Hipertensi portal - Rawatan

Rawatan hipertensi portal melibatkan mengenal pasti dan menghapuskan punca penyakit. Ia mungkin lebih serius daripada hipertensi portal. Sebagai contoh, karsinoma hepatoselular yang menyerang vena portal adalah kontraindikasi kepada terapi aktif varises esofagus yang berdarah. Jika pendarahan daripada varises disebabkan oleh trombosis vena portal dalam erythremia, sebelum sebarang rawatan pembedahan, kiraan platelet dikurangkan dengan pendarahan atau pemberian sitostatik; antikoagulan mungkin diperlukan.

Rawatan pencegahan vena varikos tidak ditunjukkan. Pecah urat ini mungkin tidak berlaku, kerana cagaran berkembang dari semasa ke semasa.

Dalam trombosis vena portal akut, trombus biasanya mempunyai masa untuk mengatur pada masa rawatan bermula, jadi terapi antikoagulan tidak sesuai. Dengan diagnosis tepat pada masanya, preskripsi antikoagulan boleh menghalang trombosis berterusan.

Dengan rawatan yang mencukupi, termasuk pemindahan darah, kanak-kanak biasanya terselamat daripada pendarahan. Penjagaan harus diambil untuk memastikan bahawa darah yang ditransfusikan adalah serasi dan urat periferal harus dipelihara jika boleh. Aspirin harus dielakkan. Jangkitan saluran pernafasan atas perlu dirawat dengan bersungguh-sungguh kerana ia menyumbang kepada pendarahan.

Pentadbiran somatostatin dan kadangkala penggunaan kateter Sengstaken-Blakemore mungkin diperlukan.

Skleroterapi endoskopik adalah kaedah utama terapi kecemasan.

Dalam kes pendarahan yang ketara atau berulang, skleroterapi boleh digunakan sebagai langkah tertunda. Malangnya, ia tidak terpakai untuk vena varikos besar fundus perut, jadi gastropati kongestif berterusan pada pesakit sedemikian.

Pembedahan untuk mengurangkan tekanan dalam vena portal biasanya tidak boleh dilakukan kerana tiada vena yang sesuai untuk pintasan. Malah urat yang kelihatan normal pada venogram adalah tidak sesuai, terutamanya disebabkan oleh trombosis. Pada kanak-kanak, urat sangat kecil dan sukar untuk dianastomosis. Kehadiran banyak cagaran kecil juga merumitkan operasi.

Keputusan semua jenis campur tangan pembedahan adalah sangat tidak memuaskan. Yang paling tidak berjaya ialah splenektomi, selepas itu peratusan komplikasi tertinggi diperhatikan. Keputusan yang paling menguntungkan diperolehi dengan shunting (portocaval, mesenterricocaval, splenorenal), tetapi biasanya tidak mungkin untuk melakukannya.

Jika, walaupun pemindahan darah secara besar-besaran, kehilangan darah berlanjutan, mungkin perlu untuk transek esofagus dan kemudian memulihkannya dengan stapler. Kaedah ini tidak menghentikan pendarahan daripada varises gastrik. Di samping itu, kejadian komplikasi selepas pembedahan adalah penting. TIPS biasanya tidak boleh dilakukan.

Pendarahan dari varises esofagus

Meramalkan Jurang

Dalam tempoh 2 tahun selepas pengesanan sirosis hati, pendarahan dari vena varikos esofagus berlaku pada 35% pesakit; 50% pesakit mati semasa episod pertama pendarahan.

Terdapat korelasi yang jelas antara saiz vena varikos yang kelihatan semasa endoskopi dan kemungkinan pendarahan. Tekanan di dalam vena varikos tidak begitu penting, walaupun diketahui bahawa untuk pembentukan vena varikos dan pendarahan berlaku, tekanan dalam vena portal mestilah lebih tinggi daripada 12 mm Hg.

Faktor penting yang menunjukkan kemungkinan besar pendarahan adalah bintik merah yang boleh dilihat semasa endoskopi.

Untuk menilai fungsi hepatosit dalam sirosis, sistem kriteria Kanak-kanak digunakan, yang merangkumi 3 kumpulan - A, B, C. Bergantung pada tahap disfungsi hepatosit, pesakit ditugaskan kepada salah satu kumpulan. Kumpulan Kanak-kanak adalah penunjuk yang paling penting untuk menilai kemungkinan pendarahan. Di samping itu, kumpulan ini berkorelasi dengan saiz vena varikos, kehadiran bintik merah semasa endoskopi dan keberkesanan rawatan.

Tiga parameter - saiz vena varikos, kehadiran bintik merah dan fungsi sel hati - membenarkan ramalan pendarahan yang paling boleh dipercayai.

Dalam sirosis alkohol, risiko pendarahan adalah paling tinggi.

Kebarangkalian pendarahan boleh diramal menggunakan ultrasound Doppler. Dalam kes ini, halaju aliran darah dalam vena portal, diameternya, saiz limpa dan kehadiran cagaran dinilai. Dengan nilai indeks kesesakan yang tinggi (nisbah kawasan vena portal kepada jumlah aliran darah di dalamnya), kebarangkalian pendarahan awal adalah tinggi.

Pencegahan pendarahan

Ia adalah perlu untuk cuba meningkatkan fungsi hati, contohnya dengan menahan diri daripada alkohol. Aspirin dan NSAID harus dielakkan. Sekatan diet, seperti menghapuskan rempah, serta mengambil penyekat H2 bertindak lama tidak menghalang perkembangan koma.

Propranolol adalah penyekat beta bukan selektif yang mengurangkan tekanan portal dengan menyempitkan saluran organ dalaman dan, pada tahap yang lebih rendah, mengurangkan keluaran jantung. Ia juga mengurangkan aliran darah dalam arteri hepatik. Ubat ini ditetapkan dalam dos yang mengurangkan kadar nadi rehat sebanyak 25% 12 jam selepas pentadbiran. Tahap pengurangan tekanan portal berbeza-beza di kalangan pesakit. Malah dos yang tinggi tidak menghasilkan kesan yang dijangkakan dalam 20-50% kes, terutamanya dalam sirosis lanjut. Tekanan portal hendaklah dikekalkan pada tahap tidak lebih tinggi daripada 12 mm Hg. Pemantauan tekanan baji vena hepatik dan tekanan portal ditentukan secara endoskopik adalah wajar.

Klasifikasi kanak-kanak fungsi sel hati dalam sirosis

Penunjuk	Kumpulan kanak-kanak
	A	DALAM	DENGAN
Tahap bilirubin serum, µmol/l	Di bawah 34.2	34.2-51.3	Di atas 51.3
Tahap albumin serum, g%	Di atas 3.5	3.0-3.5	Di bawah 3.0
Asites	Tidak	Mudah dirawat	Sukar untuk dirawat
Gangguan neurologi	Tidak	Minimum	Prakoma, koma
Pemakanan	Bagus	Dikurangkan	Keletihan
Kematian hospital, %	5	18	68
Kadar kelangsungan hidup satu tahun, %	70	70	30

Propranolol tidak boleh ditetapkan untuk penyakit paru-paru obstruktif. Ia mungkin merumitkan langkah-langkah resusitasi sekiranya berlaku pendarahan. Di samping itu, ia menyumbang kepada perkembangan ensefalopati. Propranolol mempunyai kesan laluan pertama yang ketara, jadi dalam sirosis lanjutan, di mana penghapusan hati ubat adalah perlahan, tindak balas yang tidak dapat diramalkan adalah mungkin.

Khususnya, propranolol agak menyekat aktiviti mental.

Meta-analisis 6 kajian mencadangkan pengurangan ketara dalam pendarahan tetapi bukan kematian. Meta-analisis seterusnya 9 ujian rawak mendapati pengurangan ketara dalam pendarahan dengan propranolol. Memilih pesakit untuk siapa rawatan ini ditunjukkan adalah sukar kerana 70% pesakit dengan varises esofagus tidak berdarah. Propranolol disyorkan untuk varises yang besar dan untuk bintik merah yang dilihat pada endoskopi. Jika kecerunan tekanan vena lebih besar daripada 12 mmHg, pesakit perlu dirawat tanpa mengira tahap pelebaran vena. Keputusan yang sama telah diperolehi dengan nadolol. Kadar kelangsungan hidup yang sama dan pencegahan episod pendarahan pertama telah diperolehi dengan isosorbid-5-mononitrate. Ubat ini boleh menjejaskan fungsi hati dan tidak boleh digunakan dalam sirosis lanjut dengan asites.

Meta-analisis kajian skleroterapi profilaksis mendapati keputusan umumnya tidak memuaskan. Tiada bukti bahawa skleroterapi berkesan dalam mencegah episod pendarahan pertama atau meningkatkan kelangsungan hidup. Skleroterapi profilaksis tidak disyorkan.

Diagnosis pendarahan

Dalam gambaran klinikal pendarahan dari urat varikos esofagus, sebagai tambahan kepada gejala yang diperhatikan dengan sumber pendarahan gastrousus lain, gejala hipertensi portal dicatatkan.

Pendarahan mungkin ringan dan mungkin nyata sebagai melena dan bukannya hematemesis. Usus mungkin terisi dengan darah sebelum pendarahan dikenali, walaupun selepas beberapa hari.

Pendarahan daripada vena varikos dalam sirosis memberi kesan buruk kepada hepatosit. Ini mungkin disebabkan oleh penurunan penghantaran oksigen akibat anemia atau peningkatan keperluan metabolik akibat pecahan protein selepas pendarahan. Penurunan tekanan darah mengurangkan aliran darah dalam arteri hepatik, yang membekalkan darah ke nod regeneratif, yang boleh menyebabkan nekrosisnya. Peningkatan penyerapan nitrogen dari usus sering membawa kepada perkembangan koma hepatik. Kemerosotan fungsi hepatosit boleh mencetuskan jaundis atau asites.

Pendarahan yang tidak dikaitkan dengan vena varikos juga sering diperhatikan: dari ulser duodenum, hakisan gastrik, atau dengan sindrom Mallory-Weiss.

Dalam semua kes, pemeriksaan endoskopik perlu dilakukan untuk mengenal pasti punca pendarahan. Imbasan ultrasound juga diperlukan untuk menentukan lumen portal dan vena hepatik dan untuk mengecualikan pembentukan volumetrik, seperti karsinoma hepatoselular.

Berdasarkan ujian darah biokimia, adalah mustahil untuk membezakan pendarahan daripada vena varikos daripada pendarahan ulseratif.

Ramalan

Dalam sirosis, kematian akibat pendarahan varises adalah kira-kira 40% untuk setiap episod. Dalam 60% pesakit, pendarahan berulang sebelum keluar dari hospital; kematian dalam tempoh 2 tahun ialah 60%.

Prognosis ditentukan oleh keterukan kekurangan hepatoselular. Triad tanda-tanda yang tidak menguntungkan - jaundis, asites dan ensefalopati - disertai dengan 80% kematian. Kadar kelangsungan hidup satu tahun dalam kumpulan berisiko rendah (Kanak-kanak kumpulan A dan B) adalah kira-kira 70%, dan dalam berisiko tinggi (Kanak-kanak kumpulan C) - kira-kira 30%. Penentuan kelangsungan hidup adalah berdasarkan kehadiran ensefalopati, masa protrombin dan bilangan unit darah yang dipindahkan selama 72 jam sebelumnya. Prognosis lebih teruk dalam penyakit hati alkohol, kerana di dalamnya kemerosotan fungsi hepatosit lebih ketara. Pantang alkohol meningkatkan prognosis dengan ketara. Jika hepatitis kronik kekal aktif, prognosisnya juga tidak menguntungkan. Dalam sirosis bilier primer (PBC), pendarahan boleh diterima dengan baik.

Hidup lebih teruk dengan halaju aliran vena portal yang rendah seperti yang ditentukan oleh ultrasound Doppler.

Kepentingan fungsi hepatosit ditekankan oleh fakta bahawa apabila ia agak dipelihara, contohnya dalam schistosomiasis, hipertensi portal bukan sirosis di India dan Jepun, dan dalam trombosis vena portal, prognosis untuk pendarahan adalah agak baik.

Langkah-langkah rawatan perubatan am

Apabila dimasukkan ke hospital kerana pendarahan daripada varises esofagus, semua pesakit menjalani penilaian fungsi hati Kanak-kanak. Pendarahan mungkin berterusan, jadi pemantauan yang teliti diperlukan. Jika boleh, ia perlu dilakukan di unit rawatan rapi oleh kakitangan terlatih khas dengan pengetahuan mendalam tentang hepatologi. Pesakit harus dipantau dari awal lagi oleh ahli terapi dan pakar bedah, yang harus bersetuju dengan taktik rawatan.

Klasifikasi Child-Pugh dan kematian hospital akibat pendarahan

Kumpulan	Bilangan pesakit	Kematian hospital
A	65	3(5%)
DALAM	68	12 (18%)
DENGAN	53	35 (68%)
Jumlah	186	50 (27%)

Pemindahan darah secara besar-besaran mungkin diperlukan. Secara purata, 4 unit ditransfusikan dalam 24 jam pertama, dan sehingga 10 unit sepanjang penginapan di hospital. Larutan garam harus dielakkan. Jumlah darah beredar yang berlebihan menggalakkan berulangnya pendarahan. Kajian haiwan menunjukkan bahawa ini disebabkan oleh peningkatan tekanan vena portal yang disebabkan oleh peningkatan rintangan dalam saluran cagaran selepas pendarahan.

Terdapat risiko kekurangan faktor pembekuan, jadi darah yang baru disediakan, sel darah merah yang baru disediakan, atau plasma yang baru dibekukan hendaklah ditransfusikan apabila boleh. Transfusi platelet mungkin diperlukan. Vitamin K perlu diberikan secara intramuskular.

Cimetidine atau ranitidine ditetapkan. Walaupun keberkesanannya pada pesakit dengan kegagalan hepatoselular yang teruk belum dibuktikan dalam kajian terkawal, mereka sering mengalami ulser akut yang disebabkan oleh tekanan. Dengan pendarahan gastrousus dalam konteks sirosis, terdapat risiko jangkitan yang tinggi, jadi antibiotik seperti norfloxacin harus ditetapkan untuk menindas mikroflora usus.

Sedatif harus dielakkan, dan jika perlu, oxazepam (nozepam, tazepam) disyorkan. Bagi peminum alkohol yang berisiko mengigau, chlordiazepoxide (klozepida, elenium) atau hemineurin (clomethiazole) mungkin berkesan. Jika hipertensi portal disebabkan oleh blok presinusoidal dan fungsi hati adalah utuh, kemungkinan ensefalopati hepatik adalah rendah dan sedatif boleh diresepkan secara bebas.

Untuk mengelakkan ensefalopati hepatik dalam sirosis, adalah penting untuk mengehadkan pengambilan protein dengan makanan, menetapkan laktulosa, neomycin 4 g / hari, menyedut kandungan perut dan mentadbir enema fosfat.

Dalam kes asites tegang, paracentesis berhati-hati dan pentadbiran spironolactone boleh diterima untuk mengurangkan tekanan intra-perut.

Banyak kaedah atau gabungan kaedah digunakan untuk merawat varises pendarahan. Ini termasuk skleroterapi vena esofagus ("standard emas"), ubat vasoaktif, kateter Sengstaken-Blakemore, TIPS, dan pembedahan kecemasan. Percubaan terkawal telah gagal menunjukkan kelebihan yang ketara untuk mana-mana satu kaedah, walaupun semua boleh menghentikan pendarahan daripada varises esofagus. Keputusan skleroterapi vena varises dan ubat vasoaktif adalah serupa.

Ubat vasoaktif

Ubat vasoaktif digunakan dalam pendarahan akut daripada vena varikos untuk mengurangkan tekanan portal sebelum dan sebagai tambahan kepada skleroterapi.

Vasopressin. Mekanisme tindakan vasopressin adalah untuk menguncup arteriol organ dalaman, yang menyebabkan peningkatan rintangan kepada aliran darah ke usus. Ini membantu mengurangkan pendarahan daripada vena varikos dengan mengurangkan tekanan dalam vena portal.

20 IU vasopressin dalam 100 ml larutan glukosa 5% diberikan secara intravena selama 10 minit. Tekanan dalam vena portal berkurangan selama 45-60 minit. Ia juga mungkin untuk menetapkan vasopressin dalam bentuk infusi intravena yang berpanjangan (0.4 IU/ml) selama tidak lebih daripada 2 jam.

Vasopressin menyebabkan penguncupan saluran koronari. Sebelum pengenalannya, ECG perlu diambil. Semasa infusi, sakit perut kolik mungkin berlaku, disertai dengan pergerakan usus dan muka pucat.

Penurunan sementara dalam aliran darah vena portal dan tekanan arteri menggalakkan pembentukan bekuan dalam vena yang rosak dan menghentikan pendarahan. Pengurangan dalam bekalan darah arteri ke hati dalam sirosis adalah tidak diingini.

Dengan penggunaan berulang, keberkesanan ubat berkurangan. Vasopressin boleh menghentikan pendarahan, tetapi ia hanya boleh digunakan sebagai rawatan awal sebelum memulakan kaedah lain. Jika pendarahan disebabkan oleh gangguan pembekuan, vasopressin kurang berkesan.

Nitrogliserin adalah vasodilator arteri vena yang kuat dan sederhana aktif. Penggunaannya dalam kombinasi dengan vasopressin mengurangkan bilangan pemindahan darah dan kekerapan tamponade esofagus, tetapi kejadian kesan sampingan dan kematian hospital adalah sama seperti vasopressin. Dalam rawatan pendarahan dari varises esofagus, nitrogliserin diberikan secara intravena (40 mg/min) atau secara transdermal dalam kombinasi dengan vasopressin pada dos 0.4 IU/ml. Jika perlu, dos ditingkatkan untuk memastikan tekanan darah sistolik pada tahap lebih daripada 100 mm Hg.

Terlipressin adalah bahan yang lebih stabil dan bertindak lama daripada vasopressin. Ia ditadbir secara intravena oleh aliran jet pada dos 2 mg, dan kemudian 1 mg setiap 4 jam selama 24 jam. Tekanan dalam vena varikos esofagus berkurangan, yang membantu menghentikan pendarahan.

Somatostatin menjejaskan otot licin dan meningkatkan rintangan dalam arteri organ dalaman, dengan itu mengurangkan tekanan dalam vena portal. Di samping itu, ia menghalang tindakan beberapa peptida vasodilator, termasuk glukagon. Ia menyebabkan sebilangan kecil kesan sampingan yang serius.

Dalam kajian terkawal, kadar pendarahan berulang dikurangkan separuh berbanding kumpulan kawalan plasebo, dan kadar pemindahan darah dan tamponade esofagus dikurangkan separuh. Pada pesakit dengan kumpulan Kanak-kanak C, ubat itu tidak berkesan. Dalam satu kajian, somatostatin adalah lebih baik daripada vasopressin untuk menghentikan pendarahan, manakala dalam satu lagi, keputusannya bercanggah. Secara keseluruhan, rawatan somatostatin adalah selamat dan berkesan seperti skleroterapi.

Penyerapan intravena dadah memberi kesan buruk kepada peredaran darah di buah pinggang dan metabolisme garam air dalam tubulus, jadi ia harus diberikan dengan berhati-hati dalam asites.

Octreotide ialah analog sintetik somatostatin, berkongsi 4 asid amino yang sama dengannya. T1/2nya jauh lebih panjang (1-2 jam). Octreotide telah terbukti selamat dan berkesan seperti skleroterapi dalam rawatan pendarahan akut daripada varises esofagus, tetapi tidak mengurangkan kekerapan berulang awal pendarahan.

Skleroterapi vena esofagus yang dirancang

Skleroterapi varises esofagus yang dirancang adalah kurang berkesan daripada skleroterapi kecemasan yang dijalankan untuk menghentikan pendarahan. Suntikan diberikan pada selang 1 minggu sehingga semua varises mengalami trombosis. Kekerapan pendarahan berulang dikurangkan.

Antara 30 dan 40% vena varikos selepas skleroterapi mengembang semula setiap tahun. Prosedur berulang mengakibatkan esofagitis berserabut, di mana vena varikos dilenyapkan, tetapi vena varikos perut membesar dan mungkin berdarah sentiasa.

Ligasi endoskopik vena varikos

Kaedah yang digunakan tidak berbeza dengan ligation of hemorrhoidal veins. Urat diikat dengan cincin elastik kecil. Gastroskop pandangan akhir biasa dimasukkan ke bahagian bawah esofagus dan siasatan tambahan dimasukkan di bawah kawalannya. Gastroskop kemudian dikeluarkan dan alat pengikat dipasang pada hujungnya. Selepas ini, gastroskop dimasukkan semula ke bahagian distal esofagus, urat varikos dikenal pasti dan disedut ke dalam lumen alat pengikat. Kemudian, dengan menekan pada tuil dawai yang dipasang padanya, cincin elastik diletakkan pada urat. Proses ini diulang sehingga semua urat varikos diikat. Dari 1 hingga 3 cincin digunakan pada setiap satu.

Skleroterapi vena varikos

Pencegahan	Kecemasan	Terancang
Keberkesanan tidak terbukti	Pengalaman diperlukan Berhenti pendarahan Kesan kepada kelangsungan hidup (?)	Kematian akibat pendarahan berkurangan Banyak komplikasi Komitmen pesakit terhadap rawatan adalah penting Kelangsungan hidup tidak berubah

Kaedahnya mudah dan mempunyai komplikasi yang lebih sedikit daripada skleroterapi, walaupun lebih banyak sesi diperlukan untuk mengikat urat varikos. Komplikasi yang paling biasa ialah disfagia sementara; perkembangan bakteremia juga telah diterangkan. Siasatan tambahan boleh menyebabkan penembusan esofagus. Ulser mungkin kemudiannya berkembang di tapak di mana cincin digunakan. Cincin kadang-kadang tergelincir, menyebabkan pendarahan besar-besaran.

Pengikatan cincin tidak kurang berkesan daripada skleroterapi dalam menghentikan pendarahan akut daripada varises esofagus, tetapi lebih sukar dilakukan dalam keadaan pendarahan yang berterusan. Ia menghalang episod pendarahan berulang tetapi tidak menjejaskan kelangsungan hidup. Kaedah ini boleh menggantikan skleroterapi endoskopik yang umumnya lebih mudah diakses hanya di pusat khusus. Ia tidak boleh digabungkan dengan skleroterapi.

Intervensi pembedahan kecemasan

Dengan pengenalan skleroterapi, ubat vasoaktif, tamponade belon dan terutamanya TIPS, campur tangan pembedahan digunakan lebih kurang kerap. Petunjuk untuk mereka adalah terutamanya ketidakberkesanan semua kaedah rawatan yang disenaraikan. Pendarahan boleh dihentikan dengan berkesan dengan shunting portocaval kecemasan. Kematian, serta kejadian ensefalopati dalam tempoh selepas operasi, adalah ketara di kalangan pesakit dalam kumpulan C. Jika pendarahan besar-besaran dan berulang selepas 2 prosedur skleroterapi, TIPS adalah kaedah pilihan. Kaedah rawatan alternatif ialah pembentukan kecemasan anastomosis mesenteric-caval, atau pengenaan shunt portocaval sempit (8 mm), atau transection esofagus.

Transeksi esofagus kecemasan menggunakan stapler

Di bawah bius am, gastrotomi anterior dilakukan dan peranti dimasukkan ke dalam sepertiga bawah esofagus (Rajah 10-59). Ligatur digunakan terus di atas kardia, yang menarik dinding esofagus antara kepala dan badan peranti. Kemudian dinding esofagus dijahit dan ditransek. Peranti dengan dinding esofagus yang dipotong dikeluarkan. Luka perut dan dinding anterior abdomen dijahit. Transeksi esofagus dengan peranti sentiasa memungkinkan untuk menghentikan pendarahan. Walau bagaimanapun, satu pertiga daripada pesakit mati semasa dimasukkan ke hospital akibat kegagalan hati. Transeksi esofagus dengan alat jahitan telah menjadi kaedah yang diiktiraf untuk merawat pendarahan daripada varises esofagus. Masa operasi adalah singkat, kadar kematian adalah rendah, dan komplikasi adalah sedikit. Operasi tidak ditunjukkan untuk tujuan prophylactic atau dirancang. Dalam tempoh 2 tahun selepas pembedahan, vena varikos biasanya berulang dan sering menjadi rumit dengan pendarahan.

Pencegahan pendarahan berulang

Pendarahan varises berulang berlaku dalam masa 1 tahun dalam 25% pesakit dalam kumpulan A, 50% dalam kumpulan B, dan 75% dalam kumpulan C. Satu kaedah yang mungkin untuk mencegah kambuh adalah dengan mentadbir propranolol. Kajian terkawal pertama dalam sekumpulan pesakit dengan sirosis hati alkohol dengan vena varikos yang besar dan keadaan umum yang memuaskan mendedahkan penurunan ketara dalam kadar kambuh. Data daripada kajian lain adalah bercanggah, yang mungkin disebabkan oleh jenis sirosis dan bilangan pesakit alkohol yang termasuk dalam kajian itu. Terapi propranolol tidak berkesan dalam sirosis dekompensasi. Semakin lewat rawatan dimulakan, lebih baik hasilnya, kerana pesakit dari kumpulan berisiko tertinggi telah pun meninggal dunia pada masa ini. Dalam pesakit berisiko rendah, keberkesanan propranolol tidak berbeza dengan skleroterapi. Penggunaan propranolol mengurangkan risiko pendarahan berulang, tetapi mungkin mempunyai sedikit kesan ke atas kelangsungan hidup, dan dibenarkan dalam gastropati portal. Gabungan nadolol dan isosorbida mononitrate adalah lebih berkesan daripada skleroterapi dalam mengurangkan risiko pendarahan berulang.

Skleroterapi rutin varises esofagus dilakukan pada selang waktu mingguan sehingga semua urat tersumbat. Tiga hingga lima prosedur biasanya diperlukan dan boleh dilakukan secara pesakit luar. Pemantauan endoskopik yang kerap dan suntikan berulang ubat tidak ditunjukkan selepas skleroterapi kerana ia tidak meningkatkan kelangsungan hidup. Skleroterapi perlu dilakukan hanya jika pendarahan berulang. Skleroterapi rutin vena esofagus mengurangkan kejadian berulang pendarahan dan keperluan untuk pemindahan darah, tetapi tidak menjejaskan kelangsungan hidup jangka panjang.

Sekiranya skleroterapi tidak berkesan, shunting digunakan sebagai langkah kecemasan - pembentukan shunt portocaval atau splenorenal atau TIPS.

Shunting portosistemik

Portosystemic shunting dilakukan untuk mengurangkan tekanan vena portal, mengekalkan keseluruhan hepatik dan, khususnya, aliran darah portal, dan, yang paling penting, untuk mengurangkan risiko ensefalopati hepatik, yang merumitkan hipertensi portal. Tiada kaedah shunting sedia ada yang dapat mencapai matlamat ini sepenuhnya. Kelangsungan hidup pesakit ditentukan oleh rizab fungsi hati, kerana selepas shunting, fungsi sel hati merosot.

Portacaval shunting

Pada tahun 1877, Eck melakukan shunt portocaval pertama pada anjing; ia kini merupakan kaedah paling berkesan untuk mengurangkan hipertensi portal.

Vena portal disambungkan ke vena cava inferior sama ada hujung ke sisi dengan pengikatan vena portal, atau sisi ke sisi, tanpa mengganggu kesinambungannya. Tekanan dalam vena portal dan hepatik berkurangan, dan aliran darah dalam arteri hepatik meningkat.

Sambungan hujung ke sisi mungkin memberikan pengurangan yang lebih besar dalam tekanan portal kira-kira 10 mmHg. Secara teknikal, prosedur ini lebih mudah dilakukan.

Pada masa ini, shunt portocaval jarang digunakan kerana ia sering rumit oleh ensefalopati. Pengurangan aliran darah hepatik memburukkan fungsi hati. Ini merumitkan pemindahan organ ini yang berikutnya. Portocaval shunt masih digunakan selepas pendarahan berhenti, dengan rizab fungsi hati yang baik, apabila tidak mungkin untuk memantau pesakit di pusat khusus, atau jika terdapat risiko pendarahan dari vena varikos perut. Ia juga ditunjukkan pada peringkat awal sirosis bilier primer, dalam fibrosis hati kongenital dengan fungsi hepatosit yang dipelihara, dan halangan vena portal di kawasan porta hati.

Selepas shunting portocaval, kemungkinan asites, peritonitis bakteria spontan dan sindrom hepatorenal berkurangan.

Apabila menilai tanda-tanda untuk pembedahan pintasan, perkara berikut adalah penting: sejarah pendarahan dari varises esofagus, hipertensi portal, pemeliharaan vena portal, umur di bawah 50 tahun, tiada sejarah ensefalopati hepatik, dan Kumpulan kanak-kanak A atau B. Pada pesakit berumur lebih 40 tahun, kelangsungan hidup selepas pembedahan adalah lebih rendah dan kejadian ensefalopati tinggi adalah dua kali ganda.

Mesenterikocaval shunting

Dalam shunting mesenteric-caval, shunt yang diperbuat daripada prostesis Dacron dijahit di antara vena kava mesenterik superior dan inferior.

Teknik operasi adalah mudah. Lumen vena portal tidak ditutup, tetapi aliran darah melaluinya menjadi tidak penting. Dari masa ke masa, shunt sering menjadi tersumbat, selepas itu pendarahan berulang mungkin. Pistol mesenterikocaval tidak merumitkan pemindahan hati pada masa hadapan.

shunting splenorenal "distal" terpilih

Dalam pintasan splenorenal terpilih, vena varikos di persimpangan gastroesophageal ditransek, dan darah diarahkan melalui vena gastrosplenik pendek ke dalam vena splenik, yang dianastomosis dengan vena renal kiri. Diandaikan bahawa aliran darah dalam vena portal akan dipelihara, tetapi ini nampaknya tidak berlaku.

Keputusan awal operasi adalah memuaskan; kematian adalah 4.1%, kadar encephalopathy adalah 12%, survival 5 tahun adalah 49%. Kajian rawak yang lebih besar berikutnya pada pesakit dengan sirosis hati alkohol mendapati bahawa kadar kematian dan ensefalopati tidak berbeza daripada penunjuk yang sama dalam shunting splenorenal bukan selektif. Keputusan yang lebih baik diperolehi dalam sirosis bukan alkohol, terutamanya dalam kes di mana urat varikos perut adalah masalah utama. Di samping itu, penggunaan kaedah ini adalah wajar sekiranya berlaku pendarahan dari vena varikos dalam schistosomiasis, hipertensi portal bukan sirosis dengan vena splenik yang diluaskan. Operasi tidak mengganggu pemindahan hati berikutnya.

Teknik pintasan splenorenal distal adalah rumit, dan terdapat beberapa pakar bedah yang boleh melakukannya.

Keputusan am shunting portosystemic

Dalam kumpulan berisiko rendah, kadar kematian pembedahan adalah kira-kira 5%. Dalam kumpulan berisiko tinggi, ia mencapai 50%.

Semasa pembedahan pada vena portal yang terjejas oleh proses patologi, shunt sering ditutup; komplikasi ini selalunya berakhir dengan kematian, puncanya selalunya kegagalan hati.

Dengan fungsi normal anastomosis portocaval hujung ke sisi, pendarahan dari vena varikos esofagus dan perut boleh dicegah.

Selepas pintasan, kolateral vena dinding perut anterior hilang, dan saiz limpa berkurangan. Endoskopi selepas 6-12 bulan tidak mendedahkan vena varikos.

Jika shunt tidak selektif, kedua-dua tekanan portal dan aliran darah hepatik dikurangkan. Akibatnya, fungsi hati merosot.

Dalam tempoh selepas operasi, jaundis sering berkembang akibat hemolisis dan kemerosotan fungsi hati.

Tekanan portal yang berkurangan dengan tahap albumin yang rendah secara berterusan menyebabkan edema buku lali. Peningkatan output jantung yang dikaitkan dengan kegagalan jantung juga boleh memainkan peranan dalam perkembangannya.

Patensi shunt dipantau menggunakan ultrasound, CT, MRI, ultrasound Doppler atau angiografi.

Encephalopathy hepatik mungkin bersifat sementara. Dalam 20-40% kes, perubahan kronik berkembang, dan dalam kira-kira satu pertiga daripada kes, perubahan personaliti. Kekerapan mereka lebih tinggi, lebih besar diameter shunt. Mereka berkemungkinan besar berkembang dengan perkembangan penyakit hati. Encephalopathy lebih kerap berlaku pada pesakit tua.

Di samping itu, pembedahan pintasan mungkin rumit oleh paraplegia disebabkan oleh myelopati, parkinsonisme, dan gejala kerosakan cerebellar.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt

Percubaan awal untuk mencipta shunt portosystemic intrahepatic pada anjing dan manusia tidak berjaya kerana komunikasi yang tercipta antara vena hepatik dan portal menggunakan belon ditutup dengan cepat. Mengekalkan patensi shunt adalah mungkin menggunakan stent Palmaz yang berkembang, yang dipasang di antara cawangan intrahepatik vena portal dan cawangan vena hepatik.

Biasanya, TVPS dilakukan untuk menghentikan pendarahan dari vena varikos esofagus atau perut. Walau bagaimanapun, sebelum menggunakan kaedah rawatan ini, adalah perlu untuk memastikan bahawa kaedah lain, khususnya skleroterapi dan pengenalan ubat vasoaktif, telah gagal. Sekiranya pendarahan berterusan, hasilnya tidak menggalakkan. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesia tempatan selepas premedikasi dengan sedatif. Di bawah kawalan ultrasound, bifurkasi vena portal dikenal pasti. Vena hepatik tengah dikateter melalui vena jugular, dan jarum disalurkan melalui kateter ini ke dalam cabang vena portal. Kawat panduan dipasang melalui jarum dan kateter dimasukkan melaluinya. Jarum dikeluarkan dan kecerunan tekanan dalam vena portal ditentukan. Saluran tusukan diluaskan dengan belon, selepas itu angiografi dilakukan. Kemudian stent belon mengembang logam Palmaz atau stent logam mengembang sendiri Wallstent dengan diameter 8-12 mm dimasukkan. Diameter stent dipilih supaya kecerunan tekanan portal berada di bawah 12 mm Hg. Jika hipertensi portal berterusan, stent kedua boleh dipasang selari dengan yang pertama. Seluruh prosedur dilakukan di bawah kawalan ultrasound. Ia tahan 1-2 jam. TIPS tidak mengganggu pemindahan hati berikutnya.

TIPS ialah campur tangan yang kompleks dari segi teknikal. Dengan pengalaman kakitangan yang mencukupi, ia boleh dilakukan dalam 95% kes. Walau bagaimanapun, menurut satu kajian, kesukaran teknikal, pendarahan awal berulang, stenosis dan trombosis shunt memerlukan TIPS berulang semasa satu kemasukan ke hospital pesakit dalam 30% kes. Dalam 8% kes, walaupun selepas campur tangan berulang, tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan.

Kadar kematian semasa memasang stent adalah kurang daripada 1%, dan kadar kematian dalam masa 30 hari adalah dari 3% hingga 13%. Campur tangan mungkin rumit dengan pendarahan - intra-perut, bilier atau di bawah kapsul hati. Anjakan stent adalah mungkin, dan Wallstent mesti diluruskan ke keadaan sebelumnya menggunakan gelung.

Jangkitan sering berkembang, yang boleh menyebabkan kematian. Antibiotik harus diberikan secara profilaktik. Kegagalan buah pinggang boleh berkembang jika fungsi buah pinggang terjejas dan selepas pentadbiran intravena sejumlah besar agen kontras. Jaringan keluli stent boleh merosakkan sel darah merah dan menyebabkan hemolisis intravaskular. Jika stent tersilap diletakkan di arteri hepatik kanan, infarksi hati berkembang. Hipersplenisme berterusan selepas pintasan.

Stenosis dan oklusi stent. Kecerunan tekanan rendah antara portal dan vena hepatik menyumbang kepada perkembangan oklusi. Sebab yang paling penting untuk penutupan stent adalah aliran darah yang rendah melaluinya. Adalah penting untuk memantau patensi stent secara dinamik. Ini boleh dilakukan dengan portografi konvensional atau Doppler dan ultrabunyi dupleks, yang memberikan penilaian separa kuantitatif keadaan fungsi shunt. Oklusi shunt selalunya membawa kepada pendarahan berulang dari vena varikos.

Oklusi stent awal berlaku dalam 12% kes, biasanya disebabkan oleh trombosis dan dikaitkan dengan kesukaran teknikal semasa pemasangannya. Oklusi dan stenosis lewat dikaitkan dengan perubahan berlebihan dalam intima bahagian vena hepatik yang disambungkan ke stent. Ia lebih biasa pada pesakit kumpulan C. Stenosis dan oklusi stent berkembang pada satu pertiga pesakit dalam tempoh 1 tahun dan dalam dua pertiga dalam tempoh 2 tahun. Kekerapan komplikasi ini bergantung pada keberkesanan diagnostik. Dalam kes oklusi stent, semakannya dilakukan di bawah anestesia tempatan. Lumen stent boleh dikembangkan dengan kateterisasi perkutaneus atau stent lain boleh dipasang.

Menghentikan pendarahan.TIPS mengakibatkan penurunan tekanan portal sebanyak lebih kurang 50%. Jika pendarahan disebabkan oleh hipertensi portal, ia berhenti tidak kira sama ada vena pendarahan terletak di esofagus, perut atau usus. Ini amat penting untuk pendarahan yang tidak berhenti selepas skleroterapi dan berlaku dengan latar belakang penurunan fungsi hati. TIPS adalah lebih berkesan dalam mengurangkan kadar berulang pendarahan daripada skleroterapi, tetapi kesannya terhadap kelangsungan hidup adalah tidak ketara. Kadar berulang pendarahan selepas 6 bulan berkisar antara 5% hingga 19%, dan selepas 1 tahun - 18%.

Encephalopathy selepas TIPS.Peletakan shunt portosystemic side-to-side yang tidak selektif menyebabkan penurunan dalam bekalan darah portal ke hati, jadi fungsi hati merosot selepas TIPS. Tidak menghairankan, kejadian ensefalopati selepas prosedur ini hampir sama (25-30%) seperti selepas shunting portocaval pembedahan. Dalam 9 daripada 30 pesakit dengan stent, 24 episod ensefalopati hepatik telah dicatatkan, dan dalam 12% mereka mengembangkan de novo. Risiko mengembangkan ensefalopati hepatik bergantung pada umur pesakit, kumpulan kanak-kanak, dan saiz shunt. Encephalopathy paling ketara pada bulan pertama selepas pembedahan. Ia berkurangan dengan penutupan stent spontan. Ia boleh dikurangkan dengan meletakkan stent lain yang lebih kecil ke dalam stent intrahepatik yang berfungsi. Encephalopathy tahan adalah petunjuk untuk pemindahan hati.

Jenis hiperdinamik peredaran darah, ciri sirosis, bertambah teruk selepas TIPS. Keluaran jantung dan jumlah darah yang beredar meningkat. Genangan darah dalam organ dalaman adalah mungkin. Sekiranya pesakit mengalami penyakit jantung bersamaan, kegagalan jantung mungkin berkembang.

Petunjuk lain: Stent intrahepatik yang diletakkan dalam TIPS, yang merupakan shunt portosystemic yang diletakkan pada hujungnya, boleh mengurangkan asites pada pesakit dengan Child B. Walau bagaimanapun, dalam ujian terkawal ia tidak lebih berkesan daripada rawatan konvensional dan tidak meningkatkan kemandirian.

Dalam sindrom hepatorenal, TIPS memperbaiki keadaan pesakit dan meningkatkan peluang mereka untuk menerima pemindahan hati.

TIPS berkesan dalam asites dan sindrom Budd-Chiari kronik.

Kesimpulan. TVPS ialah kaedah yang berkesan untuk menghentikan pendarahan akut daripada varises esofagus dan gastrik apabila skleroterapi dan ubat vasoaktif tidak berkesan. Penggunaannya dalam pendarahan berulang daripada varises esofagus mungkin harus dihadkan kepada kes-kes kekurangan hepatoselular di mana pemindahan hati dirancang.

Kaedah ini secara teknikalnya rumit dan memerlukan pengalaman tertentu. Komplikasi seperti oklusi stent dan perkembangan ensefalopati hepatik menghalang kesan terapeutik yang berkekalan. TIPS ialah kaedah rawatan yang lebih mudah dan menyebabkan komplikasi yang lebih sedikit daripada penggunaan pembedahan shunt portosystemic. Ia boleh dijangka bahawa komplikasi dalam tempoh terpencil selepas penempatan stent akan serupa dengan yang diperhatikan dengan penggunaan pembedahan shunt.

Pemindahan hati

Dalam sirosis hati dan pendarahan varises, punca kematian mungkin bukan kehilangan darah itu sendiri, tetapi kegagalan hepatoselular. Dalam kes ini, satu-satunya penyelesaian ialah pemindahan hati. Kemandirian selepas pemindahan tidak bergantung kepada sama ada skleroterapi atau shunting portosystemic dilakukan lebih awal. Kemandirian selepas skleroterapi diikuti dengan pemindahan hati adalah lebih tinggi daripada selepas skleroterapi sahaja. Ini mungkin dijelaskan oleh fakta bahawa pesakit dengan risiko yang lebih rendah dirujuk ke pusat pemindahan. Pendarahan yang tidak dapat dihalang daripada varises dan penyakit hati terminal adalah petunjuk untuk pemindahan organ.

Shunt portocaval yang diletakkan sebelum ini secara teknikal merumitkan pemindahan, terutamanya jika manipulasi dilakukan pada hilum hati. shunt splenorenal dan mesenteric-caval, serta TIPS, bukanlah kontraindikasi kepada pemindahan hati.

Selepas pemindahan, kebanyakan perubahan hemodinamik dan humoral yang disebabkan oleh sirosis mengalami regresi. Aliran darah dalam vena azygos menormalkan perlahan-lahan, menunjukkan penutupan perlahan cagaran vena portal.

Kesan farmakologi pada aliran darah vena portal

Sindrom hipertensi portal adalah salah satu manifestasi jenis hiperdinamik peredaran darah dengan peningkatan output jantung dan penurunan rintangan periferi. Dalam sindrom ini, aktiviti sistem saraf autonomi berubah dengan ketara. Penglibatan banyak faktor hormon menunjukkan kemungkinan tindakan farmakologi pada manifestasi tertentu hipertensi portal. Secara teorinya, tekanan (dan aliran darah) dalam vena portal boleh dikurangkan dengan mengurangkan keluaran jantung, mengurangkan aliran darah dengan vasokonstriksi organ dalaman, melebarkan urat organ dalaman, mengurangkan rintangan vaskular intrahepatik, atau, akhirnya, shunting portocaval pembedahan. Adalah perlu untuk berusaha untuk memelihara bekalan darah ke hati dan fungsinya, oleh itu, kaedah mengurangkan tekanan dengan mengurangkan rintangan vaskular adalah lebih baik daripada mengurangkan aliran darah.

Keluaran jantung berkurangan

Keluaran jantung boleh dikurangkan dengan menyekat reseptor beta1-adrenergik miokardium. Propranolol mempunyai beberapa kesan ini. Metoprolol dan atenolol, penyekat kardioselektif, mengurangkan tekanan vena portal kurang berkesan daripada propranolol.

Pengurangan aliran darah melalui vena portal

Penggunaan vasopressin, terlipressin, somatostatin dan propranolol, yang menyebabkan vasoconstriction dalam organ dalaman, telah dibincangkan.

Portal dan vasodilator intrahepatik

Otot licin vena portal mengandungi beta ₁ -adrenoreceptors. Mungkin, cagaran portosistemik sudah diluaskan secara maksimum, lapisan otot di dalamnya kurang berkembang. Mereka bertindak balas terhadap rangsangan vasodilator kurang kuat daripada urat besar. Serotonin menyebabkan penguncupan ketara saluran sistem portal, bertindak melalui reseptor S2. Kepekaan cagaran kepada serotonin mungkin meningkat. Ketanserin inhibitor serotonin menyebabkan penurunan tekanan portal dalam sirosis. Penggunaannya yang meluas sebagai ubat antihipertensi dihalang oleh kesan sampingan, termasuk ensefalopati.

Dalam sirosis hati, nada otot dinding vena juga boleh terjejas. Dalam hati perfused terpencil, telah ditunjukkan bahawa peningkatan rintangan vaskular dalam vena portal boleh dikurangkan oleh vasodilator, termasuk prostaglandin E ₁ dan isoprenalin. Nampaknya, tindakan mereka ditujukan kepada myofibroblast kontraktil. Penurunan tekanan portal adalah mungkin dengan nitrogliserin, 5-isosorbid dinitrat atau mononitrat dan mungkin disebabkan oleh vasodilatasi sistemik. Di samping itu, ubat-ubatan ini menyebabkan sedikit penurunan dalam rintangan intrahepatik dalam hati terpencil dan dalam sirosis.

Verapamil, penyekat saluran kalsium, telah ditunjukkan untuk mengurangkan kecerunan tekanan vena portal dan rintangan intrahepatik. Walau bagaimanapun, kesan ini tidak dapat ditunjukkan apabila diberikan kepada pesakit dengan sirosis hati. Dalam sirosis alkohol, sistem saraf simpatetik terlalu aktif. Pentadbiran intravena clonidine, agonis reseptor alfa-adrenergik yang bertindak secara berpusat, kepada pesakit dengan sirosis hati alkohol mengakibatkan penurunan dalam rintangan vaskular postsinusoidal. Penurunan tekanan arteri sistemik mengehadkan penggunaan ubat ini.

Kesimpulan: kawalan farmakologi

Hubungan antara keluaran jantung, rintangan dan aliran sistemik, dan rintangan dan aliran portal tidak mudah untuk dinilai. Terdapat hubungan timbal balik antara aliran arteri hepatik dan aliran portal - peningkatan dalam satu menyebabkan penurunan yang lain.

Pada masa akan datang, ubat yang lebih sesuai untuk rawatan hipertensi portal boleh dijangkakan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]