Purulent arthritis

Istilah "artritis purulen" merujuk kepada pelbagai bentuk proses keradangan dan nekrotik tidak spesifik yang berlaku dalam rongga sendi dan dalam tisu paraartikular. Artritis purulen pada sendi besar menyumbang 12-20% daripada semua penyakit pembedahan bernanah. Sehingga kini, rawatan mereka sangat sukar, seperti yang dibuktikan oleh peratusan tinggi kambuh penyakit, berjumlah 6.1-32.3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apa yang menyebabkan arthritis purulen?

Mana-mana mikrob pyogenik yang telah menembusi ke dalam rongga sendi boleh menyebabkan keradangan unsur-unsur sendi atau sendi secara keseluruhan, arthritis purulen. Patogen yang paling biasa ialah Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Kajian mikrobiologi sering mendedahkan peningkatan dalam persatuan mikroorganisma gram-negatif dan gram-positif dengan pencemaran mikrob yang tinggi pada cecair sendi dan tisu sekeliling (sehingga 108-109 badan mikrob dalam 1 g tisu). Mikroorganisma Gram-negatif mendominasi (Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter).

Perbezaan dibuat antara arthritis purulen pada sendi besar yang berasal dari eksogen dan endogen. Artritis purulen eksogen berkembang selepas kecederaan sendi terbuka (pasca trauma dan tembakan), selepas suntikan dan rawatan pembedahan kecederaan tertutup dan pelbagai penyakit ortopedik (pasca suntikan dan pasca operasi). Artritis purulen endogen adalah komplikasi pelbagai penyakit dan manifestasi sekunder sepsis.

Sebilangan besar pesakit dengan arthritis purulen pada sendi besar mempunyai genesis penyakit selepas trauma. Dalam luka tembakan pada sendi besar, komplikasi purulen diperhatikan lebih kerap (32-35%) daripada patah terbuka genesis lain (14-17%). Selepas campur tangan pembedahan dan suntikan, mereka berkembang dalam 6-8% kes. Artritis purulen selepas suntikan pada sendi besar agak jarang berlaku. Sebagai peraturan, ia berlaku selepas pengenalan ubat steroid ke dalam rongga sendi (paling kerap Kenalog) untuk ubah bentuk arthrosis, polyarthritis rheumatoid dan osteoarthropathy diabetes. Artritis purulen selepas trauma menjejaskan sendi buku lali dalam separuh daripada kes. Dalam kumpulan pesakit dengan arthritis selepas suntikan, kerosakan pada sendi lutut mendominasi.

Tempoh dan keterukan arthritis purulen adalah punca kehilangan kapasiti kerja yang berterusan pada pesakit dalam 40-45% kes. Dalam struktur keseluruhan kecacatan, arthritis purulen pada sendi besar menyumbang 11.7-12.5%.

Prasyarat untuk perkembangan jangkitan pada sendi adalah pelanggaran ketatnya dan kehadiran rongga cecair yang dikelilingi oleh membran sinovial dengan rangkaian kapilari yang kaya. Bergantung pada peringkat perkembangan proses keradangan, arthritis boleh berlaku dalam bentuk sinovitis (keradangan membran sinovial sahaja), phlegmon paraartikular, panarthritis, kondritis dan osteoarthritis. Keradangan membran sinovial boleh menjadi purulen atau serous. Apabila proses keradangan merebak ke tulang rawan artikular dan tisu tulang, osteoarthritis purulen-musnah, phlegmon paraartikular, osteomielitis epifisis, panarthritis terbentuk.

Gejala arthritis purulen

Artritis purulen menampakkan diri dengan cara yang berbeza, gejalanya bergantung pada kelaziman proses. Bursitis terpencil dan kerosakan pada membran sinovial menampakkan diri terutamanya dalam kesakitan dan kelembutan semasa palpasi. Pergerakan aktif adalah terhad kerana kesakitan, peningkatan jumlah sendi, lipatan kulit dilicinkan; hipertermia dan hiperemia kulit ditentukan. Pemusnahan radas ligamen membawa kepada mobiliti patologi atau kehelan sendi. Kaedah diagnostik utama ialah tusukan sendi dengan pemeriksaan tusukan berikutnya. Tahap perkembangan arthritis purulen dan tahap kerosakan pada tisu paraartikular ditentukan oleh kaedah klinikal dan menggunakan satu set kriteria objektif yang sama seperti dalam osteomielitis. Perlu diingatkan bahawa dalam penyakit radang sendi, MRI mempunyai sensitiviti yang lebih tinggi daripada CT. Arthroscopy mempunyai keupayaan diagnostik yang lebih besar dalam menentukan tahap kerosakan pada struktur intra-artikular.

Pengelasan

Bergantung pada laluan penembusan mikroorganisma, arthritis purulen boleh menjadi primer - akibat kerosakan pada sendi, dan sekunder - apabila proses keradangan bergerak dari fokus keradangan di sekeliling atau jauh. Mengikut jumlah kerosakan tisu, tiga jenis arthritis dibezakan:

Artritis purulen tanpa perubahan yang merosakkan dalam unsur sendi:

• tanpa kerosakan pada tisu paraartikular;
• dengan keradangan purulen dan luka purulen-nekrotik kawasan paraartikular.

Artritis purulen dengan perubahan yang merosakkan dalam kapsul, ligamen dan tulang rawan:

• tanpa kerosakan pada tisu paraartikular;
• dengan keradangan purulen dan luka purulen-nekrotik kawasan paraartikular;
• dengan fistula purulen di kawasan paraartikular.

Osteoartritis purulen dengan perubahan yang merosakkan dalam rawan artikular dan osteomielitis tulang:

• tanpa kerosakan pada tisu paraartikular;
• dengan keradangan purulen dan luka purulen-nekrotik kawasan paraartikular;
• dengan fistula purulen di kawasan paraartikular.

Kerosakan tisu lembut boleh diwakili oleh bentuk berikut: phlegmon paraartikular, luka purulen-nekrotik dan purulen-berbutir di kawasan sendi besar, fistula purulen kawasan paraartikular. Tahap kerosakan tisu menentukan sifat kecederaan utama semasa trauma, saiz fokus purulen utama dan jumlah campur tangan pembedahan (osteosintesis logam rendaman yang rumit oleh jangkitan purulen dan banyak rawatan pembedahan yang tidak dapat dielakkan membawa kepada peningkatan dalam saiz asal luka).

[ 11 ], [ 12 ]

Rawatan arthritis purulen

Artritis purulen dirawat dengan cara yang sama seperti osteomielitis.

Rawatan pembedahan

Taktik rawatan pembedahan adalah berdasarkan prinsip kaedah pengurusan pembedahan aktif luka bernanah. Ia terdiri daripada komponen utama berikut:

• tusukan sendi;
• pengaliran aliran-aspirasi rongga sendi dengan tiub berlubang diikuti dengan pembilasan jangka panjang rongga sendi dengan larutan antiseptik dan antibiotik;
• rawatan pembedahan radikal fokus purulen dengan pengasingan semua tisu lembut yang tidak berdaya maju dan reseksi kawasan nekrotik;
• rawatan tempatan luka di kawasan paraartikular dengan salap multikomponen berdasarkan polietilena glikol atau dalam persekitaran abakteria terkawal;
• kaedah fizikal tambahan rawatan luka: aliran berdenyut antiseptik dan antibiotik, pendedahan ultrasound frekuensi rendah melalui penyelesaian antibiotik dan enzim proteolitik;
• penutupan plastik awal luka dan penggantian kecacatan tisu lembut dengan kepak vascularized lapisan penuh;
• pembedahan plastik tulang rekonstruktif.

Analisis keputusan rawatan pada peringkat sebelumnya menunjukkan bahawa kerumitan rawatan adalah disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

• kesukaran untuk menentukan sifat dan tahap kerosakan pada sendi besar dan tisu sekeliling menggunakan kaedah diagnostik tradisional;
• keterukan lesi dan kesukaran memerangi jangkitan purulen dalam rongga, disebabkan oleh ciri anatomi dan fungsi strukturnya;
• penggunaan sejumlah besar operasi paliatif yang direka hanya untuk saliran rongga, walaupun dalam bentuk kerosakan yang merosakkan;
• imobilisasi yang dipilih dengan buruk dan berpanjangan semasa rawatan pelbagai peringkat, yang dengan ketara memburukkan hasil fungsi dalam rawatan arthritis purulen tanpa perubahan yang merosakkan;
• keterukan kerosakan sendi utama dalam bentuk arthritis selepas suntikan.

Taktik pembedahan dan skop rawatan pembedahan dirancang bergantung kepada hasil pemeriksaan menyeluruh pesakit. Bergantung pada keadaan pembedahan (skop, sifat dan ciri kerosakan pada struktur), prinsip asas rawatan pembedahan arthritis purulen sendi besar digunakan dalam satu atau beberapa peringkat.

Kaedah rawatan untuk arthritis purulen dipilih berdasarkan jenis penyakit. Dalam arthritis purulen tanpa perubahan yang merosakkan dalam elemen sendi (jenis I), sinovitis dan exudate purulen diperhatikan dalam rongga sendi. Selepas menentukan tahap lesi, tusukan dan saliran rongga sendi besar dilakukan dengan tiub silikon berlubang. Kedua-dua hujung tiub dibawa keluar ke kulit melalui tusukan berasingan. Jika perlu, bergantung pada konfigurasi sendi terjejas, beberapa tiub saliran dimasukkan. Dalam kes yang teruk, saliran dilakukan di bawah kawalan ultrasound atau CT. Selepas itu, saliran aliran aspirasi jangka panjang diwujudkan dengan penyelesaian antiseptik dan antibiotik yang dipilih berdasarkan kepekaan mikroorganisma terhadapnya. Tempoh purata lavage rongga ialah 20-25 hari. Perlu ditekankan bahawa saliran aliran aspirasi jangka panjang adalah sangat penting dalam rawatan arthritis terpencil, apabila masih mungkin untuk mengekalkan integriti anatomi dan fungsi sendi terjejas. Pada masa ini, dengan latar belakang terapi antibakteria sistemik, dalam kebanyakan kes, fenomena arthritis purulen dapat dihapuskan. Rawatan luka purulen dan penggantian kecacatan tisu lembut di kawasan paraartikular pada pesakit dengan keradangan purulen dan luka purulen-nekrotik di kawasan ini dijalankan mengikut prinsip rawatan luka purulen.

Rawatan pembedahan pesakit dengan arthritis purulen dan perubahan yang merosakkan dalam kapsul, ligamen dan tulang rawan (jenis II) terdiri daripada arthrotomy yang luas, pengasingan tisu lembut yang tidak berdaya maju, reseksi permukaan artikular yang terjejas. Saliran rongga dijalankan di bawah kawalan visual dengan cara yang diterangkan di atas dengan sambungan sistem aliran-aspirasi. Pemulihan kapsul dan kulit penuh dijalankan terutamanya atau pada peringkat awal dengan salah satu kaedah pembedahan plastik. Imobilisasi atau arthrodesis dilakukan menggunakan ortosis atau peranti penetapan luaran.

Rawatan kontinjen pesakit yang paling teruk, di mana proses purulen-nekrotik meliputi semua elemen sendi dan meluas ke tulang yang membentuk sendi, menyebabkan kemusnahan dan penyerapan mereka (jenis III), termasuk semua prinsip kaedah rawatan pembedahan aktif arthritis purulen. Campur tangan pembedahan terdiri daripada pemotongan sendi yang musnah, pembukaan luas fokus purulen dengan pengasingan tisu lembut yang tidak berdaya maju dan pemotongan akhir bahagian tulang yang terjejas dalam tisu yang sihat. Selepas rawatan pembedahan radikal fokus purulen, permukaan luka yang luas dan kecacatan tulang terbentuk. Selepas reseksi permukaan artikular, arthrodesis sendi dilakukan menggunakan peranti penetapan luaran. Jika kecacatan tulang melebihi 3 cm, anggaran dos serpihan tulang dilakukan dengan pemampatan seterusnya. Kecacatan yang terhasil pada tulang panjang atau pemendekan anggota badan diperbetulkan menggunakan kaedah osteosintesis gangguan Ilizarov.

Rawatan pembedahan luka purulen-nekrotik kawasan paraartikular, serta pengasingan fistula purulen dengan kulit yang diubah secara cicatricial disertai dengan pembentukan permukaan luka yang luas dan kecacatan tisu lembut. Untuk menutupnya dan memulihkan kulit yang lengkap di kawasan paraartikular, pelbagai kaedah pembedahan plastik digunakan - daripada pembedahan plastik luka dengan kepak kulit berpecah bebas di zon tidak berfungsi kepada pembedahan plastik dengan pelbagai kepak yang dibekalkan darah, termasuk teknik pembedahan mikro. Sifat operasi pemulihan bergantung pada saiz kecacatan luka yang terhasil pada tisu lembut. Pembedahan plastik primer dan awal membolehkan penutupan awal permukaan luka yang luas dengan kulit yang lengkap. Ini mewujudkan keadaan optimum untuk fungsi sendi normal atau pembedahan osteoplastik yang berkesan dan pembentukan kalus.

Penggunaan kaedah rawatan pembedahan aktif arthritis purulen membolehkan untuk menghapuskan fokus purulen, memulihkan keupayaan sokongan anggota yang terjejas. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, teknik arthroscopic telah digunakan dengan berkesan dalam rawatan arthritis yang teruk dengan rawan artikular yang utuh dan proses keradangan yang terhad. Teknologi ini membolehkan untuk menolak arthrotomy terbuka dan sinovektomi awal dalam sebahagian besar pesakit, yang membawa kepada keputusan yang lebih baik bagi mereka yang mengalami arthritis purulen.