Amyloidosis dan Kerosakan Ginjal: Rawatan

Menurut konsep moden, rawatan amyloidosis - penurunan dalam jumlah protein pelopor (atau, jika boleh, keluarkan mereka) untuk melambatkan atau menghentikan perkembangan amyloidosis. Prognosis dalam perjalanan semula jadi amyloidosis mewajarkan penggunaan beberapa kaedah rawatan yang agresif atau langkah-langkah drastik lain (kemoterapi berdos tinggi diikuti oleh autologous pemindahan sel stem pada pesakit dengan AL-amyloidosis). Peningkatan klinikal yang boleh dicapai dengan bantuan jenis rawatan adalah untuk mencapai penstabilan atau pemulihan fungsi organ-organ penting, dan juga dalam pencegahan generalisasi lagi proses, yang meningkatkan jangka hayat pesakit. Kriteria morfologi keberkesanan adalah pengurangan deposit amiloid dalam tisu, yang kini boleh dianggarkan menggunakan radioisotop scintigraphy dengan komponen serum beta. Juga rejim terapeutik utama, rawatan amyloidosis harus merangkumi terapi gejala bertujuan untuk mengurangkan keterukan kegagalan kongestif peredaran darah, aritmia, edematous pembetulan sindrom hypotension atau tekanan darah tinggi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Rawatan amyloidosis AA jenis

Matlamat rawatan amyloidosis menengah - penindasan pengeluaran SAA pelopor protein, yang mencapai rawatan keradangan kronik, termasuk pembedahan (sequestrectomy osteomielitis, penyingkiran mudah daripada saham dengan bronchiectasis), tumor, batuk kering. Kepentingan khusus kini diberikan kepada rawatan arthritis rheumatoid, memandangkan kedudukan utama di kalangan punca amiloidosis sekunder. Apabila rawatan asas artritis reumatoid dengan ubat sitotoksik: methotrexate, cyclophosphamide, Chlorambucil, - ditetapkan untuk jangka masa panjang (lebih daripada 12 bulan), amyloidosis berlaku kurang kerap. Pada pesakit yang sudah maju amyloidosis, rawatan dengan cytostatics membolehkan kebanyakan kes mengurangkan manifestasi klinikal amyloid nephropathy. Akibat rawatan dengan amyloidosis, pengurangan proteinuria, pengurangan sindrom nefrotik, dan penstabilan fungsi ginjal. Sesetengah pesakit berjaya mencegah perkembangan kegagalan buah pinggang kronik atau melambatkan perkembangannya, yang dengan ketara meningkatkan prognosis. Kawalan keberkesanan rawatan dengan amyloidosis dengan sitostatika adalah normalisasi kepekatan protein C-reaktif dalam darah. Kaedah rawatan yang menjanjikan yang boleh menggantikan ubat sitotoksik tradisional adalah penggunaan TNF-perencat.

Satu cara pilihan untuk rawatan amyloidosis AA dengan penyakit berkala ialah colchicine. Dengan penerimaan tetapnya, anda dapat menghentikan serangan berulangnya pada kebanyakan pesakit dan memastikan pencegahan perkembangan amiloidosis. Apabila razvivshemsya amyloidosis panjang (mungkin seumur hidup) menerima colchicine dos keputusan 1,8-2 mg / hari dalam pengampunan, dinyatakan dalam penghapusan sindrom nefrotik, pengurangan atau kehilangan proteinuria pada pesakit dengan fungsi buah pinggang yang normal. Dalam kehadiran kronik kekurangan buah pinggang awal penurunan dos colchicine bergantung kepada kadar penapisan glomerular, walaupun dalam kes mengurangkan kepekatan kreatinin dalam darah boleh meningkat kepada dos standard. Colchicine juga menghalang pengulangan amiloidosis dalam buah pinggang yang dipindahkan. Pesakit bertolak ansur dengan ubat ini. Apabila dispepsia (kesan sampingan yang paling biasa colchicine) tidak ada keperluan untuk memansuhkan cara: ia biasanya hilang dengan sendiri atau dalam pelantikan persiapan enzim. Kolkisin penerimaan seumur hidup adalah selamat. Kesan colchicine Antiamiloidny berdasarkan keupayaan untuk menghalang eksperimen akut fasa protein sintesis pelopor SAA, menyekat pembentukan amiloiduskoryayuschego faktor yang menghalang pembentukan gentian halus amiloid itu. Jika keberkesanan colchicine dalam amyloidosis dalam penyakit berkala tidak ragu-ragu, hanya terdapat beberapa kerja-kerja, yang menunjukkan penggunaan yang berjaya pada pesakit dengan amyloidosis menengah. Andaian bahawa ubat boleh digunakan dengan berkesan untuk rawatan amyloidosis AA jenis secara amnya belum terbukti. Selain colchicine, dengan AA-amyloidosis, dimetil sulfoksida digunakan, yang menyebabkan resorpsi deposit amiloid. Walau bagaimanapun, penggunaannya dalam dos yang tinggi (sekurang-kurangnya 10 g / hari), yang diperlukan untuk rawatan yang berjaya, terhad kerana bau yang sangat tidak menyenangkan yang datang dari pesakit apabila diambil. Dadah moden yang bertujuan untuk penyerapan amiloid adalah fibrillex; Penggunaannya dibenarkan sebagai tambahan kepada terapi utama penyakit predisposisi atau rawatan dengan colchicine.

Rawatan amiloidosis AL-jenis

Apabila AL-jenis amyloidosis, dan juga dalam pelbagai myeloma, matlamat rawatan - perencatan percambahan atau pembasmian lengkap klon sel plasma untuk mengurangkan pengeluaran rantai cahaya immunoglobulin. Ini dicapai dengan pelantikan melphalan dalam kombinasi dengan prednisolone. Rawatan berterusan selama 12-24 bulan dengan kursus 4-7 hari pada selang 4-6 minggu. Dos melphalan adalah 0,15-0,25 mg / kg berat badan sehari, prednisolone - 0,8 mg / kg berat badan sehari. Pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik (GFR kurang daripada 40 ml / min), dos melphalan dikurangkan sebanyak 50%. Sekiranya terdapat bukti perkembangan amiloidosis selepas 3 bulan rawatan, terapi perlu dihentikan. Petunjuk jelas keberkesanan rawatan selepas 12 hingga 24 bulan dianggap sebagai pengurangan proteinuria sebanyak 50% tanpa fungsi buah pinggang, menormalkan dinaikkan sebelum rawatan kepekatan kreatinin dalam darah, kehilangan gejala kekurangan peredaran darah, serta penurunan sebanyak 50% daripada immunoglobulin monoklonal dalam darah dan air kencing. Walau bagaimanapun, jangka panjang (sekurang-kurangnya 12 bulan) rawatan boleh dijalankan bukan pada semua pesakit, kerana perkembangan penyakit boleh mengatasi kesan positif melphalan: myelotoxic ia mempunyai ciri-ciri yang boleh menyebabkan leukemia atau myelodysplasia. Rawatan amyloidosis dengan melphalan dan prednisone untuk skim ini mengelakkan melphalan myelotoxicity yang: Kesan positif dapat dicapai dalam 18% daripada pesakit, dengan hasil yang terbaik yang dinyatakan di dalam Dewan Negara tanpa fungsi buah pinggang terjejas, dan kegagalan peredaran darah. Hayat harapan pesakit yang mengalami tindak balas positif terhadap rawatan adalah purata 89 bulan.

Baru-baru ini, di AL-amyloidosis (bukan sahaja dalam rangka multiple myeloma, tetapi juga dalam amyloidosis utama) semakin mengguna pakai skim kemoterapi yang lebih agresif dengan kemasukan vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide, melphalan, dexamethasone dalam pelbagai kombinasi. Kajian terbaru menunjukkan keberkesanan kemoterapi dos tinggi. Oleh itu, RL Comenzo et al. Pada tahun 1996, menerbitkan hasil rawatan awal 5 pesakit dengan AL-amyloidosis campuran intravena melphalan 200 mg / m ² permukaan badan, diikuti oleh pentadbiran sel stem autologous (CD34 ⁺ ) darah. Sel-sel stem autologous diperoleh dengan leukapheresis darah pesakit selepas mobilisasi awal mereka dari sum-sum tulang di bawah pengaruh luar granulocyte koloni faktor merangsang yang dimasukkan. Walau bagaimanapun, agranulocytosis berat dan lain-lain komplikasi terapi ini ketara menghadkan penggunaan dos ultra tinggi terapi melphalan, terutamanya pada pesakit dengan kekurangan peredaran darah. Kadar survival rendah pesakit dengan AL-amyloidosis tidak membenarkan penilaian yang pasti tentang keberkesanan rejimen ini. Penggunaan colchicine untuk rawatan amyloidosis AL-jenis tidak berkesan.

Rawatan amalan dialisis amyloidosis

Matlamat rawatan - mengurangkan jumlah protein pelopor dengan meningkatkan pelepasan beta ₂ microglobulin semasa kaedah moden pembersihan darah: hemodialisis tinggi fluks membran sintetik, membolehkan penyerapan yang lebih baik daripada p \, - microglobulin, hemofiltration, immunoadsorption. Dalam kaedah ini boleh mengurangkan kepekatan protein pelopor oleh kira-kira 33%, yang membolehkan untuk melambatkan atau menghalang perkembangan dialisis amyloidosis. Walau bagaimanapun, satu-satunya kaedah rawatan yang benar-benar berkesan adalah pemindahan buah pinggang. Selepas itu, kandungan beta ₂ -microglobulin dikurangkan kepada nilai-nilai normal, yang disertai oleh kehilangan pesat tanda-tanda klinikal amyloidosis, walaupun pemendapan amiloid dalam tulang disimpan selama bertahun-tahun. Pengurangan gejala, nampaknya dikaitkan dengan kesan anti-radang terapi imunosupresif berikut pemindahan dan sebahagian kecilnya, dengan penamatan prosedur hemodialisis.

Rawatan neuropati amyloid keturunan

Pilihan rawatan untuk jenis amlloidosis ATTR adalah pemindahan hati, di mana ia adalah mungkin untuk mengeluarkan sumber sintesis daripada prekursor amyloidogenic. Selepas operasi ini, jika tidak terdapat tanda-tanda neuropati jauh, pesakit boleh dianggap hampir sembuh.

Terapi Penggantian Renal

Kegagalan buah pinggang kronik - salah satu punca utama kematian pesakit dengan amyloidosis sistemik, hemodialisis atau berterusan dialisis peritoneal ambulatori boleh meningkatkan prognosis pesakit-pesakit ini. Survival pesakit amyloidosis semasa hemodialisis, tanpa mengira jenis, adalah setanding dengan survival pesakit dengan penyakit sistemik yang lain dan kencing manis. Pada masa yang sama, 60% pesakit dengan AA- dan AL-jenis penyakit melaporkan pemulihan yang baik dan memuaskan. Kekalahan jantung dan saluran darah adalah penyebab utama kematian pesakit dengan amyloidosis semasa hemodialisis. PD ambulatori berterusan mempunyai beberapa kelebihan berbanding hemodialisis, kerana tidak ada keperluan untuk akses vaskular kekal, tidak ada tekanan darah rendah semasa dialisis dan pada pesakit dengan AL-jenis amyloidosis semasa prosedur yang mungkin untuk membuang imunoglobulin rantai cahaya. Transplantasi buah pinggang sama-sama berkesan dalam kedua-dua jenis amyloidosis sistemik. Kadar kelangsungan hidup pesakit dan rasuah selama lima tahun masing-masing adalah 65 dan 62% dan boleh dibandingkan dengan kumpulan pesakit lain yang mengalami kegagalan buah pinggang kronik.

Pemindahan buah pinggang telah ditunjukkan kepada pesakit dengan perkembangan amyloidosis yang perlahan tanpa lesi jantung dan lesi gastrointestinal. Amyloidosis dalam buah pinggang yang dipindahkan, menurut pelbagai data, pada kira-kira 30% pesakit, tetapi ia menyebabkan kehilangan rasuah hanya 2-3% pesakit.