CPR - pernafasan spontan dengan tekanan saluran udara positif berterusan

Pada masa ini, terdapat pelbagai peranti dan radas yang boleh digunakan untuk mencipta tekanan berlebihan dalam saluran pernafasan semasa keseluruhan kitaran pernafasan dan dalam fasa individunya. Apabila melakukan pernafasan spontan dengan tekanan positif malar (CPAP), turun naik tekanan tidak dapat dielakkan berlaku, tetapi ia sentiasa lebih tinggi daripada tekanan atmosfera. Kaedah ini digunakan secara meluas dalam neonatologi, kerana ia tidak memerlukan intubasi trakea, diterima dengan baik oleh bayi baru lahir dan bukan sahaja meningkatkan pertukaran gas pulmonari, tetapi juga merangsang pusat pernafasan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Petunjuk untuk penggunaan CPAP

Petunjuk untuk penggunaan CPAP ialah hipoksemia arteri (paO2 <50 mm Hg, dengan kepekatan oksigen pecahan (FiO2 >0.5) yang dikaitkan dengan hubungan pengudaraan-perfusi terjejas dan shunting intrapulmonari, serta apnea pusat atau obstruktif pada bayi baru lahir. Keadaan wajib ialah tahap pengudaraan alveo2 CO2 yang memuaskan <6 H0g dan tahap alveo2 CO2 yang memuaskan >7.25). Oleh itu, CPAP biasanya berkesan dalam keadaan berikut:

• bentuk ARDS ringan dan sederhana pada bayi baru lahir,
• tachypnea sementara bayi baru lahir,
• apnea pusat dan obstruktif bayi baru lahir,
• bercerai susu daripada pengudaraan buatan,
• pencegahan dan rawatan kegagalan pernafasan selepas extubation.

Kaedah melakukan pernafasan tekanan saluran udara positif berterusan

CPAP boleh dihantar dengan menyambungkan peranti pengatur tekanan ke tiub endotrakeal, kateter hidung atau kateter nasofaring.

Kanula hidung berganda biasanya digunakan untuk CPAP pada bayi baru lahir. Ia mudah dibaiki, menyebabkan sedikit ketidakselesaan kepada kanak-kanak, dan memberikan pengedap yang memuaskan. Memandangkan kanak-kanak bernafas melalui saluran pernafasan semula jadi, penyaman udara campuran pernafasan biasanya tidak diperlukan. Kelemahan utama kaedah ini adalah kecederaan pada mukosa hidung. Kira-kira setiap 2 jam, adalah perlu untuk membersihkan kanula dan membersihkan saluran hidung. Untuk mengelakkan pengumpulan udara di dalam perut, tiub gastrik mesti dimasukkan.

Tiub endotrakeal biasa boleh digunakan sebagai kateter nasofaring tunggal. Kestabilan dalam mengekalkan tekanan dengan kaedah ini adalah lebih rendah daripada semasa menggunakan kanulas. Apabila sputum memasuki kateter, rintangan aerodinamik dan kerja pernafasan meningkat dengan mendadak.

CPAP biasanya dilakukan melalui tiub intubasi apabila menyapih pesakit daripada pengudaraan buatan. Ini adalah cara yang paling boleh dipercayai untuk mengekalkan tekanan, keadaan campuran pernafasan, dan memantau pengudaraan, kerana semua keupayaan alat pernafasan digunakan. Adalah mungkin untuk menggabungkan CPAP dengan pengudaraan berbantu atau kaedah sokongan pernafasan yang lain. Kelemahan kaedah ini adalah berkaitan dengan keperluan untuk intubasi endotrakeal.

Apabila melakukan CPAP pada kanak-kanak, tekanan dari 3 hingga 8 cm H2O biasanya digunakan. Dalam kebanyakan kes, tekanan sedemikian memastikan kestabilan isipadu paru-paru tanpa menyebabkan hiperinflasi yang ketara pada alveoli yang berfungsi normal. Nilai tekanan permulaan:

• 4-5 cm H2O apabila merawat bayi baru lahir dengan berat <1500 g,
• 5-6 cm H2O dalam rawatan ARDS pada bayi baru lahir dengan berat >1500 g,
• 3-4 cm H2O apabila bercerai susu daripada pengudaraan mekanikal atau selepas extubation.

Kepekatan oksigen dalam campuran pernafasan biasanya ditetapkan pada 40-50%. Jika ketidakselesaan berlaku, sedatif boleh ditetapkan, kecuali dalam kes di mana kaedah digunakan untuk memerangi apnea pusat.

Analisis gas darah perlu dilakukan 20-30 minit selepas permulaan CPAP dan penstabilan keadaan pesakit. Jika hipoksemia berterusan dengan pengudaraan yang memuaskan, tekanan saluran udara perlu ditingkatkan sebanyak 2 cm H2O. Walau bagaimanapun, tekanan di atas +8 cm H2O tidak boleh digunakan secara rutin, kerana ini biasanya tidak menyebabkan peningkatan ketara dalam paO2, tetapi boleh menyebabkan penurunan ketara dalam CO.

Tekanan yang boleh diterima dianggap sebagai tekanan di mana irama dan kekerapan pernafasan dinormalkan, penarikan balik kawasan lentur dada dikurangkan, dan PaO2 distabilkan dalam julat 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) tanpa ketiadaan asidosis pernafasan.

Kemudian, apabila keadaan kanak-kanak bertambah baik, kepekatan oksigen secara beransur-ansur berkurangan (sebanyak 5%), membawanya ke tahap tidak toksik (40%). Kemudian, sama perlahan-lahan (dengan 1-2 cm H2O), di bawah kawalan komposisi gas darah, tekanan dalam saluran pernafasan dikurangkan. Apabila tekanan dibawa ke 3 cm H2O, CPAP dihentikan. Pengoksigenan diteruskan di dalam khemah, menetapkan kepekatan oksigen 10% lebih tinggi daripada dengan CPAP.

Jika, walaupun menggunakan CPAP pada tekanan +8 cm H2O dan kepekatan oksigen melebihi 60%, hipoksemia berterusan (paO2 <50 mm Hg), hipoventilasi dan peningkatan asidosis (paCO2 >60 mm Hg dan pH <7.25), atau kegagalan kardiovaskular bertambah teruk, kanak-kanak mesti dipindahkan ke pengudaraan mekanikal.

Kontraindikasi terhadap penggunaan CPAP

• kecacatan kongenital (hernia diafragma, fistula trakeoesofagus, atresia koanal),
• asidosis pernafasan (paCO2>60 mmHg dan pH <7.25),
• kegagalan kardiovaskular yang teruk,
• serangan apnea yang disertai dengan bradikardia dan tidak boleh menerima rawatan dengan metilxantin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bahaya dan komplikasi

• Penggunaan CPAP meningkatkan risiko perkembangan dan perkembangan sindrom kebocoran udara pulmonari (emfisema interstisial, pneumothorax). Di samping itu, tahap tekanan yang berlebihan boleh menyebabkan hiperinflasi paru-paru dan penurunan pematuhan.
• Peningkatan tekanan intratoraks boleh mengakibatkan pengurangan ketara dalam pengembalian vena dan CO. Kesan ini paling ketara pada pesakit dengan hipovolemia.
• Kebanyakan kaedah pentadbiran CPAP mewujudkan keadaan untuk udara masuk dan terkumpul di dalam perut. Tanpa penyahmampatan, bukan sahaja muntah dan aspirasi mungkin, tetapi juga pecah organ berongga.
• Turun naik dalam MC pada bayi baru lahir akibat perubahan hemodinamik dan komposisi gas darah boleh mewujudkan prasyarat untuk perkembangan pendarahan periventrikular.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kesan fisiologi tekanan darah tinggi

• menghalang penutupan ekspirasi awal saluran udara dan menggalakkan pelurusan alveoli hipoventilasi, yang membawa kepada peningkatan kapasiti sisa berfungsi paru-paru,
• meningkatkan hubungan pengudaraan-perfusi, mengurangkan shunt vena-arteri intrapulmonari dan akibatnya meningkatkan raO2,
• dengan meningkatkan jumlah paru-paru yang pada mulanya rendah, ia meningkatkan keanjalan tisu paru-paru, oleh itu, dengan tekanan yang dipilih dengan betul dalam saluran udara, kerja pernafasan berkurangan,
• merangsang pusat pernafasan melalui baroreseptor paru-paru, akibatnya pernafasan menjadi lebih berirama dan dalam, dan kekerapannya berkurangan.