Abses pada orang dewasa dan kanak-kanak: tipikal, atipikal, mudah dan kompleks

Ia berlaku bahawa seseorang kehilangan kesedaran untuk seketika tanpa sebab - sebagai peraturan, ini lebih biasa pada zaman kanak-kanak, dan dipanggil "ketiadaan". Secara luaran, ia kelihatan seperti keadaan beku sementara dengan rupa "kosong". Ketiadaan dianggap sebagai bentuk ringan sawan epilepsi: keadaan sedemikian tidak boleh diabaikan, kerana ia penuh dengan akibat yang agak negatif.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Ketiadaan pertama kali dibincangkan pada abad ke-17-18. Istilah yang diterjemahkan secara literal daripada bahasa Perancis bermaksud "ketiadaan", yang bermaksud kehilangan kesedaran sementara pada pesakit. Pakar neurologi juga menggunakan istilah tambahan yang berkaitan dengan ketidakhadiran - "petit mal", yang diterjemahkan sebagai "penyakit kecil".

Ketiadaan adalah sejenis epilepsi umum dan paling kerap ditemui pada pesakit kanak-kanak, kebanyakannya berumur 4 hingga 7 tahun, kadangkala berumur 2 hingga 8 tahun. Dalam kebanyakan kanak-kanak, kehilangan kesedaran berlaku dalam kombinasi dengan jenis manifestasi epilepsi yang lain.

Kanak-kanak perempuan lebih cenderung untuk jatuh sakit, tetapi penyakit ini juga boleh berlaku pada kanak-kanak lelaki.

Menurut statistik, ketiadaan berlaku dalam 20% daripada semua epilepsi kanak-kanak yang didiagnosis.

Jika ketiadaan adalah gejala klinikal yang dominan, pesakit didiagnosis dengan epilepsi ketiadaan.

Orang dewasa jatuh sakit lebih jarang - hanya dalam 5% kes.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Punca ketidakhadiran

Penyebab asas ketidakhadiran dianggap sebagai pelanggaran keseimbangan proses perencatan dan rangsangan dalam sel saraf korteks serebrum. Bergantung pada ini, ketidakhadiran boleh terdiri daripada dua jenis:

• Ketiadaan sekunder disebabkan oleh faktor yang mengubah aktiviti biologi-elektrik. Faktor-faktor ini boleh menjadi proses keradangan (abses, ensefalitis), proses tumor. Dalam keadaan sedemikian, ketiadaan menjadi gejala patologi yang mendasari.
• Ketiadaan idiopatik adalah penyakit etiologi yang tidak pasti. Mungkin, patologi sedemikian adalah keturunan, seperti yang ditunjukkan oleh episod keluarga penyakit ini. Ketiadaan idiopatik biasanya menunjukkan dirinya dalam tempoh dari 4 hingga 10 tahun.

Walaupun fakta bahawa ketidakhadiran dianggap sebagai patologi yang ditentukan secara genetik, nuansa warisan dan penglibatan gen pada masa ini masih tidak diketahui.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Faktor-faktor risiko

Kejang ketiadaan spontan mungkin berlaku jika salah satu daripada faktor risiko berikut hadir:

• keturunan, mengikut jenis penyimpangan kromosom;
• masalah yang timbul semasa mengandung dan bersalin (kebuluran oksigen, mabuk yang berpanjangan, jangkitan, trauma semasa bersalin);
• neurointoxications dan jangkitan;
• kecederaan kepala;
• keletihan badan yang teruk;
• perubahan hormon yang kuat;
• gangguan metabolik, proses degeneratif yang menjejaskan tisu otak;
• proses tumor dalam otak.

Dalam kebanyakan kes, serangan berulang juga dikaitkan dengan kesan faktor tertentu. Faktor sedemikian mungkin kilatan cahaya, episod berkelip-kelip yang kerap, ketegangan saraf yang berlebihan, kemasukan udara paksa yang tajam, dsb.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenesis

Mekanisme yang menyebabkan ketidakhadiran berkembang masih belum ditentukan dengan tepat. Para saintis telah menjalankan sejumlah besar kajian berbeza mengenai isu ini dan telah menetapkan bahawa korteks dan talamus, serta penghantar perencatan dan rangsangan, memainkan peranan tertentu dalam perkembangan penyakit ini.

Ada kemungkinan bahawa asas patogenetik ditentukan secara genetik kebolehan abnormal sel saraf. Pakar percaya bahawa ketidakhadiran berkembang dengan dominasi aktiviti menyekat. Ini adalah perbezaan utama antara ketiadaan dan paroxysm sawan, yang merupakan hasil daripada terlalu teruja.

Pengaktifan hiperinhibitori korteks boleh timbul sebagai mekanisme pampasan untuk menyekat pengujaan yang menyakitkan yang telah berlaku.

Perkembangan ketiadaan dalam kanak-kanak dan kehilangan besar masalah apabila dia semakin tua menunjukkan hubungan antara patologi dan tahap kematangan otak.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gejala ketidakhadiran

Ketiadaan biasanya berkembang tanpa sebarang prekursor, dengan latar belakang keadaan yang sangat baik. Serangan adalah spontan, ia tidak boleh diramalkan atau dikira terlebih dahulu.

Hanya dalam kes terpencil pesakit melihat tanda-tanda pertama paroxysm yang menghampiri. Ini termasuk sakit kepala dan loya secara tiba-tiba, peningkatan peluh dan degupan jantung yang cepat. Dalam sesetengah kes, saudara-mara menyedari bahawa sejurus sebelum serangan kanak-kanak itu mungkin berkelakuan tidak dapat dijelaskan - contohnya, kerengsaan yang tidak bermotivasi atau berubah-ubah berlaku. Dalam kes terpencil, halusinasi pendengaran, bunyi atau rasa muncul.

Tetapi, seperti yang telah kita perhatikan, tanda-tanda pertama tidak diperhatikan pada semua pesakit. Biasanya, gejala biasa ditemui dalam semua kes:

• Serangan berkembang secara tiba-tiba dan berakhir dengan cara yang sama. Pesakit seolah-olah "membeku"; secara luaran, ini mungkin menyerupai "bertimbang rasa", tanpa sebarang reaksi terhadap panggilan atau perengsa lain. Tempoh paroxysm adalah secara purata 12-14 saat, selepas itu pesakit sedar, seolah-olah tiada apa yang berlaku. Tidak ada kelemahan atau mengantuk selepas serangan.
• Sekiranya pesakit mengalami kursus ketidakhadiran yang kompleks, maka "mematikan" mungkin disertai dengan komponen tonik. Ia mungkin kelihatan seperti ini: pesakit berhenti secara tiba-tiba, jika ada sesuatu di tangannya - ia jatuh, kepala jatuh ke belakang. Orang itu membulatkan matanya, kadang-kadang membuat bunyi berulang atau mengetap bibirnya (yang dipanggil automatisme).

Serangan ketiadaan diulang dengan kekerapan yang berbeza - dari 6-9 sehari hingga beberapa ratus kali - terutamanya dalam keadaan terjaga (pada waktu siang).

Ketiadaan pada waktu malam dianggap jarang berlaku, tetapi kejadiannya mungkin berlaku semasa fasa tidur perlahan. Hampir mustahil untuk melihat paroxysm dari luar. Walau bagaimanapun, jika sensor khas dilampirkan pada pesakit yang membaca impuls saraf, maka tanda-tanda patologi yang sepadan dapat dikesan.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ketidakhadiran pada orang dewasa

Ketidakhadiran berkembang kurang kerap pada orang dewasa berbanding kanak-kanak - hanya dalam 5% kes. Doktor mengaitkan kejadian masalah ini dengan kekurangan terapi yang diperlukan pada usia yang lebih awal - contohnya, ketika pesakit masih remaja.

Tempoh paroxysm pada pesakit dewasa adalah beberapa saat, jadi serangan mungkin tidak disedari dari luar. Dalam perubatan, ini dipanggil "ketidakhadiran kecil" apabila serangan berlangsung hanya beberapa saat dan jarang berulang. Walau bagaimanapun, kesukarannya ialah kehilangan kesedaran boleh berlaku semasa memandu kereta, atau semasa bekerja dengan peranti dan mekanisme berbahaya. Seseorang boleh "mematikan" semasa berenang di kolam, atau dalam situasi lain yang berpotensi berbahaya.

Pada orang dewasa, penyakit ini mungkin disertai dengan gegaran bahagian atas badan dan kepala, yang sering membawa kepada gangguan koordinasi motor. Walau bagaimanapun, selalunya sawan tidak mempunyai sebarang gejala khusus: tidak ada sawan atau myoclonus kelopak mata, pesakit hanya "mematikan" untuk masa tertentu, menangguhkan aktivitinya, "membeku".

Jika anda bertanya kepada pesakit apa yang berlaku dalam beberapa saat sawan ini, orang itu tidak akan dapat menjawab apa-apa, kerana kesedarannya telah dimatikan dalam tempoh ini.

[ 33 ], [ 34 ]

Ketidakhadiran pada kanak-kanak

Pada zaman kanak-kanak, epilepsi ketiadaan lebih kerap dikesan, yang berkaitan dengan jenis epilepsi idiopatik. Bentuk ini kebanyakannya diwarisi (dalam kira-kira 2/3 pesakit).

Ketiadaan kanak-kanak berlaku kebanyakannya pada kanak-kanak perempuan berumur dua hingga lapan tahun. Prognosis untuk penyakit sedemikian biasanya menguntungkan dan tidak berbahaya: penyakit ini berlangsung kira-kira enam tahun dan berakhir sama ada dalam pemulihan lengkap atau dalam remisi stabil jangka panjang (sehingga dua puluh tahun). Keadaan utama untuk hasil positif adalah pengesanan dan rawatan tepat pada masanya.

Perlu diingatkan bahawa ibu bapa tidak selalu memberi perhatian kepada kehadiran serangan - selalunya mereka tidak disedari. Ketiadaan pada bayi amat tidak dapat dilihat - serangan sedemikian berlangsung tidak lebih daripada beberapa saat, dan tidak disertai oleh sebarang gejala khas.

Bergantung pada kategori umur apabila ketidakhadiran pertama kali dikesan, penyakit ini dibahagikan kepada zaman kanak-kanak (bawah tujuh tahun) dan juvana (remaja).

Suruhanjaya Antarabangsa ILAE mengenal pasti empat sindrom kanak-kanak di mana ketidakhadiran diperhatikan pada peringkat yang berbeza:

• epilepsi ketiadaan kanak-kanak;
• epilepsi ketiadaan juvana;
• epilepsi mioklonik juvana;
• epilepsi ketiadaan mioklonik.

Baru-baru ini, ia telah dicadangkan untuk memasukkan sindrom lain yang disertai dengan ketiadaan tipikal dalam senarai klasifikasi:

• myoclonus kelopak mata dengan ketiadaan;
• epilepsi ketiadaan perioral;
• epilepsi ketiadaan sensitif rangsangan.

Paroxysms atipikal boleh diperhatikan pada pesakit dengan sindrom Lennox-Gastaut, sindrom aktiviti gelombang spike berterusan semasa tidur gelombang perlahan.

[ 35 ]

Borang

Ketidakhadiran mempunyai beberapa jenis, bergantung pada perjalanan, peringkat, bentuk penyakit yang mendasari, gejala yang ada, dll. Pertama sekali, penyakit ini dibahagikan kepada dua jenis asas:

• ketiadaan tipikal (mereka juga dipanggil mudah);
• ketiadaan atipikal (kononnya kompleks).

Ketidakhadiran mudah adalah serangan jangka pendek, timbul secara tiba-tiba dan menamatkan yang berlaku tanpa sebarang perubahan ketara dalam nada otot.

Ketidakhadiran kompleks paling kerap muncul pada zaman kanak-kanak, dengan latar belakang perkembangan mental yang terjejas, dan disertai dengan epilepsi gejala. Semasa paroxysm, terdapat hiper- atau hipotonia otot yang agak kuat, yang juga ditunjukkan dalam klasifikasi penyakit. Sesetengah pakar menggunakan istilah "ketidakhadiran umum" apabila menerangkan paroxysms kompleks, yang menunjukkan bahawa penyakit itu disertai oleh myoclonus umum.

Mengikut tahap perubahan dalam nada otot, berikut dibezakan:

• ketiadaan atonik;
• ketiadaan akinetik;
• ketiadaan mioklonik.

Keadaan yang disenaraikan adalah ketidakhadiran yang kompleks: ia mudah dikenal pasti oleh ciri-ciri motor yang dikaitkan dengan perubahan dalam nada otot. Atonic paroxysm memanifestasikan dirinya sebagai penurunan nada otot: ini dapat dilihat dengan melabuhkan lengan dan kepala. Sekiranya pesakit duduk di atas kerusi, dia boleh "meluncur" dari kerusi itu. Dalam paroxysm akinetic, pesakit yang berdiri jatuh secara tiba-tiba. Pergerakan fleksi atau lanjutan pada anggota badan, melemparkan kepala ke belakang, membongkokkan badan boleh diperhatikan. Dalam ketiadaan mioklonik, pengecutan otot biasa dengan amplitud motor kecil hadir - yang dipanggil berkedut. Penguncupan otot dagu, kelopak mata, bibir sering diperhatikan. Kedutan berlaku secara simetri atau tidak simetri.

Komplikasi dan akibatnya

Dalam kebanyakan pesakit, manifestasi tipikal ketiadaan hilang kira-kira 18-20 tahun. Dan hanya dalam beberapa kes penyakit itu merosot menjadi sawan grand mal - dalam pesakit sedemikian masalahnya bertahan lama atau kekal seumur hidup.

Peralihan kepada keadaan status berlaku dalam 30% kes. Status berlangsung dari kira-kira 2 hingga 8 jam, kurang kerap - selama beberapa hari. Tanda-tanda komplikasi seperti itu adalah kekeliruan kesedaran, tahap kekeliruan yang berbeza-beza, tingkah laku yang tidak mencukupi (dengan pergerakan dan koordinasi yang dipelihara). Aktiviti pertuturan juga terjejas: pesakit menyebut terutamanya perkataan dan frasa yang mudah, seperti "ya", "tidak", "Saya tidak tahu".

Pakar menunjukkan beberapa tanda yang menunjukkan kecenderungan positif untuk tidak hadir:

• permulaan awal penyakit (antara empat dan lapan tahun) dengan tahap perkembangan kecerdasan yang normal;
• ketiadaan keadaan paroxysmal lain;
• perubahan positif semasa monoterapi menggunakan satu ubat anticonvulsant;
• corak EEG tidak berubah (kompleks gelombang spike umum biasa tidak dikira).

Ketidakhadiran atipikal bertindak balas dengan buruk terhadap rawatan, jadi akibat penyakit tersebut bergantung pada perjalanan patologi yang mendasari.

Semasa tempoh serangan, kesukaran dengan sosialisasi mungkin diperhatikan: kejadian serangan dan tahap manifestasinya sukar untuk diramalkan. Kebarangkalian kecederaan semasa paroxysm tidak dikecualikan. Oleh itu, pesakit sering mengalami jatuh, kecederaan kepala, patah tulang.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnostik ketidakhadiran

Prosedur diagnostik utama yang membenarkan pengesahan ketidakhadiran ialah penilaian aktiviti elektrik otak, atau elektroensefalografi. EEG ialah kaedah penyelidikan yang sangat sensitif yang menunjukkan perubahan fungsi yang minimum dalam korteks serebrum dan struktur dalam. EEG tidak mempunyai alternatif: walaupun prosedur diagnostik terkenal PET (two-photon emission tomography) dan fMRI ( functional magnetic resonance imaging ) tidak dapat dibandingkan dengan kaedah ini dari segi kandungan maklumat.

Kaedah lain hanya digunakan jika, atas sebab tertentu, adalah mustahil untuk menjalankan EEG:

• pengimejan resonans magnetik;
• tomografi yang dikira;
• tomografi pelepasan positron;
• tomografi pelepasan foton tunggal.

Prosedur diagnostik yang disenaraikan membantu untuk mendaftarkan perubahan struktur dalam otak - contohnya, kecederaan traumatik, hematoma, proses tumor. Walau bagaimanapun, kajian ini tidak memberikan maklumat tentang aktiviti struktur otak.

Electroencephalography dapat menunjukkan ciri tersendiri bagi sawan ketiadaan biasa: kesedaran terjejas berkorelasi dengan aktiviti gelombang pancang dan polyspike umum (frekuensi nyahcas 3-4, kurang kerap 2.5-3 Hz).

Dalam ketiadaan atipikal, EEG menunjukkan pengujaan gelombang perlahan - kurang daripada 2.5 Hz. Pelepasan dicirikan oleh kepelbagaian, lompatan dan asimetri puncak.

[ 41 ], [ 42 ]

Diagnosis pembezaan

Ketiadaan dibezakan daripada jenis epilepsi lain, di mana kehilangan kesedaran jangka pendek hanyalah salah satu gejala utama. Sebagai contoh, ketidakhadiran tipikal dibezakan daripada sawan fokus kompleks.

	Sawan epilepsi fokal	Ketiadaan biasa
Aura mendahului	Di mana-mana sahaja.	Tidak hadir.
Tempoh	Selalunya lebih daripada satu minit.	5-20 saat.
Kesan hiperventilasi	Dalam kes terpencil.	Di mana-mana sahaja.
Fotosensitiviti	Dalam kes terpencil.	Dalam banyak kes.
Hilang kesedaran	Biasanya dalam.	Variasi mungkin bergantung pada arus.
Kemunculan automatisme	Hampir selalu melibatkan satu sisi batang dan anggota badan.	Ringan, tanpa penglibatan batang dan anggota badan.
Kemunculan automatisme pesakit luar	Di mana-mana sahaja.	Hanya dalam status ketiadaan.
Kemunculan sawan klonik	Dalam kes yang jarang berlaku, unilateral, sebagai penghujung serangan.	Selalunya, secara dua hala, berhampiran rongga mulut dan kelopak mata.
Tiada kekejangan	Dalam kes terpencil.	Ia agak mungkin.
Gejala post-iktal	Dalam hampir semua kes: kekeliruan, amnesia, disfasia.	Tidak hadir.

Paroxysms epilepsi fokus dicirikan oleh gabungan automatisme motor, keadaan halusinasi, dan gejala klinikal pasca-iktal yang kaya.

Ketiadaan atau bertimbang rasa?

Ramai ibu bapa pada mulanya tidak dapat membezakannya: adakah kanak-kanak itu benar-benar tidak hadir, atau adakah bayi itu hanya berfikir untuk beberapa saat? Bagaimana anda boleh tahu sama ada sawan itu benar?

Dalam keadaan sedemikian, doktor menasihatkan mengetuk dengan kuat atau bertepuk tangan. Jika kanak-kanak itu berpaling pada bunyi itu, ini bermakna kita bercakap tentang ketiadaan palsu atau "berfikir" cetek. Soalan ini hanya boleh dijawab dengan tepat selepas menjalankan EEG diagnostik.

Rawatan ketidakhadiran

Rawatan untuk ketidakhadiran agak rumit, terutamanya kerana badan secara berkala mengembangkan rintangan. Oleh itu, pendekatan terapi haruslah individu dan dibezakan: anticonvulsants ditetapkan mengikut jenis dan etiologi serangan.

• Dalam ketiadaan biasa, monoterapi boleh diterima, menggunakan Ethosuximide, asid valproik. Ubat-ubatan yang dicadangkan menunjukkan kesan pada lebih daripada 70% pesakit. Dalam perkembangan rintangan, monoterapi digabungkan dengan Lamotrigine, dalam dos yang kecil.
• Dalam kes idiopatik ketiadaan, monoterapi dengan anticonvulsants digunakan, yang aktif terhadap semua jenis sawan. Sebagai peraturan, Levetiracetam atau derivatif asid valproik digunakan - ubat tersebut sama-sama berkesan untuk ketiadaan dan untuk paroxysms myoclonic atau tonic-clonic. Sekiranya terdapat gabungan ketiadaan dan sawan tonik-klonik, maka adalah sesuai untuk menetapkan Lamotrigine.
• Dalam ketiadaan atipikal, monoterapi dijalankan menggunakan asid valproik, Lamotrigine, Phenytoin. Kadang-kadang perlu untuk menyambung ubat steroid. Ia tidak diingini untuk menggunakan Tiagabine, Carbamazepine, Phenobarbital, kerana kemungkinan peningkatan gejala.
• Sekiranya monoterapi tidak berkesan, beberapa ubat ditetapkan. Sebagai peraturan, ubat anticonvulsant digabungkan antara satu sama lain, dengan mengambil kira ciri-ciri individu pesakit dan penyakit.

Dos anticonvulsant terpilih dikurangkan secara beransur-ansur, sehingga pemberhentiannya, tetapi hanya dalam kes remisi yang stabil selama 2-3 tahun. Sekiranya episod epilepsi berulang dikesan, maka patologi yang mendasari dirawat, dengan latar belakang terapi gejala.

Sekiranya bahagian kognitif terjejas, maka pakar psikologi pasti terlibat dalam rawatan.

Membantu dengan ketidakhadiran

Ketiadaan adalah kemurungan jangka pendek kesedaran, dan ia berkembang tanpa diduga. Adalah dipercayai bahawa dalam kebanyakan kes momen seperti itu berlalu hampir tanpa disedari oleh orang lain, kerana serangan itu berlangsung tidak lebih dari beberapa saat.

Ketidakhadiran muncul sebagai jeda singkat dalam aktiviti motor dan pertuturan. Selalunya, pesakit tidak memerlukan bantuan khusus. Satu-satunya perkara yang perlu diberi tumpuan ialah memastikan keselamatan pesakit. Orang itu tidak boleh dibiarkan bersendirian sehingga kesedaran dipulihkan sepenuhnya.

Adakah mungkin untuk mengalih perhatian kanak-kanak daripada sawan ketiadaan?

Terdapat perkara seperti ketiadaan palsu - ini adalah "pembekuan", "gelung" pada satu titik, yang hilang jika pesakit dipanggil, disentuh, atau hanya bertepuk tangan dengan tajam. Ketiadaan sebenar tidak dapat dihentikan oleh langkah-langkah sedemikian, jadi dipercayai bahawa tidak mungkin untuk mengalihkan perhatian seseorang dari serangan sebenar.

Ia juga mustahil untuk menghalang serangan, kerana ia biasanya bermula secara tiba-tiba dan tidak dapat diramalkan.

Oleh kerana ketiadaan tidak bertahan lama, anda tidak boleh cuba mempengaruhi pesakit dalam apa cara sekalipun - serangan akan berakhir dengan sendirinya, sama seperti ia bermula.

Pencegahan

Pencegahan penuh ketidakhadiran terdiri daripada menghapuskan sebarang detik yang boleh mencetuskan serangan. Oleh itu, adalah perlu untuk mencegah perkembangan tekanan, situasi psiko-emosi, ketakutan terlebih dahulu. Kemunculan konflik dan pertikaian harus dikurangkan ke tahap minimum.

Ia juga tidak kurang penting untuk meluangkan sedikit masa menonton TV atau komputer. Sebaliknya, anda perlu berehat lebih banyak (rehat aktif adalah dialu-alukan), dapatkan tidur malam yang nyenyak.

Di samping itu, adalah perlu untuk menjaga kesihatan anda dan mencegah kecederaan dan proses keradangan.

Tiada pencegahan khusus untuk ketidakhadiran.

[ 43 ], [ 44 ]

Ramalan

Ketidakhadiran dianggap sebagai patologi benigna, kerana 80% pesakit mengalami remisi yang stabil dari masa ke masa - sudah tentu, jika pesakit menerima rawatan perubatan tepat pada masanya dan menyelesaikan kursus rawatan penuh.

Dalam sesetengah kes, serangan tunggal berulang pada usia tua. Keadaan ini memerlukan rawatan anti-kambuh tambahan, sambil mematuhi peraturan keselamatan diri. Sehingga serangan dihentikan sepenuhnya, orang seperti itu tidak mempunyai hak untuk memandu kereta atau bekerja dengan mana-mana mekanisme.

Bagi perkembangan umum kanak-kanak yang mengalami ketidakhadiran, ia tidak berbeza dengan rakan sebaya mereka yang lain. Sudah tentu, dalam beberapa kes terdapat kekurangan pembangunan fizikal atau intelektual, tetapi ini hanya kes terpencil, dan hanya di bawah keadaan penyakit malignan.

Namun, kita tidak boleh lupa bahawa serangan berulang yang kerap boleh membawa kepada masalah tertentu dengan tumpuan kanak-kanak. Kanak-kanak yang menderita boleh menjadi menarik diri, lalai, dan ini lambat laun akan menjejaskan kualiti pelajarannya. Oleh itu, kanak-kanak yang didiagnosis dengan "ketidakhadiran" harus berada di bawah pengawasan bukan sahaja doktor, tetapi juga guru dan pendidik.

[ 45 ], [ 46 ]