Alahan pada kanak-kanak

Alahan pada kanak-kanak berkembang mengikut mekanisme yang sama seperti pada orang dewasa, dan sebab-sebab kejadiannya adalah sama.

Permulaan abad kedua puluh penuh dengan penemuan dalam pelbagai bidang sains dan teknologi. Ubat tidak diketepikan. Pada suatu hari, seorang pakar pediatrik Austria membuat pemerhatian unik, yang menunjukkan bahawa bahan yang sama menyebabkan reaksi ganas badan pada kebanyakan orang. Oleh itu, seluruh kumpulan yang dipanggil "alergen" muncul, dan istilah yang menunjukkan tindak balas badan terhadap tindakan alergen - alahan. Nama pakar pediatrik yang menimbulkan keseluruhan bidang perubatan - alahan - ialah Clement von Pirquet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apa yang menyebabkan alahan pada kanak-kanak?

Pendapat saintis, sehingga hari ini, mempunyai perbezaan yang kuat mengenai isu-isu mengenai punca sebenar alahan secara umum dan pada kanak-kanak khususnya. Terdapat beberapa mekanisme untuk perkembangan tindak balas alahan yang dikaitkan dengan gangguan dalam sistem badan individu. Ini termasuk:

• gangguan imun;
• ketidakseimbangan mikroflora usus;
• peningkatan jumlah alergen di kawasan sentuhan.

Alahan pada kanak-kanak sering dikaitkan dengan ketiga-tiga punca, yang mula bertindak secara berurutan, atau, dengan kata lain, satu punca menjadi platform untuk penambahan yang lain. Oleh itu, ketidakseimbangan dalam mikroflora usus membawa kepada perkembangan dysbacteriosis, dan ia, seterusnya, menyerang sistem imun. Sistem imun, yang semakin lemah, tidak dapat menampung kemasukan bahan kimia berbahaya atau alergen biologi dari alam sekitar. Kanak-kanak itu dikelilingi oleh haiwan peliharaan, wangian yang kuat, termasuk minyak wangi ibu bapa, yang juga boleh menjadi punca utama. Pendedahan berterusan kepada alergen yang tidak ditentukan membawa kepada manifestasi yang menyakitkan. Usus tidak dapat menampung alergen makanan, dan alergen ubat memusnahkan flora usus yang sudah lemah.

Oleh itu, kita mendapat lingkaran setan, yang hanya boleh dipecahkan dengan mengenal pasti alergen dengan teliti dan secara beransur-ansur memilih kaedah rawatan yang betul.

Gangguan alahan dengan keparahan yang berbeza-beza (dari tindak balas kulit kepada kejutan anaphylactic) dan penyetempatan (dermatitis atopik, konjunktivitis, rinitis, asma bronkial, dll.) berkembang akibat sentuhan dengan alergen eksogen - bahan asing secara genetik. Apabila mereka mula-mula memasuki badan, ia menyebabkan pemekaan (biasanya dengan hiperproduksi antibodi IgE tertentu yang ditetapkan pada sel mast). Majoriti alergen adalah protein (biasanya berat molekul alergen ialah 10,000 - 20,000), tetapi ia juga boleh menjadi hapten - bahan molekul rendah yang menjadi imunogenik hanya selepas membentuk kompleks dengan tisu atau protein pembawa plasma.

Kumpulan utama alergen eksogen

1. Aeroallergen ialah alergen yang terdapat di udara dalam kuantiti yang ketara:
   • alergen debunga (pokok, rumput, rumpai);
   • alergen habuk rumah (kompleks alergen debu rumah, alergen hama habuk rumah, alergen lipas);
   • alergen kulat (luar, dalaman);
   • epitelium dan alergen haiwan lain.
2. Alergen makanan.
3. Alergen dadah.
4. Alergen daripada racun serangga yang menyengat.
5. Bahan kimia industri dan bahan biologi.

Penerangan yang lebih terperinci tentang alergen diberikan dalam bahagian mengenai bentuk nosologi individu penyakit alahan.

Klasifikasi R. Gell dan P. Coombs (RRA Gell dan P GH Coombs) membayangkan pembahagian tindak balas alahan kepada 4 jenis. Perlu ditekankan bahawa pembahagian sedemikian kepada jenis alahan adalah berdasarkan bentuk utama tindak balas imun. Pada hakikatnya, terdapat hubungan rapat antara mereka dan selalunya gabungan.

Sekolah imunologi Jerman mencadangkan untuk membezakan alahan jenis V, di mana antibodi kepada reseptor selular (cth, hormon) mempunyai kesan merangsang atau menyekat pada fungsi sel sasaran ini. Mereka juga mencadangkan secara berasingan mempertimbangkan jenis VI (atau IIa), di mana sitolisis, dijalankan dengan penyertaan antibodi tertentu (tidak mengaktifkan pelengkap), dimediasi melalui FcR sel pembunuh bukan spesifik. Ini adalah apa yang dipanggil ADCC - sitotoksisiti selular yang bergantung kepada antibodi, dengan bantuan badan membebaskan dirinya daripada sel yang dijangkiti virus dan agen bakteria yang tidak mati di dalam fagosit (cth, cocci gram-negatif).

Patogenesis alahan pada kanak-kanak

Proses alahan melalui peringkat berikut:

1. imunologi: interaksi antigen dengan antibodi homocytotropic kelas IgE atau IgG4 yang ditetapkan pada sel mast (jenis I - tindak balas hipersensitiviti segera); kawasan spesifik antibodi dengan antigen membran sel sasaran (jenis II - kerosakan sitotoksik); penetapan tidak spesifik CIC pada sel yang mempunyai FcR dan C3R (jenis III - penyakit kompleks imun, vaskulitis) atau reseptor sel T tertentu sel pembunuh dengan antigen membran sel sasaran (IV T dan P - hipersensitiviti jenis tertunda - DTH). Oleh itu, penglibatan sel adalah ciri umum bentuk alahan tindak balas imun:
2. patokimia - pembebasan dan sintesis mediator kimia alahan;
3. patofisiologi - manifestasi klinikal.

"Fasa awal" anafilaksis. Dalam peringkat patokimia, peringkat pelepasan dan pembentukan mediator primer dan sekunder dibezakan.

Mekanisme utama manifestasi tempatan dan umum alahan jenis I ialah degranulasi sel mast dengan pembebasan mediator primer prabentuk yang diangkut dan disintesis oleh sel ini. Antara mediator, masa pertama (sudah pada minit ke-3) dikeluarkan ialah histamin, faktor pengaktif platelet (PAF), faktor kemotaktik eosinofil (ECF), dan prostaglandin D.

Kemudian, dalam masa setengah jam, leukotrienes (bahan tindak balas perlahan anafilaksis - MPC-A), tromboksan A2, endoperoksida, dan juga bentuk kinin aktif dilepaskan, mengaktifkan faktor XII pembekuan darah, iaitu lata pembekuan. Pada masa yang sama, keseluruhan spektrum enzim, serta sitokin, dibebaskan daripada sel mast. Ini adalah apa yang dipanggil "fasa awal" anafilaksis.

"Fasa lewat" diperhatikan selepas 6-12 jam (hanya pada kepekatan antigen yang tinggi) dan mempunyai komponen keradangan yang jelas yang dimediasi oleh mediator eosinofil yang diaktifkan, granulosit polimorfonuklear, platelet dan makrofaj. Dalam fasa ini, terdapat peningkatan dalam kebolehtelapan vaskular, penghijrahan leukosit di sepanjang permukaan endothelium ("kesan rolling") disebabkan oleh interaksinya dengan molekul lekatan, penetapan sel pada endothelium vaskular di tapak tindak balas dan penghijrahan sel ke dalam tisu. Dalam kes ini, infiltrat erythematous terbentuk pada kulit, dan halangan dalam paru-paru disebabkan oleh perubahan dalam mukosa bronkial.

Pencetus keradangan dalam jenis II (sitotoksik pengantara antibodi) dan jenis III (pengantara kompleks imun, jenis Arthus, "penyakit kompleks imun") adalah pengaktifan sistem pelengkap. Komponen sistem pelengkap, yang diaktifkan dalam kes ini oleh laluan klasik, mempunyai pelbagai kesan: chemotactic, anaphylatotoxic C3d, C1a (degranulasi bukan spesifik sel mast), opsonizing C1b, mengaktifkan pelepasan granul oleh neutrofil - C5a, cytolytic - "membrane attack complex" - C96. Ciri morfologi mendapan pelengkap dalam tindak balas jenis II dan III adalah berbeza.

Pengantara utama alahan jenis IV - limfokin (sitokin) dilepaskan daripada limfosit T tertentu dan mempunyai kesan berikut: kemotaktik, pengubah letupan, serta sitolitik dan pengawalseliaan.

Pengantara sekunder alahan semua jenis tindak balas alahan adalah perkara biasa. Seperti yang dinyatakan di atas, ini adalah mediator keradangan, hemostasis, hematopoiesis: bahan aktif biologi leukosit darah, platelet, endotheliocytes; lata diaktifkan sistem proteolitik plasma (sistem pembekuan, plasmin, kinin, pelengkap), metabolit asid arakidonik, bentuk aktif oksigen, NO, sitokin proinflamasi, chemoattractants, faktor pertumbuhan, neuropeptida (seperti bahan P). Perlu diingat bahawa dalam proses pengaktifan sistem lata plasma, bahan aktif biologi baru C3a, C5a-anaphylatoxins terbentuk, menyebabkan degranulasi langsung sel mast; bradykinin - peptida vasoaktif, protease aktif, meningkatkan kebolehtelapan dinding vaskular, dan lain-lain lagi.

Manifestasi klinikal penyakit alahan adalah hasil integratif tindakan mediator primer dan sekunder dengan dominasi kumpulan individu bahan bergantung pada jenis alahan. Sistem neuroendokrin mengambil bahagian dalam pengawalan keradangan alahan melalui sistem penghantar, neuropeptida, dan hormon tisu. Kawalan homeostatik dijalankan dengan penyertaan sistem saraf adrenergik, kolinergik, dan bukan adrenergik-bukan kolinergik.

Alergen yang menyebabkan tindak balas alahan pengantara IgE adalah bergantung kepada timus, iaitu ia memerlukan penyertaan mandatori T-helper untuk mendorong tindak balas imun. Pembantu jenis II (Th2) melalui IL4 merangsang B-limfosit untuk mensintesis antibodi IgE tertentu; melalui IL-3 mereka memastikan pematangan dan penglibatan sel mast dalam keradangan; melalui IL-4, -5 - eosinofil, dan melalui faktor perangsang koloni - makrofaj. Oleh itu, pembantu T jenis II, sel mast dan eosinofil dengan bantuan sitokin (IL-4, -5, -13) dan molekul terikat membran (gr39) dengan penyertaan antibodi IgE mewujudkan rangkaian isyarat positif yang saling diarahkan (lingkaran ganas) yang mengekalkan keradangan alahan (alahan jenis I).

Apakah yang dianggap sebagai alergen?

Senarai bahan yang mampu menyebabkan tindak balas alahan dalam badan adalah hebat. Untuk kemudahan pengenalpastian, kajian dan penghapusan, adalah kebiasaan untuk membezakan alergen secara bersyarat mengikut sifatnya, yang boleh:

• makanan;
• kimia;
• perubatan;
• biologi.

Yang paling biasa ialah alergen habuk, termasuk hama kecil, yang terdapat dalam kuantiti yang banyak dalam lapisan habuk rumah, debunga tumbuhan, mikroorganisma dan bahan yang terkandung dalam bulu haiwan peliharaan, dan makanan. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, banyak kes telah dikenal pasti di mana alahan pada kanak-kanak berkembang sebagai tindak balas kepada kulat acuan. Tompokan acuan, yang terbentuk dalam keadaan isi rumah di dalam bilik dengan kelembapan yang tinggi, pada produk makanan, menjadi salah satu alergen terkuat.

Alergen boleh menjadi apa-apa bahan, ubat atau komponen makanan, yang pada pandangan pertama nampaknya tidak berbahaya. Sebagai peraturan, gejala muncul serta-merta selepas interaksi dengan punca alahan.

Klasifikasi jenis alahan

Klasifikasi jenis alahan berasal daripada klasifikasi alergen kepada kumpulan, bergantung pada sifat asalnya. Mari kita pertimbangkan jenis alahan yang paling biasa, termasuk:

• makanan;
• bermusim;
• sejuk;
• dermatitis atopik.

Alahan makanan pada kanak-kanak

Alahan pada kanak-kanak terutamanya bayi berkait secara langsung dengan makanan yang masuk ke dalam badan dan makanan yang dimakan oleh ibu. Semasa kesilapan dalam diet yang dibenarkan oleh wanita yang menyusu, kanak-kanak sering mengalami ruam pada pipi, ruam lampin dan kemerahan di semua lipatan besar badan: pangkal paha, popliteal, lipatan siku, leher, ketiak. Masalah usus cepat menyertai. Cirit-birit yang kerap, yang bersifat berair, sakit perut, disertai dengan tangisan berterusan kanak-kanak dan menarik lutut ke dada. Sekiranya langkah-langkah yang diperlukan diambil, kemerahan pada pipi boleh berkembang menjadi ulser kecil yang bergabung, membentuk kerak pepejal, apabila kulit diregangkan, retakan kecil muncul di atasnya, menyebabkan kesakitan yang teruk kepada kanak-kanak. Ruam lampin dengan kuat "menghakis" kulit, juga membawa kepada pembentukan ulser terbuka. Semua ini adalah tindak balas kepada alergen makanan.

Jika diet bayi sepenuhnya terdiri daripada susu ibu dan, dalam kes ini, tanda-tanda awal tindak balas alahan muncul, anda harus segera menganalisis produk-produk yang membentuk diet ibu. Adalah lebih baik untuk mengecualikan, untuk masa yang singkat, benar-benar semua yang boleh dianggap alergen dalam apa jua cara. Buat diet supaya asasnya terdiri daripada bubur, sup ayam rendah lemak, keju kotej, kompot buah kering, minyak sayuran (bunga matahari, zaitun, soya). Lebih baik minum air bersih sahaja. Apabila beralih kepada diet yang ketat sedemikian, alahan pada kanak-kanak harus hilang dalam hari pertama. Sekiranya gejala tidak hilang, ia harus diandaikan bahawa terdapat tindak balas terhadap protein susu, yang merupakan komponen utama mana-mana susu. Dalam kes ini, anda harus mendapatkan bantuan daripada pakar secepat mungkin - pakar pediatrik atau alahan.

Alahan terhadap susu formula adalah lebih biasa daripada susu ibu. Apabila beralih dari satu kaedah pemakanan kepada yang lain, alahan pada kanak-kanak kelihatan agak kerap. Ini disebabkan oleh fakta bahawa protein baru memasuki badan. Dalam kes di mana alahan kepada jenis formula tertentu dikesan, anda tidak boleh bereksperimen dan meninggalkannya dalam diet kanak-kanak, lebih baik memilih formula susu dari syarikat lain, dan pastikan anda memberi perhatian kepada komponen yang termasuk dalam komposisinya. Kemungkinan besar komposisi itu akan mengandungi suplemen vitamin, yang juga merupakan alergen. Walau apa pun, sebaik sahaja tindak balas alahan terhadap makanan muncul, anda harus menghubungi pakar pediatrik untuk memilih pilihan terbaik untuk menghapuskan punca dan semua akibat yang tidak diingini yang berkaitan dengannya.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Alahan Bermusim pada Kanak-kanak

Apabila satu musim bertukar kepada yang lain, ramai orang dewasa mula mengalami reaksi alahan terhadap perengsa tertentu. Alahan bermusim pada kanak-kanak berlaku bukan sahaja pada musim bunga, apabila musim berbunga bermula, tetapi juga pada musim panas, apabila debunga pertama terbentuk, pada musim gugur, apabila rumput lewat mekar, dan juga pada musim sejuk - badan juga boleh bertindak balas terhadap suhu yang sangat rendah dengan tindak balas alahan. Alahan pada kanak-kanak juga boleh dianggap sebagai manifestasi bermusim. Oleh itu, perhatian khusus harus diberikan kepada penampilan gejala seperti kemerahan mata dan peningkatan lacrimation, hidung berair yang berterusan, bengkak membran mukus, terutamanya laring, kemerahan kulit dengan ruam yang banyak pada mereka. Jika gejala ini muncul dari semasa ke semasa, dengan berulang pada masa tertentu dalam setahun, adalah selamat untuk menganggap bahawa ini adalah tanda alahan bermusim.

Alahan bermusim pada kanak-kanak, yang berlaku dari musim bunga hingga musim luruh, juga dipanggil "demam hay" kerana kaitannya dengan permulaan berbunga banyak rumput, yang kemudiannya digunakan untuk membuat jerami.

Alahan sejuk pada kanak-kanak

Alahan sejuk pada kanak-kanak bermula dengan cara yang sama seperti mana-mana jenis lain: kemerahan kulit dengan gatal-gatal yang teruk, rupa ruam dan bengkak di kawasan tertentu kulit. Kemudian, kekejangan saluran pernafasan bergabung. Sebaik sahaja kanak-kanak terdedah kepada suhu rendah, pernafasan serta-merta menjadi sukar. Ini adalah tanda yang jelas tentang alahan kepada selsema. Sangat sukar untuk menentukan diagnosis yang tepat sendiri dan mengasingkan punca utama di rumah. Bronkospasme boleh menjadi punca bukan sahaja tindak balas alahan terhadap suhu rendah, tetapi juga menjadi tanda permulaan proses keradangan akut. Berunding dengan doktor dan sentiasa memantau perubahan dalam gejala sebagai tindak balas kepada langkah-langkah yang diambil adalah apa yang perlu dilakukan pada awalnya.

[ 7 ]

Dermatitis atopik

Anda sering dapat melihat, terutamanya pada produk yang ditujukan untuk kanak-kanak, tetapi dengan pembungkusan yang direka untuk orang dewasa, foto kanak-kanak kecil dengan pipi merah terang. Warna pipi dalam foto itu sangat terang sehingga ramai orang dewasa mendapati mereka menyentuh dan mengambilnya sebagai tanda kesihatan bayi yang baik. Walau bagaimanapun, mana-mana pakar - doktor akan mengatakan bahawa hiperemia pipi seperti itu bukanlah tanda kesihatan yang baik, tetapi gejala tindak balas alahan kulit. Alahan pada kanak-kanak, dimanifestasikan berulang kali dan berubah menjadi peringkat kronik, dipanggil dermatitis atopik. Manifestasinya ialah pipi merah pada bayi, apabila diperiksa dengan teliti, anda dapat melihat bahawa kemerahan bukanlah satu-satunya perkara di pipi, ia sepenuhnya ditutup dengan ruam.

Dermatitis atopik dipanggil secara berbeza, sering didiagnosis sebagai "diatesis", tetapi ini adalah nama yang lebih umum untuk beberapa penyakit alahan, manifestasi utamanya adalah tindak balas kulit. Alahan pada kanak-kanak, meneruskan mengikut prinsip dermatitis atopik, berkembang dari bayi dan boleh diteruskan sehingga remaja. Terdapat empat peringkat dermatitis atopik, yang mengikuti satu demi satu, secara berperingkat:

• bayi (0 hingga 2 tahun);
• kanak-kanak (sehingga 13 tahun);
• remaja (13-15 tahun);
• dewasa (15-18 tahun).

Setiap peringkat ini mempunyai perbezaan dan mekanisme perkembangannya sendiri. Hakikat bahawa peringkat ini berlaku secara beransur-ansur, mengikut satu sama lain, tidak bermakna sama sekali bahawa adalah mustahil untuk menyembuhkan dermatitis atopik pada setiap peringkat. Tubuh kanak-kanak boleh "mengatasi" penyakit ini pada mana-mana peringkat, dan ia akan berhenti berulang. Untuk melakukan ini, anda harus mengambil rawatan dan langkah pencegahan yang tepat pada masanya dan mengikuti diet yang ketat dan mematuhi semua peraturan kebersihan diri, tidak menyimpang dari semua cadangan pakar pediatrik dan alergi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diatesis

Alahan pada kanak-kanak, yang ditunjukkan dalam tindak balas kulit, biasanya dipanggil dengan satu perkataan dalam kehidupan seharian: "diatesis". Malah, diatesis hanyalah satu bentuk alahan, kecenderungan tertentu badan kanak-kanak untuk bertindak balas terhadap alergen. Diatesis bukan sahaja ruam pada kulit dan kemerahannya, ia juga ruam lampin yang berlaku secara berterusan, dan kawasan seborrheic pada kulit kepala, dan banyak gejala lain. Diatesis hanya memainkan peranan sebagai petanda kemungkinan perkembangan banyak penyakit, contohnya:

• ekzema;
• dermatitis pelbagai etiologi;
• neurodermatitis;
• psoriasis.

Diatesis mempunyai asal makanan, lebih kerap dikaitkan dengan pelanggaran dalam diet ibu daripada kesilapan diet bayi sendiri. Penyalahgunaan jenis produk tertentu semasa kehamilan boleh dengan tahap kebarangkalian yang tinggi menjamin penampilan diatesis pada kanak-kanak selepas kelahiran. Kategori produk yang berisiko untuk diatesis termasuk telur, kacang, madu dan oren. Semasa mengandung, anda perlu lebih berhati-hati dalam mengambil produk ini.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alahan pada kanak-kanak: diagnostik

Alahan pada kanak-kanak, malangnya, agak biasa. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, semakin ramai kanak-kanak telah mengalami penderitaan ini. Sebabnya adalah kesilapan alam sekitar dalam persekitaran dan, walaupun menyedihkan, tahap rendah penunjuk kesihatan ibu bapa masa depan.

Ia agak mudah untuk membuat diagnosis berdasarkan gejala, sebab anggaran penampilan mereka dan sifat perjalanan mereka. Untuk mewujudkan kecenderungan kepada alergen tertentu, adalah perlu untuk melakukan ujian khas, kecukupan dan keperluan yang akan ditunjukkan oleh alahan. Adalah penting untuk memulakan perjuangan menentang alahan dengan lawatan ke doktor ini. Hanya dia boleh menetapkan senarai yang betul bagi semua ujian yang benar-benar diperlukan. Ia sering berlaku bahawa ibu bapa secara bebas membuat pilihan yang memihak kepada ujian alahan tertentu, kebanyakannya tidak diperlukan sama sekali dan tidak menunjukkan untuk kanak-kanak, kerana umur yang tidak mencukupi atau tidak mencerminkan intipati sebab tertentu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Rawatan alahan pada kanak-kanak

Pakar alahan menetapkan semua ujian alahan yang diperlukan, menganalisis dan, berdasarkan data yang diperoleh, rawatan yang paling mencukupi dipilih. Selalunya, ia terdiri daripada kawasan berikut:

• Sekatan pembebasan mediator dari sel mast (penstabilan membran).
• Sekatan sintesis bahan aktif biologi, radikal O2 aktif, sitokin, NO; perencatan kemasukan Ca ke dalam sel dan pengumpulannya dalam sitoplasma akibat peningkatan sintesis cAMP.
• Sekatan reseptor H1-histamin.
• Kesan ke atas aktiviti berfungsi antagonis amina biogenik.
• Peningkatan penghapusan alergen dari usus dan melalui buah pinggang.
• Imunoterapi khusus (nama usang: hyposensitization, desensitization).
• Pengecualian maksimum kesan alergen pada badan kanak-kanak;
• Mengambil antihistamin yang melegakan gejala alahan itu sendiri;
• Pemilihan diet dan pematuhan ketat kepadanya;
• Pembuangan simptom yang berkaitan dan rawatan penyakit sekunder;
• Prosedur dan aktiviti pengukuhan am.

Ia sentiasa perlu diingat bahawa alahan pada kanak-kanak adalah pertahanan tubuh terhadap unsur asing. Dengan tindak balas alahan, tubuh kanak-kanak yang rapuh memberi isyarat bahawa ia telah menerima bahan yang tidak dapat diatasi. Ibu bapa yang penuh perhatian memberi perhatian kepada semua bintik merah, ruam dan kerengsaan yang muncul tanpa diduga, dan mula membunyikan penggera, dan memang betul. Lebih cepat punca tindak balas alahan dihapuskan, lebih cepat badan kanak-kanak akan memulihkan fungsi yang terjejas.

Alahan pada kanak-kanak harus dilihat, pertama sekali, bukan sebagai penyakit berbahaya, tetapi sebagai bantuan dari tubuh kanak-kanak, yang ia berikan kepada orang dewasa di sekelilingnya dalam pencarian dan penghapusan penyebab yang membahayakannya.