Anestetik tempatan

Anestetik tempatan adalah ubat tindakan terpilih, dengan sengaja memberikan gangguan balik, pertama sekali, impuls keseimbangan dalam konduktor sistem saraf periferal.

Buat pertama kali peluang untuk memilih sensitiviti kesakitan dan mencapai anestesia tempatan tisu menarik perhatian VK. Anrep (1878), yang menggambarkan kesan anestetik tempatan kokain yang diasingkan hampir 20 tahun sebelum oleh ahli kimia Jerman Niemann (1860) dari daun Erythroxylum coca. Tidak lama kemudian, Carl Koller (K. Roller, 1984) berjaya menggunakan penyelesaian kokain untuk membiakkan manipulasi kornea mata. Dua dekad yang akan datang menjadi demonstrasi kemungkinan besar penggunaan klinikal kokain untuk anestesia tempatan dalam pelbagai bidang. Perspektif jenis ini sentiasa dipacu oleh minat doktor yang tidak henti-henti dalam mencari alternatif kepada risiko sedar awal dari anestesia topeng.

Kejadian procaine (Einhorn, 1904), dan kemudian sintesis lain, ubat-ubatan kurang toksik dengan aktiviti anestetik setempat (tetracaine - 1934 g, lidocaine - 1946 g, bupivacaine - 1964, di -1994 g ropivakin et al.), Bersama-sama dengan pembangunan dan peningkatan pelbagai teknik yang mencapai sekatan panduan kesakitan bagi kawasan-kawasan yang berlainan di badan, yang dibuat pada peringkat ini dalam pembangunan anestesiologi dibenarkan sepenuhnya seperti pendekatan dalam evolusi bius setempat.

Pada masa ini, bius setempat adalah satu bidang yang berasingan anestesiologi, merangkumi pelbagai teknik seperti pengenalan anestetik tempatan dan operasi pathophysiology, yang bertanggungjawab untuk kesan farmakologi ubat-ubatan ini, dan digunakan sebagai komponen utama atau anestetik khas. Dari kedudukan aplikasi kesan anestetik tempatan, adalah kebiasaan untuk membezakan:

• anestesia permohonan;
• anestesia penyusupan;
• di / dalam wilayah di bawah penangkapan mengikut A. Biru;
• sekatan konduktor saraf periferal;
• sekatan konduktif dari plexus saraf;
• anestesia epidural;
• anestesia subarachnoidal.

Ketersediaan dan kebolehaksesan yang sangat berkesan, tetapi berbeza dalam spektrum tindakan utama anestesi tempatan menjadikan pilihan ubat untuk anestesia tempatan benar-benar merupakan masalah bebas. Kepelbagaian manifestasi klinikal tindakan farmakologi utama yang dikaitkan dengan kedua-dua histomorphological benar dan ciri-ciri fisiologi struktur saraf dan sifat-sifat fiziko-kimia PM yang menentukan farmakodinamik dan farmakokinetik keunikan setiap ubat dan pelbagai pilihan yang anestesia tempatan. Oleh itu, pilihan anestetik tempatan harus dianggap sebagai langkah pertama ke arah mencapai anestesia tempatan yang rasional dan selamat.

Sebatian kimia dengan aktiviti anestetik tempatan mempunyai ciri-ciri struktur tertentu yang tertentu. Lufgren mula-mula menyatakan bahawa hampir semua anestesi tempatan terdiri daripada konstituen hidrofilik dan hidrofobik (lipophilic) yang dipisahkan oleh rantaian pertengahan. Kumpulan hydrophilic - ini adalah terutamanya amina menengah atau tinggi, dan kumpulan hidrofobik - biasanya sisa aromatik pada perbezaan dalam struktur kompaun dengan klasifikasi kumpulan aromatik berasaskan anestetik tempatan. Anestetik tempatan dengan sebatian ether antara molekul aromatik dan rantaian pertengahan dikenali sebagai ester amino. Contoh-contoh anestetik tempatan dalam kumpulan ini adalah kokain, procaine dan tetracaine. Anestetik tempatan dengan sebatian amida antara kumpulan aromatik dan rantaian pertengahan dikenali sebagai aminoamides dan diwakili oleh anestetik seperti lidocaine, trimecaine, bupivacaine, dan ubat lain yang diketahui. Jenis hubungan dengan kumpulan aromatik menentukan laluan metabolik anestetik tempatan; Sebatian etheral mudah dihidrolisiskan dalam plasma oleh pseudocholinesterase, manakala anestetik tempatan amida dimetabolisme lebih perlahan oleh enzim hati.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anestetik tempatan: tempat dalam terapi

Kemungkinan anestetik tempatan menyebabkan jumlah unit konduktor dan bius serantau atau terpilih mematikan innervation bersimpati atau deria kini digunakan secara meluas dalam amalan anestetik untuk menyediakan pelbagai prosedur pembedahan, dan juga untuk tujuan terapeutik dan diagnostik. Pada masa yang sama, blok sekatan konduktif sama ada sebagai yang utama atau sebagai komponen khas bantuan anestesia.

Adalah susah untuk membezakan varian anestesia periferi dan pusat, atau segmental. Istilah "anestesia" membayangkan pencapaian sekatan semua jenis kepekaan, sementara analgesia menyifatkan pengecualian sensitiviti sensori terutamanya. Beban terminologi yang sama ditanggung oleh konsep blok, sedangkan istilah "blokade" harus digunakan untuk merujuk kepada teknik beberapa, khususnya, konduktif, varian anestesia tempatan. Dalam kesusasteraan domestik istilah "anestesia serantau" merangkumi hanya teknik blokade konduktif. Walau bagaimanapun, ia adalah adil, seperti yang ditekankan dalam semua garis panduan moden, untuk semua varian anestesia tempatan. Istilah "blok pengaliran berpanjangan" teknik melibatkan penggunaan catheterization struktur paraneural untuk menyokong blok dengan suntikan berulang atau penyelesaian infusi anestetik tempatan dalam intra dan selepas pembedahan:

• Anestesia permohonan dicapai dengan menggunakan anestetik tempatan yang sangat efektif (contohnya, larutan lidocaine 2-10%) ke kulit atau membran mukus (contohnya, anestetik Bonatr intratracheal). Untuk varian anestesia ini adalah pengenalan anestetik tempatan ke rongga yang dilapisi dengan membran serus yang kaya dengan radas reseptor (contohnya, anestesia intrapleural);
• anestesia infiltrasi melibatkan suntikan berurutan larutan anestetik tempatan ke dalam tisu lembut di kawasan operasi yang dicadangkan. Varian anestesia yang paling berkesan dianggap anestesia menggunakan kaedah penyusupan menjalar menurut A.V. Vishnevsky;
• anestesia konduktor saraf periferal termasuk pengesahan tepat struktur anatomi untuk tujuan mewujudkan depot padat anestetik tempatan. Kepentingan praktikal yang paling besar ialah sekatan batang saraf besar anggota badan;
• Anestesi serantau IV digunakan untuk operasi sehingga 100 minit pada bahagian atas dan bawah kaki di bawah pinggiran tepi. Anestetik setempat (0.5% penyelesaian lidocaine atau prilocaine tanpa adrenalina ditambah) diperkenalkan ke dalam vena periferal selepas menggunakan pneumatik double-lumen pintu pagar dalam jumlah 50 ml bagi anggota atas atau 100 ml untuk yang lebih rendah. Anestesia ini lebih baik untuk operasi pada tisu lembut. Operasi pada tulang dan saraf dalam keadaan ini boleh menyakitkan. Pelbagai I / bius serantau adalah anestesia intraosseous dengan penyelesaian 0.5% daripada lidocaine pada dos 6 mg / kg, apabila anestetik tempatan ditadbir dalam tulang tiub di tempat-tempat di mana terdapat korteks nipis;
• Sekatan konduktor dari plexus saraf adalah berdasarkan penciptaan depot padat anestetik lokal dalam kes anatomi yang mengandungi batang saraf. Memandangkan ciri-ciri struktur anatomi plexuses saraf yang berbeza beberapa tahap untuk mencapai sekatan berkesan (contohnya, axillary, subclavian dan interscalene supraclavicular mengakses kepada plexus brachial);
• anestesia epidural dicapai dengan pengenalan penyelesaian anestetik ke dalam ruang epidural dengan pembangunan sekatan akar tulang belakang atau saraf tulang belakang melaluinya;
• anestesia tulang belakang (subarachnoid) berlaku akibat suntikan larutan anestetik tempatan ke dalam cecair serebrospinal ruang subarachnoid tulang belakang;
• digabungkan bius tulang belakang-epidural adalah gabungan sekatan tulang belakang dan epidural jarum untuk menusuk ruang epidural (jarum-jenis "Tuohy") berfungsi sebagai saluran memperkenalkan halus (26G) jarum dengan suntikan matlamat subaraknoid anestetik tempatan dan Catheterization berikutnya ruang epidural.

Perbezaan utama dalam tanda-tanda untuk penggunaan anestetik setempat digunakan untuk teknik tertentu diperkenalkan adalah hampir sama sifat-sifat farmakologi PM pembedahan watak. Operasi jangka pendek, sering dilakukan pada pesakit luar, memerlukan penggunaan anestetik tempatan dengan jangka pendek tindakan, seperti novocaine dan lidocaine. Pilihan ubat-ubatan ini memberikan tempoh pemulihan pesakit yang singkat dan memendekkan tempoh penginapannya di institusi perubatan. Sebaliknya, dalam operasi yang berlangsung lebih dari 2 jam, penggunaan bupivacaine dan ropivacaine ditunjukkan. Keterdesakan keadaan klinikal menjadikan memilih bukan sahaja anestetik tempatan dengan tempoh kependaman yang singkat, tetapi juga teknik yang berbeza seperti kelebihan, mis subaraknoid anestetik bupivacaine 0.5% atau 0.5% penyelesaian tetracaine untuk melaksanakan seksyen kecemasan Caesarean.

Di samping itu, keunikan amalan kebidanan membuat ahli anestesi pakar memilih anestetik tempatan dengan keracunan sistemik yang minimum. Baru-baru ini, ubat-ubatan tersebut telah menjadi ropivacaine untuk melegakan kesakitan dan penghantaran vagina dan bahagian caesar.

Pencapaian kesan khas blokade serantau (blok bersimpati serantau, analgesia postoperative, rawatan sakit kronik) disediakan dengan menggunakan kepekatan larutan anestetik tempatan. Ubat yang paling popular untuk tujuan ini adalah penyelesaian 0,125-0,25% bupivacaine dan 0.2% larutan ropivacaine.

Mekanisme tindakan dan kesan farmakologi

Objek kepentingan anestetik tempatan ialah sistem saraf perifer. Ia termasuk cawangan, cawangan dan batang saraf kranial dan tulang belakang, serta komponen sistem saraf autonomi. Sistem saraf periferal dan pusat boleh dibahagikan kepada komponen anatomi dan histologi mentah mengikut dua tahap perkembangan anestesia tempatan. Struktur anatomi kasar pembentukan saraf menentukan tempoh terpendam sekatan dadah, yang digunakan di lokasi ini. Sebaliknya, struktur histologi, di samping faktor neurophysiological berkaitan (kesakitan, keradangan) mempengaruhi tindakan dadah, menentukan menembusi keupayaan dadah melalui membran gentian saraf sebelum fungsinya terganggu.

Serat saraf adalah unit fungsi saraf periferal. Istilah ini merujuk secara eksklusif kepada akson yang berasal dari neuron yang terletak di tengah, tetapi lebih kerap ia digunakan sebagai definisi yang lebih luas, merujuk sebagai tambahan kepada neuron dan membran sel Schwann yang mengelilinginya. Cangkang ini menyediakan fungsi struktur dan sokongan, tetapi fungsi yang paling penting adalah untuk mengambil bahagian dalam pemindahan momentum.

Terdapat dua jenis peranti serat saraf. Dalam jenis pertama, penonjolan dari satu sel Schwannian mengelilingi beberapa akson, yang digambarkan sebagai demyelin. Dalam sebatian, sel Schwann, yang mempunyai panjang maksimum 500 mikron, hanya bertindih setiap satu berturut-turut. Satu lagi jenis peranti terdiri daripada penonjolan setiap sel Schwannian, yang berulang kali membungkus satu akson. Akson sedemikian dikelilingi oleh "tiub" yang dibentuk oleh beberapa lapisan ganda membran sel fosfolipid, sarung myelin. Setiap sel Schwannian meluas hingga 1 mm atau lebih, dan di persimpangan (Ranvier memintas) myelin tidak hadir. Pada masa yang sama, jarak yang ketara antara proses sel individu adalah bertindih dengan protraksi, sehingga membran akson mempunyai sampul tambahan. Axoplasma mengandungi organel biasa, seperti mitokondria dan vesikel, yang diperlukan untuk metabolisme selular biasa. Terdapat kemungkinan bahawa beberapa "pemancar" kimia berpindah ke dalam axoplasm.

Perbezaan dalam struktur histomorfologi gentian yang membentuk saraf, memungkinkan untuk mencapai sekatan serat yang berbeza yang mengandungi beban fungsian tertentu. Ini menjadi mungkin apabila saraf terdedah kepada pelbagai anestetik tempatan dalam kepekatan yang berbeza, yang sering diperlukan dalam amalan klinikal blokade serantau.

Struktur penyebaran impuls saraf yang paling penting ialah membran akson. Struktur asasnya adalah plat double fosfolipid, berorientasikan supaya kumpulan fosfat hidrofilik kutub bersentuhan dengan cairan interstisial dan intraselular. Kumpulan lipid hidrofobik diarahkan, sebaliknya, ke pusat membran. Molekul protein yang besar dimasukkan ke dalam membran. Sesetengah daripada mereka membawa fungsi struktur, yang lain aktif dan berfungsi sebagai enzim, reseptor untuk hormon dan dadah atau sebagai saluran untuk pergerakan ion dari sel dan ke dalamnya.

Untuk merealisasikan kesan anestetik tempatan, saluran ion protein ini adalah yang paling penting. Setiap orang mempunyai masa di mana ion bergerak. Terdapat beberapa jenis penapis yang menjadikan saluran tertentu untuk ion tertentu. Kekhususan ini boleh berdasarkan diameter pori, atau sifat-sifat elektrostatik saluran, atau kedua-duanya. Banyak saluran masih mempunyai pintu yang mengawal pergerakan ion melalui mereka. Ini disebabkan mekanisme deria, yang menyebabkan perubahan struktur dalam protein, disertai dengan pembukaan atau penutup pintu. Anestetik tempatan menyebabkan penurunan kebolehtelapan membran sel kepada ion natrium, supaya sekalipun potensi berehat dan potensi ambang disimpan, terdapat kadar penyahkutuban membran kemurungan yang ketara, menjadikan ia tidak mencukupi untuk mencapai potensi ambang. Oleh itu, penyebaran potensi tindakan tidak berlaku, blok kekonduksian berkembang.

Telah didapati bahawa peningkatan ketelapan sodium dikaitkan dengan depolarisasi membran sel dan disediakan dengan membuka pintu atau liang (saluran natrium) di dalamnya. Keluar dari natrium dari sel melalui liang-liang dihalang oleh lebihan ion kalsium. Pembukaan saluran natrium dijelaskan oleh pergerakan kalsium ke cairan ekstraselular semasa depolarisasi. Dalam keadaan rehat, ion kalsium menyumbang kepada hakikat bahawa saluran itu masih ditutup. Hipotesis ini didasarkan pada hipotesis bahawa anestetik tempatan bersaing dengan ion kalsium untuk penempatan dalam saluran natrium, iaitu. Mereka bersaing dengan kalsium untuk reseptor yang mengawal kebolehtelapan membran ke ion natrium.

Mekanisme tepat tindakan anestetik tempatan adalah hingga hari ini subjek perbincangan. Tiga mekanisme utama untuk menghalang pengaliran saraf yang disebabkan oleh ubat-ubatan ini dibincangkan:

• teori reseptor, mengikut mana anestesi tempatan berinteraksi dengan reseptor saluran natrium membran saraf, menghalang kekonduksian di sepanjang saraf;
• teori pembesaran membran membolehkan bahawa anestesi tempatan menyebabkan pengembangan membran saraf, memecahkan saluran natrium, dengan itu menyekat pengaliran saraf;
• teori caj permukaan didasarkan pada hakikat bahawa bahagian lipofilik dari anestetik tempatan mengikat kepada pautan hidrofilik pada akhir membran saraf. Ini memastikan bahawa caj positif melebihi, supaya potensi transmigran meningkat. Dorongan yang mendekati dapat mengurangkan potensi ke ambang batas, dan blok konduksi muncul.

Banyak biotoxin (contohnya tetrodotoxin, saxitoxin), phenothiazine, beta-blocker dan beberapa opioid dapat menghalang saluran natrium dalam aplikasi in vitro mereka. Tetapi hanya anestetik tempatan yang digunakan dalam amalan klinikal untuk menghalang pengaliran saraf, kerana mereka dapat menembusi membran saraf dan secara relatif bebas daripada ketoksikan tempatan dan sistemik. Dasar mekanisme tindakan ubat-ubatan ini adalah tingkah laku kimia mereka dalam penyelesaian. Semua anestetik tempatan yang digunakan secara klinikal mempunyai unsur-unsur struktur yang sama: cincin aromatik dan kumpulan amina yang dihubungkan oleh rantaian pertengahan. Selain blokade impuls rasa sakit, anestesi lokal mempunyai kesan bersamaan secara klinikal yang signifikan pada CNS, CCC, dan transmisi neuromuskular.

Pengaruh pada sistem saraf pusat

Anestetik tempatan mudah menembusi BBB, menyebabkan rangsangan CNS, dan dengan dos yang berlebihan - kemurungannya. Keterukan kesan tindak balas CNS berkorelasi dengan kepekatan ubat dalam darah. Pada konsentrasi terapeutik anestetik di plasma, kesan minima diperhatikan. Gejala toksikiti kecil ditunjukkan dalam bentuk kebas keledai lidah dan kulit di sekeliling mulut, yang boleh disertai dengan nada di telinga, nystagmus dan pening. Peningkatan berterusan dalam kepekatan anestetik dalam plasma menyebabkan pengujaan CNS dalam bentuk kebimbangan dan gegaran. Gejala-gejala ini menunjukkan bahawa kepekatan ubat adalah dekat dengan tahap toksik, yang ditunjukkan oleh kejang, koma, dan menghentikan peredaran darah dan pernafasan.

Pengaruh pada sistem kardiovaskular

Anestetik tempatan menyebabkan dilatasi perifer dan kemurungan miokardium. Kepekatan plasma lidocaine, antara 2 hingga 5 μg / ml, menyebabkan vasodilasi perifer yang lemah, ketiadaan atau perubahan minimum dalam kontraksi, jumlah diastolik dan CB. Lidocaine dalam kepekatan 5 hingga 10 μg / ml secara beransur-ansur memperburuk kontraksi miokardium, meningkatkan jumlah diastolik dan mengurangkan CB. Pada kepekatan di atas 10 μg / ml, kemurungan OPSS dan penurunan berkontraksi miokardia yang ketara berlaku, yang membawa kepada hipotensi mendalam. Kesan kardiovaskular anestesi tempatan biasanya tidak berlaku dengan kebanyakan anestesia serantau melainkan suntikan intravaskular rawak berlaku apabila kepekatan tinggi dalam darah dicipta. Keadaan ini adalah tipikal untuk pentadbiran anestetik epidural akibat daripada overdosis mutlak atau relatif.

Beberapa anestetik tempatan mempunyai kesan antiarrhythmic di hati. Procaine meningkatkan tempoh refraktori, menimbulkan ambang kebanggaan dan meningkatkan masa yang dibelanjakan. Walaupun procaine tidak digunakan sebagai ubat antiarrhythmic, procainamide tetap popular dalam rawatan aritmia jantung.

Pengaruh pada konduksi neuromuskular

Anesthetik tempatan boleh menjejaskan pengaliran neuromuskular dan, dalam keadaan tertentu, membayangkan kesan-kesan depolarizing dan nondepolarizing relaxants otot. Di samping itu, terdapat laporan terpencil yang menghubungkan perkembangan hyperthermia malignan dengan penggunaan bupivacaine.

Farmakokinetik

Sifat fiziko-kimia

Perubahan struktur dalam molekul itu memberi kesan yang ketara terhadap sifat-sifat fiziko-kimia dadah yang mengawal kuasa dan ketoksikan anestetik tempatan. Keterlarutan lemak adalah penentu utama kuasa anestetik. Perubahan sama ada bahagian aromatik atau amina dari anestetik tempatan dapat mengubah kelarutan lemak dan oleh itu kuasa anestetik. Di samping itu, pemanjangan pautan pertengahan membawa kepada peningkatan daya anestetik sehingga mencapai panjang kritis, selepas itu kuasa biasanya dikurangkan. Meningkatkan tahap mengikat protein menyebabkan peningkatan dalam tempoh aktiviti anestetik tempatan. Oleh itu, penambahan kumpulan butil ke sisa aromatik dari anestetik tempatan etherik procaine meningkatkan keterlarutan lemak dan keupayaan untuk mengikat protein. Dengan cara ini, tetracaine diperolehi, yang mempunyai aktiviti yang tinggi dan jangka panjang tindakan.

Oleh itu, keterukan tindakan farmakologi asas anestetik tempatan bergantung kepada kelarutan lemak mereka, keupayaan untuk mengikat protein plasma, serta pKa.

Keterlarutan lemak

Ubat-ubatan yang larut dengan mudah boleh menembusi sel membran. Pada umumnya, anestetik tempatan paling larut lemak lebih kuat dan mempunyai tempoh tindakan yang lebih lama.

[6], [7], [8]

Mengikat protein

Peningkatan tempoh kesan anestetik berkorelasi dengan keupayaan tinggi untuk berlanjutan dalam plasma. Walaupun mengikat protein mengurangkan jumlah ubat bebas yang mampu menyebarkan, ia menjamin pemendapan ubat untuk mengekalkan anestesia tempatan. Di samping itu, mengikat jisim ubat aktif yang lebih besar kepada protein plasma mengurangkan kemungkinan ketoksikan sistemik daripada anestetik tempatan.

[9], [10], [11], [12],

Pemisahan berterusan

Darjah pengionan memainkan peranan yang besar dalam pengedaran dadah dan sebahagian besarnya menentukan keterukan tindakan utama beliau farmakologi, kerana hanya bentuk tidak terioninya dengan mudah melalui membran sel. Darjah pengionan sederhana bergantung kepada jenis bahan (asid atau asas), LPK dan pH medium di mana ia terletak. Dadah LPK - ini adalah pH di mana 50% daripada dadah adalah dalam bentuk ion. Asas lemah adalah terion lebih besar dalam larutan berasid, jadi penurunan pH akan meningkatkan pengionan asas. Anestetik tempatan - adalah asas yang lemah dengan nilai pKa daripada 7,6-8,9. Anestetik tempatan dengan LPK berhampiran dengan pH fisiologi (7.4) disediakan dalam bentuk penyelesaian kepekatan yang lebih tinggi molekul bukan terion (yang dengan mudah meresap melalui mencorakkan membran saraf dan ke tempat mereka tindakan) daripada anestetik tempatan dengan LPK yang lebih tinggi. PM tinggi LPK adalah lebih berlepas pada pH fisiologi, dan oleh itu terdapat ubat kurang bercas kes saraf berkebolehan dan membran ditembusi. Itulah sebabnya anestetik tempatan dengan nilai-nilai pKa berhampiran dengan pH fisiologi, cenderung untuk mempunyai permulaan yang lebih pesat tindakan (lidocaine - 7.8; mepivacaine - 7.7).

Mengikut yang disebutkan sebelumnya, sebab-sebab untuk keberkesanan rendah amino-eter, procaine dan tetracaine, menjadi lebih mudah difahami. Seperti yang dapat dilihat dalam Jadual 6.2, procaine dicirikan oleh kelarutan rendah lemak, kebolehan lemah untuk mengikat protein dan nilai pKa yang sangat tinggi. Sebaliknya, tetracaine pada pandangan pertama, sekurang-kurangnya dalam dua keadaan, menghampiri anestetik tempatan yang sesuai. Ini disahkan oleh fakta bahawa ia terkenal kepada doktor bahawa ia sangat kuat. Orang boleh mendamaikan dengan tempoh laten tetracaine yang lama, yang ditentukan oleh pKa yang tinggi, tetapi pengikatan dadah yang tidak mencukupi untuk protein bertanggungjawab untuk kepekatan bahan aktif yang tinggi dalam darah. Jika procaine hanya merupakan anestetik tempatan yang ringan, tetracaine perlu dianggap sebagai anestetik tempatan yang sangat toksik. Kerana ini, hari ini adalah dibenarkan menggunakan tetracaine hanya untuk kegunaan anestesia dan subarachnoid.

Sebaliknya, anestetik tempatan moden yang terdapat hari ini Aminoamides (lidocaine dan bupivacaine ultrakain) baik berbanding dengan procaine dan tetracaine kepada sifat-sifat fizikal dan kimia, yang menentukan terlebih dahulu kecekapan yang tinggi dan keselamatan yang mencukupi. Gabungan rasional sifat fizikal dan kimia, yang wujud dalam setiap ubat-ubatan ini, menentukan rentang peluang klinikal yang tinggi dalam penggunaannya.

Kemunculan anestetik tempatan yang sangat berkesan (articaine dan ropivacaine) memperluaskan pilihan anestetik tempatan untuk pelbagai blockade konduktif. Artikain - anestetik tempatan yang baru mempunyai sifat fizikal dan kimia yang luar biasa: pKa = 8.1; keterlarutan lemak - 17; mengikat dengan protein - 94%. Ini menjelaskan ketoksikan dan ciri-ciri farmakologi klinikal - tempoh laten yang pendek dan tempoh tindakan yang agak panjang.

Pengetahuan mengenai undang-undang farmakokinetik tentang anestetik tempatan dalam tubuh sangat penting dalam menjalankan anestesi tempatan (Jadual 6.3), tk. Ketoksikan sistemik dan keterukan kesan terapeutik ubat-ubatan ini bergantung kepada keseimbangan antara proses penyerapan dan pengagihan sistemik. Dari tapak suntikan, anestetik tempatan menembusi darah melalui dinding salur darah dan memasuki peredaran sistemik. Pembekalan darah aktif CNS dan CCC, serta keterlarutan lipid tinggi anestetik tempatan meramalkan pengagihan pantas dan pertumbuhan kepekatan ke tahap berpotensi toksik dalam sistem ini. Ini dilancarkan oleh proses pengionan (kation tidak menyeberangi membran), mengikat protein (terikat LS juga tidak mampu menyebarkan membran), biotransformasi dan perkumuhan buah pinggang. Pengagihan semula ubat-ubatan ke organ-organ dan tisu lain berlaku bergantung kepada aliran darah serantau, kecerunan tumpuan dan pekali kelarutan.

[13], [14], [15], [16]

Penyerapan

Farmakokinetik anestetik tempatan boleh dibahagikan kepada dua proses utama - kinetics penyerapan (penyerapan) dan kinetik sistem pengedaran dan penghapusan (penghapusan).

Kebanyakan kajian farmakokinetik anestetik tempatan pada manusia termasuk mengukur kepekatan mereka dalam darah dalam tempoh masa yang berbeza selepas pentadbiran ubat-ubatan. Kepekatan dadah dalam plasma bergantung kepada penyerapan dari tempat suntikan, pengedaran celahan dan penyingkiran (metabolisme dan perkumuhan). Faktor-faktor yang menentukan tahap penyerapan sistemik termasuk hartanah fizikokimia anestetik tempatan, dos, laluan pentadbiran, penambahan vasoconstrictor untuk ciri-ciri penyelesaian vasoactive anestetik tempatan dan perubahan pathophysiological disebabkan oleh comorbidities sedia ada.

Oleh itu, penyerapan sistemik selepas suntikan epidural boleh diwakili sebagai proses dua fasa - pembentukan depot anestetik tempatan dan penyerapan yang betul. Sebagai contoh, penyerapan dari ruang epidural yang bertindak panjang, terlarut dengan lemak, dengan keupayaan yang tinggi untuk mengikat protein anestetik akan berlaku lebih perlahan. Ini mungkin disebabkan oleh kelewatan yang lebih besar dalam ubat-ubatan dalam lemak dan tisu lain ruang epidural. Adalah jelas bahawa kesan vasoconstrictive epinephrine akan mempunyai kesan yang tidak ketara terhadap penyerapan dan tempoh tindakan ubat yang bertindak panjang. Pada masa yang sama, penyerapan ubat tahan lama yang perlahan menyebabkan ketoksikan sistemik yang kurang.

Tapak suntikan juga memberi kesan kepada penyerapan sistemik dadah, kerana aliran darah dan kehadiran protein tisu mampu mengikat anestetik tempatan, adalah unsur-unsur penting yang menentukan penyerapan dadah aktif dari tempat suntikan. Kepekatan darah tinggi dikesan selepas blok intercostal, dan mereka turun dalam perintah yang berikut: block caudal, blok epidural, blok plexus brachial, sekatan saraf femoral dan sciatic dan penyusupan subkutaneus penyelesaian anestetik tempatan.

[17], [18],

Pengagihan dan potongan

Selepas penyerapan, anestetik tempatan dari tempat suntikan dan memasuki peredaran sistemik anestetik tempatan terutamanya tergesa-gesa darah ke dalam cecair celahan dan intrasel dan kemudian disingkirkan terutamanya oleh metabolisme dalam kuantiti yang kecil melalui perkumuhan buah pinggang.

Pengagihan mesej dipengaruhi oleh harta tersebut fizikal-kimia, seperti larut lemak, mengikat kepada protein plasma dan darjah pengionan, dan keadaan fisiologi (aliran darah serantau). Anestetik tempatan amide bertindak lebih rapat dengan protein plasma daripada anestetik tempatan amide dan ether bertindak pendek. Selain itu, anestetik tempatan ini juga mengikat eritrosit, dan nisbah kepekatan darah / plasma berkadar songsang dengan pengikatan plasma. Protein mengikat utama bagi kebanyakan amide utama anestetik tempatan adalah Glikoprotein a-asid, dan penurunan dalam pengikatan mepivacaine neonatal menjelaskan, khususnya, sebilangan kecil daripada mereka a1-asid Glikoprotein.

Anestetik jenis amida dimetabolismenkan terutamanya di hati, jadi kelegaannya berkurang dalam keadaan penyakit seperti kegagalan jantung, sirosis, apabila aliran darah hati dikurangkan.

Anestetik jenis etherik hancur di kedua-dua plasma dan di dalam hati, menjalani hidrolisis cepat oleh plasma kololesterase. Kadar metabolik berbeza dengan ketara untuk ubat yang berbeza. Chloroprocaine mempunyai kadar tertinggi hidrolisis (4.7 mmol / ml x jam), procaine - 1.1 pmol / ml x h dan tetracaine - 0.3 pmol / ml x h ini menerangkan perbezaan dalam ketoksikan mereka ;. Chlorprokain - LAN yang paling toksik daripada kumpulan ester, dan tetracaine adalah anestetik yang paling toksik. Pengekstrakan anestetik tempatan dijalankan oleh buah pinggang dan hati terutamanya dalam bentuk metabolit dan ke tahap yang lebih rendah dalam keadaan tidak berubah.

[19], [20], [21], [22]

Contraindications

Kontraindikasi untuk penggunaan anestesi tempatan adalah:

• rujukan kepada reaksi alergi terhadap anestetik tempatan;
• Kehadiran jangkitan di kawasan pengenalan mereka yang dimaksudkan.

Contraindications relatif termasuk semua keadaan yang berkaitan dengan hipoproteinemia, anemia, asidosis metabolik dan hypercapnia.

[23], [24], [25], [26]

Toleransi dan kesan sampingan

Reaksi alergi

Alergi kepada anestesi tempatan jarang berlaku, dan boleh nyata sebagai edema, urticaria, bronkospasme dan anafilaksis tempatan. Dermatitis boleh berlaku selepas aplikasi dermal atau sebagai dermatitis kontak dalam pergigian. Derivatif anestetik penting - derivatif parabens menyebabkan kebanyakan tindak balas hipersensitiviti dan hipersensitiviti kepada amide anestetik tempatan nampaknya amat jarang berlaku, walaupun beberapa pemerhatian hipersensitiviti kepada lidocaine telah diterangkan.

[27], [28], [29], [30]

Ketoksikan Tempatan

Contoh ketoksikan tempatan adalah perkembangan sindrom "ekor kuda" dalam amalan anestesia subarachnoid dengan lidocaine. Penyebab utama kesan merosakkan ubat yang digunakan secara meluas adalah halangan penyebaran yang lemah di antara struktur saraf dan subarachnoid. Penggunaan penyelesaian yang lebih pekat daripada yang dicadangkan untuk setiap teknik boleh membawa kepada perkembangan defisit neurologi, yang merupakan manifestasi ketoksikan tempatan anestetik tempatan berkaitan dengan varian anestesia tempatan yang sepadan.

Ketoksikan Sistemik

Penyerapan anestetik tempatan yang berlebihan ke dalam darah adalah punca tindak balas toksik sistemik. Selalunya ia adalah suntikan intravaskular yang tidak disengajakan dan / atau mutlak atau relatif, menurut kehadiran perubahan patologi seiring, pengambilan dadah berlebihan. Kemelut manifestasi ketoksikan anestetik tempatan berkait rapat dengan kepekatan dadah dalam plasma darah arteri. Faktor-faktor yang menentukan kepekatan dadah dalam plasma darah, dan seterusnya, ketoksikan anestetik termasuk tempat suntikan dan kelajuan suntikan, kepekatan larutan yang disuntik dan jumlah dos dadah, penggunaan vasoconstrictor, kelajuan pengagihan semula dalam pelbagai tisu, darjah pengionan, tahap mengikat kepada protein plasma, dan tisu, serta kadar metabolisme dan perkumuhan.

Gambar klinikal tindak balas toksik

Kesan toksik daripada anestetik tempatan ditunjukkan oleh perubahan dalam sistem kardiovaskular (CCC) dan CNS. Terdapat 4 fasa manifestasi tindak balas toksik kepada anestetik tempatan dari sisi kedua sistem saraf pusat dan CCC.

Terutamanya sensitif terhadap kesan toksik bupivacaine pada CCC adalah mengandung. SSS lebih tahan terhadap kesan toksik daripada anestetik tempatan daripada sistem saraf pusat, tetapi anestetik tempatan yang kuat, khususnya bupivacaine, boleh menyebabkan gangguan yang teruk pada fungsinya. Kes-kes perkembangan aritmia ventrikel dijelaskan.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Rawatan tindak balas toksik

Awal, diagnosis tepat pada masanya tindak balas toksik dan permulaan rawatan adalah kunci kepada keselamatan pesakit dalam anestesia serantau. Ketersediaan dan ketersediaan kewajiban untuk menggunakan semua peralatan dan ubat untuk merawat tindak balas toksik. Terdapat dua peraturan asas:

• sentiasa menggunakan oksigen, dan jika ada keperluan, maka pengudaraan tiruan melalui topeng;
• kejang kejang jika mereka bertahan lebih daripada 15-20 saat, suntikan IV 100-150 mg thiopental atau 5-20 mg diazepam.

Sesetengah pakar memilih untuk menyuntik 50-100 mg suxamethonium, yang dengan cepat berhenti kekejangan, tetapi memerlukan intubasi dan pengudaraan mekanikal. Manifestasi reaksi toksik boleh hilang secepat mereka telah muncul, tetapi kali ini ia adalah perlu untuk membuat keputusan: sama ada untuk menangguhkan operasi ini dan mengulangi sekatan pencadang menggunakan teknik yang berbeza (contohnya, epidural tulang belakang sebaliknya), atau pergi ke anestesia am.

Jika terdapat tanda-tanda tekanan darah rendah atau kemurungan miokardium, ia adalah perlu untuk menggunakan vasopressor dengan aktiviti alfa dan beta-adrenergic, dalam ephedrine tertentu dalam dos 15-30 mg / in. Perlu diingat bahawa penggunaan penyelesaian anestetik tempatan mengandungi adrenalina, menghapuskan penyedutan halothane semasa anestesia, kerana dalam kes ini, sensitiviti myocardium untuk catecholamines, diikuti dengan pembangunan aritmia teruk.

Kegagalan jantung disebabkan oleh anestetik tempatan yang berlebihan memerlukan pemulihan semula yang berlanjutan dan intensif, sering kali tidak berjaya. Ini menentukan keperluan untuk mematuhi langkah berjaga-jaga dan tidak mengabaikan semua langkah pencegahan mabuk. Untuk memulakan terapi intensif berikut pada peringkat awal perkembangannya.

Interaksi

Berlatarkan anestetik tempatan, lidocaine dijalankan, sentiasa ada bahaya berlebihan mutlak atau relatif dadah dalam kes cuba menggunakan lidocaine untuk rawatan ventrikel aritmia, yang boleh membawa kepada keracunan sistemik.

Semakan berhubung dengan keperluan untuk memansuhkan beta-blockers memerlukan penggunaan berhati-hati anestetik tempatan untuk sekatan serantau disebabkan bahaya bradycardia mengancam yang boleh bertopeng dengan kesan blok bersimpati serantau. Begitu juga, risiko bradikardia dan hipotensi hadir apabila menggunakan ubat dengan aktiviti alpha-adrenolytic (droperidol) dalam keadaan blokade serantau.

Vasoconstrictors

Penggunaan vasopressors dengan sekatan serantau mempunyai sekurang-kurangnya dua aspek yang berbeza. Secara amnya diakui bahawa vasoconstrictors dapat meningkatkan kesan dan meningkatkan keselamatan sekatan serantau dengan memperlambat penyerapan anestesi lokal di zona suntikan. Ini terpakai untuk kedua-dua pusat (segmen) dan penyumbatan kabel saraf periferal. Baru-baru ini, sangat penting dilampirkan pada mekanisme tindakan adrenomimetik langsung epinefrin pada sistem antinociceptin adrenergik bahan gelatin dari saraf tunjang. Oleh kerana tindakan langsung ini, kesan farmakologi asas anestetik tempatan berpotensi. Mekanisme ini lebih penting di tulang belakang daripada dalam anestesia epidural. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh keunikan bekalan darah ke saraf tunjang tidak harus lupa tentang bahaya yang menjejaskan iskemia dengan kesan-kesan neurologi yang serius akibat daripada tindakan kepekatan yang berlebihan tempatan adrenalina ke arteri tulang belakang. Penyelesaian yang munasabah dalam keadaan ini sama ada penggunaan penyelesaian formal yang mengandungi dos tetap epinefrin (5 μg / ml), atau penolakan untuk menambahkannya ke temp anestetik tempatan. Kesimpulan yang kedua ini telah dipilih oleh fakta bahawa dalam amalan klinikal sering dibenarkan dos kasar adrenalina dalam titisan, seperti yang dinyatakan dalam tempatan kertas, manual, dan kadang-kadang dalam penjelasan kepada anestetik tempatan. Amalan selamat untuk menyediakan apa-apa penyelesaian memperuntukkan pencairan adrenalina pada kepekatan tidak kurang daripada 1: 200 000, yang sepadan dengan penambahan 0.1 ml 0.1% penyelesaian adrenalina 20 ml larutan anestetik tempatan. Rupa-rupanya, penggunaan gabungan tersebut mempunyai hak di bawah teknik epidural serentak, manakala kemasukan jangka panjang teknik anestetik, adalah amat popular dalam obstetrik, kebarangkalian komplikasi neurologi meningkatkan banyak kali. Apabila melakukan sekatan periferal, ia dibenarkan, khususnya, dalam amalan pergigian, penggunaan epinefrin dan dalam pencairan 1: 100,000.

Anestetik tempatan kumpulan ester hidrolisis, membentuk asam para-aminobenzoik, yang merupakan antagonis dari tindakan farmakologi sulfonamides. Aminoethers boleh memanjangkan kesan suxamethonium, t. Mereka dimetabolisme oleh enzim yang sama. Ubat antikolinesterase meningkatkan ketoksikan dos konvensional procaine, menghalang hidrolisisnya. Metabolisme Novocaine juga dikurangkan pada pesakit dengan patologi kongenital plasma cholinesterase.

Kaunter

Reaksi toksik boleh dielakkan dalam kebanyakan kes tertakluk kepada beberapa peraturan:

• Jangan memulakan anestesia tanpa penyedutan oksigen dengan topeng;
• Sentiasa gunakan hanya dos yang disyorkan;
• Sebelum suntikan anestetik tempatan melalui jarum atau kateter, sentiasa melakukan ujian aspirasi;
• gunakan dos ujian penyelesaian yang mengandungi epinefrin. Sekiranya jarum atau kateter terletak di lumen vena, dos ujian akan menyebabkan peningkatan pesat dalam kadar jantung dalam 30-45 saat selepas suntikan. Tachycardia cepat hilang, tetapi dalam keadaan ini, pemantauan ECG yang berterusan diperlukan;
• jika ada keperluan untuk menggunakan jumlah besar ubat-ubatan atau menyuntiknya secara intravena (contohnya, anestesia serantau intravena), gunakan ubat-ubatan yang mempunyai toksisiti yang minimum dan memastikan pengedaran dadah perlahan dalam badan;
• sentiasa menyuntik perlahan-lahan (tidak lebih cepat daripada 10 ml / min) dan mengekalkan hubungan lisan dengan pesakit, yang dapat segera melaporkan manifestasi minimum tindak balas toksik.

[37], [38], [39]