Badan asing esofagus - Rawatan

Matlamat rawatan untuk badan asing esofagus

Adalah mungkin untuk mengeluarkan badan asing lebih awal menggunakan kaedah yang paling lembut untuk mencegah perkembangan komplikasi.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Semua kes badan asing yang disahkan dalam esofagus dan disyaki tertelan tertakluk kepada kemasukan ke hospital serta-merta.

Rawatan bukan ubat untuk badan asing dalam esofagus

Diet yang lembut selepas penyingkiran badan asing, jika perlu, rawatan fisioterapi dalam kes komplikasi.

Rawatan dadah badan asing dalam esofagus

Menjalankan terapi antibakteria, detoksifikasi, hyposensitizing, detoksifikasi extracorporeal dalam badan asing esofagus yang rumit.

Rawatan pembedahan badan asing di esofagus

Kaedah penyingkiran ditentukan dengan mengambil kira sifat, penyetempatan dan tempoh tinggal badan asing di esofagus, komplikasi yang disertakan dan campur tangan endoskopik sebelumnya. Taktik tunggu dan lihat dengan harapan pelepasan spontan dan perkumuhan badan asing selepas pengenalan antispasmodik tidak boleh diterima. Pada kanak-kanak, badan asing tidak cenderung untuk dilepaskan dan dipasang dengan kuat di lipatan tinggi tulang belakang serviks.

Apabila mengeluarkan badan asing, doktor dipandu oleh saiz purata esofagus dan jarak dari pinggir gigi ke penyempitan fisiologi esofagus).

Badan asing yang terfiksasi dalam penyempitan fisiologi pertama dikeluarkan menggunakan hipofaringoskopi langsung.

Badan asing dikeluarkan dari stenosis fisiologi kedua dan ketiga esofagus menggunakan esophagoscopy dengan esophagoscope Brunings di bawah bius am menggunakan kelonggaran otot apabila menggenggam dan mengeluarkan bendasing yang besar, berat, amagnet, runcing dan rumit, serta di bawah bius tempatan. Esophagoscopy boleh dilakukan dengan pesakit dalam kedudukan duduk, berbaring telentang, di sisi dan dalam kedudukan lutut-siku. Pada kanak-kanak, badan asing dikeluarkan dari esofagus secara eksklusif di bawah anestesia am.

Endoskopi tegar di bawah bius mengekalkan peranan utamanya pada zaman kanak-kanak. Oleh kerana keanehan struktur anatomi esofagus, dalam kebanyakan kes pada kanak-kanak, badan asing dikekalkan di bahagian serviks esofagus, di mana visualisasi mereka amat sukar disebabkan oleh lipatan tinggi membran mukus; bahagian serviks esofagus pada kanak-kanak bukan sahaja lebih sempit, tetapi juga berkadar lebih lama. Endoskop tegar memberikan pandangan yang baik tentang esofagus, membetulkannya, dan membolehkan badan asing dikeluarkan dengan risiko yang paling sedikit untuk kanak-kanak.

Apabila mengeluarkan badan asing dari esofagus, peraturan berikut mesti dipatuhi dengan ketat:

1. jangan gunakan teknik seperti mendorong muntah, jangan benarkan pesakit menelan kerak roti dan produk makanan padat lain dengan matlamat palsu untuk menolak badan asing ke dalam perut, jangan menolak secara membabi buta benda asing ke dalam perut menggunakan tiub gastrik;
2. keluarkan badan asing hanya dengan cara semula jadi, memerhatikan peraturan - keluarkan badan asing dengan cara yang sama ia memasuki esofagus, iaitu menggunakan esophagoscopy; kaedah ini sangat berkesan dalam kes-kes mudah yang tidak rumit, di mana tiada kontraindikasi tempatan;
3. Jangan ulangi esophagoscopy untuk percubaan baru untuk mengeluarkan badan asing jika percubaan pertama gagal, rumit oleh edema mukosa, abses submukosa atau hematoma yang dijangkiti, atau dalam kes lain yang menjadikan esophagoscopy mustahil; dalam kes ini, gunakan kaedah pembedahan untuk mengeluarkan badan asing melalui esophagotomy luaran.

Apabila mengeluarkan badan asing dari esofagus, prinsip berikut mesti dipatuhi:

• penyingkiran badan asing dari esofagus dilakukan hanya di bawah kawalan visual;
• Sebelum mengekstrak badan asing, ia mesti dibebaskan tanpa banyak usaha dari tisu sekeliling (membran mukus bengkak) dan diletakkan supaya ia boleh digenggam dan dikeluarkan dengan selamat tanpa merosakkan membran mukus;
• Sebelum mengeluarkan bendasing, ruang di atasnya mesti dikosongkan untuk membolehkan alat penggenggam mudah dibawa kepadanya;
• Forsep yang dipilih untuk mengeluarkan bendasing mesti sepadan dengan bentuknya untuk cengkaman yang paling selamat dan pengekstrakan atraumatik;
• jika badan asing diletakkan di dalam lumen tiub, maka ia dikeluarkan melalui yang terakhir dan hanya selepas itu tiub itu sendiri dikeluarkan;
• jika badan asing tidak masuk ke dalam tiub, ia ditekan dengan ketat pada paruh esofagoskop dan dikeluarkan bersama-sama dengan yang terakhir;
• Sebelum esophagoscopy dan penyingkiran badan asing, premedikasi dilakukan - 1 jam sebelum manipulasi, atropin, promedol, diphenhydramine diberikan; 10 minit sebelum itu, penggunaan atau anestesia aerosol pharynx dan laryngopharynx dilakukan dengan larutan kokain atau dikain.

Esophagoscopy mungkin sukar dalam kes leher tebal, pendek, kaku, prognatisme atas, lordosis serviks yang ketara, dan sensitiviti tinggi refleks pharyngeal. Dalam kes ini, penggunaan anestesia intratrakeal dengan kelonggaran otot dan pengudaraan buatan tidak dikecualikan. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, jenis anestesia yang terakhir telah menjadi semakin meluas dalam penyingkiran badan asing dari esofagus kerana fakta bahawa ia mewujudkan keadaan yang paling baik untuk esofagusoskopi - penguncupan leher dan otot esofagus dikecualikan, refleks menelan dihapuskan, dinding otot esofagus, kesan relaksasi, Traklosin, terdedah kepada otot esofagus. Norcuron, Listenon, dsb.), menjadi santai dan lentur pada laluan tiub esophagoscope, kekejangan esofagus yang sedia ada, yang boleh menutup badan asing, berlalu, kerana ia mudah dikeluarkan.

Teknik untuk mengeluarkan bendasing dari esofagus bergantung pada ketekalannya (ketumpatan), bentuk (sfera, bujur, runcing, rata, dll.), dan sifat permukaan (licin, kasar, bergerigi, dll.). Benda asing yang lembut dan elastik, biasanya terkandung dalam bolus makanan (kepingan daging, tulang rawan) atau dalam bahagian tertelan makanan cecair (tulang), saiznya melebihi diameter tiub esophagoscope, digenggam dengan forsep berbentuk kayu, pancang yang menembusi badan asing yang lembut atau menggenggam erat dengan tulang, dibawa ke tiub dan, apabila bersentuhan terus ke tiub dan esofag. Kadang-kadang badan asing seperti itu dikeluarkan dengan menggigit (fragmentasi), bahagian yang digigit diekstrak melalui tiub. Untuk ini, forsep berbentuk sudu dengan rahang tajam digunakan.

Badan asing yang keras rata (butang, syiling, klip kertas dan pin, tulang ikan) sukar dikesan kerana edema mukosa reaktif. Adalah dinasihatkan untuk mengeluarkannya dengan forsep khas yang mampu menggenggam erat tepi badan asing sedemikian, atau dengan forsep yang membolehkan badan asing diberi pergerakan putaran, yang dengan ketara memudahkan pembebasan badan asing dari mukosa edematous atau kekejangan esofagus.

Badan sfera dan ovoid (manik, batu buah) dikeluarkan dengan playar atau playar berbentuk sudu atau cincin dengan gigi sfera. Badan pepejal bentuk tidak teratur dengan permukaan atraumatik dikeluarkan dengan playar, saiz hamparan dan bentuknya membolehkan cengkaman selamat bagi benda asing tersebut. Badan pepejal dengan permukaan traumatik (serpihan kaca, objek logam tajam, serpihan tulang dengan tepi berbentuk penusuk tajam) dikeluarkan dengan berhati-hati, setelah terlebih dahulu memberi mereka kedudukan di mana penyingkirannya tidak membahayakan membran mukus. Badan runcing (jarum, paku, pin, tulang ayam nipis, dll.) adalah sangat berbahaya, kerana semasa pengenalannya, perforasi esofagus paling kerap berlaku. Sekiranya hujung tajam badan asing seperti itu diarahkan ke perut, maka penyingkirannya tidak menimbulkan sebarang kesulitan tertentu. Hanya penting apabila mencari dan menggenggam hujung yang tumpul, jangan menolaknya ke bawah atau menyebabkan kerosakan pada dinding esofagus. Sekiranya hujung tajam badan asing seperti itu (contohnya, jarum) diarahkan ke atas, maka forsep Tucker khas diperlukan untuk mengeluarkannya, dengan bantuan hujung yang tajam digenggam oleh forsep ini, diletakkan di sepanjang paksi instrumen dan dimasukkan ke dalam tiub esophagoscope.

Terdapat satu lagi cara untuk mengeluarkan jarum: paruh tiub dibawa ke hujung jarum yang telah menembusi selaput lendir, ditekan ke dinding esofagus supaya hujungnya lebih dalam daripada hujung jarum, kemudian tiub dalam kedudukan ini digerakkan ke hadapan supaya hujung jarum berada di dalam lumen tiub, di belakang kekuatan fasa, dibawa ke hujung fasa akhir, ke arah ujung paruh. digenggam dan dikeluarkan.

Benda asing dalam bentuk kuku bengkok (berbentuk V-, U- atau L) dikeluarkan bersama-sama dengan esophagoscope. Untuk melakukan ini, hujung tajam dimasukkan ke dalam tiub, dan hujung tumpul kekal di lumen esofagus. Apabila mengeluarkan bendasing seperti itu, hujung tumpulnya meluncur di sepanjang dinding esofagus tanpa merosakkannya. Prinsip ini digunakan apabila mengeluarkan pin keselamatan yang telah dimasukkan dalam keadaan terbuka dengan hujungnya.

Jika hujung tajam pin dihalakan ke arah ketumbar, ia digenggam dengan forsep bergigi tunggal oleh gelang spring dan dimasukkan ke dalam lumen tiub. Keadaan menjadi lebih rumit apabila pin diarahkan dengan hujungnya. Percubaan untuk membalikkannya dengan hujung ke bawah membawa kepada kerosakan pada dinding esofagus dan selalunya kepada penembusannya. Oleh itu, percubaan sedemikian adalah dilarang sama sekali. Untuk mengeluarkan pin dalam kedudukan ini, pertama sekali, hujung tajamnya yang tertanam dalam membran mukus ditemui dan dilepaskan. Kemudian ia digenggam dengan forsep Tucker dan dimasukkan ke dalam tiub. Pembuangan dilakukan bersama-sama dengan esophagoscope, manakala permukaan bulat licin penahan pin meluncur di sepanjang membran mukus, menolak dinding esofagus ke luar, tanpa menyebabkan kemudaratan kepadanya.

Terdapat kaedah lain untuk mengeluarkan pin keselamatan terbuka dari esofagus, yang, walaupun tidak mempunyai sebarang kelebihan berbanding perkara di atas, membawa risiko menebuk dinding esofagus atau kehilangan objek yang dikeluarkan. Oleh itu, kaedah penutupan awal pin memerlukan instrumen khas untuk pelaksanaan, dan semasa prosedur ini terdapat risiko pin tergelincir keluar dari bahagian mencengkam instrumen dan dimasukkan lebih dalam ke dalam dinding esofagus, sehingga penembusannya. Kaedah memecah pin dan mengeluarkannya di bahagian-bahagian melalui tiub juga memerlukan "nippers" khas, dan sebagai tambahan, kehilangan bahagian pin yang masih tidak ditanggalkan untuk seketika atau kerosakan pada dinding esofagus apabila menggigit melalui keluli yang kuat dari mana pin itu dibuat tidak boleh diketepikan.

Untuk mengeluarkan serpihan kaca, yang permukaannya, ditutup dengan lendir, menjadi sangat licin, gunakan pinset dengan rahang lebar, di mana kepingan tiub getah diletakkan atau dibalut dengan pita pelekat untuk mengelakkan benda asing daripada tergelincir.

Sekiranya mustahil untuk mengekstrak badan asing dengan esophagoscopy, ia dikeluarkan melalui pembedahan, tanda-tanda yang dibahagikan kepada mutlak dan relatif. Petunjuk mutlak termasuk kemustahilan untuk mengeluarkan bendasing yang tertanam dalam dengan esofagusoskopi tanpa menyebabkan kerosakan teruk pada esofagus; perforasi esofagus dengan tanda-tanda jangkitan sekunder yang jelas; kehadiran emfisema periophageal, pendarahan yang mengancam, atau fistula esofagus-trakea. Petunjuk relatif untuk pembedahan membuang badan asing dari esofagus termasuk kerosakan yang meluas pada membran mukus; ketiadaan pakar esophagoscopist yang berpengalaman di institusi perubatan yang diberikan dan pesakit, atas sebab objektif, tidak akan dihantar ke institusi perubatan yang sesuai dalam masa 24 jam, di mana penyingkiran boleh dilakukan dengan esophagoscopy.

Daripada campur tangan pembedahan yang digunakan untuk mengeluarkan badan asing penyetempatan yang sepadan, esophagotomy serviks digunakan, yang membolehkan pendedahan segmen serviks esofagus, pemeriksaan digital atau endoskopik lumennya selepas esophagotomy, dan, jika badan asing dikesan, pengekstrakannya tanpa sebarang kesulitan tertentu. Mediastinotomi serviks digunakan untuk tujuan ini, yang juga digunakan untuk mengalirkan abses dalam ruang perisofageal. Proses purulen yang timbul sebagai komplikasi badan asing di esofagus dalam ruang antara esofagus, trakea, dan fascia prevertebral sering berasal dari nodus limfa retropharyngeal, di mana jangkitan masuk melalui laluan limfa dari kawasan kerosakan pada esofagus oleh badan asing, dan menyebabkan gambaran klinikal yang teruk. Penembusan dinding esofagus oleh badan asing, serta pecah oleh alat semasa esophagoscopy, membawa kepada perkembangan pesat phlegmon leher, merebak ke bawah tanpa halangan.

Pembuangan pembedahan badan asing dari esofagus serviks dan rawatan komplikasi sekunder dalam perforasi esofagus dilakukan mengikut peraturan am. Insisi pada leher dibuat bergantung pada lokasi badan asing atau phlegmon. Phlegmons dan abses fisur vaskular dibuka di sepanjang tepi anterior atau posterior otot sternokleidomastoid. Penembusan ke abses atau esofagus selepas pembedahan fascia dangkal (di sepanjang probe beralur) dilakukan dengan cara tumpul. Pengenalan longkang tegar ke dalam rongga purulen yang terbuka tidak boleh diterima, kerana ini mengancam untuk menyebabkan ulser tekanan pada dinding kapal. Pembuangan pembedahan badan asing dari esofagus serviks dan rawatan pembedahan komplikasi purulen mereka digabungkan dengan preskripsi antibiotik spektrum luas. Dalam kes kemerosotan teruk fungsi pernafasan, trakeostomi dilakukan. Selepas pembedahan mengeluarkan badan asing dari kawasan kedua-dua esofagus serviks dan toraks, pesakit diberi makan melalui tiub gastrik elastik nipis; dalam kes yang jarang berlaku, gastrostomi sementara digunakan.

Sekiranya mustahil untuk menggunakan kaedah esophagoscopic, badan asing di bahagian toraks dan perut esofagus dikeluarkan, masing-masing, menggunakan mediastotomi toraks dan laparotomi dengan pembukaan esofagus pada tahap di mana badan asing dikesan semasa pemeriksaan awal pesakit.

Petunjuk untuk fibroendoskopi untuk badan asing di esofagus:

• badan asing yang besar yang menghalang lumen esofagus dengan ketat dan tidak boleh diakses kerana saiznya untuk ditangkap dan diekstrak dengan forsep semasa endoskopi tegar (dalam kes ini, adalah mungkin untuk menggunakan gelung polipektomi atau bakul penggenggam, diletakkan di bawah bahagian distal badan asing);
• badan asing yang kecil dan terutamanya tajam yang telah menembusi dinding esofagus dan tidak boleh diakses untuk visualisasi dan penyingkiran semasa endoskopi tegar;
• badan asing dalam esofagus stenosis yang diubah secara patologi (risiko tinggi penembusan dinding esofagus semasa endoskopi tegar); hujung distal terkawal fibroskop membenarkannya melalui bahagian stenosis untuk menentukan keadaan dinding esofagus di kawasan penyetempatan badan asing atau selepas penyingkiran badan asing dengan tepi tajam; keupayaan untuk melepasi fibroesophagoscope melalui pembukaan stenosis esofagus disebabkan oleh hujung distal terkawal peranti adalah sangat penting untuk menentukan tahap keterukan, panjang dan tahap stenosis yang lebih rendah, yang merupakan kepentingan yang menentukan dalam pilihan rawatan pembedahan atau konservatif rekonstruktif berikutnya, bougienage;
• keadaan perlembagaan yang tidak menguntungkan yang tidak membenarkan kemasukan endoskop tegar (leher pendek, gigi panjang, ketegaran tulang belakang serviks, dll.);
• mengawal pemeriksaan endoskopik selepas penyingkiran badan asing yang rumit dari esofagus untuk mengenal pasti kerosakan pada dinding esofagus selepas penyingkiran badan asing tajam yang telah berada dalam esofagus untuk masa yang lama;
• badan asing yang telah turun ke dalam perut semasa esophagoscopy, kekal di dalam perut untuk masa yang lama, atau menimbulkan bahaya semasa pergerakan seterusnya melalui saluran gastrousus.

Kontraindikasi untuk fibroesophagoscopy:

• keadaan pesakit yang sangat serius;
• hemofilia, leukemia;
• pendarahan esofagus;
• tanda-tanda penembusan dinding esofagus;
• perubahan keradangan yang ketara dalam membran mukus di sekeliling badan asing.

Selepas sebarang campur tangan pembedahan untuk mengeluarkan badan asing, fluoroskopi kawalan dilakukan untuk mengecualikan pelbagai badan asing, serta kajian radiokontras dengan kontras larut iodolipol atau iodin untuk mengecualikan perforasi esofagus.

Selepas penyingkiran badan asing dari esofagus stenotik, pesakit dipindahkan ke jabatan toraks untuk meneruskan rawatan untuk memulihkan lumen esofagus.

Badan asing yang telah menembusi dinding esofagus dikeluarkan oleh faringotomi sisi, esophagotomy serviks dan mediastinotomy. Jika ditunjukkan, phlegmon periophageal dibuka serentak.

Komplikasi semasa penyingkiran bendasing dari esofagus berbeza dari kecederaan ringan ke rongga mulut dan dinding esofagus kepada kecederaan yang mengancam nyawa pesakit.

Perubahan pasca operasi keradangan di kawasan esofagus dan periophageal berkembang pesat dan teruk, disertai dengan sepsis, toksikosis dan exsicosis.

Komplikasi yang teruk ialah perforasi esofagus (sehingga 4% daripada kes) dengan perkembangan abses paraesophageal (dalam 43%) dan mediastinitis purulen (16%). Dalam hal ini, bahaya terbesar ditimbulkan oleh badan asing dalam stenosis esofagus dengan parut. Dalam kes ini, penembusan berlaku di atas ketat di kawasan dinding menipis kantung suprastenotik. Gambar klinikal perforasi pada jam pertama adalah disebabkan oleh perkembangan emfisema mediastinal, pneumothorax dan kerengsaan zon refleksogenik kuat mediastinum, yang menyebabkan sakit spontan yang tajam di belakang sternum, memancar ke belakang dan perut, meningkat dengan menelan. Penyinaran kesakitan pada perut adalah ciri penembusan esofagus toraks dan untuk kanak-kanak kecil, tanpa mengira tahap perforasi. Mediastinitis berkembang pesat sudah dalam 6 jam pertama selepas pembentukan perforasi. Di antara perbezaan umur dalam gambaran klinikal perforasi esofagus, perhatian diberikan kepada fasanya pada kanak-kanak dan orang dewasa yang lebih tua: kejutan. ketenangan palsu dan peningkatan gejala mediastinitis; pada kanak-kanak kecil, keadaan tiba-tiba bertambah buruk, timbul kebimbangan, yang kemudiannya digantikan oleh kelesuan dan ketidakpedulian, kulit mengambil warna tanah. Tanda-tanda gangguan pernafasan dan aktiviti jantung muncul, suhu meningkat.

Pada sinar-X perforasi esofagus pada jam pertama selepas pembedahan, rongga udara kelihatan, selalunya di bahagian ketiga bawah mediastinum, dan penembusan agen kontras ke dalam tisu periophageal, mediastinum dan bronkus.

Dalam kes perforasi kecil di esofagus serviks tanpa gejala mediastinitis, rawatan konservatif dijalankan: pemberian tiub, pemakanan parenteral, terapi antibakteria dan detoksifikasi besar-besaran. Dalam kes perforasi yang agak besar, penggunaan gastrostomi, saliran pembedahan awal ruang perisofageal dan mediastinum oleh kolotomi dan mediastinotomi serviks ditunjukkan, dan, jika boleh, jahitan primer kecacatan pada dinding esofagus dalam kombinasi dengan pentadbiran antibiotik tempatan dan parenteral.

Ramalan

Bergantung pada ketepatan masa diagnosis kehadiran badan asing dalam esofagus dan penyingkirannya yang layak, mungkin pada peringkat awal, untuk mencegah perkembangan komplikasi. Menelan badan asing oleh bayi adalah sangat berbahaya kerana perkembangan komplikasi yang teruk, mengancam nyawa dan kesukaran yang paling besar untuk mengeluarkan objek ini disebabkan oleh diameter kecil esofagus. Kematian dengan badan asing di esofagus kekal agak tinggi dan 2-8%. Lebih kerap, kematian berlaku akibat komplikasi vaskular dan sepsis yang disebabkan oleh proses supuratif tempatan, terutamanya dengan menembusi dan berhijrah badan asing.

Pencegahan badan asing dalam esofagus

Organisasi masa lapang kanak-kanak yang betul, pengawasan ibu bapa terhadap anak-anak kecil. Dari segi mencegah komplikasi, diagnostik yang tepat pada masanya dengan penggunaan kaedah pemeriksaan moden yang optimum, penyingkiran badan asing dengan kaedah yang lembut, pemeriksaan yang teliti dan pemerhatian pesakit selepas penyingkiran badan asing adalah kepentingan utama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]