Amyloidosis dan Kerosakan Ginjal: Gejala

Dalam amalan klinikal, yang paling penting adalah AA- dan AL-jenis amyloidosis sistemik yang berlaku dengan penglibatan banyak organ dalam proses patologi, tetapi lebih kerap menunjukkan tanda-tanda kerosakan mono-organ. Jenis AA dan AL jenis amiloidosis pada lelaki adalah 1.8 kali lebih kerap daripada pada wanita. Amiloidid menengah dicirikan dengan permulaan yang lebih awal daripada dengan primer (purata umur yang berpenyakit adalah sekitar 40 dan 65 tahun, masing-masing). Gejala amyloidosis renal AL lebih pelbagai: sebagai tambahan kepada pelbagai manifestasi klinikal biasa untuk AA-jenis, terdapat ciri-ciri hanya untuk ciri-ciri AL-jenis (periorbital Purpura, macroglossia dan psevdogipertrofii otot lain). Sebaliknya, beberapa manifestasi klinikal amyloidosis utama mungkin apabila ATTR (polyneuropathy, sindrom carpal tunnel) dan Abeta ₂ M amyloidosis (sindrom carpal tunnel).

Kerosakan buah pinggang adalah tanda klinikal utama AA- dan AL-amyloidosis. Dalam jenis AA, buah pinggang terlibat dalam proses patologi pada hampir semua pesakit, dengan jenis AL, kejadian nefropati juga tinggi dan mendekati 80%. Kerosakan buah pinggang juga diperhatikan dalam jenis ATTR-jenis amiloid, walau bagaimanapun, dalam kebanyakan pesakit dengan neuropati amyloid keluarga, tidak ada gejala amiloidosis buah pinggang dengan adanya tanda-tanda morfologi penyakit ginjal amiloid.

Macroskopik, buah pinggang dalam amiloid diperbesar dalam saiz, keputihan, mempunyai permukaan licin, batas antara kortikal dan sumsum tidak berbeza. Kira-kira 10% daripada kes-kes menunjukkan buah pinggang kecut dengan permukaan yang tidak rata disebabkan oleh atrofi fokus korteks, mungkin dikaitkan dengan perubahan iskemia menyebabkan arteriolosclerosis dan / atau amiloid deposit dalam saluran darah.

Apabila AA Amyloid dan amyloidosis AL-jenis buah pinggang setempat terutamanya dalam glomeruli, tetapi 10% daripada pesakit dengan amyloidosis utama, dan sebahagian besar pesakit dengan tanda neuropati keturunan hanya deposit glomeruli. Pada peringkat awal amiloid nefropati, deposit amiloid fokus didapati di mesangium daripada glomerulus dalam tiang itu, tetapi sebagai penyakit berlangsung, mereka boleh merebak hingga ke sempadan bundle kapilari. Dalam kes ini, percambahan sel mesangial tidak berlaku, membran basal glomeruli kekal utuh. Progressive amiloid pemendapan membawa kepada penyusupan tidak sekata dinding kapilari, sepanjang permukaan pertama membran endothelial ruangan bawah tanah glomeruli, dan secara berperingkat-peringkat kemudian - dalam ruang subepithelial secara beransur-ansur yang meliputi seluruh kapilari berkas. Oleh kerana amiloid terkumpul di glomeruli, perubahan dalam membran basal diperhatikan, yang kelihatan jarang atau tidak sepenuhnya dalam deposit amyloid yang besar. Dalam kes yang jauh, struktur normal glomerulus terganggu dengan kehilangan sempadan antara massa amiloid dan membran basal glomeruli. Di peringkat akhir, penggantian lengkap glomeruli dengan amiloid mungkin.

Difahamkan bahawa apabila podosit menyentuh dengan deposit subyititri amiloid, proses podium dari podosit menyebarkan, dan di beberapa kawasan detasmen dari membran basal terdedah. Perubahan ini berkorelasi dengan keparahan proteinuria. Podocytes memainkan peranan penting dalam membaiki glomeruli dalam amiloidosis buah pinggang. Semasa fasa reparatif berlangsung selama beberapa tahun, podosit secara perlahan pulih dan mula mensintesis bahan membran basal, yang membentuk lapisan membran baru, yang disertai dengan penurunan proteinuria dan peningkatan fungsi buah pinggang.

Amiloid juga didepositkan dalam struktur renal lain: dalam membran basal tubulus (terutamanya distal dan gelung Henle), interstitium, dinding vesel.

Gejala amyloidosis buah pinggang yang nyata biasanya diasingkan dan dicirikan Protin tentu semakin progresif dalam kebanyakan pesakit (80%) AA-jenis dengan beberapa orang langkah: Nephrotic proteinuric, kegagalan buah pinggang kronik. Dengan jenis amyloidosis AL, pementasan aliran nefropati amiloid kurang jelas.

Ciri-ciri istimewa amyloidosis buah pinggang termasuk yang jarang berlaku dan hematuria leukocyturia (sedimen "tidak seberapa" air kencing), dan tekanan darah tinggi, yang walaupun dalam kronik titik kegagalan buah pinggang hanya 20% daripada pesakit dengan AA-jenis amyloidosis, dan lebih jarang dengan AL-jenis amyloidosis. Sindrom nefrotik dan saiz buah pinggang yang besar berterusan dalam perkembangan dan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik.

Saiz proteinuria tidak berkorelasi dengan tahap deposit amiloid dalam buah pinggang (dengan luka-luka terutamanya vaskular mungkin proteinuria minimum) dan bergantung kepada tahap kemerosotan-tsitov bawah. Kehilangan protein maksimum ditemui melalui kawasan membran basal yang diregregnated dengan amiloid dan tidak mempunyai salutan epitel.

Fungsi ginjal dalam amyloidosis berkorelasi dengan keparahan kerusakan tubulo-interstitial yang membawa kepada fibrosis interstisial. Data-data ini mencadangkan keluasan beberapa mekanisme perkembangan nefropati amyloid dan kegagalan buah pinggang kronik melalui perkembangan fibrosis tubulointerstitial. Sumbangan pasti terhadap perkembangan kegagalan buah pinggang pada pesakit dengan amyloidosis juga boleh dibuat oleh hipertensi arteri, kerana iskemia memburukkan kerosakan glomerular.

Amyloidosis buah pinggang di kebanyakan pesakit didiagnosis hanya di peringkat sindrom nefrotik, dalam 33% - bahkan kemudian, di peringkat kegagalan buah pinggang kronik. Dalam kes yang jarang berlaku, nefropati amyloid dapat dilihat oleh sindrom nefritic akut dan makrogematuria, yang menjadikan diagnosis lebih sulit. Sindrom Fanconi dan trombosis urat buah pinggang juga digambarkan.

Kegagalan jantung dicatatkan pada kebanyakan pesakit dengan amiloidosis AL-jenis dan pada beberapa pesakit dengan amiloidosis ATTR; untuk AA-jenis amyloidosis, kerosakan jantung tidak tipikal. Akibat penggantian miokardium dengan jisim amyloid, myocardiopathy ketat berkembang.

Klinikal telah dipilih cardiomegaly, nada hati tak bersuara, penyakit jantung awal (22% daripada pesakit sudah pada permulaan penyakit), yang berlangsung dengan cepat dan hampir 50% daripada pesakit, bersama-sama dengan aritmia adalah punca kematian. Keanehan kegagalan jantung dalam AL-amiloidosis utama adalah refraktori untuk terapi.

Irama dan pengaliran gangguan dengan AL-jenis amyloidosis diubah: fibrilasi atrium, tachycardia supraventricular, sindrom preexcitation, ventrikel pelbagai sekatan dan sindrom sinus sakit. Oleh kerana pemendapan amiloid dalam arteri koronari, adalah mungkin untuk membangunkan infarksi miokardium yang terdapat pada autopsi dalam 6% pesakit. Simpanan Amyloid dalam struktur injap mensimulasikan gambar kecacatan valvular.

Gejala utama amyloidosis jantung pada ECG adalah penurunan dalam voltan kompleks QRS. Jenis ECG seperti infarct digambarkan.

Kaedah yang paling sesuai untuk mendiagnosis amiloid cardiomyopathy TII dipertimbangkan echocardiography, yang boleh digunakan untuk mendiagnosis penebalan simetri dinding ventrikel yang, pengembangan atrium, penebalan injap memuntahkan, darah, lelehan perikardium, miokardium gejala disfungsi diastolik. Untuk diagnosis amyloidosis jantung juga mungkin untuk menjalankan scintigraphy miokardium dengan technetium isotop-dilabelkan pirofosfat, tetapi ia tidak mempunyai kelebihan berbanding echocardiography.

Gejala penting prognostik dalam amyloidosis AL-jenis adalah hipotensi arteri ortostatik, yang diamati pada 11% pesakit yang sudah pada masa diagnosis. Biasanya gejala ini dikaitkan dengan kekalahan sistem saraf autonomi dan dalam kes yang teruk disertai dengan keadaan sintetik. Hipotensi arteri juga berlaku pada pesakit dengan amyloidosis AA jenis, tetapi dalam kes ini ia dikaitkan lebih kerap dengan kekurangan adrenal disebabkan pemendapan amiloid dalam kelenjar adrenal.

Kekalahan sistem pernafasan berlaku dalam amiloidosis utama di sekitar 50% pesakit, dan di sekunder - dalam 10-14%. Dalam kebanyakan kes, ia tidak gejala atau gejala klinikal yang buruk. Dalam jenis amyloidosis AL, salah satu daripada tanda-tanda paling awal penyakit ini adalah bunyi bising atau perubahan dalam nada suara akibat pemendapan amiloid dalam tali vokal, yang melampaui penampilannya di bahagian distal saluran pernafasan. Dalam paru-paru, amiloid didepositkan terutamanya dalam septa alveolar (yang membawa kepada kemunculan dyspnea dan batuk) dan dinding-dinding kapal. Atelektasis dan infiltrat di dalam paru-paru juga diterangkan. Gambar radiologi tidak spesifik, kematian akibat kegagalan pernafasan progresif jarang berlaku.

Kekalahan organ pencernaan dilihat dalam amyloidosis dalam 70% kes. Dalam 25% daripada pesakit dengan amyloidosis utama AL-mark amiloid luka esofagus, yang menyatakan dirinya terutamanya dysphagia, yang mungkin salah satu daripada tanda-tanda awal penyakit ini.

Kekalahan perut dan usus adalah ulser dan penembusan dinding dengan pendarahan mungkin, dan halangan mekanikal prepiloricheskoy halangan perut atau usus disebabkan oleh pemendapan ramai amiloid. Pesakit yang mempunyai lesi utama di usus besar mungkin mengalami gejala klinikal yang meniru kolitis ulseratif.

Manifestasi gastrousus kerap AL-amyloidosis, disambut hampir 25% daripada pesakit, terdapat cirit-birit motor berat dengan malabsorption menengah. Punca cirit-birit yang teruk dalam kes ini, bersama-sama dengan kemasukan dinding usus, termasuk tidur, amiloid pada pesakit dengan AL-jenis amyloidosis ialah autonomi (vegetatif) disfungsi, sindrom malabsorption benar berlaku pada kira-kira 4-5% daripada pesakit. Dengan amyloidosis AA jenis, cirit-birit yang teruk juga mungkin; kadang-kadang ia boleh menjadi satu-satunya manifestasi klinikal amiloidosis.

Kerosakan hati di AA- dan amyloidosis AL-jenis diperhatikan dalam hampir 100% kes, ini akan diperhatikan peningkatan dalam hati 3- dan peningkatan 4 kali ganda dalam transpeptidase y-glutamyl dan phosphatase alkali. Kerosakan hati berat dengan hepatomegali yang teruk dan tanda-tanda kolestasis yang teruk dicatat kurang kerap (dalam 15-25% pesakit); ia lebih tipikal untuk AL-amyloidosis. Dalam kes ini, walaupun di sebut hepatomegali, fungsi hati biasanya tetap utuh. Tanda jarang amyloidosis adalah hati intrahepatic hipertensi portal, yang digabungkan dengan penyakit kuning yang teruk, cholestasis, kegagalan hati, dan menunjukkan ini datang luka-luka dengan risiko pendarahan esophageal, koma hepatik. Dalam beberapa variasi alys-amyloidosis keluarga, pendarahan intrahepatic spontan yang teruk diterangkan.

Peningkatan limpa yang disebabkan oleh kerosakan amiloid berlaku pada kebanyakan pesakit dan biasanya menyertai pembesaran hati. Splenomegaly boleh disertai dengan hypersplenism yang berfungsi, yang membawa kepada trombositosis. Satu manifestasi jarang amiloidosis limpa adalah pecah spontannya.

Kerosakan kepada sistem saraf diwakili oleh gejala neuropati periferal dan disfungsi autonomik diperhatikan dalam 17% daripada pesakit dengan AL-jenis amyloidosis pada pesakit dengan neuropati amiloid kekeluargaan jenis (ATTR, AApoAl et al.). Gambar klinikal neuropathic untuk semua jenis amyloidosis, hampir sama, kerana proses yang sama disebabkan terutamanya oleh kemerosotan sarung myelin pemampatan saraf dan saraf batang deposit amiloid dan iskemia disebabkan daripada deposit amiloid dalam dinding kapal.

Dalam kebanyakan kes, terdapat neuropati distal simetri dengan perkembangan yang mantap. Dalam permulaan kerosakan sistem saraf, terutamanya gangguan deria diperhatikan, terutamanya kesakitan dan suhu, kemudian getaran dan kepekaan kedudukan, maka gangguan motor dilampirkan. Gejala paling awal neuropati adalah paresthesia atau disesthesia menyakitkan (mati rasa). Ekstrem yang lebih rendah terlibat dalam proses patologi lebih kerap daripada yang di atas.

Disfungsi autonomi biasanya ditunjukkan dengan hipotensi arteri ortostatik (lihat di atas), kadang-kadang dengan syncope, cirit-birit, fungsi pundi kencing yang terganggu, mati pucuk.

Dalam 20% daripada pesakit dengan AL-jenis amyloidosis, kebanyakan pesakit dengan dialisis amyloidosis, dalam beberapa pesakit dengan ATTR mengenalpasti sindrom carpal tunnel disebabkan oleh pemampatan amiloid saraf median yang disimpan di ligamen pergelangan tangan. Secara klinikal, ini menyatakan dirinya oleh sindrom sakit yang kuat, dan paresthesias di jari I-III berus atrofi progresif otot thenar. Ciri-ciri istimewa sindrom carpal tunnel termasuk pembangunan keutamaan semasa dialisis amyloidosis di sisi lain, di mana fistula yang dibentuk, serta sakit meningkat semasa hemodialisis, mungkin akibat daripada fistula teraruh mencuri fenomena, yang membawa kepada iskemia saraf median.

Lesi kulit diperhatikan di hampir 40% pesakit dengan amiloidosis utama dan, lebih jarang, pada pesakit dengan jenis AA. Kepelbagaian ciri-ciri manifestasi, yang paling sering di antaranya adalah pendarahan paraorbital (pathognomonic untuk AL-amyloidosis), timbul pada tekanan yang sedikit. Juga diterangkan adalah papules, plak, nodul, dan ruam gelembung. Selalunya indurasi kulit diperhatikan, sama seperti scleroderma. Varian luka kulit yang jarang berlaku dengan amyloidosis AL-jenis adalah pelanggaran pigmentasi (dari penambahan ketara kepada jumlah albinisme), alopecia, gangguan tropik.

Kekalahan sistem muskuloskeletal adalah ciri untuk pesakit dengan amyloidosis dialisis dan jarang (dalam 5-10% kes) berlaku pada pesakit dengan AL-jenis (tidak termasuk perubahan tulang dalam myeloma). Dalam kes ini, sifat pemendapan tisu amyloid adalah serupa: amiloid yang didepositkan pada tulang, rawan artikular, sinovia, ligamen dan otot.

Apabila dialisis amyloidosis adalah kongsi gelap yang paling biasa gejala: bahu beku, sindrom carpal tunnel dan kekalahan sarung tendon flexor pergelangan tangan, yang membawa kepada pembangunan kali ganda-ing contractures jari. Di samping itu, ia dicirikan oleh perkembangan kerosakan tulang sista akibat pemendapan amiloid. Khas adalah sista amiloid di tulang pergelangan tangan dan kepala tulang tiub. Dari masa ke masa, deposit ini meningkat dalam saiz, menyebabkan patah patologi.

Tanda amyloidosis dialisis sering juga spondyloarthropathy yang merosakkan akibat penglibatan amiloid cakera intervertebral, terutamanya dalam tulang belakang serviks.

Simpanan Amyloid dalam otot lebih kerap diperhatikan dalam amiloidosis primer. Mereka ditunjukkan oleh pseudohypertrophy atau atrofi otot, yang menghalang pergerakan, sakit otot.

Macroglossia - pathognomonic AL-jenis amyloidosis berlaku pada kira-kira 20% daripada pesakit, sering digabungkan dengan kumpulan-kumpulan lain psevdogipertrofiey otot Striated dan menyebabkan penyusupan teruk otot amiloid. Dalam kes-kes yang teruk, makroglossia merumitkan bukan sahaja pengambilan makanan dan ucapan, tetapi juga menyebabkan halangan saluran udara. Dengan AA-amiloid tidak berkembang.

Antara kegagalan organ lain di amyloidosis dikenali penglibatan tiroid dengan pembangunan hipotiroidisme klinikal (AL-jenis amyloidosis), dengan kemunculan gejala kekurangan adrenal mereka (selalunya dengan AA-jenis amyloidosis), kelenjar eksokrin, yang membawa kepada kemunculan sindrom kering, limfadenopati. Jarang (dijelaskan dengan AL-dan ATTR-jenis amiloidosis) dipengaruhi oleh kerosakan mata.

[1], [2], [3], [4], [5]