Kolangiopancreatography retrograde endoskopik

Kolangiopankreatografi retrograde endoskopik ialah gabungan endoskopi (untuk mencari dan mekanulasi ampula Vater) dan pengimejan radiografi selepas medium kontras disuntik ke dalam saluran hempedu dan saluran pankreas. Selain pengimejan saluran hempedu dan pankreas, ERCP membenarkan pengimejan saluran gastrousus atas dan kawasan periampulla, serta melakukan biopsi atau melakukan campur tangan pembedahan (cth, sphincterotomy, pembuangan batu karang, atau penempatan stent saluran hempedu).

Untuk berjaya melaksanakan kolangiopancreatography retrograde endoskopik dan mendapatkan radiograf berkualiti tinggi, sebagai tambahan kepada endoskopi dan set kateter, unit televisyen sinar-X dan agen radiopaque diperlukan. Dalam kebanyakan kes, ERCP dilakukan menggunakan endoskopi dengan optik sisi. Pada pesakit yang telah menjalani reseksi gastrik menggunakan kaedah Bilroth-II, endoskop dengan optik hujung atau serong mesti digunakan untuk melakukan cholangiopancreatography retrograde endoskopik.

Keperluan untuk peralatan X-ray agak tinggi. Ia mesti menyediakan kawalan visual sepanjang perjalanan kajian, mendapatkan cholangiopancreatograms berkualiti tinggi pada pelbagai peringkat, dan tahap penyinaran pesakit yang boleh diterima semasa kajian. Untuk cholangiopancreatography retrograde endoskopik, pelbagai agen radiopaque larut air digunakan: verografin, urografin, angiografin, triombrast, dll.

Petunjuk untuk cholangiopancreatography retrograde endoskopik:

1. Penyakit kronik saluran hempedu dan pankreas.
2. Disyaki kehadiran batu dalam saluran.
3. Pankreatitis kronik.
4. Jaundis mekanikal genesis yang tidak diketahui.
5. Tumor yang disyaki zon pancreatoduodenal.

Penyediaan pesakit untuk cholangiopancreatography retrograde endoskopik.

Sedatif ditetapkan sehari sebelumnya. Pada waktu pagi, pesakit datang dengan perut kosong. Premedikasi diberikan 30 minit sebelum peperiksaan: intramuskular 0.5-1 ml 0.1% atropin sulfat, metacin atau larutan platifillin 0.2%, 1 ml larutan promedol 2%, 2-3 ml larutan diphenhydramine 1%. Ia tidak boleh diterima untuk menggunakan ubat yang mengandungi morfin (morfin, omnopon) sebagai analgesik narkotik, kerana ia menyebabkan kekejangan sfinkter Oddi. Kunci kepada peperiksaan yang berjaya adalah kelonggaran duodenum yang baik. Sekiranya tidak mungkin untuk mencapai ini dan peristalsis berterusan, maka kanulasi papilla duodenal utama (MDP) tidak boleh dimulakan. Dalam kes ini, adalah perlu untuk menambah ubat-ubatan yang menghalang fungsi motor usus (buscopan, benzohexonium).

Metodologi untuk melakukan cholangiopancreatography retrograde endoskopik.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik termasuk peringkat berikut:

1. Semakan duodenum dan papila duodenum major.
2. Kanulasi papila duodenum utama dan pentadbiran percubaan agen radiokontras.
3. Peningkatan kontras satu atau kedua-dua sistem duktus.
4. Radiografi.
5. Memantau pemindahan agen kontras.
6. Menjalankan langkah-langkah untuk mencegah komplikasi.

Penilaian papilla duodenum utama(bentuk, saiz, perubahan morfologi, jenis dan bilangan bukaan) adalah sangat penting untuk mendiagnosis penyakit duodenum (tumor, papillitis, stenosis papilla) dan untuk menilai hubungan anatomi dan topografi usus, papila duodenum besar dan sistem saluran. Sifat pelepasan dari papilla adalah sangat penting untuk mengenal pasti patologi sistem bilier: nanah, darah, dempul, butiran pasir, parasit.

Semasa pemeriksaan endoskopi duodenum, papilla ditemui pada dinding dalaman bahagian menurun usus apabila dilihat dari atas. Semakan terperinci papilla adalah sukar dengan peristalsis yang jelas dan penyempitan bahagian ini disebabkan oleh kanser kepala pankreas, kanser utama duodenum, pankreas yang diperbesarkan dalam pankreatitis kronik. Kepentingan praktikal yang besar ialah pengesanan dua papila duodenum - besar dan kecil. Mereka boleh dibezakan dengan penyetempatan, saiz dan sifat pelepasan. Papilla besar terletak secara distal, ketinggian dan diameter pangkalannya berbeza dari 5 hingga 10 mm, hempedu dirembes melalui pembukaan di puncak. Papilla kecil terletak kira-kira 2 cm secara proksimal dan lebih dekat ke hadapan, saiznya tidak melebihi 5 mm, bukaan tidak berkontur, dan pelepasan tidak kelihatan. Jarang sekali, kedua-dua papila terletak bersebelahan. Dalam kes sedemikian, pancreatography adalah lebih selamat dan lebih kerap berjaya, kerana jika kontras melalui papilla major gagal, ia boleh dilakukan melalui papila minor.

Pada permulaan peperiksaan, duodenum dan papilla duodenum besar diperiksa dengan pesakit berbaring di sebelah kiri. Walau bagaimanapun, dalam kedudukan ini, papilla lebih kerap kelihatan dalam unjuran sisi dan bukan sahaja kanulasi, tetapi juga pemeriksaan terperincinya sukar, terutamanya pada pesakit yang telah menjalani pembedahan pada saluran hempedu. Kedudukan hadapan yang mudah bagi papilla duodenum yang besar untuk kanulasi dan radiografi selalunya hanya boleh dicapai dengan pesakit berbaring di atas perut. Dalam sesetengah kes (dengan kehadiran diverticulum, pada pesakit selepas pembedahan pada saluran hempedu ekstrahepatik), papila duodenum yang besar boleh dibawa ke kedudukan yang mudah untuk kanulasi hanya dalam kedudukan di sebelah kanan.

Kanulasi papila duodenum utama dan pentadbiran percubaan agen kontras.Kejayaan kanulasi ampulla papila duodenum utama dan kontras selektif sistem duktus yang sepadan bergantung kepada banyak faktor: kelonggaran duodenum yang baik, pengalaman penyelidik, sifat perubahan morfologi dalam papila, dll. Faktor penting ialah kedudukan papila duodenum utama. Kanulasi hanya boleh dilakukan jika ia terletak pada satah hadapan dan hujung endoskop dimasukkan di bawah papila supaya ia dilihat dari bawah ke atas dan pembukaan ampula jelas kelihatan. Dalam kedudukan ini, arah saluran hempedu biasa adalah dari bawah ke atas pada sudut 90°, dan saluran pankreas - dari bawah ke atas dan ke hadapan pada sudut 45°. Tindakan penyelidik dan keberkesanan kanulasi terpilih ditentukan oleh sifat gabungan sistem saluran dan kedalaman sisipan kanula. Kateter telah diisi terlebih dahulu dengan agen kontras untuk mengelakkan ralat diagnostik. Ia harus dimasukkan perlahan-lahan, dengan tepat menentukan pembukaan ampula dengan penampilan ciri dan aliran keluar hempedu. Kanulasi yang tergesa-gesa mungkin tidak berjaya disebabkan oleh trauma pada papila dan kekejangan sfinkternya.

Apabila bukaan sistem saluran bilier dan pankreas terletak secara berasingan pada papila, untuk membezakan yang pertama, kateter dimasukkan ke sudut atas bukaan seperti celah, dan untuk mengisi yang kedua - ke sudut bawah, memberikan kateter arah yang ditunjukkan di atas. Dengan varian ampullar BDS, untuk mencapai mulut saluran hempedu, adalah perlu untuk memasukkan kateter dari bawah ke atas dengan membengkokkan hujung distal endoskop dan menggerakkan lif. Ia akan meluncur di sepanjang permukaan dalaman "bumbung papilla duodenum besar" dan sedikit menaikkannya, yang jelas ketara, terutamanya apabila saluran hempedu dan duodenum bergabung pada sudut akut dan terdapat bahagian intramural panjang saluran hempedu biasa. Untuk mencapai mulut saluran pankreas, kateter yang dimasukkan ke dalam pembukaan ampula dimajukan ke hadapan, setelah sebelum ini memperkenalkan agen kontras. Menggunakan teknik yang ditunjukkan, adalah mungkin untuk membezakan sama ada secara selektif atau serentak dengan saluran hempedu dan pankreas.

Pada pesakit yang telah menjalani pembedahan (khususnya, choledochoduodenostomy), selalunya perlu untuk secara selektif membezakan saluran bukan sahaja melalui mulut papilla duodenum yang besar, tetapi juga melalui pembukaan anastomosis. Hanya kajian kompleks sedemikian membolehkan kita mengenal pasti punca keadaan yang menyakitkan.

Kawalan sinar-X pada kedudukan kateter adalah mungkin dengan pengenalan 0.5-1 ml agen kontras. Jika kedalaman kanulasi tidak mencukupi (kurang daripada 5 mm) dan sistem saluran tersumbat rendah (berdekatan dengan ampulla) oleh batu atau tumor, kolangiografi mungkin tidak berjaya. Apabila kanula terletak di ampulla papila duodenum yang besar, kedua-dua sistem saluran boleh dibezakan, dan dengan pengenalan yang mendalam (10-20 mm) - hanya satu.

Jika hanya saluran pankreas yang dikontraskan, percubaan harus dibuat untuk mendapatkan imej saluran hempedu dengan memperkenalkan agen kontras apabila mengeluarkan kateter dan melakukan kanulasi cetek berulang (3-5 mm) ampulla papila duodenum major, mengarahkan kateter ke atas dan ke kiri. Jika kanula dimasukkan 10-20 mm dan agen kontras tidak kelihatan dalam saluran, ini bermakna ia terletak pada dinding saluran.

Jumlah agen kontras yang diperlukan untuk cholangiography berbeza-beza dan bergantung pada saiz saluran hempedu, sifat patologi, pembedahan sebelumnya, dll. Biasanya, cukup untuk memperkenalkan 20-40 ml agen kontras. Ia dikumuhkan dengan perlahan, dan keadaan ini membolehkan X-ray diambil dalam unjuran yang paling mudah yang doktor pilih secara visual. Kepekatan bahagian pertama agen kontras yang diperkenalkan semasa cholangiopancreatography retrograde endoskopik tidak boleh melebihi 25-30%. Ini membantu untuk mengelakkan kesilapan dalam mendiagnosis choledocholithiasis akibat batu yang "tersumbat" dengan agen kontras yang sangat pekat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]