Demensia Vaskular - Rawatan

Dari perspektif kesihatan awam, langkah paling berkesan untuk rawatan demensia vaskular adalah langkah pencegahan utama.

Program pendidikan yang menerangkan kepentingan kawalan faktor risiko boleh mengurangkan kejadian strok dan komplikasinya, termasuk demensia vaskular. Apabila demensia vaskular telah berkembang, menyasarkan faktor risiko vaskular dan penyakit somatik yang berkaitan boleh mengurangkan kadar perkembangan demensia. Dalam sesetengah kes, penggunaan agen antiplatelet (aspirin, ticlopidine, clopidogrel) atau antikoagulan tidak langsung (warfarin) mungkin mempunyai nilai tertentu.

Kesan ke atas faktor risiko. Mengurangkan faktor risiko strok boleh mengurangkan kemungkinan infarksi serebrum berulang. Penggunaan agen antihipertensi untuk mengurangkan hipertensi arteri harus dipantau dengan teliti, kerana penurunan tekanan darah yang berlebihan boleh mengakibatkan hipoperfusi relatif, yang boleh menyebabkan kemerosotan iskemia serebrum, kelemahan umum, kekeliruan, dan kemerosotan fungsi kognitif. Embolisme serebrum adalah satu lagi faktor risiko yang boleh dirawat untuk strok. Oleh itu, pemeriksaan yang teliti adalah perlu untuk mengesan aritmia jantung episodik menggunakan pemantauan Holter, serta untuk mewujudkan sifat embolisme serebrum menggunakan angiografi CT dan MR, sonografi Doppler, dan ekokardiografi. Fibrilasi atrium yang tidak dirawat boleh menyebabkan penurunan output jantung, hipoperfusi serebrum, dan perkembangan iskemia serebrum dan juga infarksi.

Pada masa ini, keupayaan aspirin (pada dos 325 mg/hari) dan warfarin (pada dos mengekalkan nisbah normal antarabangsa pada tahap 2-4.5) untuk mengurangkan risiko strok berulang telah terbukti. Untuk mengurangkan risiko strok (dan, akibatnya, demensia vaskular), pesakit dengan fibrilasi atrium bukan reumatik harus diberi warfarin atau aspirin jika tiada kontraindikasi (Pencegahan Strok dalam Penyiasat Fibrilasi Atrium, 1991). Terapi antikoagulan juga mengurangkan risiko strok selepas infarksi miokardium. Komplikasi terapi antikoagulan yang paling serius adalah pendarahan intrakranial, kemungkinannya boleh dikurangkan jika nisbah normal antarabangsa dikekalkan pada tahap tidak lebih daripada 4.

Lelaki yang mengalami infarksi miokardium atau strok iskemia mempunyai tahap peningkatan penanda keradangan sistemik protein C-reaktif. Penurunan tahap protein C-reaktif semasa rawatan aspirin dikaitkan dengan penurunan risiko strok dan infarksi miokardium, menunjukkan potensi keberkesanan ubat anti-radang dalam mencegah penyakit ini. Endarterektomi karotid disyorkan pada pesakit dengan stenosis arteri karotid yang ketara secara hemodinamik (Kolaborator Percubaan Endarterektomi Carotid Amerika Utara, 1991) dan plak karotid berulser. Diabetes mellitus yang tidak dikawal dengan baik dan lipid darah yang tinggi boleh mengurangkan perfusi serebrum, menyebabkan mikroangiopati, yang boleh membawa kepada perkembangan infarksi lacunar dan akhirnya kepada demensia vaskular. Oleh itu, menurunkan paras trigliserida dan mengawal paras gula dalam darah boleh meningkatkan aliran darah serebrum dan mengurangkan risiko infarksi serebrum yang berikutnya.

Berhenti merokok meningkatkan aliran darah serebrum dan fungsi kognitif. Semua perokok harus dinasihatkan untuk berhenti merokok, sama ada mereka mengalami demensia vaskular atau tidak. Detoksifikasi secara beransur-ansur dengan tompok kulit nikotin boleh membantu dalam beberapa kes.

Data mengenai keupayaan terapi penggantian estrogen untuk mengurangkan risiko demensia vaskular adalah bercanggah. Terapi penggantian estrogen kini digunakan untuk osteoporosis, gejala menopaus vasomotor, vaginitis atropik, dan hipoestrogenisme. Keberkesanan estrogen dalam penyakit kardiovaskular, strok iskemia, dan demensia vaskular boleh dijelaskan oleh keupayaan mereka untuk mengurangkan lekatan platelet, menurunkan tahap lipid darah, dan melemahkan kesan trombolytik dan vasokonstriktor tromboksan A2. Walau bagaimanapun, terdapat bukti kesan negatif estrogen.

Aspirin. Aspirin dos rendah boleh mengurangkan pengagregatan platelet dan dengan itu menghalang trombosis. Aspirin juga menyekat kesan vasokonstriktor tromboksan A2. Aspirin mengurangkan risiko strok berulang dan komplikasi kardiovaskular. Dalam satu kajian, aspirin 325 mg/hari dalam kombinasi dengan campur tangan untuk faktor risiko strok meningkatkan atau menstabilkan perfusi serebrum dan fungsi kognitif pada pesakit dengan demensia berbilang infark ringan hingga sederhana. Walaupun penemuan ini perlu disahkan dalam kajian yang lebih besar, aspirin dos rendah (50-325 mg/hari) disyorkan untuk pesakit demensia vaskular melainkan dikontraindikasikan (cth, sejarah ulser gastrik atau duodenal atau pendarahan gastrik).

Ticlopidine.Ticlopidine menghalang pengagregatan platelet dengan menghalang pengikatan platelet yang disebabkan oleh adenosin difosfat kepada fibrinogen. Kajian Ticlopidine Aspirin Stroke (TASS) mendapati bahawa ticlopidine (250 mg dua kali sehari) adalah lebih berkesan daripada aspirin (650 mg dua kali sehari) dalam mencegah strok, baik yang membawa maut dan tidak membawa maut. Kesan sampingan ticlopidine termasuk cirit-birit, ruam, pendarahan, dan neutropenia yang teruk. Kesan sampingan kulit dan gastrousus ticlopidine biasanya hilang secara spontan. Kemungkinan neutropenia memerlukan pemantauan tetap kiraan sel darah putih.

Clopidogrel mengurangkan pengagregatan platelet dengan secara langsung menghalang pengikatan reseptor adenosin difosfat (ADP) dan menghalang pengaktifan pengantara ADP kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Beberapa kajian telah menunjukkan keupayaan clopidogrel (75 mg sekali sehari) untuk mengurangkan kejadian strok, infarksi miokardium, dan kematian kardiovaskular pada pesakit yang mempunyai sejarah strok, infarksi miokardium, atau aterosklerosis arteri periferal. Menurut satu kajian, clopidogrel mengurangkan risiko kejadian vaskular berulang sebanyak 8.7% lebih daripada aspirin. Clopidogrel diterima dengan baik. Tidak seperti ticlopidine, ia tidak menyebabkan neutropenia, dan kejadian pendarahan gastrousus dan dispepsia adalah lebih rendah daripada aspirin. Pada masa yang sama, kejadian cirit-birit, ruam, dan gatal-gatal pada pesakit yang mengambil clopidogrel adalah lebih tinggi daripada semasa mengambil aspirin.

Pentoxifylline. Kajian 9 bulan, dua buta, terkawal plasebo menunjukkan bahawa pentoxifylline menghasilkan beberapa peningkatan dalam fungsi kognitif, dinilai menggunakan skala piawai, berbanding dengan plasebo pada pesakit dengan demensia multi-infark yang didiagnosis mengikut kriteria DSM-III. Dos pentoxifylline ialah 400 mg 3 kali sehari (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Inhibitor kolinesterase. Kajian double-blind, terkawal plasebo telah menunjukkan bahawa galantamine dan donepezil boleh meningkatkan fungsi kognitif, aktiviti harian, dan mengurangkan keterukan gangguan tingkah laku pada pesakit dengan demensia vaskular dan campuran.

Memantine: Menurut kajian terkawal, memantine pada dos 20 mg/hari mengurangkan keterukan gangguan kognitif pada pesakit dengan demensia vaskular ringan hingga sederhana, terutamanya yang berkaitan dengan kerosakan pada saluran otak kecil.

Gangguan bukan kognitif. Kebanyakan kajian tentang masalah ini telah dijalankan pada pesakit dengan akibat strok. Walau bagaimanapun, prinsip umum intervensi farmakologi dan bukan farmakologi yang digariskan di sini boleh digunakan untuk bentuk demensia vaskular yang lain.

Kemurungan selepas strok. Kemurungan utama ditemui dalam 10% pesakit yang mengalami strok. Menurut kajian lain, 25% pesakit yang dimasukkan ke hospital untuk strok memenuhi kriteria untuk kemurungan utama. Sekiranya gejala kemurungan diambil kira, tidak kira sama ada mereka memenuhi kriteria untuk kemurungan utama atau tidak, kelaziman mereka pada pesakit yang mengalami strok tidak lebih daripada 2 tahun lalu meningkat kepada 40%.

Kemurungan utama pada pesakit dengan strok sering berkembang dengan kerosakan pada korteks hadapan hemisfera kiri dan ganglia basal, dan semakin dekat lesi ke kutub lobus frontal, semakin ketara gejala kemurungan.

Kemurungan yang tidak diiktiraf dan tidak dirawat mempunyai kesan negatif terhadap aktiviti pesakit semasa pemulihan, keberkesanan langkah-langkah pemulihan dan, akhirnya, pada tahap pemulihan fungsi yang hilang. Ini kekal benar walaupun selepas kemurungan mundur. Dalam kes kerosakan hemisfera kiri, kemurungan lebih kerap disertai dengan kemerosotan kognitif berbanding kes kerosakan hemisfera kanan.

Semasa peperiksaan, adalah penting untuk mengecualikan penyakit lain yang, sebagai tambahan kepada strok, boleh menyebabkan gangguan afektif. Telah terbukti bahawa kemurungan selepas strok boleh dirawat dengan antidepresan. Oleh itu, nortriptyline adalah lebih berkesan daripada plasebo dalam kajian terkawal plasebo dua buta selama 6 minggu. Walau bagaimanapun, ubat ini harus digunakan dengan berhati-hati kerana kekerapan kesan sampingan yang tinggi, termasuk kecelaruan, pengsan, pening, dan peningkatan mengantuk. Kajian terkawal dua buta selama 6 minggu juga menunjukkan keberkesanan citalopram perencat pengambilan semula serotonin terpilih. Selain itu, perbezaan antara citalopram dan plasebo amat ketara pada pesakit yang mengalami kemurungan lewat (7 minggu selepas strok). Ramai pesakit yang mengalami kemurungan awal mengalami pemulihan spontan. Di samping itu, fluoxetine juga berkesan dalam kemurungan selepas strok dalam ujian terkawal.

Kebimbangan selepas strok. Kebimbangan pada pesakit strok berkait rapat dengan kemurungan. Dalam satu kajian, 27% pesakit strok didiagnosis dengan gangguan kebimbangan umum, dengan 75% daripada mereka mengalami gejala kemurungan yang bersamaan. Ini menunjukkan keperluan untuk mencari dan merawat kemurungan dengan secukupnya pada pesakit yang mengalami kebimbangan selepas strok. Ia juga penting untuk mempertimbangkan bahawa kebimbangan mungkin merupakan manifestasi penyakit bersamaan atau kesan sampingan ubat-ubatan yang diambil.

Tiada kajian terkawal yang sistematik tentang keberkesanan agen farmakologi untuk rawatan kebimbangan pada pesakit strok. Benzodiazepin terutamanya sering digunakan untuk merawat kebimbangan pada pesakit tanpa kerosakan otak organik. Ubat ini boleh digunakan dengan berhati-hati pada pesakit strok. Dalam kes ini, disyorkan untuk menetapkan ubat bertindak pendek yang tidak membentuk metabolit aktif (contohnya, lorazepam atau oxazepam) untuk mengurangkan kemungkinan kesan sampingan seperti mengantuk, ataxia, kekeliruan, atau disinhibition. Buspirone juga boleh berkesan dalam kebimbangan selepas strok, tetapi kesannya berlaku hanya selepas beberapa minggu. Pada masa yang sama, apabila menggunakan buspirone, pergantungan, rasa mengantuk tidak berlaku, dan risiko jatuh tidak meningkat dengan ketara. Dalam kebimbangan umum, kesan boleh dicapai menggunakan antidepresan trisiklik. Dalam kes ini, titrasi dos yang teliti dan pemantauan yang teliti untuk berlakunya kemungkinan kesan antikolinergik adalah perlu. Pada masa ini tiada kajian terkawal untuk membimbing pemilihan dan dos ubat. Tiada risiko toleransi dengan SSRI dan risiko penyalahgunaan yang rendah. Ubat-ubatan ini amat berguna dalam merawat kemurungan komorbid, yang sering mengiringi kebimbangan selepas strok.

Psikosis selepas strok. Psikosis pada pesakit strok mungkin dicetuskan oleh ubat atau penyakit bersamaan. Halusinasi diperhatikan dalam kurang daripada 1% pesakit dengan strok. Psikosis selepas strok lebih kerap diperhatikan dalam lesi hemisfera kanan yang melibatkan korteks parietotemporal, serta pada pesakit dengan atrofi serebrum dan sawan epilepsi.

Dalam pesakit dengan kecelaruan, langkah pertama adalah untuk mencuba untuk menentukan puncanya dan memilih rawatan yang betul. Pertama, doktor mesti menolak penyakit somatik atau hubungan antara psikosis dan pengambilan bahan tertentu. Sehubungan itu, rawatan mungkin terdiri daripada membetulkan penyakit utama, membuang ubat toksik, dan terapi gejala dengan antipsikotik (jika gejala psikotik menimbulkan ancaman kepada nyawa pesakit atau menghalang pemeriksaan dan rawatan).

Neuroleptik. Hanya beberapa kajian terkawal telah menilai keberkesanan neuroleptik dalam psikosis pada pesakit strok. Prinsip umum memilih neuroleptik, menentukan dos berkesan, dan mentitrasinya adalah sama seperti yang digunakan untuk merawat gangguan psikotik pada pesakit dengan penyakit Alzheimer. Neuroleptik perlu ditetapkan selepas carian menyeluruh untuk punca psikosis. Jika psikosis menimbulkan ancaman kepada kehidupan atau rawatan pesakit, faedah neuroleptik melebihi risiko yang berkaitan dengan penggunaannya. Pilihan neuroleptik adalah berdasarkan profil kesan sampingan dan bukannya pada keberkesanannya. Jika pesakit mempunyai tanda-tanda parkinsonisme, ubat yang sederhana aktif (cth, perphenazine atau loxitane) atau ubat generasi baru (risperidone, olanzapine, seroquel), yang kurang berkemungkinan menyebabkan kesan sampingan ekstrapiramidal, harus ditetapkan. Berhati-hati harus dilakukan apabila menetapkan neuroleptik dengan kesan antikolinergik yang ketara, terutamanya pada pesakit dengan hiperplasia prostat, hipotensi ortostatik, atau kecenderungan pengekalan kencing. Kesan antikolinergik ejen ini boleh meningkatkan defisit kognitif pada pesakit tersebut. Dalam kes pergolakan dan gangguan menelan, pentadbiran parenteral neuroleptik mungkin diperlukan. Banyak neuroleptik tradisional boleh didapati dalam bentuk untuk pentadbiran intramuskular, dan beberapa agen berpotensi tinggi juga boleh diberikan secara intravena. Berhati-hati harus dilakukan apabila memberikan haloperidol secara intravena kerana risiko mengembangkan torsades de pointes. Pada masa yang sama, banyak neuroleptik generasi baru tidak tersedia dalam bentuk untuk pentadbiran parenteral. Apabila menetapkan neuroleptik kepada pesakit yang mempunyai sejarah strok, risiko mengembangkan tardive dyskinesia atau akathisia tardive yang lebih jarang perlu diambil kira. Dalam hal ini, percubaan harus dibuat dari semasa ke semasa untuk mengurangkan dos atau menghentikan neuroleptik.

Mania selepas strok. Mania sangat jarang berlaku pada pesakit strok. Dalam satu kajian, kelazimannya dalam kategori pesakit ini adalah kurang daripada 1%. Seperti gangguan bukan kognitif lain yang berkaitan dengan demensia, penilaian yang teliti adalah perlu untuk mengecualikan penyakit perubatan atau kaitan dengan penggunaan ubat tertentu, kerana faktor ini boleh menyebabkan atau memburukkan mania. Farmakoterapi untuk mania termasuk penggunaan asid valproik, carbamazepine, gabapentin, dan litium.

Litium. Keberkesanan litium dalam mania selepas strok belum dikaji dalam ujian terkawal. Beberapa laporan telah menyatakan keberkesanan rendah litium dalam mania sekunder. Berhati-hati diperlukan apabila merawat mania selepas strok dengan persediaan litium kerana indeks terapeutik yang rendah. Pesakit dengan kerosakan otak organik amat sensitif terhadap kesan sampingan litium. Keracunan litium boleh menyebabkan simptom neurologi seperti gegaran, ataxia, dysarthria, simptom extrapyramidal dan cerebellar, nystagmus, delirium dan juga mania. Sebelum menetapkan litium, adalah perlu untuk menjalankan ECG, penentuan TSH, tahap elektrolit, kiraan darah lengkap, dan untuk memeriksa fungsi buah pinggang. Ia juga perlu untuk mempertimbangkan kemungkinan interaksi ubat - beberapa diuretik dan ubat anti-radang bukan steroid meningkatkan tahap litium dalam darah. Semasa rawatan litium, adalah perlu untuk sentiasa memantau tahap ubat dalam darah, ECG, dan rawatan bersamaan. Walaupun tiada data yang disahkan secara saintifik mengenai kepekatan ubat terapeutik untuk mania selepas strok, pengalaman klinikal menunjukkan bahawa kepekatan terapeutik mungkin berkisar antara 0.5 hingga 0.7 mEq/L.

Carbamazepine.Tiada kajian terkawal tentang keberkesanan carbamazepine dalam mania selepas strok. Menurut beberapa data, pesakit dengan gangguan bipolar yang timbul daripada kerosakan otak organik bertindak balas lebih baik kepada carbamazepine daripada litium. Sebelum memulakan carbamazepine, adalah perlu untuk menjalankan ujian darah klinikal untuk menentukan kiraan platelet, ECG, memeriksa fungsi hati, kandungan natrium dalam darah, dan tahap TSH. Ia juga perlu untuk mengukur paras darah ubat lain yang dimetabolismekan oleh enzim CYP3A4. Carbamazepine mampu mendorong metabolismenya sendiri, oleh itu adalah perlu untuk menentukan kandungan carbamazepine dalam darah sekurang-kurangnya sekali setiap 6 bulan, serta setiap kali dos diubah atau ubat yang boleh berinteraksi dengan carbamazepine ditambah. Tiada cadangan yang dibangunkan secara saintifik mengenai tahap terapeutik carbamazepine dalam mania selepas strok. Sehubungan itu, dos ubat harus dipilih secara empirik, memberi tumpuan kepada kesan klinikal. Kesan sampingan carbamazepine termasuk hyponatremia, bradikardia, blok atrioventrikular, leukopenia, trombositopenia, ataxia, nystagmus, kekeliruan, dan mengantuk. Berdasarkan pertimbangan teori, carbamazepine boleh diteruskan jika bilangan sel darah putih telah menurun kepada tidak lebih daripada 3000/μl. Pada individu yang sensitif terhadap kesan sampingan carbamazepine, dos awal harus kurang daripada 100 mg, dan dinasihatkan untuk menggunakan bentuk dos cecair ubat. Pentitratan dos dilakukan dengan perlahan, kerana pesakit yang mengalami strok biasanya adalah orang tua, di mana pelepasan hati dan keupayaan protein plasma untuk mengikat ubat berkurangan, dan oleh itu kepekatan bahan aktif lebih tinggi.

Asid valproik adalah satu lagi antikonvulsan yang digunakan untuk merawat mania selepas strok. Walau bagaimanapun, tiada kajian terkawal untuk menyokong keberkesanannya dalam keadaan ini. Fungsi darah dan hati perlu dinilai sebelum dan semasa rawatan. Kesan buruk termasuk mengantuk, ataxia, gangguan kognitif, trombositopenia, transaminase hati yang tinggi, gegaran, gangguan gastrousus, dan keguguran rambut. Interaksi ubat dengan ubat lain yang mengikat protein plasma adalah mungkin. Alopecia boleh dirawat dengan multivitamin yang mengandungi zink dan selenium. Ubat ini boleh diteruskan selagi kiraan sel darah putih tidak turun di bawah 3,000/µL dan ujian fungsi hati tidak meningkat lebih daripada tiga kali ganda had atas normal. Asid valproik boleh menghalang metabolismenya sendiri, dan paras darah mungkin meningkat semasa ubat diambil pada dos yang stabil. Tahap serum terapeutik ubat dalam mania selepas strok masih belum ditentukan. Rawatan, terutamanya pada individu yang sensitif kepada kesan sampingan, boleh dimulakan dengan dos kurang daripada 100 mg menggunakan bentuk dos cecair. Dengan peningkatan dos secara beransur-ansur, kemungkinan kesan sampingan gastrousus berkurangan.

Gabapentin. Gabapentin, yang meningkatkan penghantaran GABAergik, digunakan untuk meningkatkan kesan antikonvulsan lain. Kajian terkawal gabapentin dalam mania selepas strok tidak dijalankan. Ia adalah ubat yang agak selamat, kesan sampingan utamanya ialah mengantuk. Gabapentin tidak berinteraksi dengan ubat lain dan tidak membentuk metabolit aktif.

Ubat lain. Benzodiazepin dan antipsikotik juga boleh digunakan dalam rawatan mania selepas strok. Ubat-ubatan ini dibincangkan secara terperinci dalam bahagian mengenai kebimbangan selepas strok dan psikosis selepas strok.