Hipertensi portal: diagnosis

Visualisasi sistem vena portal

Kaedah Bukan Invasif

Kaedah penyiasatan bukan invasif menjadikannya mungkin untuk menentukan diameter vein portal, kehadiran dan keterukan peredaran cagaran. Anda perlu memberi perhatian kepada kehadiran mana-mana formasi yang banyak. Penyelidikan bermula dengan kaedah yang paling mudah - ultrasound dan / atau CT. Kemudian, jika perlu, gunakan kaedah penglihatan kapal yang lebih rumit.

1. Pemeriksaan ultrabunyi

Ia perlu memeriksa hati dalam arah membujur, sepanjang arka rusuk, dan dalam melintang, di rantau epigastrik. Biasanya, anda boleh melihat portal dan atas mesenterik atas. Ia lebih sukar untuk melihat pembuluh darah limpa.

Dengan peningkatan saiz vena portal, hipertensi portal boleh diandaikan, tetapi gejala ini tidak diagnostik. Pengesanan cagaran mengesahkan diagnosis hipertensi portal. Ultrasound boleh mengesahkan diagnosis trombosis vena portal, dalam lumennya kadang-kadang mungkin untuk mengenal pasti kawasan peningkatan echogenicity kerana kehadiran trombi.

Kelebihan ultrasound sebelum CT adalah keupayaan untuk mendapatkan mana-mana bahagian salur organ.

Ultrasound Doppler

Ultrasound Doppler boleh mendedahkan struktur vein portal dan arteri hepatic. Hasil kajian bergantung pada analisis menyeluruh tentang detail gambar, keterampilan dan pengalaman teknikal. Kesukaran timbul dalam kajian hati yang diubah suai secara hati-hati dengan saiz kecil, serta orang gemuk. Kualiti visualisasi meningkat dengan pemetaan Doppler warna. Secara tepat dilakukan ultrasound Doppler boleh mendiagnosis halangan vein portal secara pasti sebagai angiography.

Kepentingan klinikal ultrasound Doppler

Vena pintu

• Penembusan
• Aliran darah Hepatofugal
• Keabnormalan anatomi
• Kebolehtelapan shunt portosystem
• Gangguan akut aliran darah

Arteri hepatik

• Prohodimost (selepas pemindahan)
• Keabnormalan anatomi

Vena Hepatik

• Pengenalpastian sindrom Budda-Chiari

Dalam 8.3% kes sirosis hati dengan ultrasound Doppler mendedahkan aliran darah hepatofugal melalui portal, limpa dan urat mesenterik atas. Ia sepadan dengan keparahan perjalanan sirosis hati dan kehadiran tanda-tanda encephalopathy. Pendarahan dari urat varises lebih biasa dalam aliran darah hepatopetal.

Ultrasound Doppler boleh mengesan keabnormalan cawangan intrahepatik vena portal, yang penting dalam merancang campur tangan pembedahan.

Dengan bantuan pemetaan warna Doppler berguna untuk mengenal pasti shunts portosystemic, termasuk selepas transyugulyarnogo pirau menggunakan stent intrahepatic portosystemic (TVPSH), dan arah darah pada mereka. Di samping itu, adalah mungkin untuk mengenal pasti shunts portosystemik intra-hepatik semulajadi.

Pemetaan warna Doppler berkesan dalam mendiagnosis sindrom Buddha-Chiari.

Arteri hepatic lebih sukar untuk dikesan daripada urat hati, disebabkan diameter dan panjang yang lebih kecil. Walau bagaimanapun, ultrasound dupleks adalah kaedah utama untuk menilai patensi arteri hepatik selepas pemindahan hati.

Ultrasound Dupleks digunakan untuk menentukan aliran darah portal. Halaju rata-rata aliran darah melalui vena portal dikalikan dengan luas keratan rentasnya. Nilai aliran darah, diperolehi oleh pengendali yang berlainan, mungkin berbeza-beza. Kaedah ini lebih cenderung digunakan untuk mengesan akut, perubahan ketara dalam aliran darah daripada memantau perubahan kronik dalam hemodinamik portal.

Halaju aliran darah melalui vena portal berkorelasi dengan kehadiran varises-dilated vena esophagus dan saiznya. Dengan sirosis, kadar aliran darah melalui vena portal biasanya menurun; pada nilai di bawah 16 cm / s, kemungkinan mengembangkan hipertensi portal meningkat dengan ketara. Diameter vein portal biasanya meningkat; Dalam kes ini, indeks genangan, i. Nisbah luas keratan rentas urat portal kepada halaju purata aliran darah di sepanjang ia. Indeks ini meningkat untuk vena varikos dan berkorelasi dengan fungsi hati.

Tanda-tanda hipertensi portal ultrasound:

• peningkatan dalam diameter portal, urat splenik dan pengembangan vein portal yang tidak mencukupi semasa inspirasi. Diameter vein portal pada tamat tempoh biasanya kurang dari 10 mm, dengan inspirasi - 12 mm. Sekiranya diameter vein portal lebih daripada 12 mm semasa pembuangan air dan hampir tidak bertindak balas dengan peningkatan diameter pada inspirasi, ini adalah tanda hipertensi portal yang tidak dapat dinafikan. Diameter vena splenik pada pernafasan adalah normal hingga 5-8 mm, pada penyedutan - sehingga 10 mm. Pengembangan diameter urat splen lebih daripada 10 mm adalah tanda tekanan hipertensi portal;
• peningkatan dalam diameter urat mesenterik unggul; dalam norma diameternya pada penyedutan adalah sehingga 10 mm, pada nafas - hingga 2-6 mm. Peningkatan dalam diameter urat mesenterik unggul dan ketiadaan peningkatan diameternya pada inspirasi adalah tanda hipertensi portal yang lebih dipercayai daripada peningkatan dalam diameter portal dan urat splenik;
• pembesaran semula urat umbilical;
• port-caval, anastomosis gastro-renal ditentukan.

2. Splenomanometri dilakukan selepas tusukan limpa dengan jarum 0.8 mm diameter, yang kemudiannya disambungkan ke manometer air.

Biasanya, tekanan tidak melebihi 120-150 mm. Aq. Seni. (8.5-10.7 mm Hg).

Tekanan 200-300 mm.vod.st menunjukkan hipertensi portal sederhana, 300-500 mm. Aq. Seni. Dan ke atas menunjukkan hipertensi yang signifikan.

3. Hepatomanometri dilakukan selepas tusukan hati, tanpa mengira kedudukan jarum di hati, tekanan berhampiran sinusoid mencerminkan tekanan dalam sistem portal. Tekanan intrahepatik biasanya 80-130 mm air. Dalam kes CP, ia meningkat dengan faktor 3-4.
4. Portomanometry - pengukuran langsung tekanan dalam sistem portal (vena portal) boleh dilakukan semasa laparotomi, serta semasa portografi transumbil. Dalam kes ini, melalui urat rabai, kateter dimasukkan ke dalam urat portal. Secara beransur-ansur, hipertensi portal dinyatakan sederhana (tekanan portal ialah 150-300 mm air) dan menyatakan dengan ketara (tekanan portal melebihi 300 mmHg).
5. Portomanometry berakhir dengan portogepometografiya - melalui kateter di vena portal diperkenalkan agen kontras, sementara anda boleh membuat penghakiman mengenai keadaan katil vaskular di hati dan kehadiran blok intrahepatik.
6. Splenoportography dilakukan selepas splanometrium, agen kontras disuntik melalui kateter ke dalam limpa. Splenoportography memberi idea mengenai keadaan splenitis- katil portal: patensi, maka kapal bercabang sistem urat portal dan hati, kehadiran anastomosis antara urat yg berkenaan dgn limpa dan iris. Dengan blok intrahepatik pada splenoportogram hanya batang utama cawangan vein portal kelihatan. Dengan blok extrahepatic, splenoportography memungkinkan untuk menentukan lokasinya.
7. Hepatovenography dan kavografiya adalah penting dalam mengiktiraf sindrom Badka-Chiari.
8. Esophagoscopy dan gastroscopy - membolehkan mengenalpasti vein varicose dari esofagus dan perut (dalam 69% pesakit), yang merupakan tanda tanda hipertensi portal.
9. Esophagography - pengesanan vena varikos esofagus dengan bantuan fluoroscopy dan radiografi. Dalam kes ini, urat esophageal dilaraskan varicose ditakrifkan sebagai pencerahan pekeliling dalam bentuk rantai atau jalur cawangan. Pada masa yang sama, seseorang dapat melihat pembesaran urat di bahagian jantung perut. Kajian ini perlu dijalankan dengan penggantungan barium tebal dalam kedudukan pesakit di bahagian belakang.
10. Recto-manoscopy mendedahkan varises pada perkembangan cagak sepanjang laluan hemoroid mesenterik. Di bawah mukosa colon rektus dan sigmoid, urat varikos dengan diameter sehingga 6 mm boleh dilihat.
11. Arteriografi selektif (celiacography, dsb.) Jarang digunakan, biasanya sebelum pembedahan. Kaedah ini membolehkan untuk membuat kesimpulan tentang keadaan aliran darah dalam arteri hepatic.
12. Tomography yang dikira

Selepas memperkenalkan ejen Sebaliknya ia adalah mungkin untuk menentukan portal lumen urat dan mengenalpasti urat varikos bertempat di retroperitoneum, dan perivisceral dan paraesophageal. Garis esofagus dilipat varicose ke dalam lumennya, dan bengkak ini selepas pengenalan agen kontras menjadi lebih ketara. Anda boleh mengenalpasti vena umbilik. Pembuluh darah vena perut yang dibesar-besarkan divisualisasikan sebagai struktur anulus yang tidak dapat dibezakan dari dinding perut.

CT dengan portografi arteri membolehkan untuk mengenal pasti cara aliran darah cagaran dan shunt arteriovenous.

13. Pencitraan resonans magnetik

Pencitraan resonans magnetik (MRI) membolehkan anda secara jelas menggambarkan kapal-kapal, kerana mereka tidak terlibat dalam pembentukan isyarat, dan untuk mengkaji mereka. Ia digunakan untuk menentukan lumen shunts, serta menilai aliran darah portal. Data angiografi resonans magnetik lebih dipercayai daripada data ultrasound Doppler.

14. Radiografi rongga perut membantu mengenal pasti ascites, hepato- dan splenomegaly, kalsifikasi arteri hepatic dan splenic, kalsifikasi pada batang atau cabang utama vena portal.

Peperiksaan X-ray membolehkan anda menentukan saiz hati dan limpa. Kadang-kadang ada kemungkinan untuk mendedahkan vena portal calcified; Komputasi tomografi (CT) lebih sensitif.

Dengan infarksi usus pada orang dewasa atau enterocolitis pada bayi, kadang-kadang mungkin untuk mengesan bayang-bayang linear yang disebabkan oleh akumulasi gas di cawangan vena portal, terutama di kawasan periferal hati; gas terbentuk akibat aktiviti penting mikroorganisma patogen. Penampilan gas dalam vena portal boleh dikaitkan dengan pembekuan intravaskular yang tersebar. CT dan ultrasound (ultrasound) mengesan gas dalam vena portal lebih kerap, contohnya, dengan cholangitis purulen, di mana prognosis lebih baik.

Tomography dari vena yang tidak berpasangan boleh mendedahkan peningkatannya, kerana sebahagian besar cagaran memasukinya.

Adalah mungkin untuk mengembangkan bayang-bayang rantau paravertebral kiri disebabkan oleh anjakan lateral pembuluh darah separa yang tidak disambungkan dari pleura di antara aorta dan lajur vertebral.

Dengan pembesaran vena cagaran esophagus yang ketara, mereka didedahkan pada dada X-ray sebagai pembentukan volumetrik dalam mediastinum yang terletak di belakang jantung.

Kajian dengan barium

Kajian dengan barium sebahagian besarnya usang selepas pengenalan kaedah endoskopik.

Untuk mengkaji esophagus, sedikit barium diperlukan.

Biasanya, mukosa esofagus mempunyai bentuk garis panjang, nipis, dan sama rata. Urat yang dilaraskan varicose pada latar belakang bahkan kontur kerongkongan kelihatan seperti kecacatan dalam pengisian. Selalunya mereka berada pada tahap ketiga yang lebih rendah, tetapi mereka boleh merebak ke atas dan muncul sepanjang keseluruhan esofagus. Pengesanan mereka difasilitasi oleh hakikat bahawa mereka diperbesar dan sebagai penyakit berkembang, pembesaran ini boleh menjadi penting.

Pembuluh vena esofagus hampir selalu diiringi oleh pembesaran urat perut, yang melalui kardia dan lapisan bawahnya; mereka mempunyai rupa seperti cacing, jadi sukar untuk membezakan mereka dari lipatan membran mukus. Kadang-kadang urat varicose-dilated perut kelihatan seperti pembentukan lobed di bahagian bawah perut, menyerupai tumor kanser. Diagnosis perbezaan boleh membantu kontras portografi.

15. Vinification

Sekiranya, dengan sirosis hati dengan beberapa kaedah, kebolehtelapan vena portal ditetapkan, pengesahan oleh venografi tidak diperlukan; ia ditunjukkan dalam perancangan transplantasi hati atau pembedahan pada vena portal. Jika, menurut scintigraphy, trombosis vena portal diandaikan, maka pengesahan diagnosis memerlukan venografi.

Patensi vena portal adalah amat penting dalam diagnosis splenomegaly pada kanak-kanak dan tidak termasuk pencerobohan ke dalam vena portal karsinoma hepatocellular dibangunkan pada latar belakang sirosis.

Struktur anatomi sistem vena portal perlu dikaji sebelum operasi seperti pengikisan, reseksi atau transplantasi hati. Penggunaan venografi mungkin diperlukan untuk mengesahkan patensi shunt portosistem superimposed.

Dalam diagnosis hepatic encephalopathy kronik, keterukan peredaran cagaran dalam sistem vena portal adalah penting. Ketiadaan edaran cagaran tidak termasuk diagnosis ini.

Phlebography juga boleh mengesan kecacatan dalam pengisian vena portal atau cawangannya, yang menunjukkan pemampatan oleh pembentukan besar-besaran.

Vena portal pada urat

Sekiranya aliran darah melalui vena portal tidak terganggu, maka hanya luka dan portal veins berbeza. Di persimpangan urat limpa dan atas mesenterik, kecacatan pengisian dapat dikesan, disebabkan pencampuran darah yang kontras dan normal. Saiz dan jarak urat limpa dan portal tertakluk kepada perubahan yang besar. Di dalam hati, vena portal secara beransur-ansur cawangan dan diameter cawangannya menurun. Selepas beberapa ketika, ketelusan tisu hati berkurangan disebabkan pengisian sinusoid. Pada radiografi kemudian, urat hati biasanya tidak kelihatan.

Dengan sirosis hati, gambar venografi agak berubah-ubah. Ia boleh tetap normal atau di atasnya boleh dilihat banyak cawangan cagaran dan penyelewengan besar corak intrahepatic kapal (gambar "pokok di musim sejuk").

Dengan halangan extrahepatik portal atau halangan pembuluh darah limpa, darah mula mengalir melalui banyak saluran yang menyambungkan limpa dan urat limpa dengan diafragma, thorax dan dinding perut.

Cawangan intrahepatic biasanya tidak menyala, walaupun dengan menghalang portal portal yang tidak terputus, darah boleh mengalir di sekeliling kawasan yang disekat di sepanjang saluran pintasan yang mengalir ke bahagian distal dari vena portal; Dalam kes ini, urat intrahepatik diilhamkan dengan jelas, walaupun dengan beberapa kelewatan.

16. Penilaian aliran darah hepatik

Kaedah pengenalan pewarna berterusan

Aliran darah hepatik boleh diukur dengan menyuntikkan kadar malar hijau indocyanine dan memasang kateter dalam urat hati. Aliran darah dikira oleh kaedah Fick.

Untuk menentukan aliran darah, pewarna diperlukan yang dikeluarkan hanya oleh hati dan pada kadar yang tetap (yang dibuktikan dengan tekanan darah yang stabil) dan tidak mengambil bahagian dalam edaran enterohepatic. Dengan bantuan kaedah ini, penurunan aliran darah hepatik diperhatikan dalam kedudukan yang diperiksa, dengan pengsan, kegagalan jantung, dengan sirosis dan dengan senaman fizikal. Aliran darah hepatik meningkat dengan demam, tetapi tidak berubah dengan peningkatan dalam output jantung, seperti yang diperhatikan, dalam thyrotoxicosis dan kehamilan.

Kaedah berdasarkan penentuan pengekstrakan dari plasma

Aliran darah hepatik boleh diukur selepas pentadbiran intravena hijau indocyanine, menganalisis lengkung kepekatan pewarna pada arteri perifer dan urat hati.

Jika bahan diekstrak oleh hati oleh hampir 100%, yang diperhatikan, misalnya, dengan menggunakan koloid kompleks albumin denatur panas dengan ¹³¹ I, aliran darah hepatik dapat dianggarkan dari pelepasan bahan dari alat perifer; dalam kes ini tidak perlu catheterize urat hati.

Dengan sirosis sehingga 20% daripada darah yang melalui hati boleh diarahkan untuk memintas laluan normal aliran darah dan perkumuhan bahan oleh hati menurun. Dalam kes-kes ini, catheterization vena hepatik diperlukan untuk mengukur pengekstrakan hepatik dan dengan itu menilai aliran darah hepatik.

Flowmeters elektromagnetik

Aliran aliran elektromagnet dengan bentuk denyutan segi empat tepat membolehkan pengukuran aliran darah yang berasingan melalui vena portal dan arteri hepatic.

Aliran darah melalui urat yang tidak berpasangan

Bahagian utama darah yang mengalir melalui vena-dilipat veins esophagus dan perut, memasuki vena yang tidak berpasangan. Aliran darah melalui vena yang tidak berpasangan boleh diukur dengan termodilusi menggunakan kateter berganda yang diletakkan di dalam vena yang tidak berpasangan di bawah kawalan fluoroskopik. Dalam sirosis alkohol, yang rumit oleh pendarahan daripada urat vektor-dilarutkan, aliran darah adalah kira-kira 596 ml / min. Aliran darah melalui urat tidak berpasangan berkurangan dengan ketara selepas pelantikan propranolol.

[1], [2], [3]