Pemilihan penderma dan pembedahan pemindahan hati

Proses pemilihan penderma untuk pemindahan hati diseragamkan. Walau bagaimanapun, kriteria untuk hati "baik" atau "buruk" di klinik yang berbeza adalah berbeza. Keperluan yang semakin meningkat untuk pemindahan hati membawa kepada penggunaan organ donor, yang sebelum ini dianggap tidak sesuai. Tidak terdapat peningkatan yang ketara dalam bilangan kegagalan yang berkaitan dengan fungsi rasuah yang buruk.

Kebenaran yang diberi maklumat diberikan oleh saudara penderma. Umur penderma boleh dari 2 bulan hingga 55 tahun. Penderma hati adalah orang yang menerima kecederaan kraniocerebral, yang mengakibatkan kematian otak.

Mereka menyokong aktiviti yang mencukupi sistem kardiovaskular, untuk menjalankan fungsi bernafas, pengudaraan tiruan paru-paru dibuat. Pemindahan hati dan organ penting lain dari penderma dengan jantung berkontrak meminimumkan iskemia yang muncul pada suhu badan normal dan sangat mempengaruhi hasil pemindahan.

Penderma tidak seharusnya mempunyai penyakit lain, termasuk diabetes dan obesiti. Pemeriksaan histologi harus menolak perubahan lemak dalam hati. Penderma tidak boleh mempunyai tempoh hipotensi arteri berpanjangan, hipoksia, atau penangkapan jantung.

Pemindahan hati tanpa mengambil kira kumpulan darah dalam sistem ABO boleh menyebabkan tindak balas penolakan yang teruk. Hati sedemikian boleh digunakan dalam keadaan kecemasan dalam keadaan kecemasan.

Lebih sukar untuk memilih penderma melalui sistem HLA. Telah terbukti bahawa ketidakcocokan dengan antigen tertentu kelas HLA II memberi kelebihan, terutamanya dalam mencegah perkembangan sindrom hilangnya saluran empedu.

Donor diperiksa untuk penanda virus hepatitis B dan C, antibodi kepada CMV dan HIV.

Butiran mengenai operasi penderma dan penerima dibincangkan dalam banyak karya. Selepas pemisahan hati ia disejukkan melalui pengenalan yg berkenaan dgn limpa urat penyelesaian Ringer, dan selanjutnya melalui aorta dan ml University of Wisconsin penyelesaian portal urat 1000. Dimasukkan ke ujung distal vena cava inferior dapat memberikan aliran keluar vena. Selepas pemotongan telah lanjut dibasuh dengan hati sejuk melalui arteri hepatik dan portal urat 1000 ml University of Wisconsin penyelesaian dan disimpan dalam penyelesaian ini dalam beg plastik di atas ais dalam peti sejuk mudah alih. Prosedur piawai ini dibenarkan untuk meningkatkan waktu penyimpanan hati penderma hingga 11-20 jam, menjadikan operasi "setengah direncanakan" penerima dan dilaksanakan pada masa yang lebih mudah. Pakar bedah yang sama boleh melakukan operasi di penderma dan penerima. Penambahbaikan lagi pemeliharaan organ melibatkan penggunaan alat perfusi automatik selepas hati dihantar ke pusat pemindahan. Daya maju pemindahan boleh disiasat menggunakan resonans magnetik nuklear.

Apabila memilih hati penderma, ia perlu jika ia sesuai dengan ciri-ciri anatomi penerima dalam saiz dan bentuk. Saiz hati penderma seharusnya tidak lebih besar dan, jika boleh, tidak boleh kurang daripada penerima. Kadang-kadang hati saiz kecil ditanamkan dalam penerima yang besar. Hati penderma meningkat dalam jumlah pada kadar kira-kira 70 ml sehari sehingga ia mencapai dimensi yang sepadan dengan berat badan, umur dan jantina penerima.

Operasi di penerima

Tempoh purata operasi pemindahan hati adalah 7.6 jam (4-15 jam). Secara purata, 17 (2-220) dos massa erythrocyte dituangkan. Alat yang digunakan, yang mengembalikan eritrosit, membolehkan menyimpan kira-kira satu pertiga daripada jumlah darah yang dituangkan ke rongga perut. Dalam kes ini, darah disedut dan sel-sel darah merah selepas pembasuhan dan resuspensi berulang ditadbir kepada pesakit.

Mengasingkan struktur anatomi pintu-pintu hati, urat berongga di atas dan di bawah hati. Kapal yang terpencil diikat, disilangkan, dan kemudian hati dikeluarkan.

Semasa implantasi hati penderma, aliran darah dalam sistem urat splenik dan berongga mesti terganggu. Dalam tempoh yang ringan, veno-venous bypass dengan bantuan pam mencegah pencemaran darah di bahagian bawah badan dan edema rongga perut. Cannulas diletakkan di bahagian bawah berongga (melalui vena femoral) dan vena portal, aliran keluar darah dilakukan di vena subclavian.

Bypass Venkenous membolehkan untuk mengurangkan pendarahan, meningkatkan masa operasi yang dibenarkan dan memudahkan pelaksanaannya.

Permohonan semua anastomosa vaskular selesai sebelum pemulihan aliran darah di hati yang ditanam. Ia adalah perlu untuk mengecualikan trombosis vena portal. Selalunya terdapat anomali arteri hepatik, dan untuk pembinaan semula, graf vaskular donor harus digunakan.

Anastomoses biasanya digunakan mengikut susunan yang berikut: nadpechonochny cava jabatan vena, vena cava jabatan podpechonochny, pintu Vienna, arteri hepatik, saluran hempedu. Pembinaan semula biliard biasanya dilakukan dengan memohon choledochaanastomosis choledocho pada saliran berbentuk T. Jika penerima terjejas atau tidak ada salur hempedu, choledochojonostomomy berakhir di tepi dengan gelung neuromuskular dimatikan oleh Roux. Sebelum menyuntik rongga perut, pakar bedah biasanya menunggu kira-kira 1 jam untuk mengenal pasti dan menghilangkan sumber pendarahan yang lain.

Pemindahan bahagian-bahagian hati (mengurangkan atau membahagikan hati)

Kerana kesukaran untuk mendapatkan organ penderma saiz kecil untuk pemindahan, kanak-kanak mula menggunakan bahagian hati penderma dewasa. Kaedah ini menyediakan dua gerak hati yang baik dari satu organ penderma, walaupun biasanya hanya lobus kiri atau segmen sebelah kiri kiri digunakan. Nisbah berat badan penerima dan penderma seharusnya sekitar 3: 4. Dalam 75% kes pemindahan hati pada kanak-kanak menggunakan organ penderma dikurangkan orang dewasa.

Keputusan tidak memuaskan seperti dalam pemindahan keseluruhan organ (kadar kelangsungan hidup satu tahun masing-masing 75 dan 85%. Terdapat sebilangan besar komplikasi, termasuk kehilangan darah meningkat semasa pembedahan dan bekalan darah yang tidak mencukupi kepada rasuah kerana hypoplasia urat portal. Kehilangan rasuah dan biliary komplikasi pada kanak-kanak adalah lebih biasa daripada pada orang dewasa.

Pemindahan hati dari penderma yang berkaitan dengan hidup

Dalam keadaan khas, biasanya pada kanak-kanak, segmen sebelah kiri hati dari penderma yang berkaitan dengan hidup boleh digunakan sebagai pemindahan. Penderma darah yang hidup adalah saudara-mara darah pesakit yang mesti memberikan persetujuan secara sukarela mengenai operasi. Ini membolehkan mendapatkan pemindahan jika tidak ada organ penderma cadaveric. Operasi seperti itu dilakukan pada penerima dengan tahap terminal penyakit hati atau di negara-negara di mana pemindahan organ mayat dilarang. Dengan tahap tinggi teknik pembedahan dan anestesia, serta penjagaan intensif, risiko penderma kurang daripada 1%. Tempoh kemasukan ke hospital adalah purata 11 hari, dan kehilangan darah hanya 200-300 ml. Kadang-kadang, penderma boleh mengalami komplikasi semasa operasi dan selepas itu, misalnya, kerosakan pada saluran empedu dan pembentukan limpa atau abses.

Operasi ini terutama dilakukan pada kanak-kanak. Ia digunakan dalam cirrhosis biliary primer, serta di FPN, ketika tidak ada kemungkinan segera mendapatkan hati sirosis. Kelemahan operasi ini juga kekurangan masa untuk penyediaan pra penderma, termasuk psikologi, dan penyediaan darah autologous.

Heterotopic pemindahan hati tambahan

Dalam pemindahan heterotopic, tisu yang sihat hati penderma dipindahkan ke penerima, meninggalkan hati sendiri. Operasi ini boleh dilakukan dengan FPN, apabila terdapat harapan untuk pertumbuhan semula hati, serta untuk rawatan kecacatan metabolik tertentu.

Biasanya satu rasuah dikurangkan. Bahagian kiri hati penderma dikeluarkan, dan kapal-kapal dari lobus kanan anastomosis dengan vena portal dan aorta penerima. Hati penderma hypertrophied, dan hati penerima sendiri atrophied.

Selepas pemulihan fungsi hati pesakit, terapi imunosupresif dihentikan. Pada masa ini, hati tambahan di atropi dan boleh dikeluarkan.

Xenotransplantation

Pemindahan hati baboon telah dilakukan di pesakit HBV dan HIV-positif dengan peringkat sirosis. Keputusan awal adalah baik, tetapi selepas 70 hari pesakit meninggal akibat kombinasi bakteria, virus dan jangkitan kulat. Operasi tersebut tidak dilaksanakan pada masa akan datang, yang disebabkan oleh isu-isu yang tidak dapat diselesaikan, termasuk yang berkaitan dengan masalah etika masalah dan perlindungan hak-hak haiwan.

Transplantasi hati dalam amalan pediatrik

Umur purata kanak-kanak yang sakit adalah lebih kurang 3 tahun; Transplantasi berjaya dilakukan pada kanak-kanak di bawah umur 1 tahun. Kesukaran utama terletak pada pemilihan penderma untuk kanak-kanak, yang memerlukan penggunaan serpihan rasuah yang diperolehi daripada pengurangan atau pemisahan hati penderma dewasa.

Pertumbuhan kanak-kanak dan kualiti hidup selepas pemindahan hati tidak menderita.

Saiz kecil saluran darah dan saluran hempedu menyebabkan masalah teknikal. Sebelum pembedahan, adalah perlu untuk menyiasat ciri-ciri anatomi pesakit dengan CT atau, lebih baik lagi, pengimejan resonans magnetik. Trombosis arteri hepatik diperhatikan sekurang-kurangnya 17% daripada kes. Peralihan semula sering diperlukan. Kekerapan komplikasi bilier juga tinggi.

Pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun, kadar kelangsungan hidup tahunan adalah 75.5%. Fungsi buah pinggang mungkin bertambah buruk selepas pemindahan, yang disebabkan bukan sahaja untuk penggunaan siklosporin. Komplikasi yang berjangkit, terutamanya cacar ayam, serta penyakit yang disebabkan oleh virus EBV, mycobacteria, kulat genus Candida dan CMV sering berkembang .

Immunodepression

Biasanya, terapi multicomponent dijalankan, pilihan protokol ditentukan oleh pusat pemindahan khusus. Di kebanyakan klinik menggunakan kombinasi siklosporin dan kortikosteroid.

Cyclosporine boleh ditetapkan dalam tempoh pra operasi secara lisan. Apabila tidak mungkin untuk mengambil ubat di dalamnya diberikan secara intravena. Pentadbiran siklosporin digabungkan dengan pentadbiran intravena methylprednisolone.

Selepas pemindahan, siklosporin ditadbir secara intravena dalam dos pecahan jika pentadbiran lisan dadah tidak mencukupi. Secara selari, methylprednisolone disuntik secara intravena, mengurangkan dosnya kepada 0.3 mg / kg sehari pada akhir minggu pertama. Jika boleh, terapi diteruskan dengan menetapkan ubat secara lisan. Di pusat pemindahan lain, cyclosporine tidak digunakan sebelum pemindahan, tetapi azathioprine diresepkan bersama dengan methylprednisolone; Cyclosporine mula masuk, memastikan kecukupan fungsi buah pinggang. Terapi penyelenggaraan jangka panjang biasanya dilakukan dengan siklosporin pada dos 5-10 mg / kg sehari.

Kesan sampingan cyclosporine termasuk nefrotoxicity, tetapi penapisan glomerular biasanya stabil selepas beberapa bulan. Nefrotoxicity meningkat dengan perlantikan ubat seperti aminoglycosides. Gangguan elektrolit termasuk hiperkalemia, hiperurisemia, dan penurunan magnesium serum. Hipertensi arteri, penurunan berat badan, hirsutism, hypertrophy gingiva dan diabetes mellitus juga mungkin. Penyakit limfoproliferatif dapat dilihat dalam jangka panjang. Kemungkinan perkembangan cholestasis. Neurotoxicity ditunjukkan oleh gangguan mental, sawan, gegaran dan sakit kepala.

Kepekatan cyclosporine dan tacrolimus dalam darah boleh berubah dengan pentadbiran ubat lain yang serentak.

Cyclosporine adalah ubat mahal; Oleh kerana kesan terapeutik yang kecil, pemantauan yang berhati-hati terhadap rawatan diperlukan. Ia adalah perlu untuk menentukan kepekatan sebenar dalam darah, pada mulanya kerap, dan kemudian secara berkala pada selang masa yang tetap. Pilihan dos adalah berdasarkan nefrotoxicity dari ubat. Kesan sampingan mungkin memerlukan pengurangan dos sehingga cyclosporine digantikan dengan azathioprine.

Tacrolimus (FK506) adalah antibiotik dari kumpulan macrolide, yang agak serupa dengan struktur kepada eritromisin. Penyediaan ini menyebabkan lebih banyak perencatan sintesis interleukin-2 (IL-2) dan reseptor IL-2 daripada siklosporin. Ubat itu digunakan untuk menyelamatkan pesakit dengan krisis penolakan berulang dari hati yang dipindahkan. Dalam kesannya terhadap kelangsungan hidup penerima dan daya maju pemindahan, ia dapat dibandingkan dengan cyclosporine. Tacrolimus kurang kerap menyebabkan episod akut dan refraktori terhadap rawatan penolakan dan keperluan untuk terapi kortikosteroid. Walau bagaimanapun, bilangan kesan sampingan yang memerlukan pemberhentian rawatan lebih tinggi daripada dengan cyclosporine. Ini termasuk nefrotoxicity, diabetes mellitus, cirit-birit, loya dan muntah. Komplikasi neurologi (gegaran dan sakit kepala) dengan tacrolimus lebih biasa daripada dengan siklosporin. Petunjuk utama untuk pelantikan tacrolimus tetap penolakan refraktori.

Interaksi antara cyclosporine (dan tacrolimus) dan ubat lain

Meningkatkan kepekatan cyclosporine

• Erythromycin
• Ketoconazole
• Kortikosteroid
• Metoclopramide
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Kurangkan kepekatan cyclosporine

• Octreotide
• Phenobarbital
• Phenytoin
• Rifampicin
• Septik
• Omeprazole

Kesan sampingan azathioprine - kemurungan sum-sum tulang, kolestasis, peliosis, fibrosis perisinusoidal dan penyakit veno-oklusif.

Penghijrahan sel dan chimerism

Sel donor ditemui dalam hati penderma. Chimerism ini boleh menjejaskan sistem kekebalan tuan rumah, menyebabkan perkembangan toleransi terhadap tisu penderma. Selepas 5 tahun, terapi imunosupresif boleh dihentikan tanpa rasa takut membantutkan penolakan rasuah. Malangnya, penghentian lengkap hanya mungkin dalam kira-kira 20% daripada kes, dan pengurangan ketara dalam dos ubat - dalam 55% penerima. Pada pesakit dengan pemindahan hati yang dilakukan berkaitan dengan hepatitis autoimun, penurunan dos imunosupresan boleh mengakibatkan penyakit berulang.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]