Hipertensi portal - Diagnosis

Visualisasi sistem vena portal

Kaedah bukan invasif

Kaedah pemeriksaan bukan invasif membolehkan untuk menentukan diameter vena portal, kehadiran dan keterukan peredaran cagaran. Adalah perlu untuk memberi perhatian kepada kehadiran sebarang formasi volumetrik. Peperiksaan bermula dengan kaedah paling mudah - ultrasound dan/atau CT. Kemudian, jika perlu, gunakan kaedah visualisasi vaskular yang lebih kompleks.

1. Pemeriksaan ultrabunyi

Ia adalah perlu untuk memeriksa hati secara longitudinal, di sepanjang gerbang kosta, dan melintang, di kawasan epigastrik. Biasanya, ia sentiasa mungkin untuk melihat portal dan vena mesenterik superior. Lebih sukar untuk melihat urat splenik.

Jika vena portal diperbesarkan, hipertensi portal mungkin disyaki, tetapi ini bukan tanda diagnostik. Pengesanan cagaran mengesahkan diagnosis hipertensi portal. Ultrasound membolehkan diagnosis yang boleh dipercayai trombosis vena portal; dalam lumennya, kawasan peningkatan echogenicity yang disebabkan oleh kehadiran trombi kadangkala boleh dikesan.

Kelebihan ultrasound berbanding CT adalah keupayaan untuk mendapatkan mana-mana bahagian organ.

Pemeriksaan ultrasound Doppler

Ultrasound Doppler boleh mendedahkan struktur vena portal dan arteri hepatik. Hasil kajian bergantung kepada analisis teliti butiran imej, kemahiran teknikal dan pengalaman. Kesukaran timbul apabila memeriksa hati sirosis kecil, serta pada individu obes. Kualiti visualisasi dipertingkatkan dengan pemetaan Doppler warna. Ultrasound Doppler yang dilakukan dengan betul boleh mendiagnosis halangan vena portal dengan pasti seperti angiografi.

Kepentingan klinikal ultrasound Doppler

Urat portal

• Kebolehlaluan
• Aliran darah hepatofugal
• Anomali anatomi
• Patensi shunt portosystemic
• Gangguan peredaran darah akut

Arteri hepatik

• Patensi (selepas pemindahan)
• Anomali anatomi

Urat hepatik

• Pengesanan sindrom Budd-Chiari

Dalam 8.3% kes sirosis hati, ultrasound Doppler mendedahkan aliran darah hepatofugal melalui portal, vena mesenterik limpa dan superior. Ia sepadan dengan keterukan sirosis hati dan kehadiran tanda-tanda ensefalopati. Pendarahan dari vena varikos paling kerap berkembang dengan aliran darah hepatopetal.

Ultrasound Doppler boleh mengesan keabnormalan cawangan intrahepatik vena portal, yang penting apabila merancang campur tangan pembedahan.

Pemetaan Doppler Warna berguna untuk mengenal pasti shunting portosystemic, termasuk yang selepas shunting portosystemic intrahepatic transjugular dengan stent (TIPS), dan arah aliran darah melaluinya. Ia juga boleh mengenal pasti shunt portosystemic intrahepatic semulajadi|.

Pemetaan Doppler Warna berkesan dalam mendiagnosis sindrom Budd-Chiari.

Arteri hepatik lebih sukar untuk dikesan daripada vena hepatik kerana diameter dan panjangnya yang lebih kecil. Walau bagaimanapun, ultrasound dupleks adalah kaedah utama untuk menilai patensi arteri hepatik selepas pemindahan hati.

Ultrasound dupleks digunakan untuk menentukan aliran darah portal. Halaju linear purata aliran darah dalam vena portal didarab dengan luas keratan rentasnya. Nilai aliran darah yang diperoleh oleh pengendali yang berbeza mungkin berbeza. Kaedah ini lebih sesuai untuk menentukan perubahan akut dan ketara dalam aliran darah daripada memantau perubahan kronik dalam hemodinamik portal.

Halaju aliran darah vena portal berkorelasi dengan kehadiran varises esofagus dan saiznya. Dalam sirosis, halaju aliran darah vena portal biasanya berkurangan; jika nilainya di bawah 16 cm/s, kebarangkalian perkembangan hipertensi portal meningkat dengan ketara. Diameter vena portal biasanya meningkat; dalam kes ini, indeks kesesakan boleh dikira, iaitu nisbah luas keratan rentas vena portal kepada purata halaju aliran darah melaluinya. Indeks ini meningkat dalam vena varikos dan berkorelasi dengan fungsi hati.

Tanda-tanda ultrabunyi hipertensi portal:

• peningkatan dalam diameter portal dan vena splenik dan pengembangan vena portal yang tidak mencukupi semasa penyedutan. Diameter vena portal pada pernafasan biasanya tidak melebihi 10 mm, semasa penyedutan - 12 mm. Sekiranya diameter vena portal lebih daripada 12 mm semasa menghembus nafas dan hampir tidak bertindak balas dengan peningkatan diameter semasa penyedutan - ini adalah tanda hipertensi portal yang tidak diragui. Diameter vena splenik semasa menghembus nafas biasanya sehingga 5-8 mm, semasa penyedutan - sehingga 10 mm. Pengembangan diameter vena splenik lebih daripada 10 mm adalah tanda hipertensi portal yang boleh dipercayai;
• peningkatan dalam diameter urat mesenterik superior; biasanya diameternya semasa penyedutan adalah sehingga 10 mm, semasa menghembus nafas - sehingga 2-6 mm. Peningkatan diameter vena mesenterik unggul dan ketiadaan peningkatannya pada penyedutan adalah tanda hipertensi portal yang lebih dipercayai daripada peningkatan diameter portal dan vena splenik;
• rekanalisasi vena umbilical;
• portocaval dan anastomosis gastrorenal ditentukan.

2. Splenomanometri dilakukan selepas tusukan limpa dengan jarum diameter 0.8 mm, yang kemudiannya disambungkan ke manometer air.

Biasanya, tekanan tidak melebihi 120-150 mm Hg (8.5-10.7 mm Hg).

Tekanan 200-300 mm H2O menunjukkan hipertensi portal sederhana, 300-500 mm H2O dan lebih tinggi menunjukkan hipertensi yang ketara.

3. Hepatomanometri dilakukan selepas tusukan hati, tanpa mengira kedudukan jarum di dalam hati, tekanan berhampiran sinusoid mencerminkan tekanan dalam sistem portal. Tekanan intrahepatik biasanya 80-130 mm H2O, dengan CP ia meningkat 3-4 kali.
4. Portomanometri - pengukuran langsung tekanan dalam sistem portal (vena portal) boleh dilakukan semasa laparotomi, serta semasa portografi transumbilical. Dalam kes ini, kateter dimasukkan melalui vena umbilical bougienaged ke vena portal. Hipertensi portal sederhana (tekanan portal 150-300 mm H2O) dan hipertensi portal teruk (tekanan portal melebihi 300 mm H2O) dibezakan secara konvensional.
5. Portomanometri berakhir dengan portohepatografi - agen kontras disuntik ke dalam vena portal melalui kateter, yang membolehkan seseorang membuat pertimbangan tentang keadaan katil vaskular di hati dan kehadiran blok intrahepatik.
6. Splenoportography dilakukan selepas splenomanometri, agen kontras disuntik ke dalam limpa melalui kateter. Splenoportography memberikan gambaran tentang keadaan katil splenoportal: patensinya, percabangan saluran sistem vena portal dan hati, kehadiran anastomosis antara urat limpa dan diafragma. Dalam kes blok intrahepatik, hanya batang utama cabang vena portal yang kelihatan pada splenoportogram. Dalam kes blok ekstrahepatik, splenoportography membolehkan kami menentukan lokasinya.
7. Hepatovenografi dan kavografi adalah penting dalam mengenali sindrom Badz-Chiari.
8. Esophagoscopy dan gastroskopi membolehkan kita mengenal pasti vena varikos esofagus dan perut (dalam 69% pesakit), yang merupakan tanda hipertensi portal yang boleh dipercayai.
9. Esophagography - pengesanan vena varikos esofagus menggunakan fluoroscopy dan radiografi. Dalam kes ini, urat varikos esofagus ditentukan sebagai pencerahan bulat dalam bentuk rantai atau jalur bercabang. Pada masa yang sama, adalah mungkin untuk melihat pengembangan urat di bahagian jantung perut. Kajian harus dijalankan dengan penggantungan barium tebal dengan pesakit berbaring di belakangnya.
10. Rectomanoscopy mendedahkan vena varikos dengan perkembangan kolateral di sepanjang saluran mesenterik-buasir. Urat varikos sehingga diameter 6 mm kelihatan di bawah membran mukus rektum dan kolon sigmoid.
11. Arteriografi terpilih (celiacography, dsb.) jarang digunakan, biasanya sebelum pembedahan. Kaedah ini membolehkan kita membuat kesimpulan tentang keadaan aliran darah dalam arteri hepatik.
12. Tomografi komputer

Selepas agen kontras diberikan, ia menjadi mungkin untuk menentukan lumen vena portal dan mengenal pasti vena varikos yang terletak di ruang retroperitoneal, serta vena perivisceral dan paraesophageal. Vena varikos esofagus membonjol ke dalam lumennya, dan bonjolan ini menjadi lebih ketara selepas agen kontras diberikan. Urat pusat boleh dikenalpasti. Vena varikos perut divisualisasikan sebagai struktur berbentuk cincin yang tidak dapat dibezakan daripada dinding perut.

CT dengan portografi arteri membolehkan pengenalpastian laluan aliran darah cagaran dan shunt arteriovenous.

13. Pengimejan resonans magnetik

Pengimejan resonans magnetik (MRI) membolehkan visualisasi kapal yang sangat jelas, kerana ia tidak terlibat dalam penjanaan isyarat, dan untuk mengkajinya. Ia digunakan untuk menentukan lumen shunt, serta untuk menilai aliran darah portal. Data angiografi resonans magnetik lebih dipercayai daripada data ultrasound Doppler.

14. Radiografi abdomen membantu untuk mengesan asites, hepatomegali dan splenomegali, kalsifikasi arteri hepatik dan splenik, kalsifikasi pada batang utama atau cawangan vena portal.

Pemeriksaan X-ray membolehkan kita menentukan saiz hati dan limpa. Kadang-kadang, adalah mungkin untuk mengenal pasti vena portal yang berkalsifikasi; computed tomography (CT) adalah lebih sensitif.

Dalam kes infarksi usus pada orang dewasa atau enterocolitis pada bayi, bayang-bayang linear yang disebabkan oleh pengumpulan gas di cawangan vena portal, terutamanya di kawasan periferi hati, kadang-kadang dilihat; gas terbentuk hasil daripada aktiviti mikroorganisma patogen. Penampilan gas dalam vena portal mungkin dikaitkan dengan pembekuan intravaskular yang disebarkan. Pemeriksaan CT dan ultrasound (AS) mendedahkan gas dalam vena portal lebih kerap, contohnya, dalam kolangitis purulen, di mana prognosis lebih baik.

Tomografi vena azygos boleh mendedahkan pembesarannya, kerana sebahagian besar cagaran mengalir ke dalamnya.

Mungkin terdapat pengembangan bayang-bayang kawasan paravertebral kiri, disebabkan oleh anjakan sisi bahagian pleura antara aorta dan kolum tulang belakang oleh vena hemiazygos yang berkembang.

Dengan pengembangan ketara vena cagaran paraesophageal, ia didedahkan pada X-ray dada biasa sebagai pembentukan volumetrik dalam mediastinum yang terletak di belakang jantung.

Kajian Barium

Kajian barium telah menjadi sebahagian besarnya usang sejak pengenalan teknik endoskopik.

Sebilangan kecil barium diperlukan untuk memeriksa esofagus.

Biasanya, selaput lendir esofagus kelihatan seperti garisan yang panjang, nipis, dan jarak yang sama. Vena varikos kelihatan seperti mengisi kecacatan pada latar belakang kontur licin esofagus. Mereka paling kerap terletak di sepertiga bawah, tetapi boleh merebak ke atas dan dikesan sepanjang keseluruhan esofagus. Pengesanan mereka difasilitasi oleh fakta bahawa mereka diluaskan dan apabila penyakit itu berkembang, pelebaran ini boleh menjadi ketara.

Varises esofagus hampir selalu disertai dengan pelebaran vena gastrik yang melalui kardia dan melapisi fundus; mereka mempunyai rupa vermiform, jadi mereka sukar untuk dibezakan daripada lipatan mukosa. Kadangkala varises gastrik muncul sebagai pembentukan lobular di fundus perut, menyerupai tumor kanser. Portografi kontras boleh membantu dalam diagnosis pembezaan.

15. Venografi

Jika patensi vena portal ditubuhkan oleh mana-mana kaedah dalam sirosis hati, pengesahan oleh venografi tidak wajib; ia ditunjukkan apabila merancang pemindahan hati atau pembedahan vena portal. Jika trombosis vena portal disyaki berdasarkan scintigraphy, venografi diperlukan untuk mengesahkan diagnosis.

Patensi vena portal adalah sangat penting dalam diagnosis splenomegali pada kanak-kanak dan untuk mengecualikan pencerobohan vena portal oleh karsinoma hepatoselular yang berkembang dengan latar belakang sirosis.

Struktur anatomi sistem vena portal perlu dikaji sebelum prosedur seperti shunting portosystemic, reseksi hati atau pemindahan. Venografi mungkin diperlukan untuk mengesahkan patensi shunt portosystemic yang dikenakan.

Dalam diagnosis ensefalopati hepatik kronik, keterukan peredaran cagaran dalam sistem vena portal adalah sangat penting. Ketiadaan peredaran cagaran tidak termasuk diagnosis ini.

Phlebography juga boleh mendedahkan kecacatan pengisian pada vena portal atau cawangannya, menunjukkan mampatan oleh pembentukan volumetrik.

Urat portal pada venogram

Sekiranya aliran darah dalam vena portal tidak terjejas, maka hanya vena splenik dan portal yang berbeza. Pada pertemuan urat mesenterik splenik dan superior, kecacatan pengisian boleh dikesan, disebabkan oleh percampuran kontras dan darah normal. Saiz dan perjalanan urat splenik dan portal adalah tertakluk kepada turun naik yang ketara. Di dalam hati, vena portal secara beransur-ansur bercabang dan diameter cawangannya berkurangan. Selepas beberapa lama, ketelusan tisu hati berkurangan kerana pengisian sinusoid. Pada radiograf kemudian, urat hepatik biasanya tidak kelihatan.

Dalam sirosis hati, gambar venografi agak berubah-ubah. Ia mungkin kekal normal atau banyak saluran cagaran dan herotan ketara pada corak vaskular intrahepatik mungkin kelihatan (gambar "pokok di musim sejuk").

Dengan halangan vena portal ekstrahepatik atau halangan vena splenik, darah mula mengalir kembali melalui banyak saluran yang menghubungkan vena limpa dan limpa dengan diafragma, dada, dan dinding perut.

Cawangan intrahepatik biasanya tidak dikesan, walaupun dengan blok pendek vena portal, darah boleh mengalir di sekitar kawasan yang disekat melalui saluran pintasan yang mengalir ke bahagian distal vena portal; dalam kes ini, urat intrahepatik dapat dilihat dengan jelas, walaupun dengan sedikit kelewatan.

16. Penilaian aliran darah hepatik

Kaedah suntikan pewarna berterusan

Aliran darah hepatik boleh diukur dengan menyuntik hijau indosianin pada kadar yang tetap dan meletakkan kateter dalam vena hepatik. Aliran darah dikira menggunakan kaedah Fick.

Untuk menentukan aliran darah, pewarna diperlukan yang hanya dikeluarkan oleh hati dan pada kadar yang tetap (dibuktikan oleh tekanan arteri yang stabil) dan tidak mengambil bahagian dalam peredaran enterohepatik. Dengan menggunakan kaedah ini, penurunan aliran darah hepatik telah ditunjukkan dalam posisi berbaring subjek, dalam pengsan, kegagalan jantung, sirosis dan senaman fizikal. Aliran darah hepatik meningkat dalam demam, tetapi tidak berubah dengan peningkatan output jantung, diperhatikan, sebagai contoh, dalam tirotoksikosis dan kehamilan.

Kaedah berdasarkan penentuan pengekstrakan daripada plasma

Aliran darah hepatik boleh diukur selepas pentadbiran intravena hijau indocyanine dengan menganalisis lengkung kepekatan pewarna dalam arteri periferal dan vena hepatik.

Jika bahan diekstrak oleh hati hampir 100%, seperti yang diperhatikan, sebagai contoh, apabila menggunakan kompleks koloid albumin terdenatur haba dengan ¹³¹ I, aliran darah hepatik boleh dianggarkan daripada pelepasan bahan dari saluran periferal; dalam kes ini, tidak perlu kateterisasi vena hepatik.

Dalam sirosis, sehingga 20% daripada darah yang melalui hati boleh dialihkan daripada laluan aliran darah normal dan penghapusan bahan hati berkurangan. Dalam kes ini, kateterisasi vena hepatik diperlukan untuk mengukur pengekstrakan hepatik dan dengan itu menilai aliran darah hepatik.

Meter aliran elektromagnet

Meter aliran elektromagnet dengan bentuk nadi segi empat tepat membolehkan pengukuran aliran darah yang berasingan dalam vena portal dan arteri hepatik.

Pengaliran darah melalui vena azygos

Bahagian utama darah yang mengalir melalui vena varikos esofagus dan perut memasuki vena azygos. Aliran darah melalui vena azygos boleh diukur dengan termodilusi menggunakan kateter berganda yang dimasukkan ke dalam vena azygos di bawah kawalan fluoroskopik. Dalam sirosis alkohol yang rumit oleh pendarahan dari vena varikos, aliran darah adalah kira-kira 596 ml/min. Aliran darah melalui vena azygos berkurangan dengan ketara selepas pentadbiran propranolol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]