Rawatan komplikasi intrakranial otogenik dan sepsis otogenik

Prinsip patogenetik utama rawatan komplikasi otogenik intrakranial adalah penghapusan tumpuan purulen di telinga.

Tujuan rawatan komplikasi intrakranial otogenik adalah untuk memperbaiki keadaan umum pesakit, kehilangan gejala neurologi yang sedia ada. Untuk mencapai matlamat ini, tanpa mengira keterukan keadaan pesakit, terancam tumpuan berjangkit dan menjalankan terapi antibiotik intensif yang mencukupi.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Petunjuk untuk rawatan di hospital berlaku sejarah penyakit akut atau kronik telinga, rupa latar belakang akut atau kepahitan media kronik bernanah otitis, sawan, gangguan mental, aduan sakit kepala, loya, muntah-muntah, demam, pengenalpastian simptom meningeal. Pesakit dengan komplikasi intrakranial disyaki memerlukan rawatan di hospital segera dalam sebuah institusi perubatan khusus, dan dengan mengesahkan diagnosis untuk menjadi rawatan pembedahan segera.

Rawatan bukan dadah

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, jenis rawatan bukan ubat berikut telah digunakan dalam rawatan komplikasi intrakranial otogenik:

1. zkstrakorporalnoe penyinaran darah, merangsang imuniti spesifik dan tidak spesifik;
2. oksigenasi hiperbarik dalam tempoh selepas operasi untuk mengaktifkan metabolisme tisu di bawah keadaan peningkatan tekanan oksigen separa. Selepas sesi pengoksigaan hiperbarik, terdapat penurunan hipertensi intrakranial. Kesan oksigen hiperbarik juga dicerminkan dalam penurunan yang lebih pesat dalam suhu badan, dinamik positif proses-proses pembaikan dalam luka pembedahan, yang dikaitkan dengan lysis yang lebih cepat proses tisu dan pengaktifan regeneregenerativnyh necrotic;
3. plasmapheresis;
4. hemosorption;
5. pemindahan darah;
6. transfusi plasma beku segar.

Rawatan perubatan komplikasi intrakranial otogenik dan sepsis otogenik

Salah satu aspek penting rawatan pasca operasi pesakit dengan komplikasi intrakranial otogennymi adalah ubat intensif yang kompleks. Rawatan perubatan komplikasi intrakranial otogenik termasuk, pertama sekali, penggunaan antibiotik. Terapi antibiotik mesti bermula dengan dos besar antibiotik dan dijalankan menggunakan semua cara yang asas dadah pentadbiran (intravena - untuk mewujudkan kepekatan maksimum antibiotik dalam darah; intramuscularly - untuk menyokong kesan anti-bakteria). Pentadbiran antibiotik serantau yang paling berkesan dalam cecair serebrospinal atau sistem arteri otak.

Pesakit dengan lesi radang otot yang otak biasanya menerima penjagaan segera, dan sebelum permulaan terapi antibiotik adalah mustahil untuk mengenal pasti patogen jangkitan khusus. Oleh itu, pilihan terapi antibiotik empirikal harus berdasarkan pengetahuan tentang patogen dan data yang paling mungkin mengenai rintangan antibiotik di rantau ini

Apabila memberikan terapi antibiotik kepada pesakit dengan komplikasi intrakranial otogennyh sifat mesti dianggap sebagai aktiviti dadah terhadap patogen diduga yang kemudiannya dijadikan (terutamanya rintangan kepada beta-lactamase), dan keupayaan untuk menembusi halangan darah otak.

Penaburan bakteria dan ujian untuk kepekaan terhadap antibiotik perlu dilakukan secepat mungkin. Walau bagaimanapun, sebelum menerima keputusan penyelidikan bakteriologi, terapi empirik perlu ditetapkan, termasuk pentadbiran dua atau tiga antibiotik pada masa yang sama. Rejimen rawatan yang sangat berkesan termasuk dua antibiotik, salah satunya adalah penisilin semisynthetic atau cephalosporin generasi kedua, yang kedua adalah antibiotik kumpulan aminoglikosida. Antibiotik ditadbir pada kepekatan terapeutik maksimum. Setelah menerima keputusan pemeriksaan bacteriological dari cecair cerebrospinal dan pengenalpastian patogen, terapi yang disasarkan boleh ditetapkan. Apabila menggunakan benzylpenicillin sebagai antibiotik utama, garam natriumnya digunakan pada dos 30-50 juta unit / hari dengan taburan seragam pada jam 6-8. Harus diingat bahawa penisilin tidak kehilangan makna terapeutik untuk banyak jangkitan setakat ini. Kita perlu mengambil kira hakikat bahawa ini adalah salah satu antibiotik termurah. Bergantung kepada kesannya, terapi ini berterusan selama 3-5 hari dengan peralihan berikutnya kepada dos penyelenggaraan - 12-18 juta unit / hari.

Antara penisilin semisynthetic spektrum tindakan yang luas, tahan beta-laktamase. Kombinasi yang paling dikenali adalah amoksisilin + asid clavulanic dan ampicillin + sulbactam, yang juga mempunyai aktiviti antianaerobik.

Jika di antara patogen dikenal pasti atau dijangka anaerob, dalam kombinasi dengan antistaphylococcal penicillin (oxacillin), metronidazole diberikan secara intravena. Gabungan ini digunakan secara meluas, dan telah berulang kali mengesahkan keberkesanannya yang tinggi dalam menyediakan penjagaan segera kepada pesakit yang paling serius dengan komplikasi otot-otot purulen otak. Kesan klinikal yang benar-benar memuaskan, disahkan oleh kajian bakteriologi, juga dicapai pada pesakit dengan komplikasi intrakranial yang teruk menggunakan cephalosporin generasi III-IV.

Pada masa ini, ubat seperti ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime digunakan secara meluas. Berkaitan dengan generasi ketiga cephalosporins. Khususnya, ceftazidime, digunakan parenterally untuk 1-2 g setiap 8-12 jam, adalah ubat pilihan untuk jangkitan Pseudomonas aeruginosa. Cefepime generasi Cephalosporin IV, yang dicirikan oleh pelbagai kesan, boleh digunakan untuk merawat pesakit dengan neutropenia dan imuniti terjejas. Cephalosporins jarang digabungkan dengan antibiotik lain, tetapi kombinasi dengan aminoglycosides, metronidazole adalah mungkin.

Glycopeptides mewakili hampir satu-satunya kumpulan antibiotik yang mengekalkan aktiviti tinggi terhadap tahan terhadap antibiotik lain staphylococci dan enterococci. Vancomycin juga ditunjukkan jika penisilin atau cephalosporins tidak berkesan atau tidak bertoleransi. Perlu diingat bahawa vancomycin harus dimasukkan ke dalam kumpulan simpanan dan hanya digunakan dalam situasi di mana antibiotik lain tidak berkesan.

Bersama-sama dengan pelbagai jenis mikroorganisma pada jalan baru-baru ini luka telinga radang kronik dan komplikasi intrakranial otogennyh dalam beberapa kes adalah pelbagai cendawan (lebih biasa di aspergillosis, kandidiasis, penitsillinoz et al.). Antara ubat antikulat, penggunaan triazol yang paling sesuai (ketoconazole, fluconazole, itraconazole). Dalam sesetengah kes, penggunaan amphotericin B.

Intrakarotidnoe pentadbiran antibiotik dijalankan oleh tusukan atau arteri karotid yang sama melalui yang dimasukkan ke dalam biasa karotid arteri kateter vaskular standard. Yang paling mudah dan selamat adalah memegang kateter dalam arteri karotid melalui arteri temporal dangkal. Dosis antibiotik yang diberikan dalam arteri karotid adalah 0.5-1.0 g, ubat itu ditetapkan dua kali sehari. Apabila arteri karotid catheterization biasa dilakukan secara berterusan menambah antibiotik oleh peralatan untuk pentadbiran dadah, dos harian boleh sehingga 2 gram setiap hari penyelesaian jumlah kemasukan adalah 1-1,5 l / hari. Asas penyerapan adalah larutan Ringer-Locke atau 0.9% larutan natrium klorida dengan penambahan heparin, inhibitor proteinase, antispasmodik.

Pentadbiran endolumbal antibiotik dijalankan 1-2 kali sehari. Ubat pilihan untuk tujuan ini adalah cephalosporins, aminoglycosides dalam dos 50-100 mg. Pengekstrakan cecair serebrospinal 10-15 ml semasa tusukan lumbar juga merupakan elemen penting dalam pembersihan saluran cerebrospinal. Pecutan pembersihan cecair serebrospinal dicapai dengan menjalankan liquorosorption. Bagi kebanyakan kes meningitis yang disebabkan oleh bakteria Gram-negatif, rawatan 10-14 hari diperlukan selepas cecair cerebrospinal menjadi steril. Untuk meningitis staphylococcal, tempoh terapi biasanya 14-21 hari.

Ciri-ciri terapi antibiotik dalam rawatan abses otak

Pilihan antibiotik untuk rawatan abses bakteria bergantung kepada sejumlah besar faktor, yang paling penting ialah jenis patogen. Dalam hal ini, walaupun sebelum pelantikan agen antibakteria, adalah perlu untuk menyemai kandungan abses. Faktor lain adalah keupayaan antibiotik untuk menembusi rongga abses, sifat bakterisida atau bacteriostatic dan spektrum tindakan. Sebelum mengasingkan patogen, antibiotik diberikan terhadap ejen berjangkit yang paling mungkin. Jika sumber adalah media otitis bernanah kronik, ia mesti dianggap jangkitan aerobik dan anaerobik campuran, dan regimen rawatan yang perlu termasuk antibiotik spektrum luas. Dalam kes ini, tugasan adalah mungkin metronidazole (bertindih mikroorganisma anaerobik) yang meresap ke dalam rongga dengan cemerlang bernanah dan benzylpenicillin bagi mengambil tindakan terhadap bakteria gram-positif (walaupun separuh daripada patogen kini diperuntukkan tahan kepadanya). Dalam hal ini, disyorkan untuk penisilin semulajadi beta-laktamase atau vancomycin. Pesakit yang lemah dan pra-rawatan memerlukan pelantikan agen antibakteria yang memberi kesan kepada bakteria gram-negatif.

Penggunaan antibiotik yang berpanjangan di peringkat ensefalitis yang terhad membolehkan mencapai kejayaan dalam rawatan penyakit ini. Hasil rawatan yang baik dicapai pada pesakit dengan abses kecil (diameter purata 2.1 cm), terutama apabila sumber jangkitan diketahui. Dengan pelbagai abses, antibiotik boleh digunakan sebagai satu-satunya jenis rawatan untuk lesi yang kurang daripada 2.5 cm diameter, dengan syarat budaya patogen diperolehi dari sekurang-kurangnya satu abses.

Untuk mencuci bernanah rongga menggunakan 0.9% natrium klorida untuk memasukkan antibiotik spektrum luas, aktiviti bukan epileptogenic, kadar 0.5 g setiap 500 ml larutan; enzim proteolitik: perencat kerosakan protein.

[1], [2], [3], [4]

Rawatan pelbagai abses

Campur tangan pembedahan segera perlu dilakukan dengan berlebihan abses melebihi diameter 2.5 cm atau menyebabkan kesan massa yang ketara. Sekiranya semua abses kurang daripada 2.5 cm diameter dan tidak menyebabkan kesan besar-besaran, aspirasi kandungan abses terbesar untuk pemeriksaan mikrobiologi dilakukan. Dari penggunaan antibiotik harus abstained sehingga bahan untuk penanaman diperolehi. Sebelum menerima keputusan pembenihan menggunakan antibiotik spektrum luas, dan kemudian digunakan antibiotik mengikut keputusan pengenalan ejen penyebab untuk sekurang-kurangnya 6-8 minggu, dan pesakit lemah lebih daripada 1 tahun.

Oleh itu, pada masa ini terdapat sejumlah besar ubat antibakteria yang banyak, penggunaan berasingan atau gabungan yang membolehkan untuk merangkumi keseluruhan spektrum kemungkinan patogen dalam luka-luka berjangkit yang teruk pada organ ENT. Apabila terapi yang ditetapkan, doktor diwajibkan mengambil kira keterukan penyakit, ciri-ciri patogen yang dikatakan, kemungkinan kewujudan dan perkembangan rintangan terhadap ubat yang digunakan

Melaksanakan terapi antibakteria etiotropik mesti digabungkan dengan rawatan patogenetik dan simptomatik yang aktif.

Dengan komplikasi pembedahan degeneratif, terapi dehidrasi dan detoksifikasi dijalankan. Intravena menyuntik ubat berikut: mannitol 30-60 g dalam 300 ml 0.9% larutan natrium klorida 1 kali sehari, furosemide 2-4 ml sehari: magnesium sulfat 10 ml; Dextrose 20 ml dan natrium klorida 15-30 ml; methenamine 3-5 ml; hydroxymethyl-quinoxylindioxide - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; asid askorbik - 5-10 ml; glucocorticoids (prednisolone, hidrocortisone). Di samping itu, subkrutan dan intramuskular disuntik antihistamin dan vitamin B, intravena - pentoxifylline 200-300 mg.

Sebagai terapi gejala untuk tanda-tanda, glikosida jantung, analeptik dan analgesik ditetapkan. Pada pengujaan psikomotori intravena masukkan diazepam 2-4 ml.

Dalam trombosis sinus sigmoid dan otogennom sepsis melantik antikoagulan, terutamanya natrium heparin (dari 10,000 hingga 40,000-80,000 unit sehari). Rawatan dengan antikoagulan dijalankan di bawah kawalan masa pembekuan darah atau tahap prothrombin darah. Terapi anticoagulant menggalakkan pembersihan keluar dari mikroorganisma depot mikroorganisma dan memastikan penembusan antibiotik ke bahagian paling jauh dari katil vaskular. Juga gunakan enzim proteolitik (intramuskular).

Kerana pesakit-pesakit ini sistem imun adalah tertakluk kepada beban yang besar dan beroperasi dalam keadaan berhampiran dengan, perhatian khusus kritikal harus diberikan kepada terapi imun kedua-dua pasif dan aktif (plasma antistaphylococcal immunoglobulin antistaphylococcal immunokorrektory organik, bukan organik dan sayur-sayuran asal, dan lain-lain).

Dengan terapi intensif pesakit dengan komplikasi intrakranial otogenik, perlu mengambil kira parameter biokimia homeostasis dan membetulkannya.

Rawatan pembedahan

Rawatan pembedahan adalah kaedah utama rawatan komplikasi intrakranial otogenik. Tujuan campur tangan pembedahan adalah untuk menghilangkan tumpuan utama radang-radang telinga tengah atau dalam. Hasil ini dapat dicapai dengan pendedahan luas dura mater dan, jika perlu, menusuk otak atau cerebellum, membuka atau mengeringkan abses. Operasi dengan komplikasi intrakranial otogennyh dijelaskan dalam bab yang berasingan.

Pengurusan selanjutnya

Pengurusan lanjut pesakit yang mengalami komplikasi intrakranial yang teruk ialah pemerhatian dinamik ahli otorinolaryngolog dan pakar neurologi.

Oleh sebab kejadian sindrom epileptik yang tinggi dalam tempoh akut penyakit dan selepas rawatan pembedahan, semua pesakit dengan empyema subdural ditetapkan anticonvulsant dalam masa satu tahun selepas operasi.

Ramalan

Salah satu faktor yang paling penting yang menentukan hasil ialah status saraf praoperasi. Kematian berkisar antara 0 hingga 21% pada pesakit dalam kesedaran yang jelas, sehingga 60% pada pesakit dengan tanda-tanda kehelan dan sehingga 89% pada pesakit dalam koma.

Setiap doktor dalam proses merawat pesakit dengan otitis media akut atau kronik perlu ingat kemungkinan komplikasi intrakranial dan, jika disyaki, segera hantar pesakit ke hospital otolaryngologi.

Hasil yang baik otogennyh komplikasi intrakranial bergantung kepada diagnosis tepat pada masanya, pembedahan pada telinga penghapusan segera terjejas perdiangan intrakranial, memohon ini kompleks antibiotik flora sensitif dan ubat-ubatan lain dalam dos yang sesuai dan ditadbir oleh pesakit dari betul n selepas pembedahan.

Dengan sepsis sinusogenik, prognosis sangat baik dalam kebanyakan kes. Kematian adalah 2-4%. Dengan penurunan rintangan dan perubahan dalam kereaktifan badan, bentuk fulminant sepsis dapat dilihat. Prognosis tidak menguntungkan.

[5], [6],