Embolisme paru (PE): penyebab dan patogenesis

Punca embolisme pulmonari

Trombosis urat dalam kaki bawah

Trombosis vena dalam shin - punca yang biasa embolisme pulmonari (PE). Insiden tahunan trombosis urat dalam kaki bawah adalah 100 per 100 000 penduduk. Beliau sering diiringi dengan proses keradangan - thrombophlebitis, yang akan meningkatkan risiko embolisme pulmonari (PE) sering trombosis kedua-dua urat dalam dan cetek kaki yang lebih rendah. Pengagihan proses trombotik urat cetek dan dalam kaki lebih rendah dalam urat femoral berlaku melalui urat paha saphenous yang besar. Pada mulanya thrombus mempunyai diameter yang lebih kecil daripada diameter urat femoral, meningkatkan terutamanya panjang ( "thrombus terapung") dan tidak menghalang lumen urat aliran darah dalam urat dalam tempoh ini disimpan, tetapi kebarangkalian detasmen thrombus serpihan dan pembangunan embolisme pulmonari (PE) sangat besar.

Ia adalah sangat berbahaya masa proses trombotik peralihan dari dalam urat popliteal vena di tulang kering, kerana diameter thrombus urat kurang popliteal dan serpihan yang boleh menembusi dalam vena cava inferior dan kemudian ke dalam arteri pulmonari.

Trombosis dalam sistem vena cava inferior

Menurut VB Yakovlev (1995), trombosis dalam sistem vena cava inferior adalah sumber embolisme dalam arteri pulmonari pada 83.6% pesakit. Sebagai peraturan, emboli timbul dari trombi segmen popliteal-femoral dan femoral-ilio-caval yang membentuk (tidak berkaitan dengan dinding kapal). Penggabungan gumpalan darah dan detasmen serpihan ini dipermudah oleh peningkatan tekanan pada sistem pembuluh darah dalam (penguncupan otot pada kaki bawah, pembuangan air, ketegangan otot-otot perut abdomen).

Proses trombotik utama boleh setempat dalam urat iliac (biasa luar atau dalam) yang thrombus serpihan kemudian memasuki cava vena yang lebih rendah dan kemudian - dalam arteri pulmonari.

Menurut Rich (1994), 50% daripada kes-kes trombosis vena dalam segmen iliofemoral dikompaun embolisme pulmonari (PE), manakala dalam shin urat trombosis - sehingga 5%.

Penyakit radang organ dan urat pelvik dalam beberapa kes rumit oleh trombosis dan embolisme paru arteri pulmonari (PE).

Penyakit sistem kardiovaskular

Dalam 45-50% pesakit yang mempunyai embolisme pulmonari (PE), terdapat penyakit sistem kardiovaskular, sangat terdedah kepada perkembangan trombi dan embolisme dalam arteri pulmonari. Penyakit seperti ini adalah:

• Rheumatism, terutamanya dalam fasa aktif, dengan kehadiran stenosis mitral dan fibrillation atrium;
• endokarditis infektif;
• penyakit hipertensi;
• penyakit jantung iskemia (biasanya infarksi miokardium transendental atau subendokardium);
• bentuk miokarditis bukan reumatik yang bocor;
• kardiomiopati.

Dalam semua keadaan ini, embolisme pulmonari (PE) muncul apabila proses utama dan oleh itu sumber tromboembolisme dilokalisasikan di jantung kanan dan vena cava atas, yang agak jarang berlaku.

Neoplasma ganas

Trombophlebitis yang berulang dari bahagian atas dan bawah sering dilihat dalam neoplasma malignan (sindrom paraneoplastik) dan boleh menjadi sumber embolisme pulmonari (PE). Selalunya ia berlaku dengan kanser pankreas, paru-paru, perut

Proses septik yang umum

Sepsis dalam beberapa kes adalah rumit oleh trombosis, yang biasanya merupakan manifestasi fasa hypercoagulant sindrom penyebaran intravaskular yang tersebar. Fakta ini boleh menyebabkan embolisme pulmonari (PE).

Keadaan thrombophilic

Keadaan trombofilik adalah kecenderungan badan meningkat kepada trombosis intravaskular, yang disebabkan oleh pelanggaran mekanisme pengawalseliaan sistem hemostasis. Keadaan trombofilik (atau "penyakit trombotik") boleh menjadi kongenital atau diperolehi.

Trombophilia kongenital disebabkan oleh kecacatan kongenital dalam hemostasis antikoagulan atau sistem fibrinolitik, dan juga sering dalam sistem pembekuan darah. Dalam 40-60% pesakit dengan trombosis urat mendalam, terdapat gangguan genetik yang terdedah kepada trombosis. Keadaan trombofil kongenital termasuk:

• kekurangan atau kecacatan kualitatif antithrombin III (antikoagulan utama, cofactor plasma heparin dan inhibitor thrombin, faktor Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• atau kekurangan kualitatif kecacatan utama antikoagulan protein C dan S (protein C adalah perencat pembekuan faktor Va dan VIIIA, mempercepatkan fibrinolysis, protein S, vitamin K yang bergantung kepada Glikoprotein yang merangsang inactivation faktor Va dan VIIIA protein C); protein C kekurangan dengan trombosis menyebabkan adalah ketidakupayaan untuk menghadkan aktiviti faktor V dan VIII dan fibrin. Kecacatan ini digambarkan pada tahun 1981 oleh Griffin (Amerika Syarikat) dan diperhatikan dalam 6-8% kes trombosis berulang, 3% daripada pesakit dengan rendah trombosis vena dalam dan 0.2% daripada individu yang sihat, iaitu, 10 kali lebih kerap daripada kecacatan antithrombin-III (LI Patrushev, 1998). Kekurangan Protein S juga mempengaruhi kepada pembentukan thrombus disebabkan oleh perencatan tidak mencukupi faktor aktif V dan VIII. Kecenderungan genetik untuk trombosis akibat kekurangan Protein S digambarkan pada tahun 1984 dan Comp Esmon. Kecacatan ini berlaku pada 1-2% pesakit dengan trombosis urat mendalam utama kaki bawah;
• pembentukan faktor pembekuan patologi Va, tahan kepada tindakan protein aktif C ("rintangan APC faktor VII). Kecacatan faktor V adalah pelanggaran struktur molekul-penggantian arginin pada kedudukan 506 rantai polipeptida dengan glisin. Kecacatan keturunan ini adalah yang paling kerap; ia diperhatikan pada orang dengan trombosis vena mendalam utama - dalam 20%, pada orang yang sering mengulangi trombosis - dalam 52% kes, dan di kalangan penduduk yang sihat - dalam 3-7%;
• kekurangan cofactor heparin P. Cofactor ini dijelaskan pada tahun 1974 oleh Briginshou dan Shanberg, diasingkan pada tahun 1981 oleh Tollefsen. Cofactor heparin II mempunyai kesan antithrombin yang jelas, diaktifkan oleh dermatan-sulfat di permukaan endothelium vaskular dan merupakan sejenis sistem untuk melindungi katil vaskular. Dengan kekurangan cofactor heparin II, trombophilia diperhatikan;
• kekurangan plasminogen dan aktivatornya;
• kecacatan struktur fibrinogen (pempolimeran fibrin yang tidak normal menghalang lisisnya dengan plasminogen diaktifkan); kecacatan ini berlaku dalam 0.8% kes kes semua trombotik;
• Kekurangan faktor XII (faktor Hageman) boleh menyebabkan trombophilia disebabkan oleh fungsi gangguan sistem fibrinolisis;
• Defisit prostacyclin boleh menjadi kongenital atau diperolehi. Prostacyclin disintesis oleh endothelium, mempunyai kesan vasodilating dan antiaggregation; dengan defisit prostacyclin, terdapat kecenderungan untuk peningkatan agregasi platelet dan perkembangan trombosis;
• peningkatan aktiviti reseptor glikoprotein platelet IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) mendapati genotip reseptor P1A1 / A2 ini dalam kebanyakan pesakit dengan trombosis vena mendalam dan PE; pengagregatan platelet dan koagulasi darah pada masa yang sama meningkat;
• hyperhomocysteinemia - berlaku dengan kekerapan 1 per 300 000 penduduk, menyumbang kepada peningkatan pengagregatan platelet dan perkembangan trombosis. Telah didapati bahawa tahap homocysteine yang tinggi dalam darah dikesan pada 19% pesakit dengan trombosis vena remaja.

Sindrom antiphospholipid

Sindrom Antiphospholipid - gejala, yang berasaskan kepada pembangunan reaksi autoimun dan kemunculan antibodi untuk phospholipid hadir pada membran platelet, sel-sel endothelium, tisu saraf. Dalam sindrom Antiphospholipid terdapat kecenderungan meningkat kepada trombosis lokasi yang berbeza. Ini adalah kerana antibodi Antiphospholipid menghalang sintesis prostacyclin sel-sel endothelial vaskular, merangsang sintesis VWF, aktiviti procoagulant, geparinzavisimuyu menghalang pengaktifan antithrombin III dan antithrombin pembentukan geparinooposredovannoe kompleks III-thrombin, meningkatkan sintesis platelet faktor mengaktifkan. Penting dilampirkan bertindak balas antibodi Antiphospholipid dan sel-sel endothelial di hadapan Beta2-Glikoprotein I. Dalam satu tangan, ia mengurangkan aktiviti Beta2-Glikoprotein mempunyai aktiviti antikoagulan, di sisi lain - mendorong apoptosis (kematian sel diprogram), yang dalam kenaikan seterusnya aktiviti prokoagulan endothelium. Antibodi Antiphospholipid bertindak balas dengan protein antikoagulan C dan S, dinyatakan pada membran sel-sel endothelial. Kesemua keadaan di atas membawa kepada pembentukan trombosis vena dan arteri.

Faktor risiko untuk embolisme pulmonari (PE)

Faktor risiko predisposisi kepada perkembangan trombosis vena dan PE:

• rehat katil berpanjangan dan kegagalan jantung (disebabkan oleh perlahan aliran darah dan perkembangan kesesakan vena);
• Terapi diuretik secara besar-besaran (diuresis berlebihan menyebabkan dehidrasi, peningkatan hematokrit dan kelikatan darah);
• polycythemia dan beberapa jenis hemoblastosis (disebabkan kandungan sel darah merah dan platelet yang tinggi dalam darah, yang menyebabkan sel hyperaggregation dan pembentukan trombi);
• penggunaan jangka panjang kontraseptif hormon (mereka meningkatkan koagulasi darah);
• Penyakit tisu sistemik penyambung dan vasculitis sistemik (dengan penyakit ini terdapat peningkatan dalam koagulasi darah dan agregasi platelet);
• kencing manis;
• lipidemia gingiva;
• vena varikos (syarat untuk stasis darah vena dan pembentukan pembekuan darah dibuat);
• sindrom nefrotik;
• kateter kekal di vena pusat;
• cedera dan kecederaan saraf tunjang;
• Neoplasma malignan dan kemoterapi untuk kanser.

Patogenesis embolisme pulmonari (PE)

Menurut VB Yakovlev (1988), sumber embolus setempat dalam 64.1% daripada kes-kes dalam urat kaki yang lebih rendah, di 15.1% - dalam urat pelvik dan iliac, 8.8% - dalam rongga hati yang betul. Dengan thromboembolism pulmonari, mekanisme patofisiologi yang berikut berkembang.

Hipertensi pulmonari akut

Peningkatan ketara dalam tekanan arteri pulmonari adalah faktor patogenetik yang paling penting bagi embolisme pulmonari (PE) dan dikaitkan dengan peningkatan ketahanan kapal paru. Pada gilirannya, rintangan yang tinggi terhadap kapal pulmonari adalah disebabkan faktor-faktor berikut:

• penurunan dalam jumlah keratan rentas dan kapasiti katil vaskular paru disebabkan oleh halangan arteri trombus arteri pulmonari;
• kekejangan umum dari precapillaries dan arterioles dalam sistem arteri pulmonari akibat hypoxia alveolar dan hypoxemia;
• pembebasan serotonin daripada agregat platelet dalam trombi dan emboli; Serotonin menyebabkan kekejangan arteri pulmonari dan cawangannya;
• gangguan dalam hubungan antara faktor vasodilasi endothelial dan vasoconstrictor ke arah dominasi kedua. Endothelium menghasilkan bahan aktif biologi yang mengawal nada kapal, termasuk arteri pulmonari - prostacyclin, faktor santai eudothelial dan endothelin.

Prostacyclin adalah prostaglandin, yang merupakan metabolit asid arakidonik. Ia mempunyai vasodilator dan kesan antiagregat yang penting.

Faktor santai endothelial dihasilkan utuh endothelium adalah nitrik oksida (NO), merangsang guanylate cyclase dalam sel-sel otot licin vaskular, peningkatan GMP kitaran, mengembangkan saluran darah dan mengurangkan pengagregatan platelet.

The endothelins dihasilkan oleh endothelium vaskular, termasuk paru-paru dan endothelium bronkial (Gruppi, 1997) dan menyebabkan vasoconstriction ketara dan peningkatan dalam pengumpulan platelet. Apabila PE berkurangan pengeluaran prostacyclin dan faktor santai endothelial, dan dengan ketara diaktifkan sintesis endothelins, yang membawa kepada kekejangan arteri pulmonari dan cawangan dan oleh itu, pembangunan hipertensi pulmonari.

Beban jantung yang betul

Thromboembolisme cawangan besar arteri pulmonari disertai oleh peningkatan tekanan yang mendadak dalam arteri pulmonari, yang menimbulkan ketahanan yang lebih tinggi terhadap pengusiran darah dari ventrikel kanan. Ini membawa kepada perkembangan jantung pulmonari akut, yang boleh diberi pampasan (tanpa tanda-tanda kegagalan ventrikel kanan) atau decompensated (kegagalan ventrikel kanan akut).

Dengan embolisme besar-besaran (75% atau lebih), rintangan dalam sistem arteri pulmonari meningkat dengan ketara sehingga ventrikel kanan tidak dapat mengatasinya dan memberikan output jantung yang normal. Ini menyumbang kepada perkembangan hipotensi arteri (dengan peningkatan serentak dalam tekanan vena pusat).

Hipoksia alveolar dan hypoxemia arteri

Dengan embolisme paru (PE), hipoksia alveolar sederhana boleh berkembang, yang disebabkan oleh:

• bronkospasme di kawasan yang terjejas (berkaitan dengan kesan refleks pada otot bronkial, serta disebabkan oleh pembebasan mediator bronkospasme - leukotrienes, histamin, serotonin);
• penurunan dalam bahagian pernafasan paru-paru dalam fokus patologi (kerana kekurangan perfusi dan pelanggaran pengeluaran surfaktan alveolar).

Ketepuan darah arteri dengan oksigen semasa embolisme pulmonari (PE) biasanya dikurangkan - hypoxemia arteri berkembang. Ia disebabkan oleh peredaran darah paru-paru pulmonari darah tanpa oksigen dari kanan ke kiri di kawasan yang terjejas (melangkaui sistem arteri pulmonari), dan juga dengan penurunan dalam perfusi tisu paru-paru.

Kesan refleks pada sistem kardiovaskular

Embolisme pulmonari (PE) ialah pembangunan beberapa refleks patologi, menjejaskan sistem kardiovaskular. Ini refleks pulmonari koronari (kekejangan arteri koronari), refleks arteri pulmonari (pengembangan arteri dan tekanan darah drop, kadang-kadang ke pusat runtuh), paru-paru-jantung refleks (pembangunan bradycardia, dalam kes-kes yang teruk juga boleh refleks serangan jantung).

Menurunkan output jantung

Pengurangan output jantung sebahagian besarnya menentukan gejala klinikal embolisme pulmonari (PE). Ia disebabkan oleh halangan mekanikal katil vaskular pulmonari dan pengurangan aliran darah ke ventrikel kiri, yang juga difasilitasi oleh pengurangan rizab fungsional ventrikel kanan. Peranan penting dalam mengurangkan output jantung juga dimainkan oleh penurunan tekanan darah.

Pengurangan output jantung disertai dengan penurunan aliran darah pada organ penting - otak, ginjal, serta dalam arteri koronari dan sering perkembangan kejutan.

Perkembangan serangan jantung

Menurut Moser (1987), infark paru-paru tidak sering berkembang - kurang dari 10% kes-kes embolisme pulmonari (PE). Schlant dan Alexander (1995) menunjukkan bahawa paru-paru paru-paru berlaku apabila embolisme distal menyebabkan penyumbatan lengkap cabang arteri pulmonari kecil diameter. Dalam embolisme pulmonari akut proksimal, infark jarang berlaku. Ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa parenchyma pulmonari disediakan oleh oksigen daripada empat sumber: saluran pernafasan, paru-paru arteri cagaran aliran darah dari arteri bronkial penyebaran urat paru-paru terbalik. Walau bagaimanapun, dengan gangguan aliran darah sebelum ini dalam arteri bronkial, infark paru dengan embolisme paru (PE) berlaku lebih kerap. Perkembangan infark paru-paru juga terdedah kepada kegagalan ventrikel kiri, stenosis mitral, penyakit paru-paru obstruktif kronik.

Peranan penting dalam pembangunan infark paru-paru dimainkan oleh pengurangan pengeluaran surfaktan.

Dengan embolisme paru (PE), fibrinolisis diaktifkan pada hari-hari awal, dan tromboembolisme segar mula dibubarkan. Proses ini berlangsung sekitar 10-14 hari. Lisis lengkap darah beku dalam arteri pulmonari berlaku dalam masa beberapa minggu. Walau bagaimanapun, tidak semua emboli dilepaskan - kadang-kadang trombus diurus dengan cepat dan lisisnya menjadi mustahil. Apabila peredaran mikro meningkat, produk surfaktan akan dipulihkan di dalam paru-paru, yang menyumbang kepada kehilangan cepat manifestasi pathomorphological dan klinikal infark paru-paru.