Kesan sampingan agen kontras

Penggunaan daripada radiopaque dadah menimbulkan risiko besar kepada pesakit kerana insiden yang tinggi dan keterukan komplikasi. Kesan-kesan yang merosakkan ke larut air-contrast media (RCC), yang digunakan untuk urography intravena, CT buah pinggang, AGP dan CT angiografi serta kajian lain buah pinggang dan jangkitan saluran kencing yang berkaitan dengan tindakan chemotactic daripada iodin, kumpulan karboksil pada sel; ketoksikan tempatan osmosis dan ketidakseimbangan ionik yang timbul dalam lumen bolus media kontras ionik. Fenomena ketoksikan osmosis diulang meningkatkan tekanan osmosis dadah di tempat suntikan, yang menyebabkan dehidrasi dan kerosakan kepada sel-sel endothelial dan sel-sel darah. Akibatnya, sel-sel merah kehilangan keanjalan dan keupayaan untuk menukar bentuk dalam bergerak melalui kapilari mereka, terdapat ketidakseimbangan antara pembentukan endothelin, peraturan faktor santai endothelial (NO), pengeluaran diaktifkan molekul biologi aktif yang lain terganggu nada vaskular dan peredaran mikro berlaku trombosis.

Ketoksikan PKC ditentukan oleh struktur molekulnya dan keupayaannya untuk memisahkan dalam larutan berair ke dalam ion. Sehingga baru-baru hanya digunakan ionik atau tdk sesuai  cara radiopaque (urografin, verografin et al.), Yang terdiri daripada garam yang bercerai menjadi kation dan anion. Mereka ini disifatkan oleh osmolarity tinggi (5 kali lebih tinggi daripada plasma darah), begitu juga dipanggil vysokoosmolyarnymi bezakan media dan boleh menyebabkan ketidakseimbangan ion tempatan. Apabila ia digunakan, kesan sampingan sering berkembang, bahkan kepada yang paling berat. Lebih selamat adalah nonionic atau nondissociating, ejen radiokontrast osmolar rendah  (yogexol, iopromide, iodixanol). Mereka tidak bercerai menjadi ion, ciri-ciri nisbah yang tinggi atom iodin kepada bilangan zarah dadah per unit isipadu penyelesaian (iaitu, opacification baik disediakan pada tekanan osmosis yang lebih rendah) atom iodin dilindungi kumpulan hidroksil, yang mengurangkan chemotoxicity itu. Pada masa yang sama, kos agen radiokontrast osmolar rendah adalah beberapa kali lebih tinggi daripada osmolariti yang tinggi. Di samping itu, agen radiopaque terbahagi dalam strukturnya ke dalam monomerik dan dimerik, bergantung kepada bilangan cincin benzena dengan atom iodin terbina dalam. Apabila menggunakan rumusan dimeric mengandungi dalam satu molekul enam bukannya tiga atom iodin diperlukan mentadbir dos yang lebih rendah dadah, kerana yang dikurangkan osmotoxicity. Dengan mekanisme pembangunan, kesan sampingan dibahagikan kepada:

• anaphylactoid, atau tidak dapat diramalkan (kejutan anaphylactic, edema Quincke, urticaria, bronkospasme, hipotensi);
• langsung toksik (nefrotoxicity, neurotoxicity, cardiotoxicity, dll);
• tempatan (phlebitis, nekrosis tisu lembut di tapak suntikan).

Anaphylactoid, atau tidak dapat diramalkan, tindak balas terhadap media kontras yang mengandungi iodina dinamakan kerana mekanisme penyebab dan ketepatan perkembangan mereka tidak diketahui, walaupun keadaan tertentu meningkatkan risiko mereka. Tiada hubungan jelas antara keterukan dan dos ubat yang diberikan. Peranan tertentu dimainkan oleh pengaktifan rembesan serotonin dan histamin. Perbezaan antara tindak balas anaphylactoid dan anafilaksis sebenar dalam amalan tidak penting, kerana gejala dan langkah rawatan tidak berbeza dengan mereka.

Dengan keterukan, kesan sampingan dibahagikan kepada ringan (tidak memerlukan campur tangan), sederhana (memerlukan rawatan, tetapi tidak mengancam nyawa) dan teruk (mengancam nyawa atau melumpuhkan).

Untuk kesan sampingan ringan termasuk penampilan sensasi haba, mulut kering, loya, kekurangan udara, sakit kepala, pening. Mereka tidak memerlukan rawatan, tetapi mereka boleh memberi kesan yang lebih teruk. Jika mereka datang sebelum penyelesaian agen kontras, adalah perlu untuk menghentikannya. Tanpa mengeluarkan jarum dari urat, terus memantau pesakit, menyediakan ubat-ubatan dalam hal perkembangan komplikasi yang lebih teruk.

Dengan pembangunan kesan sampingan keterukan sederhana (loya yang teruk, muntah, rhinoconjunctivitis, menggigil, pruritus, urtikaria, angioedema) penawar ditadbir - natrium tiosulfat (10-30 mL 30% penyelesaian intravena), adrenalina (0,5-1,0 ml 0.1% penyelesaian subcutaneously), antihistamin - diphenhydramine (1-5,0 ml 1% penyelesaian intraotot) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% penyelesaian intraotot), prednisolone (30-90 mg penyelesaian intravena glukosa) . Dalam kes tachycardia menyertai, penurunan tekanan darah, kemunculan pucat tambahan ditadbir adrenalina (0,5-1,0 ml i.v.) mula sedutan oksigen dalam isipadu 2-6 L / min. Apabila tanda bronkospasme muncul, bronkodilator ditetapkan dalam bentuk penyedutan.

Dengan pembangunan reaksi anaphylactoid teruk atau benar kejutan anaphylactic (pucat, penurunan mendadak dalam tekanan darah, runtuh, tachycardia, status asma, sawan) perlu untuk menyebabkan pakar rawatan rapi, mewujudkan satu sistem untuk intravena pentadbiran dan penyedutan permulaan oksigen 2-6 l / min. Intravena disuntik tiosulfat natrium (10-30 mL 30% penyelesaian), adrenalina 0,5-1,0 ml 0.1% penyelesaian Chloropyramine 1-2,0 ml sebanyak 2% penyelesaian atau diphenhydramine 1-2,0 ml 1% penyelesaian , hydrocortisone 250 mg dalam larutan natrium klorida isotonik. Jika perlu, intubasi dan pengudaraan buatan paru-paru dilakukan oleh resusitasi.

Untuk membangunkan komplikasi serius seperti kegagalan jantung yang teruk, boleh menyebabkan dysregulation jantung (hyper-pengaktifan pengaruh parasimpatetik, yang membawa kepada bradycardia dan menurun output jantung), kerosakan miokardium akibat iskemia dan kesan beracun ejen kontras dengan aritmia dan kejatuhan fungsi mengepam jantung, peningkatan mendadak dalam afterload dalam yang besar dan bulatan kecil peredaran darah disebabkan oleh vasoconstriction dan peredaran mikro terjejas. Jika tekanan darah rendah yang terhasil daripada tindak balas vaskular vagal dan berkaitan, tidak seperti hypotension anaphylactoid dengan bradycardic kecuali larutan natrium klorida isotonik intravena digunakan, Atropine (0.5-1.0 mg i.v.). Dalam akut kiri kegagalan ventrikel ejen inotropic intravena (dopamine, 5-20 .mu.g / kg / min). Semasa tekanan darah yang normal atau tinggi untuk mengurangkan afterload menggunakan GTN (0.4 mg sublingual setiap 5 minit atau 10-100 mcg / min), natrium nitroprusside (0,1-5 ug / kg / min) untuk mengurangkan afterload itu.

NB! Reaksi buruk terhadap agen kontras dalam sejarah - satu kontraindikasi mutlak untuk permohonan semula mereka.

Faktor risiko komplikasi apabila menggunakan media kontras yang mengandungi iodin:

• reaksi alahan terdahulu terhadap ubat-ubatan;
• alergi dalam anamnesis;
• asma bronkial;
• penyakit jantung yang teruk, paru-paru;
• dehidrasi;
• kegagalan buah pinggang kronik;
• umur tua dan tua.

Pencegahan komplikasi terdiri daripada pengumpulan yang berhati-hati dari anamnesis dan peperiksaan sebelum pemeriksaan oleh doktor yang hadir untuk mengenal pasti faktor risiko. Dengan kehadiran sekurang-kurangnya salah satu daripada mereka, dan terutama apabila digabungkan, penilaian yang berhati-hati dan ketat hubungan antara manfaat yang berpotensi dan bahaya kajian yang dirancang diperlukan. Ia hanya boleh dijalankan jika keputusannya boleh mempengaruhi taktik rawatan dan, dengan berbuat demikian, meningkatkan prognosis dan kualiti hidup pesakit. Langkah pencegahan yang paling penting ialah penggunaan PC-osmolar rendah (bukan ionik), sekurang-kurangnya pada pesakit yang berisiko. Mengikut banyak kajian, kejadian kesan sampingan dengan penggunaan agen kontras osmolariti tinggi adalah 5-12%, media kontras osmolar rendah - 1-3%. Sekiranya berlaku tindak balas, bantuan itu sudah ada di bilik diagnostik, di mana ubat-ubatan yang diperlukan perlu disediakan. Di sesetengah pusat, prednisolon diresmikan kepada pesakit yang berisiko untuk mencegah tindak balas anaphylactoid (50 mg secara lisan untuk 13, 5 dan 1 jam sebelum agen kontras diberikan). Walau bagaimanapun, tidak ada bukti konklusif bahawa langkah pencegahan ini dapat mengurangkan risiko komplikasi, oleh itu, pelaksanaannya yang luas harus dianggap tidak cukup.

Nefrotoxicity of PKC memerlukan pertimbangan khusus. Ia terdiri daripada kesan beracun dadah pada epitelium tubul buah pinggang dan endothelium buah pinggang, serta ketoksikan osmosis. Terdapat disfungsi endothelial teruk dengan peningkatan pengeluaran sebagai vasopressor dan vasodilating ejen endothelin, semua-zopressina, prostaglandin E ₂, endothelial santai faktor (NO), atrium peptida natriuretic; Walau bagaimanapun, terdapat pengurangan sistem depresor yang terdahulu dengan kekerapan vasoconstriction. Oleh kerana itu, di samping meningkatkan kelikatan darah dan kemerosotan perfusi glomerular diganggu peredaran mikro, iskemia dan hipoksia membangunkan tubulointerstitium. Dalam keadaan hipoksia dan peningkatan beban osmotik sel-sel epitelium tubulus buah pinggang, kematian mereka berlaku. Salah satu faktor yang mempengaruhi epitelium tubulus buah pinggang ialah pengaktifan peroxidation lipid dan pembentukan radikal bebas. Fragmen sel yang dimusnahkan membentuk silinder protein dan boleh menyebabkan halangan pada tubulus buah pinggang. Penyakit buah pinggang secara klinikal ditunjukkan oleh proteinuria dan fungsi buah pinggang terjejas - dengan hypercreatininemia berbalik kepada kegagalan buah pinggang akut yang teruk, yang mungkin berlaku sebagai oliguric, dan tanpanya. Prognosis untuk perkembangan kegagalan buah pinggang akut sebagai tindak balas kepada pengenalan agen radiocontrast adalah serius. Setiap pesakit ketiga dengan kegagalan buah pinggang akut oligurik tidak dapat menurunkan fungsi buah pinggang, sementara separuh memerlukan rawatan tetap dengan hemodialisis. Tanpa ketiadaan oliguria, kegagalan buah pinggang kronik berkembang di setiap pesakit keempat, dan satu dari tiga memerlukan rawatan hemodialisis tetap.

Faktor risiko yang terbukti untuk kegagalan buah pinggang akut dengan penggunaan agen radiokontrast sebahagian besarnya bertepatan dengan faktor risiko komplikasi extrarenal. Ini termasuk:

• kekurangan buah pinggang kronik;
• nefropati diabetes;
• kegagalan jantung kongestif yang teruk;
• dehidrasi dan hipotensi;
• dos tinggi dan kekerapan pentadbiran ejen radiokontrast berulang.

Jika di kalangan penduduk awam media nephrotoxicity Sebaliknya, ditakrifkan sebagai paras serum kreatinin meningkat sebanyak lebih daripada 0.5 mg / dL atau lebih daripada 50% daripada asas, diperhatikan dalam 2-7% daripada kes, pesakit dengan fungsi buah pinggang terjejas (kreatinin serum lebih daripada 1.5 mg / dL) atau faktor risiko lain yang terbukti, ia dapat dilihat dalam 10-35% kes. Selain itu, ia perlu mengambil kira faktor-faktor seperti risiko kemungkinan kerosakan buah pinggang, tekanan darah tinggi, aterosklerosis meluas, fungsi hati terjejas, hyperuricemia. Kesan buruk terhadap risiko nefrotoxicity of myeloma dan diabetes mellitus tanpa kerosakan buah pinggang belum terbukti.

Pencegahan kegagalan buah pinggang akut dengan PKC termasuk:

• perakaunan untuk faktor risiko dan kontraindikasi;
• menjalankan penyelidikan dengan CSW pada pesakit yang berisiko, hanya dalam kes di mana hasilnya boleh memberi kesan yang ketara kepada prognosis;
• penggunaan dadah rendah osmolar lebih selamat;
• penggunaan dos yang paling rendah;
• penghidratan pesakit [1.5 ml Dkgxh]] selama 12 jam sebelum dan selepas kajian;
• normalisasi tekanan darah.

Di antara preskripsi perubatan yang ditawarkan untuk mencegah kegagalan buah pinggang akut dengan penggunaan agen radiokontrast, penghidratan hanya dapat meningkatkan prognosis pesakit. Keberkesanan kaedah yang selebihnya berdasarkan kajian klinikal yang prospektif adalah dipersoalkan (pentadbiran dopamine, mannitol, antagonis kalsium) atau bukti yang tidak mencukupi (pelantikan acetylcysteine).

Dalam MRI untuk tujuan kontras, persediaan mengandungi gadolinium logam jarang-bumi, yang atomnya mempunyai sifat-sifat magnet khas, digunakan. Ketoksikan persediaan gadolinium jauh lebih rendah (sebanyak 10 kali atau lebih berbanding dengan PKC yang mengandungi yodium) kerana fakta bahawa atomnya dikelilingi oleh kompleks chelate diatilenetriamide pentaacetic acid. Walau bagaimanapun, apabila ia digunakan, kesan sampingan yang teruk terhadap jenis anaphylactoid, sama seperti kesan sampingan daripada PKC yang mengandungi iodin, serta kes-kes kegagalan buah pinggang akut dijelaskan. Taktik merawat komplikasi ini tidak mempunyai perbezaan asas berbanding dengan komplikasi agen radiokontrast.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],