, dan pengerasan arteri koronari sering diperhatikan.

Deposit besi tidak dapat dikesan di limpa, sumsum tulang dan epitel duodenum. Biasanya tidak ada  di otak  dan  tisu saraf.

Atrofi epidermis boleh menyebabkan penipisan  kulit yang ketara. Folikel rambut dan kelenjar sebum tidak dinyatakan. Peningkatan kandungan melanin pada lapisan basal adalah ciri. Dalam epidermis, besi biasanya tidak ada, tetapi terdapat di lapisan dalamnya, terutama di basal.

Pemendapan zat besi dan fibrosis terdapat  di kelenjar endokrin,  termasuk korteks adrenal, kelenjar pituitari anterior, dan kelenjar tiroid.

Telurnya kecil dan teksturnya lembut. Mereka menunjukkan atrofi epitel embrio tanpa pemendapan zat besi, fibrosis interstisial, dan besi dijumpai di dinding kapilari.

• Pautan ke alkoholisme

Alkoholisme sering berlaku pada pesakit dengan manifestasi klinikal hemochromatosis, tetapi jarang pada saudara-mara dengan penyakit tanpa gejala. Penyalahgunaan alkohol dapat mempercepat penumpukan zat besi pada individu dengan kecenderungan genetik terhadap hemochromatosis. Pada pesakit dengan hemochromatosis, pengambilan alkohol memperburuk kerosakan hati. Dalam percubaan dengan kerosakan hati alkoholik, penambahan zat besi pada makanan menyebabkan sirosis.

Gejala hemokromatosis

Sebilangan besar lelaki menderita hemochromatosis (nisbah lelaki dan wanita adalah 20: 1), gejala hemochromatosis terperinci muncul pada usia 40-60 tahun. Kejadian penyakit yang lebih rendah pada wanita disebabkan oleh fakta bahawa wanita kehilangan zat besi melalui darah haid dalam 25-35 tahun. Zat besi yang berlebihan pada wanita dikeluarkan semasa haid dan kehamilan. Pada wanita dengan hemochromatosis, haid biasanya (tetapi tidak selalu) tidak ada atau kurang, atau terdapat riwayat histerektomi atau postmenopause yang berpanjangan (selama bertahun-tahun). Pemerhatian hemochromatosis keluarga dijelaskan, di mana haid berterusan pada 2 wanita yang berasal dari generasi yang berbeza. Hemokromatosis remaja keluarga juga telah dijelaskan. Pada lelaki, gejala hemochromatosis muncul pada usia yang lebih muda daripada pada wanita.

Hemokromatosis jarang didiagnosis pada pesakit yang berumur kurang dari 20 tahun, paling sering dikesan berusia antara 40 hingga 60 tahun. Pada kanak-kanak, penyakit hemokromatosis lebih akut dan dimanifestasikan oleh pigmentasi kulit, gangguan endokrin dan kerosakan jantung.

Gejala klasik hemochromatosis: kelesuan, apatis, pigmentasi kulit, pembesaran hati, penurunan aktiviti seksual, keguguran rambut di kawasan pertumbuhan rambut sekunder, sering diabetes mellitus.

Kemungkinan hemochromatosis harus dipertimbangkan dalam semua kes hepatomegali asimtomatik pada seorang lelaki dengan parameter biokimia fungsi hati yang normal. Memandangkan frekuensi heterozigot yang tinggi dalam populasi, kami percaya bahawa penyakit ini berkembang lebih kerap daripada yang didiagnosis. Dari saat gejala pertama muncul hingga diagnosis dibuat, rata-rata 5-8 tahun berlalu.

Gejala utama hemochromatosis:

1. Pigmentasi kulit (melasma) diperhatikan pada 52-94% pesakit. Ia disebabkan oleh pengendapan pigmen bebas zat besi (melanin, lipofuscin) dan hemosiderin pada epidermis. Keterukan pigmentasi bergantung pada jangka masa penyakit ini. Kulit mempunyai warna berasap, gangsa, kelabu, paling ketara di kawasan terbuka badan (muka, tangan), di kawasan berpigmen sebelumnya, di ketiak, di kawasan kemaluan.
2. Hati yang membesar  diperhatikan pada 97% pesakit di peringkat lanjut penyakit ini, hati padat, sering menyakitkan.

Dalam 37% kes, terdapat sakit perut, biasanya kusam, disertai dengan sakit hati. Walau bagaimanapun, rasa sakit kadang-kadang begitu sengit sehingga mensimulasikan perut yang tajam dan boleh runtuh dan mengakibatkan kematian secara tiba-tiba. Mekanisme manifestasi klinikal ini tidak jelas. Peranan tertentu dikaitkan dengan pembebasan ferritin dari hati, yang mempunyai sifat vasoaktif.

Tanda-tanda kegagalan hepatoselular biasanya tidak ada, dan asites jarang berlaku. Limpa dapat diraba, tetapi jarang mencapai ukuran yang signifikan. Pendarahan dari urat varikos esofagus tidak biasa.

Kanser hati primer berkembang  pada  15-30% pesakit dengan sirosis. Ia boleh didiagnosis pada manifestasi klinikal pertama penyakit ini, terutama pada pesakit tua. Ia harus disyaki apabila keadaan pesakit bertambah buruk, disertai dengan pembesaran hati yang cepat, sakit perut dan ascites. Mungkin meningkatkan tahap alpha-fetoprotein serum

4. Gangguan Endokrin.

Kira-kira dua pertiga pesakit mengalami manifestasi klinikal diabetes, yang boleh menjadi rumit oleh nefropati, neuropati, penyakit vaskular periferal dan retinopati proliferatif. Pada sesetengah pesakit, diabetes mudah disembuhkan; pada yang lain, dos insulin yang besar bahkan tidak berpengaruh. Perkembangan diabetes dapat dipromosikan oleh kecenderungan keturunan, sirosis hati, yang menyebabkan gangguan toleransi glukosa, kerosakan langsung pada pankreas oleh deposit besi.

Pada kira-kira dua pertiga pesakit, terdapat disfungsi kelenjar pituitari dengan keparahan yang berbeza-beza. Ia disebabkan oleh pemendapan zat besi di kelenjar pituitari anterior dan tidak bergantung pada keparahan kerosakan hati atau tahap gangguan metabolisme zat besi. Sel yang menghasilkan hormon gonadotropik terpengaruh secara selektif, yang ditunjukkan dalam penurunan tahap asas prolaktin dan hormon luteinizing dalam serum dan penurunan tindak balas terhadap pemberian pengambilan tirro- dan gonadotropin dan clomiphene. Kekurangan fungsi gonadotropik kelenjar pituitari menyebabkan atrofi testis, mati pucuk, kehilangan libido, atrofi kulit dan keguguran rambut di kawasan pertumbuhan rambut sekunder. Tahap testosteron dengan pengenalan gonadotropin meningkat, yang menunjukkan kepekaan testis yang terpelihara terhadap hormon ini.

Kurang biasa adalah panhypopituitarism dengan hipotiroidisme dan kekurangan adrenal.

5. Kegagalan jantung.

Kardiomiopati  disertai dengan pembesaran jantung, gangguan irama, dan perkembangan kegagalan jantung secara beransur-ansur yang tahan terhadap rawatan dengan glikosida jantung. 35% pesakit dengan hemochromatosis mati akibat kegagalan jantung kongestif.

Perubahan ECG pada masa diagnosis diperhatikan pada 88% pesakit dengan hemochromatosis keturunan. Kadang-kadang, terutama pada pesakit muda, penyakit ini pertama kali dapat menampakkan dirinya sebagai tanda-tanda kegagalan jantung. Kerosakan jantung dicirikan oleh kegagalan bahagian kanan yang progresif, gangguan irama, dan kadang-kadang menyebabkan kematian secara tiba-tiba. Ia mungkin menyerupai perikarditis konstriktif atau kardiomiopati. Jantung sering berbentuk sfera. "Hati besi" adalah hati yang lemah.

Disfungsi jantung terutamanya berkaitan dengan pemendapan zat besi dalam miokardium dan sistem pengalir.

6. Sindrom malabsorpsi metabolik  disebabkan oleh disfungsi usus kecil dan pankreas kerana pemendapan pigmen yang mengandung zat besi di organ-organ ini.
7. Arthropati

Kira-kira dua pertiga pesakit mengalami arthropathy ciri yang mempengaruhi sendi metacarpophalangeal. Sendi pinggul dan pergelangan tangan juga boleh terjejas. Arthropathy mungkin merupakan manifestasi pertama hemochromatosis dan disebabkan oleh sinovitis akut yang disebabkan oleh pemendapan kristal kalsium pirofosfat. Pemeriksaan sinar-X mendedahkan gambaran mengenai osteoartritis hipertrofik, chondrocalcinosis menisci dan tulang rawan artikular.

Gejala hemochromatosis dapat menampakkan diri untuk jangka masa yang panjang (15 tahun atau lebih), dengan perkembangan sirosis hati, jangka hayat tidak melebihi 10 tahun. Dengan hemokromatosis sekunder, jangka hayat lebih pendek.

[8], [9], [10], [11]

Borang

1. Hemokromatosis keturunan (idiopatik, primer).
2. Hemokromatosis sekunder, bentuk:
   1. Post-transfusi (untuk anemia kronik, dalam rawatan yang mana pemindahan darah digunakan dalam jangka masa yang lama).
   2. Pencernaan (hemochromatosis suku Bantu Afrika kerana pengambilan zat besi dengan makanan dan air yang berlebihan; sirosis hati alkoholik; mungkin penyakit Kashin-Beck, dll.).
   3. Metabolik (pelanggaran metabolisme besi pada B-talasemia menengah, pada pesakit dengan sirosis hati dengan perkembangan atau pengenaan anastomosis portocaval, dengan penyumbatan saluran pankreas, porphyria kulit, dll.).
   4. Asal bercampur (talasemia utama, beberapa jenis anemia dyserigropoietic - besi tahan api, sideroachrestic, sideroblastic).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnostik hemokromatosis

• Data makmal untuk hemochromatosis

1. Kiraan darah lengkap: tanda-tanda anemia (tidak pada semua pesakit), peningkatan ESR.
2. Analisis air kencing umum: proteinuria sederhana, urobilinuria, glukosuria adalah mungkin; perkumuhan zat besi dalam air kencing meningkat hingga 10-20 mg sehari (normanya hingga 2 mg / hari).
3. Ujian darah biokimia: tahap zat besi serum lebih daripada 37 μmol / l, feritin serum lebih daripada 200 μmol / l, peratusan saturasi transferin dengan zat besi lebih dari 50%, peningkatan ALT, gamma globulin, ujian timol, toleransi glukosa terganggu atau hiperglikemia.
4. Penurunan kadar darah 11-OCS, 17-OCS, natrium, klorida, hidrokortison, penurunan perkumuhan harian kencing 17-OCS, 17-KS, penurunan tahap hormon seks dan darah dalam air kencing.
5. Tusukan luar: tanda baca mempunyai kandungan besi yang tinggi.
6. Dalam biopsi kulit - pemendapan melanin yang berlebihan, dalam biopsi hati - pemendapan hemosiderin, lipofuscin, gambaran sirosis mikronodular hati. Menurut data penyelidikan, kandungan zat besi dalam hati dalam hemokromatosis primer meningkat hampir 40 kali ganda dibandingkan dengan norma, dan 3-5 kali pada hemokromatosis sekunder.
7. Ujian desferal - berdasarkan kemampuan desferal untuk mengikat ferritin besi dan hemosiderin dan mengeluarkannya dari badan. Ujian ini dianggap positif jika, setelah pemberian intramuskular 0,5-1 g desferal sehari, lebih daripada 2 mg zat besi diekskresikan dalam air kencing.
8. Serum F erritin

Ferritin adalah protein selular utama yang menyimpan zat besi. Biasanya, ferritin serum mengandungi sejumlah kecil zat besi, dan fungsinya tidak diketahui. Kepekatannya berkadar dengan simpanan besi badan. Walau bagaimanapun, ia mempunyai nilai diagnostik hanya dengan kelebihan zat besi yang tidak rumit dan tidak memungkinkan untuk mendiagnosis tahap hemokromatosis pra-sirosis. Nilai normal tidak termasuk pengumpulan besi yang berlebihan. Petunjuk ini boleh digunakan untuk memantau keberkesanan rawatan.

Dengan nekrosis hepatosit yang teruk, tahap feritin serum meningkat kerana pembebasannya dari sel hati. Di samping itu, tahap feritin serum yang tinggi diperhatikan pada beberapa barah.

9. Biopsi hati tusukan

Biopsi tusukan hati adalah kaedah terbaik untuk mengesahkan diagnosis, dan juga membolehkan anda menentukan keparahan fibrosis atau sirosis hati dan tahap pengumpulan zat besi. Jumlah zat besi dalam spesimen biopsi berkorelasi dengan jumlah simpanan zat besi di dalam badan. Biopsi tusukan boleh menjadi sukar dengan hati fibrosa yang padat, tetapi jika biopsi diperoleh, ia dapat mendedahkan ciri sirosis pigmen.

Bahagian hati diwarnai dengan reagen Perls. Tahap pengumpulan zat besi dinilai secara visual (dari 0 hingga 4+) bergantung pada peratusan sel parenkim berwarna (0-100%). Jumlah zat besi juga ditentukan dengan kaedah kimia. Sekiranya tidak ada spesimen segar, anda boleh memeriksa tisu yang tertanam di blok parafin. Mengetahui kandungan zat besi (dalam mikrogram atau mikromol per 1 g berat kering), indeks besi hepatik dikira (kandungan zat besi dalam mikromol per 1 g berat kering, dibahagi dengan usia dalam tujuan). Pada pesakit dengan hemochromatosis, kandungan zat besi di hati bergantung pada usia. Telah ditunjukkan bahawa indeks besi hepatik memungkinkan untuk membezakan homozigot (indeks di atas 1.9) dari heterozigot (indeks di bawah 1.5) dan pesakit dengan penyakit hati alkoholik. Kedua-dua heterozigot dan pesakit dengan penyakit hati alkoholik mungkin mengalami peningkatan kadar feritin dan / atau peratus kenyang.

Sekiranya tidak ada patologi lain (misalnya, kelebihan zat besi yang disebabkan oleh pemindahan darah, alkoholisme, hepatitis C virus, penyakit darah), siderosis sederhana dan teruk (dari 3+ hingga 4+) menunjukkan hemochromatosis keturunan. Untuk mengesahkan diagnosis, jumlah zat besi ditentukan dengan kaedah kimia dan indeks besi hepatik. Sekiranya siderosis ringan (dari 1+ hingga 2+) atau adanya penyakit bersamaan (alkoholisme, hepatitis C virus), untuk mengecualikan hemochromatosis keturunan, perlu menentukan indeks besi hepatik.

Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan kelebihan zat besi yang disebabkan oleh pemindahan darah, indeks ini tidak mempunyai nilai diagnostik.

Biopsi hati tidak diperlukan untuk memantau kekurangan zat besi semasa rawatan. Cukup untuk menentukan parameter metabolisme zat besi serum.

• Data instrumental

1. Imbasan ultrabunyi dan radioisotop: pembesaran hati, pankreas, perubahan meresap di dalamnya, splenomegali.
2. FEGDS: dengan perkembangan sirosis hati, vena varikos pada kerongkongan dan perut terungkap.
3. Ekokardiografi: peningkatan ukuran jantung, penurunan fungsi kontraktil miokardium.
4. ECG: perubahan meresap dalam miokardium (penurunan gelombang T, selang ST), pemanjangan selang QT, gangguan irama jantung.
5. Dengan tomografi terhitung pelepasan foton tunggal (CT), tahap pelemahan isyarat oleh hati berkorelasi dengan tahap feritin serum, tetapi kaedah penyiasatan ini tidak menunjukkan kelebihan hati dengan zat besi jika kandungannya kurang daripada 5 kali daripada norma (40% pesakit).

Ketepatan penentuan ditingkatkan dengan ketara dengan CT menggunakan dua tahap tenaga.

Besi, yang merupakan agen kontras paramagnetik yang berlaku secara semula jadi, dapat dikesan dengan pencitraan resonans magnetik. Dengan kelebihan besi, masa relaksasi berkurang dengan ketara ketika memeriksa dalam mod T2.

Walaupun CT dan MRI dapat mengesan kelebihan zat besi yang signifikan, mereka tidak menentukan kepekatannya dengan tepat di hati.

Diagnosis pembezaan

Dalam sirosis yang tidak berkaitan dengan hemochromatosis keturunan (contohnya, penyakit hati alkoholik dan hepatitis C virus), kadar zat besi dan feritin serum dan ketepuan transferin dengan zat besi kadang kala meningkat. Gambaran klinikal juga tidak selalu memungkinkan diagnosis dibuat, kerana kombinasi diabetes mellitus dengan sirosis hati sering dijumpai dan pesakit dengan sirosis mungkin mengalami mati pucuk, penurunan keguguran dan pigmentasi kulit. Walau bagaimanapun, dalam hemochromatosis, manifestasi kegagalan sel hepatik biasanya minimum. Semua keraguan diselesaikan dengan biopsi hati. Walaupun pesakit alkoholik sering (57%) mengalami siderosis hati, ia jarang berlaku (7%). Penentuan indeks besi hepatik memungkinkan untuk membezakan hemokromatosis keturunan (di mana indeksnya lebih tinggi daripada 1.9) dan penyebab lain pengumpulan zat besi yang berlebihan di hati.

Rawatan hemokromatosis

Besi boleh dikeluarkan dengan pertumpahan darah; pada masa yang sama, sehingga 130 mg sehari dikeluarkan dari simpanan tisu. Penjanaan semula darah berlaku dengan sangat cepat, sintesis hemoglobin dipercepat 6-7 kali berbanding dengan norma. Anda perlu mengeluarkan sejumlah besar darah, kerana hanya 250 mg zat besi yang dikeluarkan dari 500 ml darah, dan tisu mengandungi 200 kali lebih banyak. Bergantung pada stok asal, diperlukan untuk mengeluarkan dari 7 hingga 45 g besi. Pendarahan darah 500 ml dilakukan seminggu sekali, dan dengan persetujuan pesakit - 2 kali seminggu hingga kadar zat besi dan feritin dalam serum, serta tahap ketepuan transferin dengan zat besi, turun ke batas bawah dari norma. Purata jangka hayat pesakit yang dirawat dengan pertumpahan darah ternyata jauh lebih lama daripada pesakit yang tidak menghasilkan pertumpahan darah, dan masing-masing berjumlah 8,2 dan 4,9 tahun, dan kematian selama 5 tahun - 11 dan 67%, masing-masing. Pembuangan darah membantu meningkatkan kesejahteraan dan meningkatkan berat badan. Mengurangkan pigmentasi dan hepatosplenomegali. Petunjuk biokimia fungsi hati bertambah baik. Sebilangan orang mendapat rawatan diabetes yang lebih baik. Kursus arthropathy tidak berubah. Keterukan kegagalan jantung boleh menurun. Sekiranya penyakit pada lelaki didiagnosis sebelum usia 40 tahun, phlebotomy boleh menyebabkan kelemahan manifestasi hipogonadisme. Terdapat 2 pemerhatian yang dijelaskan, ketika pesakit dengan hemokromatosis dengan biopsi berulang dalam rawatan menunjukkan perkembangan sirosis terbalik. Ini, nampaknya, dijelaskan oleh jenis fibrosis dalam hemochromatosis, di mana arsitekturonik hati dipelihara.

Kadar pengumpulan zat besi berkisar antara 1.4 hingga 4.8 mg / hari, oleh itu, setelah normalisasi tahap zat besi, untuk mencegah pengumpulannya, perlu dilakukan pertumpahan darah setiap 3 bulan dengan penyingkiran 500 ml darah. Makanan yang rendah zat besi tidak mungkin dijumpai.

Atrofi gonad dapat dirawat dengan penggantian intramuskular sediaan testosteron yang telah lama bertindak. Suntikan gonadotropin korionik manusia dapat meningkatkan jumlah testis dan jumlah sperma.

Untuk merawat diabetes, selain diet, insulin diresepkan jika perlu. Pada sesetengah orang, diabetes tidak boleh dibetulkan.

Komplikasi dari jantung tidak memberi tindak balas yang baik terhadap rawatan konvensional, tetapi boleh berbalik dengan pertumpahan darah.

• Pemindahan hati

Kadar kelangsungan hidup selepas pemindahan hati untuk hemochromatosis keturunan lebih rendah daripada penyakit lain (53% berbanding 81% selepas 25 bulan). Kelangsungan hidup yang lemah dikaitkan dengan komplikasi jantung dan sepsis, yang menekankan pentingnya diagnosis dan rawatan awal.

Ketika memerhatikan pesakit dengan hemochromatosis yang menjalani pemindahan hati yang sihat, dan pesakit dengan patologi lain yang menerima transplantasi hati dari penderma dengan hemochromatosis yang tidak didiagnosis, tidak mungkin untuk menentukan sama ada hati adalah lokasi kecacatan metabolik.

• Pemeriksaan saudara-mara untuk pengesanan awal hemochromatosis

Untuk rawatan awal (sebelum kerosakan tisu berkembang), penting untuk memeriksa keluarga terdekat pesakit, terutama adik-beradik. Tahap feritin zat besi dan serum normal dan ketepuan transferrin dipadankan dengan simpanan besi biasa. Ujian saringan untuk hemokromatosis, berdasarkan kombinasi peningkatan tepu transferin (lebih daripada 50%) dan tahap feritin serum (lebih daripada 200 μg / L pada lelaki dan 150 μg / L pada wanita) pada homozigot muda, mempunyai kepekaan 94 %, dan kekhususan sama dengan 86%. Sekiranya peningkatan sekurang-kurangnya salah satu indikator ini bertahan lama, biopsi hati ditunjukkan dengan penentuan kandungan dan indeks besi hepatik. Apabila diagnosis hemochromatosis (homozygosity) disahkan secara relatif, ia mesti dirawat dengan pertumpahan darah walaupun tidak ada gejala.

Penyakit ini juga dapat dikesan dengan membandingkan serotipe HLA-A saudara-mara dan pesakit. Saudara dan saudari pesakit yang mempunyai serotype yang sama berisiko tinggi mengalami hemochromatosis. Pada masa depan yang tidak terlalu jauh, mungkin dilakukan analisis mutasi dan bukannya menaip HLA. Heterozigot tidak menghasilkan beban besi progresif.

Risiko terkena hemochromatosis pada anak pesakit adalah kecil, kerana kemungkinan ibu bapa kedua akan menjadi heterozigot (pembawa) adalah sekitar 1:10. Walau bagaimanapun, untuk pengesanan awal besi berlebihan pada semua remaja, perlu mengukur tahap zat besi dan feritin serum dan tahap ketepuan transferin dengan zat besi. Apabila gen yang cacat yang bertanggungjawab untuk perkembangan hemokromatosis dikenal pasti dengan tepat, kemungkinan untuk mendiagnosis penyakit ini menggunakan analisis mutasi.

• Tinjauan besar-besaran

Penentuan besar-besaran tahap saturasi transferrin dengan zat besi dalam wakil kaum Kaukasia untuk mengenal pasti pesakit dengan hemochromatosis keturunan ternyata menguntungkan secara ekonomi. Contoh tinjauan terhadap populasi juga dibenarkan. Di antara pesakit yang dimasukkan ke klinik reumatologi, hemochromatosis keturunan didapati pada 1.5%. Aspek positif lain dari kajian ini adalah mengenal pasti kekurangan zat besi pada 15% pesakit.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Ramalan

Prognosis hemochromatosis sebahagian besarnya ditentukan oleh tahap dan tempoh kelebihan zat besi. Oleh itu, diagnosis dan rawatan awal sangat penting.

Penyakit ini tidak mempengaruhi jangka hayat jika rawatan dimulai pada tahap pra-sirosis, sebelum bermulanya diabetes mellitus, dan jika kadar zat besi normal dipertahankan dengan pertumpahan darah. Penting untuk mempertimbangkan perkara ini semasa menginsuranskan nyawa pesakit seperti itu.

Kegagalan jantung memperburuk prognosis, dan pesakit yang tidak dirawat dengan komplikasi ini jarang hidup lebih dari satu tahun. Tanda terminal pada pesakit seperti itu jarang berlaku kegagalan hati atau pendarahan dari vena varikos esofagus.

Prognosis pada pesakit dengan hemochromatosis lebih baik daripada pada pesakit dengan sirosis alkoholik yang telah berhenti minum alkohol. Walau bagaimanapun, keparahan penyakit pada pesakit dengan hemochromatosis bertambah teruk jika mereka menyalahgunakan alkohol.

Risiko terkena karsinoma hepatoselular pada pesakit dengan hemochromatosis dengan adanya sirosis hati meningkat sekitar 200 kali dan tidak berkurang apabila zat besi diekskresikan dari tubuh. Dalam sebilangan kecil pesakit dengan hemochromatosis (kira-kira 15%), karsinoma hepatoselular berkembang tanpa adanya sirosis, iaitu. Dengan kekerapan yang serupa dengan kejadian karsinoma hepatoselular disebabkan oleh sebab lain.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]