Sirosis biliary utama hati

Sirosis biliard adalah bentuk khas sirosis hati yang berkembang akibat kerosakan saluran biliary yang berpanjangan dan cholestasis. Sirosis biliary utama - penyakit hati autoimun bermula sebagai kronik cholangitis merosakkan tanpa nanah, lama mengalir tanpa gejala yang teruk, yang membawa kepada pembangunan cholestasis panjang dan hanya dalam peringkat akhir pembentukan sirosis.

Penyakit ini pertama kali diterangkan oleh Addison dan Gall pada tahun 1851, dan kemudian oleh Hano. Kerana paras kolesterol yang tinggi dalam serum dan kehadiran xanthoma pada kulit, penyakit itu dikenali sebagai cirrhosis biliary xanthomatous. Istilah "cirrhosis biliar utama" dicadangkan oleh Ahrens et al. Istilah ini tidak sepenuhnya tepat, kerana pada peringkat awal penyakit, tapak regenerasi tidak dikesan dan tidak ada sirosis lagi. Yang lebih tepat ialah nama "cholangitis yang merosakkan bukan vena kronik", tetapi ia tidak menggantikan istilah "sirosis utama bilier" yang diterima umum.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Sirosis biliary utama (PBC) adalah penyakit hati kolestatik kronik yang paling kerap di kalangan orang dewasa. Lebih daripada 90% kes berlaku pada wanita berusia 35-70 tahun. Penyebaran penyakit ini adalah 23-25 pesakit setiap 1 juta orang dewasa. Ada morbiditi kumpulan dalam keluarga.

Cirit-birit utama utama terdapat di seluruh dunia. Morbiditi di negara-negara yang berbeza dan di kawasan yang berlainan di satu negara berbeza-beza. Morbiditi yang meningkat dikaitkan dengan peningkatan kesedaran doktor, diagnosis yang lebih baik, khususnya, dengan kemungkinan menetapkan tindak balas terhadap AMA serum, dan mengenal pasti pesakit di peringkat awal penyakit, yang berlaku dengan gejala yang minima. Penyakit ini boleh bersifat keluarga; cirrhosis biliary primer dijelaskan dalam saudara perempuan, kembar, ibu dan anak perempuan. Di New York, kejadian cirrhosis biliary utama dalam keluarga adalah 1.33%, dan di London - 5.5%. Biasanya penyakit ini ditularkan dari ibu kepada anak perempuan, dan pada generasi kedua ia berkembang pada usia yang lebih muda. Pengedaran AMA berlaku di kalangan saudara-mara pesakit lebih kerap daripada penduduk.

Dalam satu kajian di Sheffield, England, sirosis utama bilier dikaitkan dengan sumber bekalan air tertentu. Walau bagaimanapun, faktor khas yang berkaitan dengan sumber ini, tidak dapat dikenalpasti. Dalam kajian yang dijalankan di Ontario, Kanada, tidak ada kecenderungan rasial atau geografi. Untuk memperjelaskan peranan faktor-faktor ini, kajian epidemiologi tambahan diperlukan.

Terdapat korelasi antara kejadian sirosis cirit-birit utama dan antigen histocompatibility. Di kalangan penduduk putih AS, menderita sirosis bilier utama, antigen HLA-DRw8 sering dijumpai.

Antigen C4A-QO dan alel kelas III HLA dikesan dalam banyak penyakit autoimun. Apabila menaip genetik C4A-QO allele dikesan lebih kerap daripada pada individu yang sihat, dan bahagian yang sangat besar pesakit dengan sirosis biliary utama dan mempunyai DRw8, dan alel C4A-QO. Pada ibu dan dua adik perempuan, yang mengalami cirrhosis biliar utama, haplotype antigen histocompatibility adalah sama. Antigen kelas III HLA tergolong dalam sistem pelengkap. Hal ini memungkinkan untuk menjelaskan kekurangan separa komponen pelengkap C4A pada pesakit dengan sirosis utama tulang belakang. Di samping itu, orang-orang Jerman mengenal pasti hubungan cirrhosis biliar utama dengan genotip DRB1 * 0301 HLA, dan dalam bahasa Jepun - dengan DRB1 * 0803 HLA.

Kesemua pemerhatian ini sukar disatukan. Mereka menunjukkan bahawa dalam patogenesis cirrhosis tulang belakang utama peranan penting dimainkan oleh latar belakang imunogenetik, yang menentukan kecenderungan keturunan. Tidak mustahil untuk mengecualikan kepentingan faktor persekitaran, terutamanya jangkitan; faktor-faktor ini memberi kesan kepada mereka yang terdedah kepada penyakit ini.

[4], [5], [6], [7], [8]

Punca sirosis biliary utama

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi terdapat kecurigaan mekanisme autoimun, kerana antibodi terhadap antigen yang terletak pada membran mitokondria dalaman dikesan dalam lebih daripada 95% kes. Antibodi antimitochondrial ini tidak sitotoksik dan tidak terlibat dalam pemusnahan saluran hempedu.

Limfosit TCD4 nCD8 adalah mediator biasa keradangan dalam lapisan epitel kecil saluran empedu. Terdapat percambahan salur hempedu. Asid hempedu mengekalkan dan menyebabkan keradangan parenchyma hati, yang membawa kepada perkembangan fibrosis di kawasan periportal. Akhirnya, keradangan berkurang, dan fibrosis hati berkembang menjadi sirosis.

Penyebab utama cirrhosis bilier tidak diketahui. Faktor genetik mungkin memainkan peranan, seperti yang dibuktikan oleh kes keluarga penyakit, walaupun kekerapannya rendah (1-7%).

Sirosis biliard utama adalah contoh imunoregulasi yang lemah, di mana toleransi terhadap tisu yang membawa sejumlah besar antigen histocompatibility hilang. Bagaimana dan mengapa gangguan ini berlaku di saluran hempedu dan apakah ciri "autoantigens" ini tidak diketahui. Faktor permulaan reaksi imunopatologi dapat berfungsi sebagai virus, bakteria, beberapa neoantigens lain, mungkin hanya pelanggaran imunoregulasi.

Dalam banyak aspek, utama penyakit sirosis biliary menyerupai "rasuah berbanding tuan rumah" diperhatikan, sebagai contoh, selepas pemindahan sum-sum tulang, apabila sistem imun menjadi sensitif kepada protein asing sistem HLA. Dengan penyakit ini, perubahan struktur yang sama berkembang di saluran hempedu. Dijangkiti oleh saluran lain, epitel yang mengandungi sejumlah besar antigen Kelas II HLA, contohnya, saluran kelenjar lacrimal dan pankreas. Penyakit ini boleh berlaku mengikut jenis sindrom kering.

Pada pesakit dengan sirosis utama hempedu, HLADR3, DR4, DR2 sering dijumpai.

[9], [10], [11], [12]

Faktor-faktor risiko

Sirosis biliary utama dikaitkan dengan penyakit autoimun lain seperti artritis reumatoid, sindrom Sjogren, CREST-syndrome, thyroiditis autoimun, dan asidosis tiub renal, di mana juga dipertimbangkan pembangunan mekanisme autoimun.

[13], [14], [15]

Patogenesis

Faktor utama patogenetik utama cirrhosis biliary:

1. Pengembangan tindak balas autoimun yang diarahkan kepada saluran hempedu.

Asas utama biliary cirrhosis dusta aseptik cholangitis merosakkan dan cholangioles autoimun yang dikaitkan dengan pembentukan autoantibodi untuk laluan intrahepatic hempedu (septal dan saluran hempedu interlobular). Antigen kompleks histokompatibiliti utama (HLA) daripada saluran empedu berfungsi sebagai sasaran pencerobohan imun. Pada membran epitelium biliary dipengaruhi oleh kelebihan pengeluaran interferon-y by T-limfosit dan sel-sel pembunuh semulajadi dinyatakan antigen HLA I dan Kelas II. Akibatnya, sel-sel saluran hempedu disasarkan oleh T-limfosit sitotoksik dan antibodi. Antibodi utama mempunyai kepentingan yang membawa patogen adalah antibodi terhadap membran biliary dalaman - antibodi antimitochondrial. Kini dikenali antibodi kepada antigen dalaman 9 dan luaran membran mitokondria. Antibodi untuk antigen dalaman membran mitokondria M ₂ dikesan dalam hampir semua kes sirosis biliary utama dan menganggap mereka pathognomonic. Antimitohovdrialnye antibodi (antigen mitokondria M ₄ ) yang dikesan di sirosis biliary utama, hepatitis autoimun digabungkan dengan, antigen mitokondria M ₈ - Borang pesat progresif sirosis biliary utama, antigen M ₉ - pada peringkat awal sirosis biliary utama.

Antibodi antimitochondrial dikelaskan sebagai IgM. Kompleks imun terbentuk yang mengandungi antigen hepatobili-arny dan mitokondria, antibodi antimitochondrial dan pelengkap pecahan C3. Kompleks imun dalam kuantiti yang banyak beredar di dalam darah dan disimpan di dalam saluran hempedu, menyebabkan keradangan imun - cholangitis non-bakteria autoimun dan cholangiolitis. Seperti bintang retikuloendoteliotsity (sel Kupffer), sirosis biliary utama tidak dapat menghapuskan kompleks imun, yang mewujudkan keadaan untuk kegigihan jangka panjang keradangan imun.

Antibodi antimonkondrial (AMA) dikesan dalam darah hampir 100% pesakit dengan sirosis biliar utama. Mereka bukan spesifik organ atau spesies. Antigen yang diarahkan oleh antibodi ini terletak pada membran dalaman mitokondria. Bagi serum pesakit dengan sirosis utama tulang belakang, komponen antigen M2 adalah khusus. Empat polipeptida M2 antigen telah dikenalpasti, semuanya adalah sebahagian daripada enzim mitokondria mitokondria yang pyruvate-dehydrogenase (PDH). Kompleks El-2-oksokislotodegidrogenazny dengan berat molekul 50 kD E2 - kompleks digidrolipoamidatsiltransferazy dengan berat molekul 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny kompleks dengan berat molekul 50 kDa. Dalam PDH masuk dan protein X (52 kDa), yang bertindak balas silang dengan E2. E2 dan komponen kompleks M2 dapat dikesan oleh immunoassay enzim (ELISA). Kajian ini membolehkan mendiagnosis sirosis biliary utama dalam 88% kes. Kekhususannya adalah 96%. Dalam ketiadaan antibodi kepada M2 dalam serum, diagnosis cirrhosis biliar utama tidak mungkin. Mengendalikan ELISA sensitif tertentu tidak selalu mungkin; dalam kes sedemikian, serum biasanya diuji untuk antibodi kepada mitokondria oleh immunofluorescence tidak langsung, menggunakan sebagai substrat buah pinggang tikus. Ini adalah teknik rumit, yang dalam makmal yang tidak mempunyai pengalaman yang mencukupi dapat memberikan hasil negatif palsu.

Terdapat antigen dan antibodi mitokondria yang lain. Antibodi anti-M9 dikesan di peringkat awal sirosis biliary utama, mereka boleh didapati juga dalam saudara-mara sihat pesakit dan juruteknik yang bekerja dengan serum pesakit dengan sirosis biliary utama. Anti-M9 antibodi didapati dalam 10-15% orang yang sihat. Di hadapan M2, M4 dan M8 juga boleh dikesan; mungkin, kehadiran mereka menunjukkan perjalanan penyakit yang lebih progresif. M3 dikaitkan dengan tindak balas terhadap ubat, MB - dengan pengambilan iproniazide, dan M5 - dengan penyakit sistemik tisu penghubung.

Antibodi antinuklear (AHA) kepada polipeptida dengan jisim molekul 200 kDa menyebabkan pelepasan perinuclear dalam 29% pesakit dengan sirosis biliar utama. Hubungan mereka dengan AMA dalam cirrhosis tulang belakang utama tidak jelas.

Bersama dengan antibodi antimitochondrial, antibodi lain terdapat dalam cirrhosis biliary utama: antinuklear (dalam 20-40% kes); antibodi kepada komponen otot licin (dalam 10-50%); antibodi kepada komponen saluran hempedu (dalam 60%); faktor rheumatoid; antitroid, antimonopsi, antibodi antiplatelet; antibodi kepada ribonukleoprotein, kepada reseptor asetilkolin. Walau bagaimanapun, antibodi antimitochondrial paling tipikal, mereka dikesan dalam 80-100% pesakit dengan sirosis utama bilier.

2. Pengekspresikan sel-sel molekul sel-sel pada sel-sel epitelium daripada tubulus bilier.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, peranan patogenetik yang besar dalam kelas tertentu membran protein selular - molekul melekat antara sel (MKAM) telah ditubuhkan. Induksi dan penyelenggaraan sitotoksisiti sel T dalam epitelium tubula bilier dicapai dengan melekat limfosit untuk menyasarkan sel dan imunosit. Sebaliknya, lekatan limfosit dapat dicapai melalui interaksi antigen leukosit dan molekul pelekat antara sel MKAM-1 dan MKAM-2.

Ungkapan MKAM-1 pada sel epitelium tubulus biliary hanya diamati pada pasien dengan sirosis biliary primer dan kololitis sclerosing primer.

MKAM-1 adalah pengantara utama lekatan limfosit, oleh itu, peningkatan ungkapan molekul-molekul ini dalam saluran interlobular meningkatkan kerosakan yang diantarkan oleh 1 sel.

3. Perkembangan hipersensitiviti jenis tertangguh.

Sebagai tindak balas kepada antigen mitokondria epitelium biliary dibangunkan lambat-jenis hipersensitiviti reaksi yang menyebabkan cytolysis intrahepatic saluran biliary epitelium (atau antigen-antibodi sel-K). Ini difasilitasi oleh ekspresi MKAM-1 pada sel-sel epitelium dari tubula bilier.

4. Gangguan dalam subpopulasi T-limfosit.

Pada pesakit dengan sirosis biliary utama membangun kekurangan kongenital atau diperolehi fungsi T-penindas limfosit dan peningkatan yang ketara dalam aktiviti sel-sel T pembantu limfosit yang menyumbang kepada pembangunan reaksi autoimun berkenaan dengan komponen tubul biliary.

5. Gangguan metabolisme asid hempedu.

Kerosakan pada epitelium saluran hempedu membawa kepada kemasukan asid hempedu ke dalam ruang periductular, yang menyumbang kepada perkembangan reaksi keradangan, fibrosis, pembentukan sirosis hati.

[16], [17], [18]

Gejala sirosis biliary utama

Kira-kira 30-50% pesakit mengembangkan penyakit ini tanpa manifestasi klinikal; Cirrhosis bilier utama hati dikesan secara tidak sengaja oleh perubahan dalam ujian hepatik fungsional, dengan peningkatan dalam fosfatase alkali biasanya ditentukan. Tanda-tanda atau gejala-gejala boleh muncul di mana-mana peringkat penyakit dan gejala termasuk keletihan atau cholestasis (dan hasilnya, malabsorption kekurangan lemak dan vitamin, osteoporosis), disfungsi hepatocellular atau sirosis hati. Gejala biasanya muncul secara beransur-ansur. Gatal kulit, keletihan atau kedua-dua gejala bersama adalah gejala awal di lebih daripada 50% pesakit dan boleh mengatasi penampilan gejala lain selama berbulan-bulan atau tahun. Tanda-tanda umum lain dalam perkembangan penyakit ini termasuklah pembesaran hati, densification, kelembutan ringan (25%); splenomegaly (15%); hyperpigmentation (25%); xanthelasma (10%) dan jaundis (10%). Akhirnya, semua gejala dan komplikasi sirosis berkembang. Juga, neuropati periferi dan gangguan autoimun lain yang berkaitan dengan PBC boleh berkembang.

Sirosis biliard utama hati terutamanya dipengaruhi oleh wanita, lebih kerap pada usia 35-50 tahun. Lelaki mengalami cirrhosis biliary primer yang sangat jarang. Kebanyakannya wanita sakit, lebih kerap pada usia 35-50 tahun. Lelaki mengalami cirrhosis biliary primer yang sangat jarang.

Penyakit ini bermula dengan tiba-tiba, selalunya dengan gatal-gatal, tidak disertai dengan penyakit kuning. Pada mulanya, pesakit, sebagai peraturan, berpaling kepada ahli dermatologi. Jaundis mungkin tidak hadir, tetapi dalam kebanyakan kes ia berkembang dalam tempoh 6 bulan - 2 tahun selepas penampilan pruritus. Kira-kira satu perempat daripada kes jaundis dan gatal muncul pada masa yang sama. Perkembangan jaundis sebelum terjadinya pruritus sangat jarang terjadi; Kehadiran jaundis tanpa gatal-gatal adalah tidak wajar untuk mana-mana peringkat penyakit. Gatal boleh muncul semasa kehamilan dan dianggap sebagai penyakit kuning kolestatik pada trimester terakhir. Pesakit sering mengambil berat tentang sakit berterusan di kuadran atas abdomen (17%). Lama kelamaan, mereka boleh hilang. Untuk menjelaskan diagnosis, pemeriksaan endoskopik bahagian atas saluran gastrousus diperlukan. Selalunya terdapat peningkatan keletihan.

Tahap awal cirrhosis biliary primer

1. Gatal-gatal kulit adalah gejala yang paling khas dalam tempoh awal cirrhosis biliar utama. Pada mulanya, gatal-gatal mungkin berubah-ubah, kemudian kekal, menyakitkan, lebih teruk pada waktu malam dan selepas mandi hangat.

Selalunya, gatal-gatal digabungkan dengan penyakit kuning, tetapi di sesetengah pesakit ia mendahului penyakit kuning, yang boleh muncul hanya beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian. Gatal kulit disertai dengan menggaru, dan sering juga disebabkan oleh jangkitan pada kulit. Gatal-gatal yang sangat teruk mengganggu orang yang sakit itu kelihatannya tidak tertanggung, pesakit menggaru walaupun tidur. Gatal disebabkan oleh pengumpulan asid hempedu dalam darah dan kerengsaan endapan saraf kulit. Ia juga dianggap bahawa hati menghasilkan bahan tertentu - pruritigens yang menyebabkan gatal-gatal kulit. Ada penulenan kulit (penebalan, kasar, menekankan coraknya).

2. Pigmentasi coklat gelap kulit diperhatikan pada 55-60% pesakit pada peringkat awal penyakit ini. Ia disebabkan oleh pemendapan melanin, muncul pertama di kawasan kuku, kemudian di kawasan permukaan extensor sendi dan di bahagian-bahagian tubuh yang lain.
3. Perlahan-lahan meningkatkan jaundis jenis kolestatik - dalam tempoh awal cirrhosis biliar utama berlaku pada kira-kira 50% pesakit. Penyakit kuning yang cepat meningkat dalam tempoh awal penyakit dianggap sebagai tanda prognostically tidak menguntungkan, menunjukkan aktiviti yang tinggi dan perkembangan pesat penyakit.
4. Xanthelases - diperhatikan dalam 20-35% pesakit. Mereka mewakili pembentukan kuning di atas kulit konsisten lembut, kerana pemendapan kolesterol. Xanthelases terletak terutamanya pada kelopak mata atas, tetapi juga boleh didapati di telapak tangan, dada, belakang, permukaan ekstensor siku, sendi lutut, punggung.
5. Manifestasi extrahepatic - "hepatic palms", "pucuk vaskular" dalam tempoh awal cirrhosis biliar utama sangat jarang (hanya pada pesakit individu).
6. Hepatomegali - tanda ciri cirrhosis utama, dikesan di kebanyakan pesakit. Hati menonjol dari tepi gerbang kostum untuk 2-3 cm, ia adalah padat, pinggirnya licin, menunjuk.
7. Splenomegaly - dikesan dalam 50-60% pesakit, tahap splenomegali adalah kecil, tidak ada tanda hipersplenisme.
8. gejala nonspecific - di peringkat awal sirosis biliary utama boleh berlaku sakit di hypochondrium yang betul, sendi, myalgia, gejala suram (kurang selera makan, loya, kepahitan di dalam mulut), mungkin demam.

Tahap cirrhosis biliary utama yang terungkap

1. Gejala umum (manifestasi tanpa spesifik). Di peringkat yang lebih tinggi daripada cirrhosis biliary utama, gejala tidak spesifik penyakit disebut. Pesakit terganggu oleh kelemahan umum, demam kepada angka subfebril (kadangkala ke febrile), kehilangan berat badan yang ketara, dan kurang selera makan.
2. Gatal-gatal kulit, perubahan kulit dan pelengkapnya. Pada peringkat ini, gatal-gatal yang menyakitkan berterusan. Kulit berpigmen pekat, coarsens, terutama tapak tangan dan tapak kaki, di peringkat maju nampaknya edema kulit padat (menyerupai scleroderma, meningkatkan lagi persamaan pigmentasi). Terdapat banyak kesan menggaru yang boleh dijangkiti. Foci depigmentation sering diperhatikan (menyerupai vitiligo), papular, ruam vesikular, selepas membuka vesikel terdapat kerak. Adalah mungkin untuk pigmen kuku dan menebal mereka dalam bentuk alat nampak, falang terminal pada jari-jari tangan yang menebal dalam bentuk drum. Dalam kes yang jarang berlaku, peningkatan pertumbuhan rambut pada muka dan anggota badan. Ciri-ciri xanthelasm. Ciri-ciri penampilan "palma hepatik" dan "asterisk vaskular".
3. Pembesaran hati dan limpa. Dalam tahap cirrhosis biliary utama yang diperluas, hati meningkat dengan ketara, menjadi padat, kelebihannya mengasah. Saiz limpa meningkat dengan ketara, dalam sesetengah pesakit sindrom hypersplenism berkembang (pancytopenia).
4. Sindrom hipertensi portal. Pada peringkat utama sindrom sirosis biliary maju ciri-ciri pembangunan hipertensi portal, khususnya, varices ditentukan esofagus dan perut pendarahan yang mungkin. Bagaimanapun, asites pada tahap ini jarang berlaku, ia lebih tipikal untuk tahap akhir (terminal) penyakit ini.
5. Sindrom malabsorpsi vitamin larut lemak. Melanggar rembesan dan perkumuhan hempedu yang membawa kepada villus atrofi usus kecil dan sindrom malabsorption vitamin larut lemak D, A, kekurangan K vitamin D menjelma gejala berikut:

• mengembangkan osteoporosis, yang dicirikan oleh kesakitan pada sendi ("reumatik biliary"), tulang, tulang rusuk, tulang belakang; patah patologi; kyphosis; pengesanan kawasan yang jarang berlaku pada tisu tulang pada radiografi tulang (tulang rusuk, scapula, pelvis, tulang rusuk serviks, dan lain-lain).
• plat keras gigi runtuh, gigi longgar dan gugur.

Mengurangkan penyerapan vitamin A menyumbang kepada gangguan kulit trophik, kekeringan yang semakin meningkat, dan gangguan penglihatan.

Pelanggaran penyerapan vitamin K menyumbang kepada perkembangan sindrom hemorrhagic, yang juga diperparah oleh pelanggaran sintesis di hati prothrombin dan procoagulan lain.

6. Manifestasi sistem. Untuk tahap cirrhosis biliary utama yang diperluas, lesi sistemik pelbagai organ dalaman juga semulajadi:

• Sindrom Sjogren didedahkan pada 70-100% pesakit dengan kolestasis yang dinyatakan. Manifestasi sindrom Sjögren mungkin ringan dan tidak diiktiraf, terutamanya sejak simtomologi subjektif penyakit itu didominasi oleh gatal-gatal yang sengit.
• gangguan endokrin pelanggaran yang nyata fungsi ovari di kalangan wanita (amenorea, dysmenorrhea), disfungsi testis pada lelaki (dikurangkan sexualis libido, kelemahan seksual, pengurangan ciri-ciri seksual sekunder, atrofi testis, pengurangan dalam saiz zakar); perkembangan hipofungsi korteks adrenal; hipotalamus; kekurangan fungsi tambahan pankreas dalam bentuk toleransi glukosa terjejas atau manifesto diabetes mellitus;
• kerosakan paru-paru dalam bentuk fibrosis meresap (corak paru-paru ubah bentuk tyazhistye, bergelung, teduh selular pada radiograf paru-paru) dan fibrosing alveolitis.
• kerosakan buah pinggang dicirikan oleh perkembangan glomerulonefritis, nefritis tubulointerstitial;
• gangguan fungsi sistem pencernaan ditunjukkan oleh gastritis kronik, duodenitis, duodenesis, hipotonia usus kecil. Seringkali mengembangkan pankreatitis kronik dengan penurunan dalam fungsi perasmian pankreas dan steatorrhea;
• peningkatan nodus limfa periferal.

Manifestasi sistemik sirosis biliary utama disebabkan oleh tindak balas imun silang yang membangunkan disebabkan antigen tisu keluasan salur hempedu intrahepatic, kelenjar air liur, buah pinggang dan organ-organ dalaman yang lain, dan kelenjar endokrin, dan juga kerana kehadiran pelbagai organ Vaskulitis.

7. Penyakit bersamaan.

Gabungan cirrhosis biliar utama dengan hampir semua penyakit autoimun yang diketahui digambarkan. Terutamanya ia digabungkan dengan penyakit sistemik tisu penghubung, khususnya dengan arthritis rheumatoid, dermatomyositis, penyakit tisu penyambung dan sistemik lupus erythematosus.

Dalam 4% kes, sirosis biliary utama digabungkan dengan scleroderma, juga boleh digabungkan dengan CREST-syndrome. Scleroderma biasanya terhad kepada sclerodactyly, muka, lengan, dan tibia mungkin terlibat. Terdapat keratoconjunctivitis. Ro-antibodi dengan jisim molekul 20-52 kD biasanya dikesan pada pesakit-pesakit ini. Kekeringan di mulut dan mata dikesan di hampir 75% pesakit; dalam beberapa kes, dalam kombinasi dengan arthritis, manifestasi ini merupakan sindrom Sjogren lengkap.

Lesi kulit bersamaan lain termasuk kapilari immunocomplex dan planus lichen merah. Thyroiditis autoimun berkembang pada kira-kira 20% daripada kes. Pengembangan goiter toksik tersebar dijelaskan.

Atrofi mungkin silia jejunum, mengingatkan penyakit seliak. Satu lagi penyakit gabungan yang jarang boleh menjadi kolitis ulseratif.

Kemungkinan perkembangan dalam cirrhosis biliary utama thrombocytopenia autoimun dan kemunculan autoantibodies kepada reseptor insulin ditunjukkan.

Komplikasi dari ginjal termasuk glomerulonephritis membran yang berkaitan dengan IgM.

Akibat pemendapan tembaga di tubulus renal distal, asidosis tiub renal boleh berkembang. Manifestasi lain kerosakan pada tubula buah pinggang adalah hypouricemia dan hyperuricosuria. Dalam 35% kes, bacteriuria berkembang, yang boleh tanpa gejala.

Gabungan cirrhosis biliary primer dengan kekurangan IgA selektif diterangkan. Ini menunjukkan bahawa mekanisme imun yang bergantung kepada IgA tidak mengambil bahagian dalam patogenesis penyakit ini.

Risiko membina kanser payudara pada pesakit dengan sirosis biliar utama adalah 4.4 kali lebih tinggi daripada populasi.

Gabungan sirosis biliary utama dengan myelitis melintang, yang berkembang sebagai akibat daripada angiitis dan myecopathy necrotizing, telah dikenalpasti. Selalunya terdapat perubahan jari-jari dalam bentuk batang timpani, osteoarthropathy hipertropik boleh berkembang.

Akibat penurunan aliran keluar hempedu, dan mungkin, kerosakan imun terhadap saluran pankreas, kekurangan pankreas berkembang.

Batu-batu dari saluran hempedu, biasanya jenis pigmen, dengan ERCPH diperhatikan dalam 39% kes. Kadang-kadang mereka disertai dengan manifestasi klinikal, tetapi jarang bergerak ke saluran empedu biasa.

Gangguan dalam pertukaran gas di paru-paru, nampaknya, dikaitkan dengan nodul dan fibrosis interstisial yang didedahkan semasa pemeriksaan sinar-X. Dengan biopsi paru-paru, luka tisu paru-paru interstitial dikesan. Di samping itu, pembentukan dalam interstitium dari granul sel gergasi cahaya diterangkan. Pesakit sedemikian sering mengalami sindrom Sjogren dengan pembentukan Ro-antibodi.

Sindrom CREST diiringi oleh pneumonitis interstitial dan lesi vaskular paru-paru.

Dalam tomografi yang dikira, 81% pesakit dalam ligamen gastrohepatik dan di portal hati menunjukkan pembesaran (limfa) nod. Terdapat juga peningkatan dalam pericardium dan nodus mesenterik.

Pada lelaki, sirosis biliar utama boleh digabungkan dengan limfogranulomatosis, kanser kolon, bronkus, dan kelenjar prostat.

Peringkat terminal cirrhosis biliar utama

Manifestasi klinikal di peringkat terminal (peringkat decompensated penyakit hati dan tekanan darah tinggi portal) yang sama seperti dalam langkah II, tetapi lebih ketara dan menunjukkan kemajuan yang berterusan. Fenomena tambahan pula, dicirikan dinyatakan decompensated hipertensi portal (edema, ascites, pendarahan varices esophageal, perut, urat hemoroid), pengurangan pesakit sindrom malabsorption banyak mengalir, penyakit buah pinggang.

Di peringkat terminal, mungkin untuk mengurangkan dan bahkan hilang gatal-gatal kulit. Mempraktikkan hepatik, kekurangan hepatorenal, mengembangkan encephalopathy hepatik yang teruk, yang berakhir dengan koma hepatik.

Penyebab utama kematian pesakit dengan sirosis utama adalah koma hepatik, pendarahan dari vena varikos esofagus, perut.

Pesakit "Asymptomatic"

Penggunaan luas kajian biokimia automatik telah menyebabkan pengesanan lebih kerap kes pada peringkat asimtomatik, biasanya dengan meningkatkan fosfatase alkali serum. Biopsi hati dijalankan pada pesakit dengan AMA titer daripada 01:40 atau lebih tinggi hampir sentiasa perubahan dikesan, biasanya gambar berkaitan dengan sirosis biliary utama, walaupun tiada apa subjek untuk bimbang dan tahap phosphatase alkali dalam serum normal.

Sirosis biliary utama boleh didiagnosis pada pesakit yang menjalani pemeriksaan tentang gangguan yang boleh digabungkan dengan itu, sebagai contoh ke atas penyakit tisu perantara sistemik atau penyakit kelenjar tiroid, dan juga dibebani dengan sejarah keluarga.

Dalam pemeriksaan klinikal, tanda-tanda penyakit mungkin tidak hadir. AMA sentiasa dikesan. Tahap fosfatase alkali dan bilirubin dalam serum boleh menjadi normal atau sedikit dinaikkan. Tahap kolesterol dan transaminase tidak berubah.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Kursus cirrhosis biliary utama

Jangka hayat pesakit dengan aliran asimtomatik biasanya 10 tahun. Dengan manifestasi klinikal penyakit dan penyakit kuning, jangka hayat adalah sekitar 7 tahun.

Oleh kerana steatorrhea, cirit-birit boleh berkembang. Perlahan-lahan menurunkan berat badan. Pesakit paling prihatin terhadap keletihan, tetapi gaya hidup normal mereka, sebagai peraturan, tidak dilanggar. Penyakit ini berlaku tanpa demam; Kesakitan di bahagian perut jarang berlaku, tetapi boleh berlarutan.

Selalunya xanthomas diperhatikan pada kulit, yang kadang-kadang kelihatan akut, tetapi dalam banyak kes penyakit itu berlaku tanpa pembentukan xanthomas; di peringkat terminal penyakit, xanthomas boleh hilang.

Kulit pada jari, pergelangan kaki dan kakinya yang lebih rendah menebal dan kasar. Xanthomatosis boleh menyebabkan polneuropati perifer, yang ditunjukkan oleh rasa sakit pada jari (terutamanya apabila membuka pintu) dan kaki. Di bahagian belakang, kawasan kulit utuh dalam bentuk sayap kupu-kupu dapat dipelihara, yang mana mustahil untuk dicapai dan tidak ada kesan menggaru.

Perubahan tulang berkembang sebagai komplikasi kolestasis kronik dan terutama disebut dengan penyakit kuning yang ketara. Pada peringkat pesakit yang jauh, kesakitan di belakang dan di sepanjang rusuk mengganggu, dan kadang-kadang patah patologi berkembang.

Ulser biasanya terbentuk dalam duodenum, yang rumit oleh pendarahan.

Pendarahan dari vena varikos esofagus mungkin merupakan manifestasi pertama penyakit ini, bahkan sebelum penampilan nod. Pada peringkat ini, hipertensi portal kemungkinan besar adalah presynusoid. Lebih daripada 5.6 tahun susulan, 83 (31%) daripada 265 pesakit mengalami pembuluh varikos esofagus, 40 (48%) mengalami pendarahan.

Karsinoma hepatoselular (fcc) sangat jarang, kerana sirosis nodular hanya berkembang pada peringkat kemudian.

Tahap

Pengelasan Childe-Turcott-Pugh

Klinikal 1 dan parameter makmal	1	2	3
Encephalopathy (ijazah)	Tidak	1-2	3-4
Ascites	Tidak	Tidak dinyatakan (diuretik yang boleh dirawat)	Sederhana, walaupun terapi diuretik
PV (peningkatan dalam saat)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1.7-2.3	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Bilirubin (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Klasifikasi penarafan: 5-6 mata - kelas A (risiko rendah); 7-9 mata - kelas B; 10-15 mata - kelas C (risiko tinggi).

• Peringkat 1: gangguan tidur; penurunan konsentrasi; kemurungan, kecemasan atau kerengsaan.
• Peringkat 2: mengantuk; disorientasi; penurunan dalam ingatan jangka pendek; tingkah laku yang disinhibited.
• Peringkat 3: Pergantian; kekeliruan kesedaran; amnesia; kemarahan; paranoia atau tingkah laku yang tidak normal.
• Peringkat 4: koma.

Secara makroskopik, hati diperbesar, warna kehijauan, nodus limfa diperbesar ditakrifkan di portal hati.

Mengikut biopsi tusuk, empat peringkat morfologi evolusi cirrhosis biliari utama terpencil.

1. Tahap cholangitis yang merosakkan pulmonari: penyusupan dan pembasmian keradangan interlobular (portal) dan saluran empedu septal dengan tindak balas granulomatous. Saluran portal yang diperluas diserap oleh limfosit, sel plasma, makrofaj, eosinofil. Penyusupan saluran portal, sebagai peraturan, tidak menembusi jauh ke dalam parenchyma, hanya limfosit kecil atau kumpulan limfosit menembusi lobulus hati. Pemeriksaan mikroskopik elektron mendedahkan pelanggaran keutuhan membran basal. Berhampiran saluran hempedu yang terjejas adalah granulomas, yang terdiri daripada sel epithelioid dan gergasi multinucleated. Tiada tanda histologi kolestasis pada peringkat ini.
2. Tahap percambahan cholangiol dan fibrosis periductular. Risalah portal bersama-sama dengan penyusupan limfoplazmokletochnoy dan mereput saluran hempedu muncul tumpuan percambahan epitelium biliary, yang diedarkan di jabatan-jabatan periportal lobul dengan penyusupan. Terdapat spesifik untuk gejala cirrhosis biliary primer - "portal portal kosong", yang infiltrat inflamasi tidak mengandungi saluran hempedu. Sekitar saluran biliary yang masih hidup, tisu penghubung berkembang. Sehubungan dengan pengurangan saluran hempedu, kolestasis berkembang. Kemudian jumlah granuloma dalam hati berkurangan, ramai di antaranya mengalami fibrosis.
3. Strok fibrosis di hadapan infiltrasi hati radang.

Dalam langkah ini, lapisan tisu penghubung dibentuk bermula dari risalah portal dan berhubung dengan laluan bersebelahan (portoportalnye septum) dan menghubungkan urat pusat dengan risalah portal (portotsentralnye septum). Peningkatan saluran hempedu berkurang, pengurangan saluran empedu interlobular dan septal bertambah, yang, secara semulajadi, membawa kepada peningkatan kolestasis. Bersama-sama dengan penyusupan selular ini dipertingkatkan parenchyma, nekrosis hepatosit ini lebih banyak, peningkatan fibrosis, membentuk monolobulyarnye psevdodolki.

4. Peringkat terakhir.

Tahap ini dicirikan oleh semua tanda-tanda besar-nodular atau campuran sirosis hati dengan kolestasis diucapkan pada latar belakang pemiskinan parenchyma oleh saluran hempedu.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostik sirosis biliary utama

Sirosis biliary utama disyaki di kalangan wanita purata musim panas ciri-ciri klasik atau perubahan dalam ujian biokimia, menunjukkan cholestasis: peningkatan tahap phosphatase alkali dan gammaglutamil-transpeptidase, tetapi perubahan yang minimum aminotransferase tahap (ALT dan ACT). Pada peringkat awal tahap bilirubin dalam serum biasanya dalam julat yang normal; ia menunjukkan peningkatan sebanyak perkembangan penyakit, dan prognosis miskin. Tahap IgM dalam serum meningkat dengan ketara. Satu keputusan yang positif dalam penentuan antibodi mitokondria serum (kadang-kadang juga positif dalam titers rendah pada pesakit dengan autoimun hepatitis jenis-1) menunjukkan diagnosis yang yakin. Autoantibodies lain pada pesakit dengan PBC termasuk faktor reumatoid (66%), antigladkomyshechnye antibodi (66%), antibodi antithyroid (40%), dan antibodi antinuklear (35%). Biopsi hati biasanya dilakukan untuk mengesahkan diagnosis dan pengesanan awal lesi gejala pathognomonic saluran hempedu untuk penyakit ini. Walau bagaimanapun, sirosis biliary utama mempunyai empat peringkat, dan perkembangan fibrosis menjadi morfologi tidak dapat dibezakan daripada lain-lain bentuk sirosis.

Sekiranya dikesampingkan halangan biliary extrahepatic, jika perlu, untuk tujuan ini, kaedah instrumental siasatan (termasuk ultrasound, magnetik resonans cholangiopancreatography dan, jika perlu, ERCP).

Data makmal

1. Analisis umum darah: tanda-tanda anemia, peningkatan ESR, dalam tempoh aktif penyakit adalah leukositosis yang mungkin, dengan perkembangan sindrom hipersplenism pancytopenia.
2. Analisis umum air kencing: proteinuria, bilirubinuria, ketiadaan urobilin. Analisis tinja untuk strobobilin adalah lemah positif atau negatif, najis berwarna sedikit atau berwarna (achiolia).
3. ujian biokimia darah: sindrom cholestasis biokimia ciri - hiperbilirubinemia (terutamanya dengan meningkatkan pecahan bilirubin conjugated); apabila pemberhentian lengkap pengaliran hempedu hiperbilirubinemia mencapai 250-340 pmol / l, peningkatan dalam darah phosphatase alkali, 5-nukleotvdazy, y-glutamyl, asid hempedu (terutamanya lithocholic), tembaga, kolesterol, beta-lipoprotein, phospholipid, asid lemak unesterified; penurunan dalam kandungan besi dalam darah. Aktiviti di atas enzim kenaikan cholestasis dalam sirosis biliary utama di peringkat awal. Juga peningkatan aktiviti aminotransferase serum dalam darah meningkatkan kandungan y dan globulins beta, tahap albumin berkurangan.
4. Analisis imunologi darah: mengurangkan jumlah T-limfosit, mengaktifkan T-limfosit, serta T-limfosit-penahan. Ciri-ciri adalah peningkatan bilangan kompleks imun yang beredar. IgM darah meningkat, sering juga IgA dan IgG.

Ciri khasnya adalah pengesanan antibodi antimitochondrial (AMA), mereka dikesan sudah di peringkat awal penyakit ini. Titer AMA berkorelasi dengan tahap aktiviti, tahap dan manifestasi histologi cirrhosis biliary utama. AMA boleh dikesan walaupun pada tahap pramatlin dan tidak hilang semasa keseluruhan penyakit. Ciri yang paling utama ialah pengesanan antibodi terhadap translocator nukleotida mitokondria (antibodi ANT) atau mitokondria ATP-ase-antigen M ₂. Diagnostically significant ialah titer dari 1:20 - 1:40. Dalam sesetengah kes, adalah mungkin untuk mengesan antibodi ke thyroglobulin dalam serum, faktor rheumatoid, dan sebagainya.

[32], [33], [34]

Data instrumental

• Ultrasound hati dan hempedu saluran: pembesaran hati, tidak berubah salur hempedu besar. Pengesanan kemungkinan batu di saluran hempedu (dalam 20-30% pesakit).
• Ultrasound limpa: splenomegaly.
• PHEGDS: di peringkat sirosis hati yang terbentuk, urat varicose dari esofagus dan perut dikesan.
• Biopsi suntikan dibakar.

Kekalahan saluran empedu septal atau interlobular adalah ciri ciri diagnostik cirrhosis biliar primer. Dengan biopsi hati tusukan, saluran hempedu ini sering tidak divisualisasikan, tetapi biasanya dikesan dengan jelas dalam tisu hati yang diambil secara terbuka. Biopsi semacam ini kurang dan kurang, kerana kekerapan campur tangan pembedahan berkurang. Bahan yang diperolehi oleh biopsi tusuk perlu dikaji oleh ahli pathomorfologi yang berpengalaman.

Penyakit ini bermula dengan kerosakan pada epitel kecil saluran empedu. Pemeriksaan histometrik menunjukkan bahawa saluran hempedu dengan diameter kurang daripada 70 ± 80 μm dimusnahkan, terutamanya pada peringkat awal. Sel epitel bengkak, lebih eosinofilik dan mempunyai bentuk yang tidak teratur. Lumen saluran empedu tidak merata, membran basal rosak. Kadang-kadang terdapat pecah salur hempedu. Di sekitar saluran yang rosak, penyusupan sel dikesan oleh limfosit, sel plasma, eosinofil dan histiocytes. Granul sering terbentuk, biasanya di Zon 1.

Saluran hempedu dihancurkan. Dalam perjalanan lokasi mereka, kelompok sel limfoid dicatatkan, dan saluran hempedu mula membiak. Di zon portal, cawangan arteri hepatic boleh dilihat, tetapi tanpa salur hempedu yang disertakan. Fibrosis meluas di luar zon portal, nekrosis melangkah dilihat. Kaedah penyiasatan histokimia mendedahkan pemendapan sejumlah besar protein tembaga dan tembaga. Septa fibrotik secara beransur-ansur menghancurkan arkitekik hepatik, tapak regenerasi terbentuk. Yang terakhir sering diagihkan secara tidak rata, supaya di beberapa kawasan sirosis biopsi dapat dilihat, di lain-lain - tidak. Di sesetengah kawasan, struktur lobular tidak rosak. Pada peringkat awal, cholestasis adalah terhad kepada zon 1 (portal).

Pemendapan hyaline, sama dengan yang diperhatikan dengan penyakit alkohol, didapati dalam hepatosit dalam 25% kes.

Bergantung pada gambar histologi, terdapat 4 peringkat:

• Peringkat I - lepasan saluran hempedu;
• Tahap II - percambahan saluran hempedu;
• Tahap III - parut (fibrosis septal dan jambatan);
• Tahap IV - sirosis. Kepentingan bahagian ini di pentas adalah kecil, kerana perubahan dalam hati adalah sifat tumpuan dan berlaku pada kadar yang berbeza di bahagian yang berlainan. Tiada perbezaan yang jelas antara peringkat. Sangat sukar untuk membezakan antara tahap II dan III. Kursus penyakit ini ditandai oleh kebolehubahan yang banyak, tanpa adanya gejala, gambar yang sepadan dengan peringkat III yang jauh maju dapat diperhatikan. Lebih-lebih lagi, dengan pelbagai biopsi ia menunjukkan bahawa tahap yang sama dapat bertahan selama bertahun-tahun.

• Hepatologi radioisotope dengan merah jambu Bengal, yang dilabelkan dengan 131I, mendedahkan pelanggaran tajam fungsi ekskresi hati.
• Influenza cholangiography (dilakukan dengan hiperbilirubinemia, yang tidak melebihi norma sebanyak 3-4 kali): mendedahkan saluran empedu extrahepatic yang tidak berubah.

Kriteria diagnostik

1. Gatal-gatal kulit yang sengit, manifestasi extrahepatic (sindrom kering Sjogren, rheumatoid arthritis, dll.).
2. Peningkatan aktiviti enzim kolestasis dalam darah serum adalah 2-3 kali berbanding dengan norma.
3. Saluran empedu extrahepatic biasa dengan kajian kontras ultrasound dan X-ray.
4. Pengesanan antibodi antimitochondrial dalam serum dalam titer di atas 1:40.
5. Peningkatan kandungan IgM dalam darah serum.
6. Perubahan ciri dalam hati yang menusuk.

Diagnosis cirrhosis biliar primer dibuat dengan kehadiran kriteria ke-4 dan ke-6 atau 3-4 daripada tanda-tanda ini. Ia juga perlu diambil kira ketiadaan penanda hepatitis B, C, D.

[35], [36], [37], [38],

Program tinjauan

1. Analisis umum darah, air kencing, najis. Analisis air kencing untuk bilirubin, urobilin, analisis kotoran untuk stercobilin.
2. ujian biokimia darah: penentuan protein dan protein jumlah pecahan, tahap aminotransferase, menghaluskan dan thymol; pengesanan biokimia sindrom kolestatik (penentuan aktiviti phosphatase alkali, gamma-glutamyl transpeptidase, 5-nucleotidase, bilirubin, kolesterol, lipoprotein, NEFA, tembaga). Penentuan urea, kreatinin.
3. siasatan imunologi darah: penentuan kandungan dan aktiviti T-limfosit dan sub-populasi mereka limfosit B, immunoglobulin, antibodi antimitochondrial, faktor reumatoid, antibodi untuk melicinkan otot, thyroglobulin, beredar kompleks imun.
4. Ultrasound hati, saluran hempedu, limpa, buah pinggang.
5. Hepatologi radioisotop.
6. FLEXIBLE
7. Laparoscopy dengan biopsi hati yang disasarkan, dengan kemustahilan melakukan laparoskopi - biopsi tisu hati di bawah pengawasan ultrasound.
8. Influenza cholangiography (dengan hiperbilirubinemia, yang melebihi norma sebanyak 3-4 kali), jika perlu, diagnosis pembedahan dengan sirosis biliary menengah.

Diagnosis pembezaan

Selalunya sirosis biliary utama adalah perlu untuk membezakan sirosis menengah biliary, cholangitis sclerosing utama, hepatitis kronik aktif dengan sindrom kolestatik, hati dan kanser saluran biliary, cholestasis, disebabkan mengambil ubat-ubatan.

Diagnosis pembezaan sirosis biliary utama dengan hepatitis aktif dan cholestasis adalah amat sukar pada peringkat awal sirosis biliary utama tanpa histologi jelas, lebih-lebih lagi, yang utama sirosis biliary, lama berlalu sebagai cholangitis merosakkan kronik tanpa tanda-tanda jelas sirosis hati.

Ia sering diperlukan untuk membezakan sirosis biliary utama dengan hepatitis kolestatik dadah. Untuk hepatitis kolestatik perubatan berbanding dengan cirrhosis biliar utama dicirikan oleh:

• menentukan sejarah mengambil ubat-ubatan yang menyebabkan cholestasis (ejen anabolik steroid, chlorpromazine, pil perancang, Metiltestosteron, chlorpropamide, bugamid, sulfonamides, dll);
• tiada antibodi antimitochondrial dalam darah;
• dalam biopsi hati, pemusnahan saluran hempedu interlobular dan penyusupan sel saluran portal kurang ketara;
• Penghapusan ubat-ubatan membawa kepada perkembangan terbalik sindrom kolestatik.

Ia sering diperlukan untuk membezakan sirosis biliary primer dengan jaundis mekanikal (subhepatic).

Asas bagi diagnosis dalam keadaan ini adalah dengan menggunakan ultrasound (batu pengesanan, tumor, ekstrinsik saluran hepatik biasa, biasa hempedu), Cholangiography songsang, tomografi berkomputer dalam kes-kes diagnostically kabur terpakai walaupun Laparotomy dan laparoskopi.

Diagnosis pembezaan cirrhosis biliar utama

Penyakit	Ciri-ciri	AMA	Biopsi panggang
PBC	Wanita lebih kerap sakit Gatal Tahap serum amorf serum yang tinggi	Kenal pasti	Kerosakan saluran hempedu Agregasi sel limfoid Nekrosis melangkah kecil Lobules utuh Kolestasis periferi
Cholangitis sclerosing primer	Lelaki lebih kerap sakit Digabungkan dengan kolitis ulseratif Diagnosis dengan cholangiography	Tiada atau kurang titre	Fibrosis dan percambahan salur hempedu Fibrosis saluran dalam bentuk sekam bawang
Varian sarolidosis kololatik	Perbezaan kekerapan seks tidak wujud Negro mengalami satu mangkuk Gatal Tahap serum amorf serum yang tinggi Perubahan dalam radiografi dada	Tiada	Sejumlah besar granul Perubahan sederhana dalam saluran hempedu
Autoimmune holangiopatiya	Wanita lebih kerap sakit Tahap FS serum tinggi Serum AHA tinggi serum	Tiada	Kerosakan saluran hempedu Agregasi sel limfoid Nekrosis melangkah kecil
Reaksi kolestatik terhadap dadah	Anamnesis Pembangunan dalam tempoh 6 minggu dari awal mengambil ubat Permulaan tajam	Tiada	Penyusupan saluran portal dengan mononuclears, kadang-kadang eosinofil; pembentukan granul dan penyusupan lemak

[39], [40], [41], [42], [43]

Rawatan sirosis biliary utama

Objektif rawatan termasuk menghentikan atau membalikkan perkembangan perubahan patologi di hati, rawatan komplikasi (cholestasis kronik dan kegagalan hati) dan, akhirnya, pemindahan hati. Penggunaan alkohol dan apa-apa ubat hepatotoxic harus diketepikan. Asid Ursodeoxycholic (4,3-5 mg / kg berat badan, 2 kali sehari atau 3,25-3,75 mg / kg secara lisan 4 kali sehari semasa makan a) mengurangkan kerosakan hepatik dan memanjangkan jangka hayat dan menangguhkan masa pemindahan hati, . Kira-kira 20% pesakit selepas 4 bulan rawatan tidak mempunyai peningkatan dalam parameter biokimia; penyakit pada pesakit ini mungkin akan meningkat, dan selepas beberapa tahun, mereka memerlukan pemindahan hati. Ubat-ubatan lain yang ditawarkan untuk rawatan tidak memperbaiki keseluruhan hasil klinikal atau memberikan hasil yang tidak konsisten; ubat seperti glucocorticoids, penicillamine, colchicine, methotrexate, azathioprine, siklosporin dan chlorambucil.

Gatal-gatal kulit boleh dikawal oleh cholestyramine (6-8 g secara lisan 2 kali sehari). Sesetengah pesakit dengan pruritus mempunyai kesan positif apabila dirawat dengan asid ursodeoxycholic dan UFO; pada orang lain, ketika mengambil rifampin atau antagonis penipu, misalnya naltrexone. Malabsorption lemak mungkin memerlukan kalsium suplemen dan vitamin A, D, E dan K. Dalam osteoporosis kalsium persiapan perlu menambah vitamin D, terapi senaman, bisphosphonates, estrogen atau Raloxifene. Pada peringkat kemudian, ia menjadi perlu untuk merawat hipertensi portal atau sirosis hati.

Pemindahan hati membawa kepada keputusan cemerlang. Petunjuk umum adalah penguraian penyakit hati: pendarahan berulang dari pembuluh varikos, asma refraktori, gatal-gatal kulit yang teruk dan ensefalopati hepatik. Kehidupan dalam masa setahun selepas pemindahan hati melebihi 90%; lebih 5 tahun lebih daripada 80%. Cirrhosis biliar utama berulang dalam kira-kira 15% pesakit dalam beberapa tahun pertama, walaupun data ini tidak berkaitan secara klinikal.

Rawatan simptomik

Rawatan simtomatis terhadap sirosis hati biliar utama dilakukan untuk mengurangkan gatal-gatal dan steatorrhea.

Kehilangan vitamin D dan kalsium disebabkan oleh pengambilan hempedu yang tidak mencukupi dalam usus membawa kepada osteomalacia, untuk menghapuskan vitamin D dan kalsium tambahan yang ditetapkan. Lebih umum dan jauh lebih penting ialah osteoporosis. Ia tidak dapat menerima rawatan, tetapi memerlukan pelantikan kalsium, insolasi dan peningkatan tahap aktiviti fizikal. Anda boleh menjalankan terapi penggantian hormon, walaupun risiko kanser payudara meningkat. Rawatan dengan calcitonin tidak berkesan.

Ubat imunosupresif

Keberkesanannya adalah rendah, jauh lebih rendah daripada hepatitis aktif kronik autoimun, di mana pelantikan kortikosteroid membawa kepada peningkatan yang ketara. Kesan tidak berkesan azathioprine, penicillamine dan chlorambucil ditunjukkan. Penggunaan kortikosteroid dapat mengurangkan manifestasi klinikal dan meningkatkan parameter biokimia, tetapi dikaitkan dengan peningkatan penyerapan tulang, dan karenanya penggunaannya tidak diingini.

Dalam kajian-kajian kecil, telah ditunjukkan bahawa cyclosporin A mengurangkan gejala-gejala dan meningkatkan prestasi biokimia. Biopsi hati ini menunjukkan kelembapan dalam perkembangan penyakit ini. Penggunaan dadah ini adalah terhad kepada nefrotoxicity dan kesan hipertensi; Kemasukan jangka panjang tidak selamat.

Methotrexate dalam dos 15 mg secara lisan sekali seminggu juga membantu mengurangkan keparahan gejala dan tahap fosfatase alkali dan bilirubin yang lebih rendah dalam serum. Biopsi hati menunjukkan penurunan keradangan. Indeks ramalan Mayo tidak berubah. Antara kesan sampingan, terdapat kecenderungan untuk mengurangkan sel darah putih dan perkiraan platelet, yang menunjukkan myelotoxicity yang boleh terbalik. Dalam 12-15% kes pneumonitis interstitial berkembang, yang mengalami perkembangan terbalik selepas pemberhentian rawatan dan kortikosteroid. Methotrexate mempunyai sedikit kesan ke atas kelangsungan hidup. Kesan dadah semasa menjalani sirosis biliar utama sangat pelbagai. Secara umum, dengan penyakit ini, menetapkan ubat tidak seharusnya; ia hanya digunakan dalam ujian klinikal yang berterusan.

Colchicine menghalang sintesis kolagen dan meningkatkan kemusnahannya. Pada pesakit dengan sirosis biliary primer, ubat meningkatkan fungsi sintetik hati, tetapi tidak menjejaskan kelangsungan hidup. Colchicine - ubat yang murah dan hampir tidak ada kesan sampingan, tetapi keberkesanannya dalam sirosis utama bilier harus diakui sebagai minimum.

Asid Ursodoksikolik adalah asid hempedu hidrofilik hati yang tidak toksik, yang mengurangkan hepatotoksisitas mungkin asid hempedu endogenik. Ia mahal, digunakan dalam jumlah maksimum 13-15 mg setiap 1 kg berat badan 2 kali sehari: selepas makan malam dan selepas makan malam. Kajian plasebo yang dijalankan di Perancis menunjukkan bahawa asid ursodeoxycholic memperlahankan perkembangan penyakit, meningkatkan kelangsungan hidup dan mengurangkan keperluan pemindahan hati. Tahap bilirubin dalam serum dikurangkan. Dengan tahap asas bilirubin yang tinggi dan kehadiran sirosis, hasil rawatan lebih teruk. Satu kajian di Kanada menunjukkan kurang menggalakkan keputusan: tahap serum bilirubin merosot, penunjuk biokimia bertambah baik, tetapi manifestasi klinikal, corak histologi dalam hati, kelangsungan hidup atau tempoh rawatan sebelum pemindahan hati tidak berubah. Dalam satu kajian yang dilakukan di klinik Mayo menggunakan plasebo, pesakit yang menerima asid ursodeoxycholic menunjukkan hanya sedikit peningkatan dalam masa serum bilirubin meningkat dua kali ganda. Gambar histologi di hati tidak berubah. Pada peringkat awal penyakit ini, hasilnya lebih baik. Satu analisis meta-hasil dari semua kajian mengenai isu ini menunjukkan peningkatan yang signifikan tetapi kecil dalam jangka hayat dan tempoh rawatan sebelum pemindahan hati. Asid Ursodoksikolik dalam rawatan cirrhosis biliar utama tidak boleh dianggap sebagai ubat penawar. Walau bagaimanapun, ia perlu diberikan kepada semua pesakit, kecuali pesakit di peringkat terminal, yang dijadualkan melakukan pemindahan hati. Adalah sukar untuk menentukan sama ada untuk merawat ursodeoxycholic asid pada pesakit pada peringkat awal, tanpa gejala; keputusan dibuat secara individu, dengan mengambil kira kos rawatan.

Rawatan gabungan dengan dosis rendah ubat mungkin lebih berkesan, contohnya colchicine dan asid ursodeoxycholic atau asid ursodeoxycholic dan methotrexate dapat digabungkan.

Pada masa ini, tiada terapi khusus yang cukup berkesan untuk sirosis biliary utama. Pada peringkat awal penyakit ini, beberapa peningkatan disebabkan oleh penggunaan asid ursodeoxycholic.

Penyelidikan dijalankan mempunyai banyak kekurangan, mereka pendek, meliputi sejumlah kecil pesakit. Dengan penyakit dengan kursus yang panjang dan tidak menentu, sukar untuk mengesan kesan jangka panjang yang signifikan secara statistik terhadap apa-apa kesan. Dalam sebarang kajian, bilangan pesakit dalam setiap kumpulan perlu ditunjukkan. Pada peringkat awal, tahap tanpa gejala penyakit, pesakit dengan kesihatan yang baik tidak memerlukan rawatan sama sekali. Dengan prognosis yang tidak baik dan penyakit yang meluas, kesan rawatan juga tidak mungkin. Kajian ini perlu merangkumi kumpulan-kumpulan dalam peringkat pertengahan penyakit. Apabila menilai keberkesanan apa-apa kaedah rawatan, adalah perlu untuk membina keputusan ujian klinikal yang besar dan terkawal.

Pendarahan dari urat varicose yang dilanjutkan dengan esofagus dapat berkembang pada tahap awal, bahkan sebelum perkembangan sirosis nodular yang benar. Oleh itu, tidak menghairankan bahawa perlakuan shunting portokal pada pesakit tersebut mempunyai kesan positif. Encephalopathy hati jarang berkembang. Terutama yang menggalakkan adalah hasil rawatan pesakit daripada kumpulan berisiko rendah. Dalam sesetengah kes, shososystemic intrahepatic shunting berkesan dengan bantuan stent.

Gallstones, jika mereka tidak menyebabkan kesakitan teruk atau tidak terletak di saluran empedu yang biasa, tidak boleh dikeluarkan. Petunjuk bagi kolesistektomi berlaku sangat jarang, pesakit tidak dapat diterima dengan baik.

Pemindahan hati

Transplantasi hati ditunjukkan dalam kes penurunan yang ketara dalam aktiviti pesakit, ketika dia praktikal tidak dapat meninggalkan rumah. Tanda-tanda untuk pemindahan hati juga bersetuju dengan rawatan gatal-gatal, ascites, hepatic encephalopathy, pendarahan dari vena varikos esophageal, jangkitan berulang. Pemindahan lebih berjaya dan ekonomi lebih menguntungkan, jika ia dihasilkan pada peringkat awal penyakit ini. Ia mungkin pesakit perlu dirujuk ke pusat pemindahan hati pada serum bilirubin tahap 150 μmol / l (9 mg%).

Survival in transplantation meningkat dengan ketara. Kehidupan tahunan selepas pemindahan hati adalah 85-90%, dan kadar kelangsungan hidup 5 tahun mencapai 60-70%. Dalam 25% kes diperlukan untuk melakukan pemindahan kedua, biasanya disebabkan oleh perkembangan sindrom saluran hempedu yang hilang. Selepas operasi, keadaan pesakit sering meningkat dengan ketara.

Walaupun titer AMA menurun dalam beberapa bulan pertama, ia kemudian meningkat semula. Mungkin, penyakit ini berulang disebabkan oleh luka-luka hati yang dipindahkan. Dalam satu kumpulan, tanda-tanda histologi berulang penyakit 1 tahun selepas pemindahan telah dinyatakan dalam 16% pesakit. Gejala penyakit biasanya tidak hadir, walaupun sesetengah pesakit mempunyai gatal-gatal.

Semasa 1-3 bulan pertama terdapat penurunan ketumpatan tulang, yang boleh menyebabkan akibat bencana. Mungkin, osteoporosis disebabkan oleh rehat dan terapi kortikosteroid. Selepas 9-12 bulan selepas transplantasi bermula pembentukan tulang baru dan peningkatan ketumpatannya.

Cholangiopati imun

Hampir 5% pesakit dengan permulaan penyakit ini, mengingatkan sirosis biliary utama, AMA dalam serum tidak dikesan. Pada masa yang sama, tithe tinggi AHA dan antibodi untuk actin didapati dalam serum. Manifestasi klinis penyakit biasanya tidak hadir. Perubahan histologi dalam hati sesuai dengan corak cirrhosis tulang belakang primer. Pelantikan prednisolon membawa kepada beberapa peningkatan dalam parameter klinikal dan biokimia. Secara histologi, penurunan keradangan diperhatikan di hati, tetapi luka pada saluran empedu tetap berlaku, dan tahap GGTP dalam serum sangat tinggi. Penyakit dalam kes ini adalah gabungan dari sirosis biliary utama dan hepatitis kronik autoimun.

Ramalan

Kursus cirrhosis biliar utama apabila tidak ada gejala tidak dapat diramalkan, yang menimbulkan kesukaran untuk mendiagnosis penyakit di pesakit dan anggota keluarganya. Dalam sesetengah kes, gejala tidak berkembang sama sekali, yang lain menunjukkan kemerosotan progresif. Pada masa ini, pesakit dengan sirosis biliary utama di peringkat terminal dengan bantuan pemindahan hati berjaya menyelamatkan nyawa.

Jangka hayat dengan aliran tanpa gejala sirosis biliary utama tidak berkurang berbanding dengan indeks dalam populasi. Masa perkembangan gejala yang diterangkan dalam kesusasteraan sangat berbeza, yang mungkin ditentukan oleh ciri-ciri kumpulan kajian pesakit dan kaedah penyelidikan. Tempoh penyakit bergantung pada masa diagnosis. Di pusat-pusat khusus, seperti Klinik Mayo atau Hospital Royal Percuma, pesakit biasanya diperhatikan dengan peringkat akhir penyakit, jadi kebarangkalian manifestasi klinikal di dalamnya adalah lebih tinggi daripada pesakit di pusat-pusat serantau seperti Oslo atau Newcastle. Umumnya, manifestasi klinikal pada pesakit dengan sirosis cirit-birit utama tanpa gejala berkembang selepas 2-7 tahun.

Dalam hal manifestasi klinikal, ramalan sangat penting, kerana ia membolehkan menentukan waktu optimum untuk pemindahan hati. Jika tahap bilirubin dalam serum sentiasa melebihi 100 μmol / l (6 mg%), maka jangka masa pesakit tidak melebihi 2 tahun. Di samping itu, kelangsungan hidup dikurangkan dengan kehadiran manifestasi klinikal, pesakit tua dengan hepatosplenomegali, ascites dan serum albumin di bawah 435 μmol / L (3 g%). Prognosis lebih buruk jika pemeriksaan histologi mendedahkan langkah nekrosis, kolestasis, fibrosis bronjong dan sirosis.

Urat varikos berkembang pada 31% pesakit secara purata selepas 5.6 tahun, dan 48% daripadanya berdarah. Kebarangkalian vena varikos lebih tinggi dengan paras bilirubin serum yang tinggi dan dengan perubahan histologi yang jelas. Sekiranya vena varikos kerongkong dikesan, kadar kelangsungan hidup sepanjang tahun adalah 83%, dan dalam tempoh 3 tahun - 59%. Selepas pendarahan pertama, kadar kelangsungan hidup sepanjang tahun adalah 65%, dan selama 3 tahun - 46%.

Tiada model yang boleh menilai secara berterusan pesakit individu. Model-model ini tidak mengambil kira beberapa faktor yang mencerminkan dinamika penyakit ini. Mereka tidak dapat meramalkan komplikasi mendadak yang mengancam nyawa, seperti pendarahan dari urat varikos.

Tahap terminal berlangsung sekitar 1 tahun dan ditandai dengan keterlambatan penyakit kuning dalam latar belakang kehilangan xanthoma dan gatal-gatal. Tahap albumin dan jumlah kolesterol dalam serum dikurangkan. Membangunkan edema dan asites. Di peringkat terminal terdapat episod encephalopathy hepatik dengan pendarahan yang sukar ditamatkan, biasanya dari vena-dilat urat esofagus. Penyebab kematian juga boleh menjadi jangkitan bersambung, kadang-kadang sepsis disebabkan oleh bakteria gram-negatif.

Sirosis biliar utama biasanya berkembang ke peringkat terminal dalam tempoh 15-20 tahun, walaupun istilah ini berbeza-beza. Sirosis biliar utama tidak boleh menjejaskan kualiti hidup selama bertahun-tahun. Pada pesakit dengan gejala penyakit tanpa gejala, tanda-tanda klinikal biasanya muncul dalam 2-7 tahun, tetapi mereka mungkin muncul dalam 10-15 tahun. Selepas kemunculan gejala klinikal, jangka hayat purata adalah 10 tahun. Ramalan segera perkembangan penyakit adalah peningkatan pesat gejala, perkembangan, perubahan histologi umur pesakit tua itu, kejadian edema, kehadiran penyakit autoimun dan perubahan yang berkaitan dari segi bilirubin, albumin, atau PT MHO. Prognosis tidak menguntungkan jika gatal hilang, kontrak xanthomas dan menurunkan tahap serum kolesterol.

Biliary utama sirosis - penyakit hati autoimun dicirikan oleh kemusnahan progresif saluran hempedu intrahepatic menyebabkan cholestasis, sirosis dan kegagalan hati. Pesakit apabila dilihat biasanya tidak ada aduan, tetapi akan mengadu keletihan, atau mereka boleh menunjukkan tanda-tanda cholestasis (contohnya, pruritus, steatorrhea) dan sirosis (contohnya, tekanan darah tinggi portal, ascites). Kajian makmal menunjukkan cholestasis, peningkatan paras IgM dan kehadiran antibodi mitokondria ciri dalam serum. Biopsi hati biasanya diperlukan untuk mengesahkan diagnosis dan peringkat proses. Rawatan termasuk asid ursodeoxycholic, cholestyramine (gatal), vitamin lanjut larut lemak dan dalam perkembangan penyakit - pemindahan hati.

[44]