Operasi tonsillectomy (tonsillectomy)

Tonsillectomy (penyingkiran tonsil) memerlukan kemahiran operasi khas, ketepatan manipulasi, keupayaan untuk beroperasi dengan peningkatan refleks pharyngeal dan sering dengan pendarahan yang berat. Setiap pakar bedah yang berpengalaman mempunyai gaya operasi sendiri dan tekniknya sendiri yang dibangunkan semasa kerja praktikal. 

Menyediakan untuk tonsillectomy

Persediaan untuk pembedahan buah melibatkan kajian mengenai keadaan pembekuan darah (pembekuan, masa pendarahan, kiraan darah, termasuk kiraan platelet, dan lain-lain), Bersama-sama dengan kompleks ujian makmal lain yang standard bagi apa-apa campur tangan pembedahan, yang merupakan faktor risiko yang pasti untuk pendarahan yang mungkin dan komplikasi lain yang mungkin. Jika penunjuk ini menyimpang dari had biasa, mereka menyiasat sebab mereka dan mengambil langkah-langkah untuk memulihkannya ke tahap normal.

Anestesia

Dalam majoriti kes di kalangan remaja dan dewasa, tonsillectomy dihasilkan di bawah anestesia tempatan. Teknologi moden anestesia umum membolehkan untuk menjalankan operasi ini pada sebarang umur. Untuk anestesia tempatan gunakan penyelesaian 1% novocaine, trimecaine atau lidocaine. Sebelum pembedahan, ujian intradermal dilakukan terhadap sensitiviti anestetik yang digunakan. Dengan sensitiviti yang meningkat, operasi boleh dilakukan di bawah tekanan penyusupan rantau berhampiran-mandel dengan larutan natrium klorida isotonik. Sekiranya mungkin, elakkan anestesia, terutamanya pembubingan, kerana ia menghalang reseptor sentuhan laryngopharynx, yang menyumbang kepada aliran darah ke laring dan esofagus. Penambahan adrenalina dalam larutan anestetik adalah juga yang tidak diingini kerana ia menyebabkan vasospasm sementara dan selepas penyingkiran tonsil mewujudkan ilusi kekurangan pendarahan, yang boleh berlaku sudah dalam ruang yang berkaitan dengan penamatan adrenalina.

Penyusupan anestesia dijalankan menggunakan ml picagari 10 dan jarum yang panjang pada benang, ditetapkan oleh jari pakar bedah untuk IV (mencegah jarum untuk memasukkan tekak di kasual yang "melompat off" dari picagari). Pada setiap suntikan suntikan 3 ml anestetik, ketika cuba membuat depot bahan ini di belakang kapsul amigdala tersebut. Cadangan lagi ditadbir anestetik ke kutub yang lebih rendah (kawasan yang mana unjuran menghasilkan tonsil menggunting), dan purata busur belakang. Anestesia menghasilkan dengan teliti menjadikannya hampir tidak menyakitkan dan tidak tergesa-gesa untuk melakukan operasi pada kedua-dua tonsil palatina dan menjalankan hemostasis berikutnya. Sesetengah penulis mengesyorkan melaksanakan operasi "kotak kering", untuk tujuan ini dan bukannya sudu kukur digunakan untuk otseparovki tonsil tetap dalam diri Mikulicz kasa mentol, amygdala yang dipisahkan dari tisu asas dan pada masa yang sama digunakan untuk mengeringkan bidang pembedahan.

[1], [2], [3], [4], [5],

Teknik untuk mengeluarkan tonsil

Di bawah ini kita berpegang pada peraturan amali tonsillectomy, yang boleh berfungsi sebagai pakar bedah ENT yang awal. Secara teknikal, tonsilektomi terdiri daripada beberapa peringkat. 5-7 min selepas anestesia pisau bedah tajam insisi dibuat pada keseluruhan ketebalan mukosa (tetapi tidak lebih mendalam!) Di antara busur depan (di pinggir belakang) dan tonsil palatine. Untuk melakukan ini, merebut amygdala dengan ratchet pengapit atau forsep Bryuningsa lebih dekat dengan tiang atas dan menarik beliau di dalam dan ke belakang. Dengan kaedah ini, lipatan membran mukus, yang terletak di antara gerbang dan amigdala, diluruskan dan diregangkan, yang memudahkan kelakuan pemotongan pada kedalaman tertentu. Pemotongan dibuat di sepanjang lipatan tiang atas amygdala ke akar lidah, menjaga supaya tidak "turun" pada pemegang pisau bedah untuk mengelak daripada kecederaan. Pada masa yang sama, lipat segitiga mukosa, yang terletak di bahagian bawah gerbang palatal anterior, dibedah. Jika ia tidak dipotong dengan pisau bedah, kemudian melepaskan tiang yang lebih rendah itu dipotong dengan gunting sebelum memotong amygdala dengan gelung. Sekali dihasilkan pemotongan mukosa sepanjang gerbang anterior, kesan yang sama dihasilkan berkenaan dengan mukosa, yang terletak di tiang atas peralihan kepada tonsil mukosa lipat terletak di antara tepi belakang gerbang lelangit belakang dan tonsil; Pemotongan ini juga membawa kepada kutub rendah amygdala.

Peringkat seterusnya adalah pemisahan amygdala dari busur. Bagi tujuan ini, akhir cangkuk berbentuk sudu-raspatory, yang dimasukkan ke dalam seksyen yang dikeluarkan sebelum ini antara busur depan dan tonsil palatine, mendalamkan dan "lembut" pergerakan naik dan turun sepanjang arka perlahan-lahan ditekan terhadap amygdala, ia dipisahkan dari busur depan. Harus diingat bahawa hak untuk membuat pemotongan dan tak paksa otseparovyvanie membelenggu tonsil mengelakkan tergesa-gesa arka, yang biasa di antara pakar bedah berpengalaman di perpaduan kapsul parut tunduk tonsil. Dalam kes ini, tidak perlu memaksa otseparovku membelenggu tonsil menggunakan kukur hooklike, kerana ia tidak dapat tidak membawa kepada pecah arka. Apabila pengesanan rumen jahitan crura dengan parut tonsil dibedah siasat dengan gunting, menekan terhadap amygdala, sebelum disalirkan operasi rongga kasa bola. Manipulasi yang serupa juga dilakukan berkaitan dengan lengkungan belakang. Langkah yang paling penting di bahagian pembedahan adalah keluaran Extracapsular tiang atas amygdala, kerana semua lagi tidak menunjukkan apa-apa masalah teknikal tertentu. Dalam tonsil struktur tipikal ke tiang atas dilakukan pra-set otseparovkoy dari rehat raspatory ketagih dan seterusnya menurunkan ia dengan sudu-kukur. Kesukaran tertentu dengan pemisahan tiang atas timbul apabila nadmindalikovoy lekuk, yang menempatkan tonsil keping. Dalam kes ini, sudu diperkenalkan kukur tinggi di dinding sebelah pharynx antara gerbang palatine bonjol sisi, medially dan mengaut gerakan dan keping ke bawah dikeluarkan dinyatakan di atas. Selanjutnya, mengunci klip amygdala 1 atau 2, menariknya sedikit medially dan ke bawah vyseparovyvayut dari niche dengan sudu-raspatory, secara beransur-ansur memajukan sudu antara ia dan dinding rehat dan menolaknya ke arah tengah. Pada peringkat ini, tidak perlu tergesa-gesa. Selain itu, kehadiran vyseparovku pendarahan gangguan patut digantung dan kering niche kosong kasa bola kering, diapit dengan cara rak klip Mikulic. Untuk mengelakkan aspirasi kain kasa atau kapas bola, tonsil, dan lain-lain terputus. Semua "percuma" tapak dalam rongga mulut dan pharynx dikapit dengan kukuh dengan kunci. Anda tidak boleh, sebagai contoh, untuk memotong tonsil palatine gelung, menetapkan hanya usaha beliau daripada penyepit tangan Bryunigsa yang tidak mengunci. Jika perlu, pendarahan kapal klipiruyut Pean atau Kocher mengetatkan kawalan, ikat atau diathermocoagulation beliau tertakluk jika perlu. Seterusnya, pelepasan amygdala diselesaikan ke bahagian paling bawah, termasuk tiang bawah, supaya tetap tetap hanya pada flap mukosa. Selepas itu, untuk mencapai hemostasis, beberapa penulis mengesyorkan otseparovannuyu (tetapi belum dipadamkan) tonsil lagi meletakkan permukaan belakang dalam niche dan ditekan selama 2-3 minit. Penjelasan untuk penerimaan ini adalah berdasarkan kepada andaian bahawa menekankan bahan-bahan biologi aktif, yang menggalakkan pembekuan darah dan menggalakkan lebih pembentukan thrombus pesat pada tonsil permukaan jauh (iaitu bahagian belakang daripadanya menghadapi rehat).

Langkah terakhir dalam penyingkiran tonsil adalah pengasingan amigdala melalui tonzillotoma gelung. Untuk melakukan ini, klip dengan penjilat dimasukkan ke dalam gelung tonsillotome, dengan cara yang amygdala palatine tergantung di kaki dengan selamat disita. Dalam menghirup pengapit gelung yang diletakkan di atasnya dan menggalakkan dinding sisi pharynx, monitor, gelung tidak diapit bahagian tonsil, dan hanya meliputi flap mukosa. Kemudian gelung itu perlahan-lahan diperketat, menghancurkan dan menghancurkan kapal-kapal di jalannya, dan usaha terakhir dipotong dan diarahkan ke pemeriksaan histologi. Selanjutnya, hemostasis dihasilkan. Untuk tujuan ini, kapas bola kering besar, cengkaman tetap Mikulic, dimasukkan ke dalam jurang dan ditekan ke dinding selama 3-5 minit, di mana, sebagai peraturan, pendarahan dari kapilari dan arteriol kecil ditamatkan. Sesetengah penulis mengamalkan pemprosesan niche dengan bola kasa dengan etil alkohol, memotivasi teknik ini dengan keupayaan alkohol untuk membekalkan saluran kecil.

Komplikasi

Pada berlakunya pendarahan dari kapal yang lebih besar, yang menyatakan aliran denyut denda darah, pendarahan tapak bersama-sama dengan tisu di sekitarnya, yang mesti akhir bertempat pendarahan kapal, cengkaman pengapit dan ligated dengan benang sutera (yang tidak selamat) atau dijahit, keluarkan klip akhir lebih huruf kembar . Jika punca pendarahan tidak boleh ditubuhkan atau berdarah beberapa kapal kecil pada satu masa, atau semua niche dinding, niche yang tamponiruyut kain kasa, digulung menjadi bola saiz niche, direndam dalam larutan novocaine dengan adrenalin, dan ketat pasangkannya dengan jahitan atasnya gerbang palatine - satu sebagai tambahan kepada fungsi, sebab bagi keperluan pemuliharaan yang teliti Rukun lelangit utuh. Jika operasi dilakukan supaya, bersama-sama dengan amygdala membuang satu atau kedua-dua gerbang lelangit dan pada masa yang sama ia menjadi perlu untuk menghentikan pendarahan dari memajukan perniagaan, anda boleh menggunakan klip khas, satu hujung yang tetap ia dengan bola kasa dimasukkan ke dalam niche tonsil, dan yang lain dipasang pada rantau submaxillary dalam unjuran nadi pendarahan dan ditekan terhadap kulit. Clamp menyebabkan kesulitan kepada pesakit, jadi ia mengenakan tidak lebih daripada 2 jam. Jika prosedur tidak membawa kepada pendarahan di atas yang menerima mengancam, maka jalan keluar dengan luar ligation arteri karotid.

[6], [7], [8]

Berpakaian arteri karotid luaran

Oleh ligation daripada ruang operasi arteri karotid luar biasanya dalam lekuk karotid atau segi tiga karotid yang dibatasi di dalam dan di bawah otot omohyoid bahagian atas abdomen, di dalam bahagian - perut posterior otot digastric yang disediakan untuk kesinambungan perut depan otot ini saling tendon pertengahan, dilampirkan ke tulang hyoid, dan belakang - tepi depan otot sternokleidomastoid.

Operasi dilakukan di bawah anestesia penyusupan tempatan dalam kedudukan pesakit berbaring di belakang dengan kepala berpaling ke arah yang bertentangan dengan sisi yang dikendalikan. Insisi kulit dan subkutaneus otot leher yang dihasilkan oleh bahagian luar otot sternokleidomastoid dalam segi tiga mengantuk dari bahagian atas sudut rahang bawah ke tengah rawan tiroid. Di bawah potongan kulit dan otot subkutaneus leher, urat jugular luar didapati, sama ada ditolak atau disembunyikan di antara kedua-dua ligatur tersebut. Seterusnya, memotong fascia cetek leher dan diasingkan bermula dari tepi otot sternokleidomastoid depan, yang menolak ke arah luar mudah untuk retractor ini (mis expander farabeuf).

Deep fascia otot sternokleidomastoid yang dibedah siasat oleh siasatan zhelebovatomu dari bawah ke atas seluruh luka. Pada tahap tanduk besar tulang hyoid, ditentukan oleh rabaan, yang terletak di tengah-tengah luka, mewujudkan dua mata kail tumpul, dan selepas bergerak mengetepikan otot arah luar sternokleidomastoid didapati di bahagian atas saraf hypoglossal bawah schitoyazychno-muka batang vena yang menolak ke bawah dan ke dalam. Segi tiga yang dibentuk oleh saraf hypoglossal, urat leher dalaman dan vena berkata setong pada tanduk besar tulang hyoid, mempamerkan karotid arteri luar untuk luar daripadanya dan cagaran cawangan. Di bawah arteri dalam arah serong terdapat saraf peritoneal. Selepas arteri pengasingan mengesahkan yang mencubit music lembut dan memeriksa ketiadaan aliran darah di hadapan dan arteri duniawi cetek. Ketiadaan denyutan di arteri ini memberi kesaksian kepada definisi arteri karotid luar. Selepas ini, arteri karotid luar disambungkan dengan dua ligatur.

[9], [10], [11]