Gangguan panik dengan atau tanpa agoraphobia: rawatan

Jika gangguan panik didiagnosis (dengan atau tanpa agoraphobia) dan patologi somatik atau neurologi dikecualikan, SSRI biasanya digunakan sebagai ubat pilihan, tetapi dalam sesetengah keadaan pengecualian dibuat.

Dalam kebanyakan pesakit yang mengalami masalah panik, terutamanya dengan kemurungan utama komorbid atau dengan sejarah penyalahgunaan bahan, rawatan harus bermula dengan SSRI. Pada mulanya, pesakit yang mengalami gangguan panik ditetapkan dos yang sangat rendah: 5-10 mg fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline atau 10 mg paroxetine. Pesakit harus dimaklumkan sepenuhnya mengenai kesan sampingan SSRI, perhatian khusus harus diberikan kepada kemungkinan peningkatan keceriaan. Ia juga harus menyebutkan kesan sampingan dalam bidang seksual dan risiko membangunkan keadaan manik. Doktor perlu memberi perhatian kepada terapi bersamaan. Pada mulanya, SSRI ditetapkan pada waktu pagi, memandangkan kemungkinan pengujaan. Tetapi sesetengah pesakit, sebaliknya, mengalami rasa mengantuk - dalam kes ini, adalah dinasihatkan untuk memindahkan ubat itu ke petang.

Dosis SSRI meningkat secara beransur-ansur, biasanya seminggu sekali, dengan berhati-hati memerhati sama ada kenaikan dos peningkatan kecemasan atau peningkatan serangan panik. Selepas beberapa minggu, dos dapat ditingkatkan dengan lebih cepat. Dengan peningkatan kebimbangan, dos dikurangkan atau meningkat dengan lebih perlahan. Kawalan konsentrasi SSRI dalam darah dalam amalan klinikal tidak digunakan, tetapi perlu untuk memantau kepekatan ubat-ubatan bersamaan, sebagai contoh, antidepresan trisiklik.

Kesan anxiolytic SSRI biasanya menunjukkan dirinya tidak lebih awal daripada seminggu selepas permulaan terapi. Kesan terapeutik mencapai maksimum dalam beberapa minggu atau bulan - bergantung kepada toleransi dadah dan, akibatnya, kadar dos membina. Dengan gangguan panik, dos yang sama adalah berkesan seperti dalam kes kemurungan utama. Batas yang lebih rendah dos yang berkesan adalah bersamaan dengan 20 mg / hari fluoxetine dan paroxetine, 50 mg / hari sertraline, 150 mg / hari fluvoxamine, 40 mg / hari citalopram. Dos harian yang paling banyak SSRI boleh diambil sekali sehari.

Walaupun tidak terdapat data konklusif tentang manfaat keberkesanan ubat yang diberikan, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan ubat dalam pesakit khusus ini. Sebagai contoh, jika pesakit, bersama-sama dengan SSRIs perlu mengambil ubat-ubatan lain, pilihan SSRI bergantung kepada kesannya terhadap cytochrome P450 - keperluan untuk mengelakkan menetapkan ubat yang, menjejaskan metabolisme cara lain, boleh menyebabkan komplikasi. Di samping itu, perlu mengambil kira perbezaan dalam parameter farmakokinetik. Oleh itu, pesakit "tidak disiplin" lebih suka membuat ubat dengan tempoh separuh elektasi yang panjang, contohnya, fluoxetine. Sekiranya pesakit terlewat mengambil ubat dengan tempoh separuh penghapusan yang singkat, maka sindrom penarikan boleh berkembang dengan pemulihan dalam kebimbangan. Tetapi apabila mengambil ubat dengan tempoh separuh penghapusan fenomena ini jarang berlaku. Tetapi jika pesakit perlu menetapkan ubat lain, lebih baik memilih SSRI dengan tempoh separuh penghapusan yang lebih pendek. Jadi, kerana jangka hayat yang panjang, kepekatan fluoxetine dalam darah kekal tinggi selama beberapa minggu selepas ubat dihentikan. Ini menjadikan ia sukar untuk menetapkan ubat-ubatan lain, terutamanya perencat MAO dan antidepresan trisiklik, yang sering diresepkan dalam kes-kes yang tahan terhadap rawatan.

Benzodiazepin berpotensi tinggi ditunjukkan untuk gangguan panik, terutamanya dalam dua keadaan. Pertama, benzodiazepin boleh menjadi ubat pilihan pada pesakit yang tidak mempunyai pergantungan kepada ubat-ubatan psikotropik dan kemurungan utama comorbid, apabila anda perlu berhenti cepat melumpuhkan kebimbangan pesakit (kesan SSRI terlalu perlahan). Tetapi walaupun tiada tanda-tanda anamnestic penyalahgunaan bahan psikotropik, pesakit mesti dimaklumkan secara terperinci mengenai risiko pergantungan fizikal. Ini adalah kerana risiko ini bahawa benzodiazepin dianggap ubat baris kedua dalam rawatan gangguan panik. Biasanya pesakit yang ditetapkan SSRI, dan benzodiazepin hanya digunakan pada peringkat awal untuk melegakan gejala cepat.

Di samping itu, penggunaan benzodiazepin adalah lebih baik pada pesakit dengan keadaan manik dalam anamnesis. Tidak seperti rawatan lain untuk gangguan panik, benzodiazepin tidak menimbulkan mania dan boleh digunakan untuk merawat keadaan ini.

Rawatan dengan benzodiazepin, serta SSRI, bermula dengan dos yang rendah. Clonazepam biasanya disukai, sebahagiannya kerana risiko yang lebih tinggi daripada sindrom penarikan ketika mengambil alprazolam. Walau bagaimanapun, terdapat laporan terasing bahawa clonazepam sering menyebabkan peningkatan kemurungan daripada alprazolam. Dalam banyak pesakit clonazepam berkesan pada dos 0.25-0.5 mg 2-3 kali sehari (jika perlu, pengambilan tambahan dos yang sama dibenarkan). Dengan gangguan panik yang ringan, dos harian yang berkesan biasanya tidak melebihi 2 mg. Tetapi kadang-kadang untuk mencapai pengampunan penuh, dos perlu ditingkatkan hingga 4 mg / hari. Rawatan dengan alprazolam bermula dengan dos 0.25-0.5 mg 3 kali sehari, diikuti dengan kenaikan 2-6 mg / hari. Tetapi dalam sesetengah kes, dos perlu ditingkatkan hingga 10 mg / hari - dos yang disyorkan maksimum. Kerana tempoh separuh penghapusan pendek, alprazolam ditetapkan 4 kali sehari, jika perlu, dos tambahan dibenarkan.

Dengan kesan positif, mengambil ubat itu harus dipanjangkan sekurang-kurangnya 6 bulan. Dengan penarikan benzodiazepin, gejala pantang mungkin berlaku. Dalam kes ini, penurunan yang lebih perlahan dalam dos adalah disyorkan untuk 1-2 bulan. Ketidakhadiran benzodiazepin dapat difasilitasi oleh psikoterapi pendukung sifat kognitif-tingkah laku. Jika pesakit tidak bertolak ansur walaupun pengurangan perlahan dalam dos, ia adalah disyorkan untuk menggantikan dadah pada benzodiazepine dengan separuh penghapusan yang lebih lama atau menambah SSRIs dan hanya kemudian cuba untuk membatalkan benzodiazepine. Dengan kesan yang baik, rawatan dinasihatkan untuk terus lama. Tetapi ramai pesakit masih memilih untuk membatalkan dadah secepat mungkin.

Apabila ketidakcekapan SSRIs boleh benzodiazepin, antidepresan tricyclic atau perencat campuran baru reuptake serotonin dan noradrenalin (mis venlafaxine). Sebelum pelantikan antidepresan trisiklik pada pesakit dengan penyakit somatik, kanak-kanak dan orang tua, ECG diperlukan untuk mengecualikan gangguan konduksi jantung. Pesakit perlu diberi amaran tentang kemungkinan kesan sampingan kololitik dan hipotensi ortostatik. Rawatan dengan venlafaxine, serta SSRI, harus bermula dengan dos yang rendah, kerana ia boleh menyebabkan peningkatan sementara dalam kebimbangan.

Dalam gangguan kecemasan, antidepresan trisiklik berkesan pada dos yang sama seperti kemurungan utama. Rawatan gangguan panik dengan imipramine bermula pada dos 10 mg 1-2 kali sehari, maka ia meningkat kepada 200 mg / hari (1.5-3 mg / kg / hari). Dos yang optimum ialah 2.25 mg / kg / hari. Seperti SSRI, peningkatan dos antisepresan trisiklik pada permulaan rawatan adalah secara beransur-ansur, biasanya 10 mg 1-2 kali seminggu. Tahap optimum adalah imipramine dan N-desmethylimipramine dalam julat 110-140 ng / ml.

Tidak mencukupi data pada dos yang optimum dan tahap darah antidepresan tricyclic lain dalam rawatan gangguan panik, dan semasa terapi hendaklah berpandukan dos dan kepekatan digunakan dalam rawatan kemurungan utama. Kepekatan darah terapeutik untuk desipramine 125 ng / ml, nortriptyline - 50-150 ng / ml (ini hanya antidepresan tricyclic, yang mempunyai pelbagai terapeutik yang lebih besar untuk kemurungan disempadani di atas). Dosipramine bermula biasanya 25 mg / hari, kemudian meningkat kepada 150-200 mg / hari, dalam beberapa kes - sehingga 300 mg / hari. Rawatan dengan nortriptyline biasanya bermula dengan dos 10-25 mg / hari, dan kemudiannya meningkat kepada 100-150 mg / hari. Kebanyakan orang dewasa somatik yang sihat tidak perlu memantau ECG, tetapi pada kanak-kanak dan orang tua adalah perlu untuk merakam ECG sebelum setiap perubahan dos, memandangkan potensi kesan sampingan yang berkaitan dengan gangguan konduksi jantung.

Jika ubat siri pertama dan kedua tidak berkesan, perencat MAO boleh ditetapkan. Inhibitor MAO sangat berkesan dalam gangguan panik, tetapi penggunaannya terhad oleh kemungkinan kesan sampingan yang serius. Salah satu kelemahan utama dalam rawatan MAOI adalah keperluan untuk berehat dalam pengambilan ubat-ubatan ("mencuci keluar" tempoh) antara pembatalan SSRI dan pelantikan seorang perencat MAO. Apabila mengenakan tindakan mereka, sindrom serotonin adalah mungkin. Selepas rawatan SSRI yang singkat, rehat harus sekurang-kurangnya dua minggu selepas mengambil ubat dengan jangka hayat yang panjang (misalnya, fluoxetine), rehat dalam terapi dadah perlu berlangsung sehingga dua bulan. Rawatan MAOI biasanya bermula dengan dos yang rendah (15 mg phenelzine atau 10 mg tranylcypromine), dan kemudian ia meningkat sekali atau dua kali seminggu.

Persoalan keaslian pemantauan aktiviti MAO dalam platelet sekiranya kemurungan utama dibincangkan, kerana kesan terapeutik hanya dicapai dengan penekanan yang signifikan terhadap aktiviti enzim. Dalam rawatan kebimbangan, keperluan untuk teknik ini timbul sangat jarang. Dalam gangguan panik MAOIs biasanya ditadbir 2-3 kali sehari, dan dos phenelzine berkesan adalah 60-75 mg / hari (kira-kira 1 mg / kg) dan tranylcypromine - 20-30 mg / hari.

Sekiranya penggunaan MAOI tidak diingini, dalam kes-kes yang tahan dua agen antipanik digabungkan yang dapat meningkatkan kesan antara satu sama lain. Sebagai contoh, untuk meningkatkan kesan SSRI, benzodiazepine atau sebaliknya ditambah. Gabungan antidepresan trisiklik dengan benzodiazepin juga digunakan secara meluas. Kelemahan pendekatan ini adalah bahawa kesan sampingan setiap ubat juga boleh memotivasi satu sama lain. Di samping itu, tiada bukti konklusif yang mengesahkan keberkesanan pendekatan ini. Bagi kebanyakan kombinasi (termasuk untuk kombinasi satu ubat dengan psikoterapi), ujian klinikal rawak belum dijalankan yang akan mengesahkan kelebihan mereka terhadap monoterapi. Dengan kombinasi ubat-ubatan, penjagaan perlu diambil mengelakkan ubat-ubatan yang interaksinya boleh membawa kepada akibat berbahaya (misalnya, SSRI dan MAOI). Dalam terapi kombinasi, ubat baris ketiga boleh digunakan, termasuk anticonvulsants (jika terdapat tanda-tanda gangguan bipolar) atau antagonis kalsium.

Walaupun salah satu daripada skema ini berjaya di kebanyakan pesakit, gangguan panik sering mempunyai kursus kronik atau berulang, jadi rawatan sepatutnya panjang. Selepas menerima kesan itu, pesakit harus terus mengambil ubat pada dos stabil selama sekurang-kurangnya 6 bulan. Sekiranya pesakit cepat bertindak balas terhadap rawatan, cubaan membatalkan dadah dalam tempoh setahun adalah wajar. Jika keadaan pesakit itu stabil dengan kesukaran, maka terapi lebih lama diperlukan. Secara praktiknya untuk semua ubat-ubatan untuk mengelakkan sindrom penarikan, pengurangan dos yang perlahan adalah disyorkan. Menurut data awal, psikoterapi tambahan boleh memudahkan prosedur pengurangan dos pada pesakit yang telah mengambil ubat ini atau yang lama.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]