Anestetik penyedutan

Anestesia am ditakrifkan sebagai kemurungan SSP yang boleh ditimbulkan oleh dadah, yang membawa kepada kekurangan tindak balas badan kepada rangsangan luar.

Sejarah penggunaan anestetik inhalasi sebagai alat anestesia am bermula dengan demonstrasi awam pada tahun 1846 dari anestesia etherik pertama. Pada tahun 1940-an, dinitrogen oxide (Wells, 1844) dan kloroform (Simpson, 1847) diperkenalkan ke dalam amalan. Anestetik penyedutan ini digunakan sehingga pertengahan 50-an abad ke-20.

Pada tahun 1951, halothane telah disintesis, yang mula digunakan dalam amalan anestetik di banyak negara, termasuk dan di dalam negeri. Kira-kira pada tahun yang sama, methoxyflurane diperoleh, tetapi kerana keterlarutan yang terlalu tinggi dalam darah dan tisu, induksi perlahan, penyingkiran berpanjangan dan nefrotoxicity, ubat kini mempunyai kepentingan sejarah. Hepatotoxicity of halothane membawa kepada pencarian anestetik yang mengandungi halogen baru, yang pada tahun 70-an membawa kepada penciptaan tiga ubat: enflurane, isoflurane dan sevoflurane. Yang kedua, walaupun kosnya yang tinggi, tersebar disebabkan kelarutan rendah dalam tisu dan bau yang menyenangkan, toleransi yang baik dan induksi cepat. Akhirnya, dadah terakhir kumpulan ini, desflurane, diperkenalkan ke dalam amalan klinikal pada tahun 1993. Desflurane mempunyai keterlarutan yang lebih rendah dalam tisu daripada tujuhliduran, dan dengan itu memberikan kawalan yang sangat baik ke atas penyelenggaraan anestesia. Apabila dibandingkan dengan anestetik lain dalam kumpulan ini, desflurane mempunyai cara terpantas daripada anestesia.

Baru-baru ini, pada akhir abad XX, dalam amalan anestetik ia telah memasuki satu gas anestetik baru - xenon. Gas lengai merupakan komponen semula jadi udara pecahan berat (per 1000 m3 udara 86 cm3 xenon). Penggunaan xenon dalam bidang perubatan, sehingga baru-baru, telah dihadkan kawasan fisiologi klinikal. Untuk diagnosis penyakit pernafasan, aliran darah organ peredaran darah digunakan isotop radioaktif dan 127He 111He. Hartanah narkotik xenon telah diramalkan (1941) dan mengesahkan (1946) NV Lazarev. Penggunaan pertama xenon di klinik berkaitan dengan g. 1951 (S. Cullen dan E. Kasar). Di Rusia, penggunaan xenon dan meneruskan pengajian sebagai satu cara untuk anestesia dikaitkan dengan nama-nama LA Buachidze, Naib Presiden Smolnikova (1962), dan seterusnya NE Burov. Monograf NE Burov (bersama-sama dengan VN Potapov dan G. Makeev) "Xenon dalam anestesiologi" (kajian klinikal dan eksperimen), yang diterbitkan pada tahun 2000, adalah yang pertama dalam amalan dunia anestesia.

Pada masa ini, anestetik inhalasi digunakan terutamanya semasa tempoh penyelenggaraan anestesia. Untuk tujuan pengenalan anestesia, anestetik inhalasi hanya digunakan pada kanak-kanak. Hari ini dalam senjata pakar bius mempunyai dua gas sedutan anestetik - oksida dinitrogen dan xenon dan lima bahan-bahan cecair - halothane, isoflurane, enflurane, sevoflurane dan desflurane. Siklopropana, trichlorethylene, eter, methoxyflurane dan tidak digunakan dalam amalan klinikal di kebanyakan negara. Dietil eter masih digunakan di hospital-hospital kecil terpilih di Persekutuan Rusia. Bahagian pelbagai kaedah biasa di bius moden Anesthesiology sehingga 75% daripada jumlah anestesia, baki 25% adalah pelbagai penjelmaan bius tempatan. Kaedah penyedutan bius umum menguasai. Dalam / dalam kaedah bius umum adalah kira-kira 20-25%.

Anestetik terhidang dalam anestesiologi moden digunakan bukan sahaja sebagai ubat untuk mononarkosis, tetapi juga sebagai komponen anestesia seimbang. Idea yang sangat baik - untuk menggunakan ubat-ubatan kecil yang akan memotivasi satu sama lain dan memberikan kesan klinikal yang optimum, agak revolusioner dalam era mononarkosis. Malah, pada masa ini, prinsip anestesia moden berbilang komponen telah dilaksanakan. Anestesia seimbang mengatasi masalah utama tempoh tersebut - suatu dos yang berlebihan daripada bahan narkotik disebabkan oleh kekurangan penyejat tepat.

Dinitrogen oxide digunakan sebagai anestetik utama, barbiturates dan scopolamine yang disediakan sedasi, belladonna dan opiates menghalang aktiviti refleks, opioid menyebabkan analgesia.

Hari ini, untuk anestesia seimbang bersama-sama dengan oksida dinitrogenom menggunakan xenon atau lain-lain anestetik disedut moden, benzodiazepin, barbiturat dan scopolamine diganti, lama telah digantikan dengan analgesik moden (fentanyl, sufentanil, remifentanil), penenang otot baru, minimum menjejaskan organ-organ penting. Pengereman Neuro-vegetatif bermula dengan neuroleptik dan klonidin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anestetik penyedutan: tempat dalam terapi

Masa mononarkosis hilang dengan bantuan ini atau anestetik inhalasi. Walaupun dalam amalan pediatrik dan operasi pembedahan berskala kecil pada orang dewasa, teknik ini masih diamalkan. Anestesia umum multikomponen menguasai amalan anestesia sejak 60-an abad yang lalu. Peranan anestetik inhalasi adalah terhad kepada pencapaian dan penyelenggaraan komponen pertama - pemansuhan kesedaran dan penyelenggaraan keadaan narkotik semasa campur tangan pembedahan. Kedalaman anestesia sepadan dengan 1.3 MAC ubat terpilih, dengan mengambil kira semua adjuvant tambahan yang digunakan yang menjejaskan MAC. Seorang pakar anestesi perlu ingat bahawa komponen penyedutan mempunyai kesan yang bergantung kepada komponen lain pada anestesia umum, seperti analgesia, kelonggaran otot, perencatan neurovegetative, dan sebagainya.

Pengenalan kepada anestesia

Isu pengenalan anestesia hari ini, kita boleh berkata, diselesaikan memihak kepada I / anestetik, diikuti dengan pemindahan kepada komponen penyedutan untuk mengekalkan anestesia. Di tengah-tengah keputusan ini, tentunya adalah keselesaan bagi pesakit dan kelajuan induksi. Walau bagaimanapun, kita perlu ingat bahawa peralihan dari induksi bius sebelum tempoh penyelenggaraan, terdapat beberapa kesulitan berkaitan dengan anestesia tidak mencukupi dan, hasilnya, tindak balas badan kepada tiub endotracheal atau pemotongan kulit. Ini sering berlaku apabila anestesi menggunakan untuk induksi barbiturat bius bertindak atau hipnotik, tanpa sifat-sifat analgesik, dan tidak mempunyai masa untuk menepukan badan dengan anestetik penyedutan atau analgesik yang kuat (fentanyl). Reaksi peredaran darah hyperdynamic yang mengiringi keadaan ini boleh menjadi sangat berbahaya bagi pesakit tua. Pengenalan awal relaksasi otot membuat tindak balas ganas terhadap pesakit yang tidak dapat dilihat. Walau bagaimanapun, penunjuk memantau "ribut vegetatif" daripada sistem kardiovaskular. Pada masa ini, kebangkitan pesakit dengan segala akibat negatif dari keadaan ini sering diperhatikan, terutamanya jika operasi telah dimulakan.

Terdapat beberapa pilihan untuk mencegah kemasukan kesedaran dan pencapaian lancar tempoh penyelenggaraan. Ini adalah tepu tepat pada masanya badan dengan anestetik inhalasi, yang membolehkan untuk mencapai MAC atau lebih baik daripada UHF5 pada akhir tindakan IV agen penyuntik. Pilihan lain mungkin merupakan gabungan anestetik penyedutan (dinitrogen oksida + isoflurane, sevoflurane atau xenon).

Kesan yang baik diperhatikan apabila benzodiazepines digabungkan dengan ketamin, dinitrogen oksida dengan ketamin. Keyakinan dalam anestetik diberikan oleh pentadbiran tambahan fentanyl dan relaxants otot. Kaedah gabungan adalah perkara biasa, apabila agen penyedutan digabungkan dengan IV. Akhir sekali, penggunaan anestetik penyedutan kuat sevoflurane dan desflurane, yang mempunyai keterlarutan yang rendah dalam darah, membolehkan kepekatan dadah yang cepat dapat dicapai sebelum anestetik pengenalan berhenti berfungsi.

Mekanisme tindakan dan kesan farmakologi

Walaupun kira-kira 150 tahun telah berlalu sejak anestesia etherik pertama diberikan, mekanisme kesan narkotik daripada anestetik inhalasi tidak sepenuhnya jelas. Teori-teori yang sedia ada (pembekuan, lipoid, ketegangan permukaan, penjerapan), yang dicadangkan pada abad XIX dan awal abad XX, tidak dapat mendedahkan mekanisme anestesi umum. Begitu juga, teori mikrokristal air dua kali ganda Laureate Nobel L. Pauling tidak menjawab semua soalan. Menurut kedua, keadaan pembangunan narkotik menjelaskan anestetik harta umum kristal bentuk pelik dalam fasa akueus tisu yang menjadi penghalang kepada anjakan kation seluruh membran sel, dan dengan itu menghalang proses pembentukan dan penyahkutuban potensi tindakan. Pada tahun-tahun berikutnya, kajian menunjukkan bahawa tidak semua anestetik mempunyai sifat membentuk kristal, dan mereka yang mempunyai harta ini membentuk kristal pada kepekatan yang melebihi nilai-nilai klinikal. Pada tahun 1906, ahli fisiologi bahasa Inggeris, C. Sherrington mencadangkan bahawa anestesi am menyedari tindakan spesifik mereka terutamanya melalui sinapsis, yang memberikan kesan pengurangan pada pengalihan sinaptik. Walau bagaimanapun, mekanisme perencatan kegembiraan neuron dan perencatan transmisi sinaptik pengujaan di bawah pengaruh anestetik tidak didedahkan sepenuhnya. Menurut beberapa ahli sains, molekul anestetik untuk membentuk sejenis membran neuron kot, menghalang laluan ion therethrough dan dengan itu menghalang proses penyahkutuban membran. Menurut penyelidik lain, anestetik mengubah fungsi "saluran" kation membran sel. Adalah jelas bahawa anestetik yang berbeza tidak menjejaskan hubungan fungsi utama sinapsinya. Sesetengah daripada mereka menghalang penghantaran pengujaan terutamanya pada tahap terminal gentian saraf, yang lain - mengurangkan sensitiviti reseptor membran kepada mediator atau menghalang pembentukannya. Pengesahan tindakan pencegahan anestetik umum dalam zon kenalan interneuronal beribadah kepada sistem antinociceptive badan, yang dalam pemahaman moden adalah agregat mekanisme mengawal sensitiviti kesakitan dan memberi kesan yg melarang pada impuls nociceptive secara umum.

Konsep perubahan di bawah pengaruh dadah dan lability fisiologi khususnya neuron sinaps dibenarkan untuk mendekati pemahaman bahawa pada suatu masa fungsi anestesia am ijazah brek pelbagai bahagian otak adalah tidak sama rata. Pemahaman ini telah disahkan oleh hakikat bahawa bersama-sama dengan korteks serebrum paling terjejas oleh kesan yg melarang daripada dadah adalah fungsi pembentukan reticular, yang merupakan pra-syarat untuk pembangunan "teori reticular bius." Pengesahan teori ini adalah bukti bahawa pemusnahan zon tertentu dari formasi reticular menyebabkan keadaan berhampiran dengan tidur atau anestesia yang disebabkan oleh dadah. Sehingga kini, idea telah dibuktikan bahawa kesan anestetik umum adalah hasil daripada perencatan proses refleks di peringkat bahan reticular otak. Ini menghilangkan pengaruh pengaktifannya yang menaik, yang membawa kepada penyahtentuan bahagian-bahagian sistem saraf pusat. Dengan semua populariti "teori retinaular anestesia," ia tidak boleh diiktiraf sebagai universal.

Diakui, banyak yang telah dilakukan di kawasan ini. Walau bagaimanapun, masih ada soalan yang tidak dapat dijawab.

Kepekatan alveolar minimum

Istilah "kepekatan alveolar minimum" (MAK) diperkenalkan pada tahun 1965 oleh Eger et al. Sebagai standard potensi (kekuatan, kuasa) anestetik. Ini MAK anestetik penyedutan, menghalang aktiviti motor dalam 50% subjek yang diberi rangsangan kesakitan. MAC untuk setiap anestetik bukanlah nilai statik dan boleh berubah bergantung pada usia pesakit, suhu ambien, interaksi dengan ubat lain, kehadiran alkohol, dll.

Sebagai contoh, pengenalan analgesik narkotik dan ubat penenang mengurangkan MAC. Dari segi konsep, antara MAC dan dos berkesan median (ED50) boleh menjadi selari yang betul-betul sama seperti ED95 (ketiadaan pergerakan dalam rangsangan kesakitan di 95% daripada pesakit) adalah bersamaan dengan 1.3 MAA.

Kepekatan alveolar minima anestetik inhalasi

• Dinitrogen oxide - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0.75
• Anaphluran - 1.7
• Isoflurane - 1.2
• Sevoflurane - 2
• Desflurane - 6

Untuk mencapai MAC = 1, keadaan hiperbarik diperlukan.

Menambah 70% daripada dinitrogen monoksida, atau nitrus oksida (N20), untuk mengurangkan enflurane MAC kedua dengan 1,7-0,6, untuk halothane - 0,77-0,29, untuk isoflurane - 1,15-0,50 , kepada sevoflurane - dari 1.71 hingga 0.66, kepada desflurane - dari 6.0 ke 2.83. Mengurangkan IAC kecuali atas sebab-sebab yang dinyatakan di atas, asidosis metabolik, hipoksia, hypotension, agonis a2, hipotermia, hyponatremia, gipoosmolyarnost, kehamilan, alkohol, ketamin, opioid, penenang otot, barbiturat, benzodiazepin, anemia dan lain-lain.

Faktor-faktor berikut tidak mempengaruhi MAC: tempoh anestesia, hypo dan hypercarbia dalam PaC02 = 21-95 mm Hg. Alkalosis metabolik, hiperoksia, hipertensi arteri, hyperkalemia, hyperosmolarity, propranolol, isoproterenol, naloxone, aminophylline, dll.

Pengaruh pada sistem saraf pusat

Anestetik dihidu menyebabkan perubahan yang sangat ketara dalam tahap sistem saraf pusat: Tutup kesedaran, gangguan electrophysiological, perubahan dalam aliran darah serebral (CBF, penggunaan oksigen oleh otak, tekanan cecair serebrospina, dan lain-lain).

Apabila anestetik terhidu yang tersedut dengan peningkatan dos melanggar hubungan antara aliran darah serebrum dan penggunaan oksigen otak. Adalah penting untuk diingat bahawa kesan ini diperhatikan apabila otoregulasi vaskular utuh utuh terhadap latar belakang tekanan arteri intrakranial normal (BP) (50-150 mm Hg). Peningkatan vasodilasi serebrum dengan peningkatan seterusnya dalam aliran darah serebrum membawa kepada pengurangan penggunaan oksigen otak. Kesan ini berkurangan atau hilang dengan penurunan tekanan darah.

Setiap sedutan anestetik berat mengurangkan metabolisme tisu otak, ia menyebabkan vasodilatasi saluran darah serebrum, meningkatkan tekanan isipadu darah cecair dan serebrum serebrospina. Dinitrogen oxide secara sederhana meningkatkan aliran darah serebral jumlah dan serantau, jadi tidak ada peningkatan tekanan intrakranial yang ketara. Xenon juga tidak meningkatkan tekanan intrakranial, tetapi dibandingkan dengan 70% dinitrogen oksida, ia hampir berganda kadar aliran darah serebrum. Pemulihan parameter lama berlaku sejurus selepas bekalan gas berhenti.

Dalam keadaan bangun, aliran darah serebrum jelas berkaitan dengan penggunaan oksigen otak. Sekiranya pengambilan berkurangan, aliran darah serebrum juga berkurang. Isoflurane dapat mengekalkan ketergantungan korelasi ini lebih baik daripada anestetik lain. Peningkatan aliran darah serebrum dengan anestetik cenderung beransur-ansur normal ke tahap awal. Khususnya, selepas anestesia awal dengan halothane, aliran darah serebrum normal dalam masa 2 jam.

Anestetik inhalasi mempunyai kesan yang ketara ke atas jumlah cecair serebrospinal, yang menjejaskan kedua-dua pengeluaran dan reabsorpsinya. Oleh itu, jika enflurane meningkatkan pengeluaran cecair serebrospinal, maka isoflurane tidak menjejaskan hampir tidak produk atau reabsorption. Halothane juga mengurangkan kadar pengeluaran cecair serebrospinal, tetapi meningkatkan daya tahan terhadap reabsorpsi. Dengan kehadiran hypocapnia yang sederhana, kurang kemungkinan bahawa isoflurane akan menyebabkan peningkatan berbahaya dalam tekanan serebrospinal berbanding dengan halothane dan enflurane.

Anestetik inhalasi mempunyai kesan ketara terhadap elektroencephalogram (EEG). Dengan peningkatan kepekatan anestetik, frekuensi gelombang bioelektrik berkurangan dan voltannya meningkat. Pada kepekatan anestetik yang sangat tinggi, mungkin terdapat zon senyap elektrik. Xenon, seperti anestetik lain, pada kepekatan 70-75% menyebabkan kemurungan aktiviti alpha dan beta, mengurangkan frekuensi osilasi EEG ke 8-10 Hz. Penyedutan 33% xenon selama 5 minit untuk diagnosis keadaan aliran darah serebral menyebabkan pelbagai gangguan neurologi: keghairahan, pening, nafas ditahan, loya, kebas, kebas, berat di kepala. Pengurangan dalam amplitud gelombang alpha dan beta yang dinyatakan pada masa ini adalah sifat sementara, dan EEG dipulihkan selepas makanan xenon dihentikan. Menurut N.E. Burov et al. (2000), tiada kesan negatif dari xenon pada struktur otak dan metabolismenya. Tidak seperti anestetik penyedutan yang lain, enflurane boleh menyebabkan aktiviti gelombang menunjuk akut berulang tinggi. Aktiviti ini dapat diturunkan dengan penurunan dos enflurane atau peningkatan PaCOa.

Pengaruh pada sistem kardiovaskular

Semua anestetik penyedutan yang kuat menghalang sistem kardiovaskular, tetapi kesan hemodinamik mereka berbeza. Manifestasi klinikal kemurungan kardiovaskular adalah hipotensi. Khususnya, pada halothane, kesan ini disebabkan oleh penurunan kontraktil miokardium dan kekerapan kontraksinya dengan penurunan yang minimum dalam jumlah rintangan vaskular. Enflurane juga menyebabkan kemerosotan kontraksi miokardium, dan mengurangkan rintangan periferi keseluruhan. Berbeza dengan halothane dan enflurane, kesan isoflurane dan desflurane disebabkan oleh penurunan rintangan vaskular dan bergantung kepada dos. Dengan peningkatan kepekatan anestetik sehingga 2 MAK, tekanan darah dapat dikurangkan sebanyak 50%.

Kesan kronotropik negatif adalah ciri-ciri halothane, sedangkan enflurane sering menyebabkan takikardia.

Kajian eksperimen Skovster al., 1977 telah menunjukkan yang menghalang isoflurane dan fungsi vagal dan bersimpati, tetapi disebabkan oleh hakikat bahawa struktur vagal menghalang ke tahap yang lebih besar, diperhatikan pecutan irama jantung. Perlu dinyatakan bahawa kesan kronotropik positif lebih sering diperhatikan dalam mata pelajaran muda, dan pada pesakit selepas 40 tahun keparahannya berkurang.

Output jantung dikurangkan terutamanya dengan mengurangkan jumlah strok dengan halothane dan enflurane dan ke tahap yang lebih rendah isoflurane.

Halothane mempunyai pengaruh paling rendah pada irama hati. Desflurane menyebabkan takikardia yang paling ketara. Kerana fakta bahawa tekanan darah dan output jantung sama ada menurun atau kekal stabil, kerja jantung dan penggunaan oksigen oleh oksigen menurun sebanyak 10-15%.

Dinitrogen oxide mempengaruhi pembolehubah hemodinamik. Pesakit dengan penyakit jantung dinitrogen monoksida, terutamanya dalam kombinasi dengan analgesik opioid, menyebabkan hypotension dan penurunan dalam pengeluaran kardiak. Ini tidak berlaku dalam mata pelajaran muda dengan fungsi normal sistem kardiovaskular, di mana pengaktifan sistem sympatic menghapuskan kesan kemurungan dinitrogen oksida dalam miokardium.

Kesan dinitrogen oksida pada bulatan kecil juga berubah. Pada pesakit dengan peningkatan tekanan dalam arteri pulmonari, penambahan dinitrogen oksida dapat meningkatkannya. Adalah menarik untuk diperhatikan bahawa penurunan rintangan vaskular pulmonari dengan isoflurane kurang daripada penurunan rintangan vaskular sistemik. Sevoflurane menjejaskan hemodinamik pada tahap yang lebih rendah daripada isoflurane dan desflurane. Menurut kesusasteraan, xenon memberi kesan positif kepada sistem kardiovaskular. Terdapat kecenderungan bradikardia dan sedikit peningkatan dalam tekanan darah.

Anestetik mempunyai kesan langsung ke atas peredaran hepatik dan rintangan vaskular dalam hati. Khususnya, jika isoflurane menyebabkan vasodilasi saluran darah hati, halothane tidak mempunyai kesan ini. Kedua-duanya mengurangkan jumlah aliran darah hepatik, tetapi keperluan untuk oksigen lebih rendah dengan isoflurane anestesia.

Penambahan dinitrogen oksida untuk halothane selanjutnya mengurangkan aliran darah splanchnic dan isoflurane boleh menghalang vasoconstriction buah pinggang dan yang berkaitan celiac somatik atau rangsangan saraf visceral.

Pengaruh pada irama hati

Aritmia jantung boleh berlaku di lebih daripada 60% pesakit di bawah keadaan anestesia penyedutan dan pembedahan. Enflurane, isoflurane, desflurane, sevoflurane, dinitrogen oxide dan xenon kurang berkemungkinan menyebabkan gangguan irama daripada halothane. Aritmia yang dikaitkan dengan hiperadrenalinemia, dalam keadaan anestesia halothane, lebih ketara di kalangan dewasa berbanding dengan kanak-kanak. Aritmia dipromosikan oleh hypercarbia.

Irama nodal atrioventrikular sering diperhatikan dengan penyedutan hampir semua anestetik, mungkin, kecuali xenon. Ini terutamanya dinyatakan dalam anestesia dengan enflurane dan dinitrogen oxide.

Autoregulation koronari memberikan keseimbangan antara aliran darah koronari dan keperluan untuk miokardium dalam oksigen. Pada pesakit dengan penyakit jantung iskemia (IHD) di bawah keadaan anestesia isoflurane, aliran darah koronari tidak berkurang, walaupun terdapat penurunan tekanan darah sistemik. Sekiranya hipotensi disebabkan oleh isoflurane, maka di hadapan stenosis eksperimen arteri koronari pada anjing, tanda iskemia miokardium berlaku. Sekiranya hipotensi boleh dicegah, maka isoflurane tidak menyebabkan sindrom pencurian.

Pada masa yang sama, dinitrogen oxide, ditambah kepada anestetik penyedutan yang kuat, boleh mengganggu pengagihan aliran darah koronari.

Aliran darah buah pinggang dalam keadaan anestesia penyedutan am tidak berubah. Ini difasilitasi oleh autoregulation, yang mengurangkan rintangan periferi keseluruhan bagi pembuluh buah pinggang jika tekanan darah sistemik berkurangan. Kadar penapisan glomerular menurun disebabkan oleh penurunan tekanan darah, dan sebagai akibatnya, pengeluaran air kencing berkurangan. Apabila memulihkan tekanan darah, semuanya kembali ke peringkat asal.

Pengaruh pada sistem pernafasan

Semua anestetik penyedutan mempunyai kesan kemurungan pada pernafasan. Dengan peningkatan dos pernafasan menjadi cetek dan kerap jumlah penurunan pasang surut, voltan meningkatkan karbon dioksida dalam darah. Walau bagaimanapun, tidak semua anestetik meningkatkan kadar pernafasan. Oleh itu, hanya isoflurane di hadapan dinitrogen oksida boleh menyebabkan pernafasan lebih kerap. Xenon juga melambatkan bernafas. Apabila mencapai 70-80% kepekatan bernafas melambatkan untuk 12-14 min. Perlu diingat bahawa xenon adalah yang paling berat sekali anestetik gas dihidu dan mempunyai faktor ketumpatan 5.86 g / l. Dalam hal ini, penambahan analgesik narkotik semasa anestesia xenon apabila pesakit bernafas sendiri, tidak ditunjukkan. . Menurut Tusiewicz et al, 1977 kecekapan pernafasan sebanyak 40% disediakan otot intercostal dan sebanyak 60% - diafragma. Anestetik boleh tersedut mengenakan kesan kemurungan dos yang bergantung kepada otot ini, yang meningkatkan dengan ketara apabila digabungkan dengan ubat tahan sakit atau dadah narkotik, mempunyai kesan relaxant otot pusat. Apabila anestesia penyedutan, terutamanya apabila kepekatan anestetik adalah cukup tinggi, mungkin bermulanya apnea. Perbezaan antara IAC dan dos yang disebabkan oleh apnea tidur, mempunyai anestetik berbeza. Yang paling kecil - dalam enflurane itu. Anestetik penyedutan mempunyai kesan satu arah pada nada saluran udara - mereka mengurangkan rintangan saluran pernafasan bronchodilation masanya. Kesan halothane telah menyatakan sebahagian besar daripada isoflurane, enflurane dan sevoflurane. Oleh itu dapat disimpulkan bahawa semua anestetik penyedutan berkesan dalam pesakit asma bronkial. Walau bagaimanapun, kesan mereka adalah disebabkan bukan dengan menyekat pembebasan histamin, dan kesan bronchoconstrictor Amaran terakhir. Ia juga harus diingat bahawa penyedutan anestetik sedikit sebanyak menghalang aktiviti mucociliary, bersama-sama dengan faktor-faktor negatif seperti kehadiran tiub endotrakeal dan penyedutan gas kering, mewujudkan syarat-syarat bagi berlakunya komplikasi bronchopulmonary postoperative.

Kesan pada fungsi hati

Sehubungan dengan metabolisme halothane yang agak tinggi (15-20%) di hati, pendapat tentang kemungkinan kesan hepatotoxicik yang terakhir telah wujud. Dan walaupun dalam kes-kes kesusasteraan satu kes kerosakan hati dijelaskan, bahaya ini terjadi. Oleh itu, sintesis anestetik penyedutan berikutnya adalah matlamat utama - untuk mengurangkan metabolisme hepatik anestetik penyedutan terhalogen baru dan mengurangkan kesan-kesan hepatotoxic dan nephrotoxic minimum. Dan jika kadar metabolisma methoxyflurane adalah 40-50% halothane di - 15-20%, maka sevoflurane - 3%, enflurane - 2% isoflurane - 0.2% Desflurane - 0.02%. Data yang dikemukakan menunjukkan bahawa desflurane tidak mempunyai kesan hepatotoksik, dalam isoflurane ia hanya secara teorinya mungkin, dan ia sangat rendah dalam enflurane dan sevoflurane. Anestetik sevoflurane yang dilakukan di Jepun menggambarkan hanya dua kes kerosakan hati.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Kesan darah

Anestetik inhalasi menjejaskan hematopoiesis, unsur sel dan pembekuan. Khususnya, kesan teratogenik dan mielodepressif dari dinitrogen oksida juga dikenali. Pendedahan yang berpanjangan daripada dinitrogen oxide menyebabkan anemia akibat penghambatan enzim methionine synthetase, yang termasuk dalam metabolisme vitamin B12. Perubahan megaloblastik dalam sumsum tulang telah dikesan walaupun selepas penyedutan 105 minit kepekatan dinitrogen oksida pada pesakit teruk.

Terdapat tanda-tanda bahawa anestetik penyedutan mempengaruhi platelet dan dengan itu menyumbang kepada pendarahan, sama ada dengan menjejaskan otot licin kapal, atau dengan menjejaskan fungsi platelet. Terdapat bukti bahawa halothane mengurangkan keupayaan mereka untuk agregat. Peningkatan sederhana dalam pendarahan telah diperhatikan semasa anestesia halothane. Fenomena ini tidak hadir dalam penyedutan isoflurane dan enflurane.

[13], [14], [15],

Pengaruh pada sistem neuromuskular

Telah lama diketahui bahawa anestetik inhalasi memotivasi tindakan relaxants otot, walaupun mekanisme kesan ini tidak jelas. Khususnya, didapati isoflurane membekalkan blok succinylcholine lebih daripada halothane. Pada masa yang sama, ia menyatakan bahawa anestetik inhalasi menyebabkan tahap potentiasi yang lebih besar daripada pelembap otot yang tidak menonjol. Terdapat perbezaan pasti antara kesan anestetik inhalasi. Sebagai contoh, isoflurane dan enflurane membekalkan penyumbatan neuromuskular yang lebih panjang daripada halothane dan sevoflurane.

Pengaruh pada sistem endokrin

Semasa anestesia, tahap glukosa meningkat sama ada akibat penurunan rembesan insulin, atau kerana penurunan keupayaan tisu periferi untuk menggunakan glukosa.

Daripada semua anestetik yang disedut, sevoflurane mengekalkan kepekatan glukosa pada asas, dan oleh itu sevoflurane disyorkan untuk digunakan dalam pesakit diabetes.

Anggapan bahawa anestetik penyedutan dan opioid menyebabkan rembesan hormon antidiuretik, tidak disahkan oleh kaedah penyelidikan yang lebih tepat. Telah didapati pelepasan hormon antidiuretik yang ketara adalah sebahagian daripada tindak balas stres terhadap rangsangan pembedahan. Sedikit dipengaruhi oleh anestetik penyedutan dan tahap renin dan serotonin. Pada masa yang sama, telah ditetapkan bahawa halothane secara signifikan mengurangkan tahap testosteron dalam darah.

Adalah difahamkan bahawa anestetik yang disedut semasa induksi impak yang lebih besar pada pengeluaran hormon (adrenocorticotropic, kortisol, catecholamines) daripada ubat-ubatan untuk / dalam anestesia.

Halothane lebih daripada enflurane, meningkatkan tahap katekolamin. Kerana kenyataan yang meningkatkan sensitiviti halothane jantung untuk adrenalin dan menggalakkan aritmia jantung, penggunaan enflurane, isoflurane dan sevoflurane ditunjukkan dalam mengeluarkan pheochromocytoma a.

Kesan pada rahim dan janin

Anestetik inhalasi menyebabkan keletihan miometralnuyu dan dengan itu meningkatkan kehilangan darah perinatal. Berbanding dengan anestesia dinitrogenom oksida dalam kombinasi dengan kehilangan opioid darah selepas halothane, isoflurane anestesia enfluranovoy dan jauh lebih tinggi. Walau bagaimanapun, penggunaan dos kecil sebanyak 0.5% halothane, enflurane 1% dan 0.75% isoflurane sebagai tambahan kepada anestesia dinitrogenom monoksida dan oksigen dalam satu tangan, menghalang kebangkitan di atas meja operasi, pada yang lain - pada dasarnya kesan ke atas kehilangan darah.

Anestetik penyedutan menembusi plasenta dan menjejaskan janin. Khususnya, 1 MAC galotane menyebabkan hipotensi dalam janin walaupun dengan hipotensi yang minimum dan takikardia pada ibu. Walau bagaimanapun, hipotensi ini dalam janin disertai oleh penurunan rintangan periferal, dan sebagai akibatnya, aliran darah periferal kekal pada paras yang mencukupi. Walau bagaimanapun, lebih selamat untuk janin menggunakan isoflurane.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetik

Penerimaan anestetik gas atau wap terus ke dalam paru-paru pesakit menggalakkan penyebaran cepat dadah dari alveoli paru-paru ke dalam darah arteri dan pengedaran selanjutnya organ-organ penting dengan mewujudkan dalamnya kepekatan PM tertentu. Keterukan kesan akhirnya bergantung kepada pencapaian kepekatan terapeutik anestetik inhalasi di otak. Oleh kerana organ tersebut adalah organ yang sangat sempurna, tekanan separa agen penyedutan dalam darah dan otak disamakan dengan cepat. Pertukaran anestetik penyedutan melalui membran alveolar sangat berkesan, jadi tekanan separa ejen penyedutan dalam darah yang beredar melalui bulatan kecil sangat dekat dengan apa yang terdapat dalam gas alveolar. Oleh itu, tekanan separa anestetik penyedutan dalam tisu otak berbeza sedikit daripada tekanan separa alveolar agen yang sama. Alasan mengapa pesakit tidak tidur sebaik sahaja permulaan penyedutan dan tidak bangun dengan serta-merta selepas penghentiannya adalah terutamanya kelarutan anestetik penyedutan dalam darah. Penembusan dadah ke tempat tindakan mereka boleh diwakili di peringkat berikut:

• penyejatan dan kemasukan ke saluran udara;
• peralihan melalui membran alveolar dan masuk ke dalam darah;
• peralihan dari darah melalui membran tisu ke sel-sel otak dan organ dan tisu lain.

Kadar ketibaan penyedutan anestetik daripada alveoli ke dalam darah bergantung bukan sahaja kepada kebolehlarutan anestetik dalam darah, tetapi juga aliran alveolar darah dan perbezaan dalam tekanan separa gas alveolar, dan darah vena. Sebelum mencapai kepekatan narkotik, agen penyedutan melewati laluan: gas alveolar -> darah -> otak -> otot -> lemak, iaitu. Dari organ-organ dan tisu-tisu yang baik untuk tisu-tisu yang kurang vascularized.

Semakin tinggi nisbah darah / gas, semakin tinggi keterlarutan anestetik penyedutan (Jadual 2.2). Terutamanya, jika halothane mempunyai kadar pertumbuhan darah / gas 2.54, dan desflurane adalah 0.42, anestesia awal desflurane adalah 6 kali lebih cepat daripada halothane. Jika anda membandingkannya dengan methoxyflurane, yang nisbah darah / gasnya adalah 12, maka menjadi jelas mengapa methoxyfluorane tidak sesuai untuk anestesia induksi.

Jumlah anestetik yang mengalami metabolisme hati adalah jauh lebih rendah daripada mengusir melalui paru-paru. Peratusan dimetabolismekan 40-50% methoxyflurane, halothane - 15-20% sevoflurane - 3% en flurana - 2% isoflurane - 0.2%, dan desflurane - 0.02%. Penyebaran anestetik melalui kulit adalah minimum.

Apabila bekalan anestetik terhenti, penghapusannya bermula pada prinsip yang bertentangan dengan induksi. Semakin rendah faktor kelarutan dalam anestetik dalam darah dan tisu, semakin cepat kebangkitan. Penghapusan cepat anestetik ini dipermudah oleh aliran oksigen yang tinggi dan, dengan demikian, pengudaraan alveolar tinggi. Penghapusan dinitrogen oksida dan xenon pas dengan begitu cepat sehingga hipoksia penyebaran boleh berlaku. Yang terakhir boleh dicegah dengan penyedutan 100% oksigen selama 8-10 minit di bawah kawalan peratusan anestetik di udara yang ditiup. Sudah tentu, bahawa kelajuan kebangkitan bergantung kepada tempoh permohonan anestetik.

Masa tamat

Keluar dari anestesia dalam anestesi moden boleh diramal jika pakar bius mempunyai pengetahuan yang mencukupi dalam bidang farmakologi klinikal ubat-ubatan yang digunakan. Halaju panggilan bergantung kepada beberapa faktor: dos PM, farmakokinetik kemuncak, umur pesakit, tempoh anestesia, kehilangan darah, dan jumlah transfused osmotichecheskih penyelesaian oncotic, suhu pesakit dan alam sekitar, dan lain-lain Khususnya, perbezaan dalam kelajuan kebangkitan dengan desflurane dan sevoflurane adalah 2 kali lebih cepat daripada dengan isoflurane dan halothane. Ubat-ubat yang kedua juga mempunyai kelebihan berbanding flaxe ether dan metoksi. Walau bagaimanapun, anestetik penyedutan yang paling terkawal lebih lama daripada beberapa anestetik intravena, contohnya propofol, dan pesakit terjaga dalam masa 10-20 minit selepas pemberhentian anestetik penyedutan. Sudah tentu, pengiraan harus mengambil semua ubat yang diperkenalkan semasa anestesia.

Mengekalkan anestesia

Penyelenggaraan anestesia boleh dilakukan dengan bantuan anestetik penyedutan sahaja. Walau bagaimanapun, ramai pakar bius masih memilih untuk menambah adjuvan terhadap ejen penyedutan, analgesik tertentu, penenang otot, antihipertensi, cardiotonics, dan lain-lain Dengan anestetik senjata dihidu dengan sifat yang berbeza, anestesi boleh memilih ejen dengan ciri-ciri yang dikehendaki dan menggunakan bukan sahaja sifat narkotik, tetapi juga, misalnya, hypotensive atau kesan bronchodilatory anestetik itu. Dalam pembedahan saraf, sebagai contoh, lebih suka isoflurane, yang mengekalkan pergantungan berkaliber kapal serebrum dari ketegangan karbon dioksida, mengurangkan penggunaan oksigen oleh otak, kesan positif kepada dinamik cecair serebrospina, mengurangkan tekanan. Perlu diingat bahawa semasa penyelenggaraan anestesia, anestetik penyedutan dapat memanjangkan tindakan penenang bukan depolarizing otot. Khususnya, dalam potentiation tindakan enfluranovoy miorelaksiruyuschego anestesia daripada vecuronium adalah lebih kuat berbanding dengan isoflurane dan halothane. Oleh itu, dos pelali perlu dikurangkan terlebih dahulu jika anestetik penyedutan yang kuat digunakan.

Contraindications

Yang umum untuk semua anestetik penyedutan adalah kontra adalah ketiadaan cara teknikal tertentu untuk dos tepat dari anestetik yang bersamaan (dosimeters, penyejat). Kontraindikasi relatif untuk pelbagai anestetik diucapkan hypovolemia, kemungkinan hyperthermia malignan dan hipertensi intrakranial. Di selebihnya, kontraindikasi bergantung kepada sifat-sifat penyedutan dan anestetik gas.

Dinitrogen oksida dan xenon dicirikan oleh keupayaan resapan yang tinggi. Risiko rongga gas pengisian terhad menghadkan penggunaannya dalam pesakit dengan pneumothorax tertutup, embolisme udara, halangan usus akut dengan operasi neurosurgeri (pneumocephalus) pembedahan plastik pada gegendang telinga, dan lain-lain. Penyebaran ini tiub anestetik cuff endotracheal meningkatkan Tekanan di dalamnya, dan boleh menyebabkan iskemia mukosa tracheal. Tidak disyorkan untuk tempoh postperfusion dinitrogen oksida dan semasa operasi pada pesakit dengan penyakit jantung dengan hemodynamics dikompromi kesan cardiodepressive kerana pesakit-pesakit ini.

Jangan tunjukkan dinitrogen oksida dan pesakit hipertensi pulmonari, t. Ia meningkatkan ketahanan paru-vaskular. Jangan gunakan dinitrogen oksida pada wanita hamil untuk mengelakkan kesan teratogenik.

Kontraindikasi untuk penggunaan xenon adalah keperluan untuk menggunakan campuran hiperoksik (pembedahan jantung dan paru-paru).

Bagi semua yang lain (kecuali isoflurane) anestetik, contraindications adalah keadaan yang disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial. Hipovolemia yang teruk adalah kontraindikasi kepada pentadbiran isoflurane, sevoflurane, desflurane dan enflurane kerana kesan vasodilating mereka. Halothane, sevoflurane, desflurane dan enflurane dikontraindikasikan dalam risiko hiperthermia malignan.

Halothane menyebabkan kemurungan miokardium, yang mengehadkan penggunaannya pada pesakit dengan penyakit jantung yang teruk. Jangan gunakan halothane pada pesakit dengan disfungsi hati dari genesis yang tidak diketahui.

Penyakit buah pinggang, epilepsi adalah kontraindikasi tambahan untuk enflurane.

[24], [25], [26]

Toleransi dan kesan sampingan

Dinitrogen oksida, tak boleh balik pengoksidaan atom kobalt dalam vitamin Bi2, menghalang aktiviti enzim B12 yang bergantung kepada, seperti synthase methionine, diperlukan untuk pembentukan myelin dan synthase timidelat diperlukan untuk sintesis DNA. Di samping itu, berpanjangan pendedahan dinitrogen oksida menyebabkan kemurungan sumsum tulang (anemia megaloblastic) dan juga defisit neurologi (neuropati periferal dan funikular myelosis).

Sehubungan dengan fakta bahawa halothane dioksidakan dalam hati untuk metabolit utama - asid trifluoroasetika dan bromida, disfungsi hati pasca operasi mungkin. Walaupun Halothane hepatitis adalah jarang (1 kes untuk anestesi 35,000 ha-lotanovyh), pakar anestesi ini harus ingat.

Telah ditubuhkan bahawa mekanisme imun memainkan peranan penting dalam kesan hepatotoksik halothane (eosinophilia, ruam). Di bawah pengaruh asid trifluoroacetic, protein hati microsomal memainkan peranan antigen pencetus, yang mencetuskan tindak balas autoimun.

Antara kesan sampingan izoflura untuk disebut beta-adrenergic rangsangan sederhana, peningkatan dalam aliran darah di dalam otot rangka, mengurangkan jumlah rintangan periferal vaskular (SVR) dan tekanan darah arteri (DE Morgan dan M. Mikhail, 1998). Kesan kemurungan isoflurane mempunyai pernafasan, dan pada tahap yang agak lebih besar daripada anestetik penyedutan yang lain. Isoflurane mengurangkan aliran darah hepatik dan diuretik.

Sevoflurane dihina dengan bantuan kapur soda, yang dipenuhi penyerap anestesia dan radas pernafasan. Pada masa yang sama, kepekatan produk akhir "A" bertambah jika sevoflurane bersentuhan dengan kapur soda kering di bawah keadaan gelung tertutup dengan aliran gas yang rendah. Risiko mengembangkan nekrosis tubular buah pinggang meningkat dengan ketara.

Kesan toksik daripada anestetik penyedutan bergantung kepada peratusan metabolisme ubat-ubatan: lebih-lebih lagi, ubat lebih teruk dan lebih toksik.

Dari kesan sampingan enflurane, sebutan harus dibuat dari penghambatan kontraksi miokardium, penurunan tekanan darah dan penggunaan oksigen, peningkatan kadar denyut jantung (HR) dan OPSS. Di samping itu, enflurane menyedarkan miokardium kepada katekolamin, yang harus diingat dan tidak menggunakan epinefrin pada dos 4.5 mcg / kg. Dari kesan sampingan yang lain, kami menunjukkan kemurungan pernafasan apabila memberi makan 1 MAK LS-pC02 meningkat kepada 60 mm Hg dengan pernafasan bebas. Seni. Untuk menghapuskan hipertensi intrakranial yang disebabkan oleh enflurane, hyperventilation tidak boleh digunakan, terutamanya jika kepekatan ubat yang tinggi diberikan, kerana pesat epileptiform dapat berkembang.

Kesan sampingan anestesia dengan xenon diperhatikan pada individu yang mempunyai kecenderungan untuk alkohol. Dalam tempoh awal anestesia, mereka telah menyatakan aktiviti psikomotor, disamakan dengan pengenalan sedatif. Di samping itu, mungkin terdapat sindrom hipoksia penyebaran kerana penghapusan pantas xenon dan pengisian ruang alveolar. Untuk mengelakkan fenomena ini, perlu mengalihkan paru-paru pesakit dengan oksigen selepas mematikan xenon selama 4-5 minit.

Dalam dos klinikal, halothane boleh menyebabkan kemurungan miokardium, terutama pada pesakit dengan penyakit sistem kardiovaskular.

Interaksi

Semasa penyelenggaraan anestesia, anestetik penyedutan dapat memanjangkan kesan melegakan otot yang tidak menentu, dengan ketara mengurangkan penggunaannya.

Oleh kerana sifat anestetik yang lemah, dinitrogen oksida biasanya digunakan dalam kombinasi dengan anestetik penyedutan yang lain. Gabungan ini memungkinkan untuk mengurangkan kepekatan anestetik kedua dalam campuran pernafasan. Kombinasi dinitrogen oksida yang banyak diketahui dan popular dengan halothane, isoflurane, eter, siklopropane. Untuk meningkatkan kesan analgesik, dinitrogen oxide digabungkan dengan fentanyl dan anestetik lain. Anestetik juga harus sedar tentang fenomena lain di mana penggunaan kepekatan satu gas yang tinggi (misalnya, dinitrogen oxide) memudahkan peningkatan kepekatan alveolar anestetik lain (misalnya, halotan). Fenomena ini dipanggil kesan gas sekunder. Ini meningkatkan pengudaraan (terutamanya aliran gas di trakea) dan kepekatan anestetik pada tahap alveoli.

Sehubungan dengan fakta bahawa banyak ahli anestetik menggunakan gabungan kaedah anestesia penyedutan, apabila ubat seperti wap digabungkan dengan dinitrogen oxide, adalah penting untuk mengetahui kesan hemodinamik gabungan ini.

Khususnya, apabila dinitrogen oxide ditambahkan kepada halothane, keluaran jantung menurun, sebagai tindak balas, sistem sympathoadrenal diaktifkan, menyebabkan peningkatan ketahanan vaskular dan peningkatan tekanan darah. Apabila menambahkan dinitrogen oksida kepada enflurane, penurunan kecil atau tekanan tidak jelas dalam darah dan output jantung berlaku. Dinitrogen oxide dalam kombinasi dengan isoflurane atau desflurane pada tahap anestetik MAK menyebabkan peningkatan tertentu dalam tekanan darah, yang dikaitkan terutamanya dengan peningkatan OPSS.

Dinitrogen oxide dalam kombinasi dengan isoflurane secara signifikan meningkatkan aliran darah koronari pada latar belakang pengurangan yang signifikan dalam penggunaan oksigen. Ini menunjukkan pelanggaran mekanisme autoregulasi aliran darah koronari. Gambar yang sama diperhatikan dengan penambahan dinitrogen oksida kepada enflurane.

Halothane digabungkan dengan penghalang beta dan antagonis kalsium meningkatkan kemurungan miokardium. Perhatian adalah perlu untuk menggabungkan penggunaan inhibitor monoamine oxidase (MAO) dan antidepresan tricyclic dengan halothane disebabkan oleh perkembangan tekanan darah dan aritmia yang tidak stabil. Kombinasi halusinen berbahaya dengan aminofilline akibat terjadinya aritmia ventrikular yang teruk.

Isoflurane digabungkan dengan dinitrogen oksida dan analgesik (fentanyl, remifentanil). Sevoflurane berjalan lancar dengan analgesik. Ia tidak memudaratkan miokardium dengan kesan arrhythmogenic catecholamines. Apabila berinteraksi dengan limau soda (penyerap CO2), sevoflurane terurai untuk membentuk metabolit nefrotoksik (sebatian A-olefin). Kompaun ini berkumpul pada suhu tinggi gas pernafasan (anestesia aliran rendah), dan oleh itu tidak digalakkan menggunakan aliran gas segar kurang daripada 2 liter seminit.

Tidak seperti ubat-ubatan lain, desflurane tidak menyebabkan pemekaan miokardial terhadap kesan aritmogenik katekolamin (epinefrin boleh digunakan sehingga 4.5 μg / kg).

Interaksi yang baik dengan analgesik, relaxant otot, neuroleptik, ubat penenang dan anestetik penyedutan juga xenon. Ejen-ejen ini memotivasi kesan kedua.