Amyloidosis dan kerosakan buah pinggang - Rawatan

Menurut konsep moden, rawatan amiloidosis adalah pengurangan jumlah protein prekursor (atau, jika boleh, penyingkirannya) untuk melambatkan atau menghentikan perkembangan amiloidosis. Prognosis yang tidak menguntungkan dalam perjalanan semula jadi amiloidosis membenarkan penggunaan beberapa rejimen ubat yang agresif atau langkah radikal lain (kemoterapi dos tinggi diikuti dengan pemindahan sel stem autologus pada pesakit dengan AL amyloidosis). Peningkatan klinikal yang boleh dicapai dengan jenis rawatan ini terdiri daripada penstabilan atau pemulihan fungsi organ-organ penting, serta dalam mencegah generalisasi lanjut proses, yang meningkatkan jangka hayat pesakit. Kriteria morfologi untuk keberkesanan rawatan dianggap sebagai penurunan dalam deposit amiloid dalam tisu, yang pada masa ini boleh dinilai menggunakan scintigraphy radioisotop dengan komponen beta serum. Sebagai tambahan kepada rejimen terapeutik utama, rawatan amiloidosis harus termasuk kaedah simptomatik yang bertujuan untuk mengurangkan keterukan kegagalan peredaran kongestif, aritmia, sindrom edema, dan pembetulan hipotensi arteri atau hipertensi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rawatan amiloidosis AA

Matlamat rawatan amyloidosis sekunder adalah untuk menyekat pengeluaran protein prekursor SAA, yang dicapai dengan merawat keradangan kronik, termasuk pembedahan (sequestrectomy untuk osteomielitis, pembuangan lobus paru-paru untuk bronchiectasis), tumor, dan batuk kering. Kepentingan khusus pada masa ini ialah rawatan artritis reumatoid, memandangkan kedudukan utamanya di antara punca amyloidosis sekunder. Dengan terapi asas arthritis rheumatoid dengan ubat sitostatik: methotrexate, cyclophosphamide, chlorambucil, ditetapkan untuk tempoh yang lama (lebih daripada 12 bulan), amiloidosis berkembang kurang kerap. Pada pesakit dengan amiloidosis yang sudah berkembang, rawatan dengan sitostatik membolehkan dalam kebanyakan kes mengurangkan manifestasi klinikal nefropati amiloid. Hasil daripada rawatan amiloidosis, pengurangan proteinuria, melegakan sindrom nefrotik, dan penstabilan fungsi buah pinggang dicatatkan. Dalam sesetengah pesakit, adalah mungkin untuk mencegah perkembangan kegagalan buah pinggang kronik atau melambatkan perkembangannya, yang meningkatkan prognosis dengan ketara. Memantau keberkesanan rawatan amiloidosis dengan sitostatik adalah normalisasi kepekatan protein C-reaktif dalam darah. Kaedah rawatan yang menjanjikan yang boleh menggantikan sitostatik tradisional ialah penggunaan perencat TNF-a.

Ubat pilihan untuk rawatan amiloidosis AA dalam penyakit berkala ialah colchicine. Dengan penggunaan berterusannya, adalah mungkin untuk menghentikan sepenuhnya serangan berulang pada kebanyakan pesakit dan memastikan pencegahan perkembangan amyloidosis. Dalam kes amyloidosis yang dibangunkan, penggunaan colchicine jangka panjang (mungkin sepanjang hayat) pada dos 1.8-2 mg / hari membawa kepada pengampunan, dinyatakan dalam penghapusan sindrom nefrotik, penurunan atau kehilangan proteinuria pada pesakit dengan fungsi buah pinggang yang normal. Dengan kehadiran kegagalan buah pinggang kronik, dos awal colchicine dikurangkan bergantung kepada nilai penapisan glomerular, walaupun dalam kes penurunan kepekatan kreatinin dalam darah, adalah mungkin untuk meningkatkan dos ke standard. Colchicine juga menghalang berulangnya amyloidosis dalam buah pinggang yang dipindahkan. Pesakit bertolak ansur dengan ubat ini dengan baik. Dalam kes dispepsia (kesan sampingan yang paling biasa dari colchicine), tidak perlu membatalkan ubat: ia biasanya hilang dengan sendirinya atau dengan pelantikan persediaan enzim. Pemberian colchicine sepanjang hayat adalah selamat. Kesan anti-amyloid colchicine adalah berdasarkan keupayaannya untuk menindas sintesis fasa akut protein prekursor SAA secara eksperimen dan menyekat pembentukan faktor pecutan amiloid, yang menghalang pembentukan fibril amiloid. Walaupun keberkesanan colchicine dalam amiloidosis dalam konteks penyakit berkala tidak diragui, hanya terdapat beberapa kajian yang menunjukkan kejayaan penggunaannya pada pesakit dengan amyloidosis sekunder. Andaian bahawa ubat itu boleh digunakan dengan berkesan untuk merawat amiloidosis jenis AA secara umum masih belum terbukti. Sebagai tambahan kepada colchicine, dimetil sulfoksida digunakan untuk amiloidosis AA, menyebabkan penyerapan semula mendapan amiloid. Walau bagaimanapun, penggunaannya dalam dos yang tinggi (sekurang-kurangnya 10 g/hari), yang diperlukan untuk rawatan yang berjaya, adalah terhad disebabkan oleh bau yang sangat tidak menyenangkan yang dikeluarkan oleh pesakit apabila mengambilnya. Ubat moden yang bertujuan untuk penyerapan amiloid ialah Fibrillex; penggunaannya wajar sebagai tambahan kepada terapi utama penyakit predisposisi atau rawatan dengan colchicine.

Rawatan amiloidosis jenis AL

Dalam amyloidosis jenis AL, seperti dalam myeloma, matlamat rawatan adalah untuk menyekat percambahan atau membasmi sepenuhnya klon sel plasma untuk mengurangkan pengeluaran rantai cahaya immunoglobulin. Ini dicapai dengan menetapkan melphalan dalam kombinasi dengan prednisolone. Rawatan diteruskan selama 12-24 bulan dalam kursus 4-7 hari dengan selang 4-6 minggu. Dos melphalan ialah 0.15-0.25 mg/kg berat badan sehari, prednisolone - 0.8 mg/kg berat badan sehari. Pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik (SCF kurang daripada 40 ml/min), dos melphalan dikurangkan sebanyak 50%. Sekiranya terdapat tanda-tanda perkembangan amiloidosis selepas 3 bulan rawatan, terapi harus dihentikan. Penunjuk keberkesanan terapi yang tidak diragui selepas 12-24 bulan dianggap sebagai penurunan 50% dalam proteinuria tanpa gangguan fungsi buah pinggang, normalisasi kepekatan kreatinin yang tinggi dalam darah sebelum permulaan rawatan, kehilangan gejala kegagalan peredaran darah, serta penurunan 50% dalam kandungan imunoglobulin darah monoklonal. Walau bagaimanapun, rawatan jangka panjang (sekurang-kurangnya 12 bulan) tidak boleh dijalankan pada semua pesakit, kerana perkembangan penyakit boleh mengatasi kesan positif melphalan: ia mempunyai sifat myelotoxic, yang boleh membawa kepada perkembangan leukemia atau myelodysplasia. Rawatan amyloidosis dengan melphalan dan prednisolone mengikut skema yang ditentukan membolehkan untuk mengelakkan myelotoxicity melphalan: kesan positif dicapai dalam 18% pesakit, dan hasil terbaik dicatatkan dalam NS tanpa gangguan fungsi buah pinggang dan kegagalan peredaran darah. Jangka hayat pesakit yang telah membangunkan tindak balas positif terhadap rawatan adalah secara purata 89 bulan.

Baru-baru ini, rejimen polikemoterapi yang lebih agresif dengan kemasukan vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide, melphalan, dan dexamethasone dalam pelbagai kombinasi telah semakin digunakan untuk AL amyloidosis (bukan sahaja dalam konteks penyakit myeloma, tetapi juga dalam amyloidosis primer). Kajian terbaru menunjukkan keberkesanan kemoterapi dos tinggi yang lebih besar. Oleh itu, RL Comenzo et al. pada tahun 1996 menerbitkan keputusan awal merawat 5 pesakit dengan AL amyloidosis dengan infusi intravena melphalan pada dos 200 mg/m2 ^kawasan permukaan badan, diikuti dengan pengenalan sel stem autologous (CD34 ⁺ ) dalam darah. Sel stem autologous diperoleh melalui leukapheresis darah pesakit selepas mobilisasi awal mereka dari sumsum tulang di bawah pengaruh faktor perangsang koloni granulosit yang diperkenalkan dari luar. Walau bagaimanapun, agranulositosis teruk dan komplikasi lain terapi ini mengehadkan penggunaan terapi melphalan dos ultra tinggi, terutamanya pada pesakit yang mengalami kegagalan peredaran darah. Kadar kelangsungan hidup yang rendah pada pesakit dengan AL amyloidosis tidak membenarkan penilaian muktamad keberkesanan rejimen ini. Penggunaan colchicine untuk rawatan amiloidosis AL telah terbukti tidak berkesan.

Rawatan amiloidosis dialisis

Matlamat rawatan adalah untuk mengurangkan jumlah protein prekursor dengan meningkatkan pelepasan beta ₂ -mikroglobulin menggunakan kaedah pembersihan darah moden: hemodialisis aliran tinggi pada membran sintetik, yang meningkatkan penyerapan beta, -mikroglobulin, hemofiltrasi, dan imunosorpsi. Kaedah ini boleh mengurangkan kepekatan protein prekursor sebanyak kira-kira 33%, yang boleh melambatkan atau melambatkan perkembangan amiloidosis dialisis. Walau bagaimanapun, satu-satunya rawatan yang benar-benar berkesan ialah pemindahan buah pinggang. Selepas pemindahan, kandungan beta ₂ -microglobulin berkurangan kepada nilai normal, yang disertai dengan kehilangan cepat tanda-tanda klinikal amyloidosis, walaupun deposit amiloid dalam tulang berterusan selama bertahun-tahun. Pengurangan gejala penyakit nampaknya dikaitkan dengan kesan anti-radang terapi imunosupresif selepas pemindahan dan, pada tahap yang lebih rendah, dengan pemberhentian prosedur hemodialisis.

Rawatan neuropati amiloid keturunan

Rawatan pilihan untuk amyloidosis jenis ATTR ialah pemindahan hati, yang menghilangkan sumber sintesis prekursor amiloidogenik. Selepas operasi ini, jika tiada tanda-tanda neuropati lanjutan, pesakit boleh dianggap secara praktikal sembuh.

Terapi penggantian buah pinggang

Oleh kerana kegagalan buah pinggang kronik adalah salah satu punca utama kematian pada pesakit dengan amiloidosis sistemik, hemodialisis atau dialisis peritoneal ambulatori berterusan meningkatkan prognosis pesakit ini. Kemandirian pesakit dengan amyloidosis semasa hemodialisis, tanpa mengira jenisnya, adalah setanding dengan kemandirian pesakit dengan penyakit sistemik lain dan diabetes mellitus. Pada masa yang sama, pemulihan yang baik dan memuaskan dicatatkan dalam 60% pesakit dengan jenis penyakit AA dan AL. Kerosakan jantung dan vaskular adalah punca utama kematian pada pesakit dengan amyloidosis semasa hemodialisis. PD ambulatori berterusan mempunyai beberapa kelebihan berbanding hemodialisis, kerana tidak ada keperluan untuk akses vaskular kekal, hipotensi arteri tidak berlaku semasa prosedur dialisis, dan pada pesakit dengan amyloidosis jenis AL, penyingkiran rantai cahaya imunoglobulin adalah mungkin semasa prosedur. Pemindahan buah pinggang adalah sama berkesan dalam kedua-dua jenis amiloidosis sistemik. Kadar kelangsungan hidup lima tahun pesakit dan pemindahan adalah 65 dan 62%, masing-masing, dan setanding dengan penunjuk yang sepadan dalam kumpulan pesakit lain yang mengalami kegagalan buah pinggang kronik.

Pemindahan buah pinggang ditunjukkan untuk pesakit dengan perkembangan perlahan amyloidosis tanpa penglibatan jantung atau gastrousus. Menurut pelbagai data, amyloidosis dalam buah pinggang yang dipindahkan berlaku pada kira-kira 30% pesakit, tetapi ia menyebabkan kehilangan pemindahan hanya dalam 2-3% pesakit.