Bagaimanakah spondylitis ankylosing juvana dirawat?

Kaedah bukan farmakologi spondylitis ankylosing juvana

Dalam rawatan juvenile ankylosing spondylitis, penekanan khusus harus diberikan kepada mengajar pesakit rejimen yang rasional, membangunkan stereotaip berfungsi yang betul, dan satu set latihan terapeutik (LFK) yang dibangunkan dengan teliti bertujuan untuk mengehadkan beban statik, mengekalkan postur yang betul, dan mengekalkan julat pergerakan yang mencukupi pada sendi dan tulang belakang. Adalah penting untuk menggalakkan pesakit melakukan senaman fizikal setiap hari untuk mencegah kyphosis progresif. ERT intensif dan terutamanya prosedur balneologi, yang sering menimbulkan keterukan, harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan JIA yang mempunyai manifestasi aktif (atau subakut) arthritis periferal dan/atau enthesitis. Terapi laser magnetik boleh digunakan secara meluas, terutamanya dalam rawatan coxitis, serta elektroforesis dengan 5% litium klorida, hyaluronidase (lidase), dan agen antifibrotik lain.

Rawatan dadah juvenile ankylosing spondylitis

Matlamat rawatan untuk juvenile ankylosing spondylitis:

• penindasan aktiviti keradangan dan imunologi proses;
• melegakan manifestasi sistemik dan sindrom artikular;
• mengekalkan kapasiti fungsi sendi;
• pencegahan atau memperlahankan kemusnahan sendi dan ketidakupayaan pesakit;
• mencapai pengampunan;
• meningkatkan kualiti hidup pesakit;
• meminimumkan kesan sampingan rawatan.

Taktik terapeutik untuk spondylitis ankylosing juvana pada dasarnya tidak jauh berbeza daripada taktik untuk spondylitis ankylosing pada orang dewasa. Ia bergantung terutamanya pada spektrum manifestasi klinikal penyakit pada satu peringkat atau yang lain.

Ubat anti-radang bukan steroid

NSAID sangat diperlukan dalam rawatan juvenile ankylosing spondylitis sebagai agen gejala yang boleh mengurangkan dan bahkan melegakan sepenuhnya manifestasi kesakitan dan keradangan pada sendi.

Senarai NSAID yang diluluskan untuk digunakan dalam amalan pediatrik adalah sangat terhad, terutamanya untuk kanak-kanak berumur prasekolah, yang mana kebanyakan NSAID adalah ubat "luar label".

Memandangkan pelbagai kesan sampingan yang disebabkan oleh NSAID, keutamaan harus diberikan kepada kelas baru sebatian bukan steroid, yang dipanggil perencat COX-2 terpilih. Antara ubat kelas ini, hanya nimesulide boleh digunakan tanpa sekatan umur; ia ditetapkan kepada kanak-kanak pada dos 5 mg/kg sehari. Meloxicam diluluskan untuk digunakan hanya pada kanak-kanak berumur lebih dari 12 tahun pada dos 0.15-0.25 mg/kg sehari.

Ejen ini kurang toksik kepada saluran gastrousus dan buah pinggang dengan aktiviti anti-radang yang baik.

Nimesulide, sebagai tambahan, mempunyai tindakan antihistamin dan antibradykinin, berfungsi sebagai ubat pilihan untuk pesakit dengan penyakit alahan bersamaan dan asma bronkial, dan ia juga dianggap sebagai ubat yang paling patogenetik, kerana ia adalah turunan sulfonanilida yang berkaitan dengan sulfasalazine. Pada pesakit dengan aktiviti penyakit yang tinggi, pengumpulan secara beransur-ansur potensi anti-radang perencat COX-2 terpilih selama 2-3 minggu adalah mungkin, iaitu kesan anti-radang ubat yang ketara mungkin tidak berlaku secepat penggunaan indomethacin atau dos tinggi diklofenak. Walau bagaimanapun, selepas mencapai kesan terapeutik, kesan anti-radang ubat ini hampir sama dengan keberkesanan diklofenak. Perlu ditekankan bahawa pada sesetengah pesakit dengan spondylitis ankylosing juvana yang sangat aktif, serta pada orang dewasa dengan spondylitis ankylosing, keberkesanan selektif indomethacin berlaku dengan tindak balas yang tidak mencukupi kepada mana-mana NSAID lain. Beberapa pesakit ini terpaksa mengambil indomethacin, walaupun kekerapan tindak balas buruk yang paling tinggi disebabkan olehnya di kalangan semua NSAID.

Indomethacin ditetapkan kepada kanak-kanak pada kadar 2.5 mg/kg berat badan setiap hari. Diclofenac juga digunakan dalam dos yang sama (2.5-3 mg/kg). Naproxen pada dos 10-15 mg/kg (untuk tempoh yang singkat untuk menyekat aktiviti - 20 mg/kg) atau piroxicam (0.3-0.6 mg/kg pada kanak-kanak berumur lebih 12 tahun) boleh digunakan dengan jayanya, tanpa melupakan, bagaimanapun, tentang ketoksikan gastrousus yang tinggi dari yang terakhir. NSAID lain untuk JIA, sebagai peraturan, tidak berkesan.

Cadangan am untuk tempoh penggunaan NSAID dalam JIA tertumpu pada mengekalkan tanda-tanda aktiviti penyakit, terutamanya sindrom artikular. Selepas tanda-tanda aktiviti telah lega, rawatan NSAID perlu diteruskan selama 1.5-2 bulan.

Rawatan asas anti-radang bagi juvenile ankylosing spondylitis

Petunjuk untuk penggunaan ubat pengubahsuaian penyakit (asas) adalah aktiviti penyakit berterusan dengan arthritis periferal, enthesitis dan uveitis. Adalah dinasihatkan dan secara patogenetik dibenarkan untuk menggunakan sulfasalazine sebagai ubat asas pada kadar 30-50 mg/kg sehari (jumlahnya tidak lebih daripada 2 g sehari).

Untuk mengelakkan tindak balas buruk yang serius yang mungkin berlaku dalam sebahagian kecil pesakit dengan ciri metabolik individu (jenis asetilasi perlahan), dos terapeutik harian penuh dicapai secara beransur-ansur, selama 1.5-3 minggu, bermula dengan 0.25 g/hari di bawah kawalan kesejahteraan umum dan analisis darah periferi. Sulfasalazine harus dielakkan pada pesakit dengan nefropati IgA, kerana ia boleh memburukkan lagi keterukan sindrom kencing.

^{Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, methotrexate pada dos 10 mg/m2} seminggu telah digunakan sebagai ubat asas untuk spondylitis ankylosing juvana, dan dalam sesetengah pesakit, penggunaan gabungan sulfasalazine dan methotrexate adalah wajar. Methotrexate ditetapkan secara lisan atau intramuskular (subcutaneously) pada hari tetap dalam seminggu, dengan laluan pentadbiran parenteral dicirikan oleh toleransi yang lebih baik dan kecekapan yang lebih tinggi kerana bioavailabiliti yang lebih baik berbanding dengan laluan pentadbiran oral. Methotrexate ditetapkan dalam kes aktiviti klinikal dan makmal yang berterusan yang tahan terhadap rawatan, terutamanya dalam kombinasi dengan arthritis erosif pada sendi kecil kaki, uveitis berulang, dan pada pesakit dengan nefropati IgA. Asid folik juga digunakan untuk meningkatkan toleransi methotrexate. Pada hari pentadbirannya, adalah dinasihatkan untuk membatalkan NSAID (terutamanya diclofenac) atau mengurangkan dos.

Dalam sebahagian besar pesakit dengan spondylitis ankylosing juvana, rawatan asas tidak digunakan sama ada kerana toleransi yang lemah terhadap sulfasalazine dan ketidakmungkinan mengambil methotrexate (contohnya, dengan tumpuan jangkitan bersamaan, penyakit virus yang kerap, gastroduodenitis erosif), atau kerana kekurangan petunjuk klinikal untuk menetapkan preskripsi asas. Pengalaman kami, selaras dengan pendapat kebanyakan penyelidik lain, menunjukkan bahawa ubat asas tidak berkesan dalam lesi tulang belakang yang terpencil (bentuk pusat yang dipanggil juvenile ankylosing spondylitis).

Rawatan glukokortikoid untuk juvenil ankylosing spondylitis

Kadang-kadang perlu untuk menetapkan kortikosteroid pada dos 0.2-0.5 mg/kg sehari sebagai bersamaan dengan dos tinggi NSAID. Penggunaan kortikosteroid adalah wajar pada pesakit dengan aktiviti penyakit tinggi yang berterusan jangka panjang dengan perubahan stabil yang ketara dalam parameter imuniti humoral, serta dalam perkembangan manifestasi sistemik seperti nefropati atau uveitis yang berkaitan dengan IgA, dengan syarat penggunaan NSAID dalam dos yang mencukupi tidak berkesan. Pada pesakit yang mengalami simptom utama kerosakan rangka paksi, terutamanya dengan sakit radang yang teruk dan kekakuan pada tulang belakang, penurunan dalam perjalanan pernafasan, terapi nadi tiga hari dengan methylprednisolone 15 mg/kg (kedua-duanya sebagai kursus tunggal dan secara pemrograman, contohnya, setiap suku tahun) adalah berkesan.

Sangat penting ialah prestasi suntikan intra-artikular, serta pengenalan kortikosteroid ke dalam tapak enthesitis dan tenosynovitis yang paling ketara. Untuk suntikan intra-artikular, kortikosteroid pelepasan berpanjangan digunakan: persediaan betamethasone, triamcinolone, dan kurang kerap, methylprednisolone. Di negara-negara Eropah dan Amerika Utara, dalam amalan pediatrik, hampir secara eksklusif triamcinolone hexacetonide digunakan untuk suntikan intra-artikular, yang telah berulang kali membuktikan kelebihannya berbanding ubat lain dalam perjalanan kajian terkawal.

Rawatan ubat anti-sitokin bagi juvenil ankylosing spondylitis

Pencarian berterusan untuk kaedah rawatan patogenetik yang berkesan bagi penyakit reumatik telah membawa kepada pengenalan ubat anti-sitokin ke dalam amalan klinikal dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terutamanya penyekat faktor nekrosis tumor (TNF-a). Infliximab, yang merupakan antibodi monoklonal kepada TNF-a, dan etanercept (reseptor TNF-a larut). Mereka telah berjaya digunakan dalam kes yang paling teruk spondyloarthritis seronegatif pada orang dewasa; ubat-ubatan sangat berkesan dalam spondyloarthritis yang sangat aktif pada kanak-kanak. Kemungkinan penggunaan aktif ubat-ubatan ini dihadkan oleh had umur, kerana ia tidak didaftarkan untuk digunakan pada kanak-kanak dan hanya boleh ditetapkan dalam situasi klinikal khas untuk mengatasi refraktori dadah jika tiada kontraindikasi (fokus jangkitan kronik, jangkitan tuberkulosis, risiko neoplasma, dll.). Pengalaman bertahun-tahun dalam menggunakan infliximab dalam spondyloarthritis pada orang dewasa telah menunjukkan kemungkinan penurunan yang stabil dalam aktiviti penyakit dan prognosis yang lebih baik. Infliximab ditadbir pada dos purata 5 mg/kg secara intravena dengan titisan pada selang 2 minggu, 4 minggu (antara infusi kedua dan ketiga) dan kemudian setiap 8 minggu. Kontraindikasi terhadap penggunaan infliximab adalah tumpuan berjangkit yang tidak dirawat, terutamanya jangkitan tuberkulosis.

Penggunaan rejimen rawatan rasional untuk pesakit dengan juvana ankylosing spondylitis, pembetulan tepat pada masanya sekiranya tidak berkesan atau kemunculan gejala baru membolehkan mencapai kawalan ke atas aktiviti proses patologi dalam kebanyakan pesakit dan meningkatkan prognosis dengan ketara.

Penilaian keberkesanan rawatan juvenile ankylosing spondylitis

Dalam amalan klinikal, kriteria untuk keberkesanan rawatan adalah penurunan dalam kekerapan dan keterukan kambuh arthritis periferal dan enthesitis, penurunan dalam aktiviti makmal, dan peningkatan dalam kapasiti fungsi yang dicapai akibat penggunaan ubat-ubatan. Kesan penggunaan NSAID, kortikosteroid (oral dan intra-artikular), dan agen biologi berlaku dalam masa yang singkat - biasanya dalam beberapa hari pertama. Sebaliknya, kesan pengubahsuaian penyakit ubat-ubatan asas boleh dijangka tidak lebih awal daripada selepas 2-3 bulan penggunaan, dengan peningkatan keberkesanan secara beransur-ansur apabila ubat terkumpul semasa penggunaan jangka panjang.

Dalam penyelidikan saintifik dan ujian klinikal, kaedah khas digunakan untuk menilai keberkesanan rawatan. Pada orang dewasa dengan AS, gabungan BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) digunakan, yang menilai lima petunjuk klinikal berdasarkan soal selidik pesakit menggunakan skala analog visual 100 mm BASDAI: sakit pada tulang belakang, sakit pada sendi, tempoh dan keterukan kesakitan pada tulang belakang, keletihan dan tahap discomfort yang berlaku semasa palpitasi. Indeks BASDAI tidak digunakan untuk menilai keberkesanan rawatan pada kanak-kanak kerana kekurangan pengesahan, serta versi khas soal selidik. Dalam amalan pediatrik, kaedah yang dibangunkan dalam beberapa tahun kebelakangan ini untuk JIA boleh digunakan untuk tujuan ini dalam JIA. Menurut kaedah ini, enam penunjuk dinilai:

• bilangan sendi "aktif" (75 sendi diambil kira);
• bilangan sendi dengan fungsi terhad ( 75 sendi diambil kira);
• ESR dan/atau protein C-reaktif;
• penilaian keseluruhan aktiviti penyakit mengikut doktor (VAS);
• penilaian kesejahteraan umum mengikut pesakit atau ibu bapanya (VAS);
• penilaian keupayaan fungsi menggunakan Soal Selidik Penilaian Kesihatan Kanak-kanak (CHAQ).

Dinamik penunjuk yang disenaraikan semasa proses rawatan memberikan alasan untuk menilai tahap keberkesanan: 30% penambahbaikan dalam penunjuk membolehkan kita menganggap kesannya sederhana positif, 50% - baik; 70% - sangat baik.

Komplikasi dan kesan sampingan rawatan untuk juvenile ankylosing spondylitis

Julat kesan sampingan rawatan ubat berbeza-beza dan bergantung kepada kumpulan farmakologi, serta ubat khusus yang digunakan.

Spektrum kesan sampingan NSAID termasuk yang berikut, disenaraikan mengikut keutamaan:

• gastropati dalam bentuk dispepsia dan / atau perkembangan kerosakan yang disebabkan oleh NSAID pada membran mukus saluran gastrousus atas, kebanyakan ciri indomethacin, asid acetylsalicylic, piroxicam, diclofenac;
• hepatotoksisiti, yang mungkin dengan penggunaan mana-mana NSAID, selalunya diklofenak;
• nefrotoksisiti, yang berlaku dengan penggunaan mana-mana NSAID, termasuk perencat COX-2 terpilih;
• ciri myelotoxicity phenylbutazone, indomethacin;
• tindak balas buruk dari sistem saraf pusat diperhatikan apabila menggunakan asid ascetylsalicylic, indomethacin, dan kadang-kadang ibuprofen;
• peningkatan chondrodestruction, ciri indomethacin.

Kesan sampingan yang paling penting daripada sulfasalazine dan methotrexate adalah potensi hepatotoksisiti, serta ciri kesan sampingan idiosinkratik keseluruhan kumpulan antimetabolit, yang bergantung pada ciri individu pesakit tertentu. Apabila menggunakan methotrexate, tindak balas dyspeptik berlaku, kekerapannya meningkat dengan peningkatan tempoh pentadbiran ubat.

Penggunaan agen biologi, terutamanya penyekat TNF-a moden, dikaitkan dengan risiko tinggi untuk membangunkan jangkitan oportunistik, serta risiko hipotesis untuk meningkatkan kejadian neoplasma.

Pematuhan ketat terhadap cadangan untuk petunjuk dan dos ubat, serta memantau kesan sampingan, membantu mencegah perkembangan komplikasi dan sebahagian besar tindak balas buruk.

Kesilapan dan pelantikan yang tidak wajar

Kesilapan yang paling biasa dalam rawatan spondylitis ankylosing juvana melibatkan preskripsi glukokortikosteroid yang tidak wajar dengan perkembangan hiperkortisisme eksogen (paling kerap dalam situasi di mana diagnosis tersilap ditafsirkan sebagai arthritis rheumatoid remaja). Kadang-kadang ubat asas digunakan secara tidak wajar sekiranya berlaku overdiagnosis spondyloarthritis pada pesakit dengan arthritis periferal dan patologi tulang belakang bukan reumatik. Kerosakan terpencil pada rangka paksi dalam spondylitis ankylosing juvana yang boleh dipercayai juga bukan asas yang mencukupi untuk rawatan asas, kerana titik utama penggunaan tindakan patogenetik ubat-ubatan ini adalah arthritis periferal dan enthesitis. Akibat yang serius boleh disebabkan oleh penggunaan fisioterapi aktif dan balneoterapi pada pesakit dengan sindrom sendi periferal "aktif" dan enthesitis. Meremehkan jangkitan co-morbid sebelum memulakan rawatan imunosupresif dengan methotrexate dan agen biologi boleh mengakibatkan komplikasi yang berpotensi berbahaya.

Kaedah pembedahan rawatan spondylitis ankylosing juvana

Menurut pendapat yang diterima umum, permulaan spondyloarthritis remaja menentukan prognosis yang tidak baik mengenai kerosakan sendi yang merosakkan, terutamanya sendi pinggul. Dalam hal ini, 20-25% pesakit dengan spondylitis ankylosing juvana pada masa dewasa memerlukan endoprostetik sendi besar.

Pada pesakit kanak-kanak dengan kontraksi tetap sendi pinggul, kaedah rawatan pembedahan trauma rendah boleh berjaya digunakan - myoadductofasciotomy, penggunaan sistem gangguan, yang meningkatkan fungsi dan menangguhkan masa endoprosthetics.

Ramalan

Prognosis untuk hayat dan pemeliharaan jangka panjang kapasiti berfungsi secara amnya menguntungkan. Dalam kes spondylitis ankylosing juvana yang lama, sebagai peraturan, sudah dalam masa dewasa punca kecacatan mungkin kemusnahan sendi pinggul, memerlukan endoprosthetics, atau ankylosis sendi intervertebral tulang belakang serviks. Kerosakan mata jarang mempunyai perjalanan yang tidak menguntungkan; aortitis memburukkan prognosis dan boleh menjadi punca kematian, yang jarang berlaku. Kematian dalam juvana ankylosing spondylitis dipengaruhi oleh amyloidosis, dalam hal ini, rawatan yang tepat pada masanya dan mencukupi untuk proses keradangan aktif adalah sangat penting.

Kemungkinan laluan evolusi spondylitis ankylosing juvana dan prognosisnya harus diambil kira oleh pakar reumatologi pediatrik dalam orientasi profesional dan pemulihan sosial remaja. Adalah dinasihatkan untuk membincangkan masalah asas genetik penyakit dengan pesakit yang lebih tua dan ibu bapa mereka sebagai faktor risiko untuk keturunan masa depan. Menurut kesusasteraan, risiko bahawa bapa HLA-B27-heterozigot akan mewariskan penyakit kepada anak lelakinya adalah tidak lebih daripada 5%, malah kurang kepada anak perempuannya. Pemerhatian perubatan jangka panjang yang sistematik dengan kawalan parameter makmal dan pembetulan rawatan tepat pada masanya boleh mengurangkan risiko komplikasi spondylitis ankylosing juvana dan meningkatkan prognosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]