Demensia vaskular: rawatan

Dari sudut pandangan kesihatan awam dalam demensia vaskular, langkah pencegahan utama demensia vaskular adalah paling berkesan.

Program pendidikan yang menjelaskan kepentingan mengawal faktor risiko dapat mengurangkan kejadian strok dan kekerapan komplikasinya, termasuk demensia vaskular. Apabila demensia vaskular telah dikembangkan, pendedahan kepada faktor risiko vaskular dan penyakit somatik yang bersamaan dapat mengurangkan kadar kemajuan demensia. Dalam sesetengah kes, agen antiplatelet (aspirin, ticlopidine, clopidogrel) atau antikoagulan tidak langsung (warfarin) mungkin mempunyai beberapa kepentingan.

Pendedahan kepada faktor risiko. Mengurangkan faktor risiko untuk strok boleh mengurangkan kemungkinan terjadinya infark serebral. Penggunaan ubat-ubatan antihipertensi untuk mengurangkan tekanan darah tinggi perlu dikawal dengan teliti, kerana penurunan yang berlebihan dalam darah boleh membawa kepada hypoperfusion relatif, yang boleh menjadi penyebab semakin teruk serebrum iskemia berlakunya kelemahan umum, kekeliruan dan kemerosotan kognitif. Embolisme serebral adalah faktor lain yang dapat dirawat dalam perkembangan strok. Dalam hubungan ini, pencarian yang rapi untuk mengenal pasti aritmia jantung episod melalui pemantauan Holter, dan juga untuk mewujudkan sifat Embolisme serebrum melalui MP-CT dan angiografi dan Doppler echocardiography. Jika tiada rawatan fibrilasi atrium boleh mengurangkan output jantung, hypoperfusion serebrum, dan juga iskemia dan pembangunan infarksi serebrum.

Pada masa ini, ia membuktikan keupayaan aspirin (325 mg / hari) dan warfarin (pada dos menyokong nisbah normal antarabangsa di 2-4,5) untuk mengurangkan risiko strok berulang. Untuk mengurangkan risiko strok (dan oleh itu, vaskular demensia) pesakit dengan fibrilasi mertsalnoy bukan reumatik jika tiada kontra perlu ditetapkan warfarin atau aspirin (Strok Pencegahan dalam fibrilasi atrium Investigators, 1991). Terapi antikoagulan mengurangkan risiko strok selepas infark miokard. Komplikasi yang berpotensi paling serius terapi antikoagulan adalah pendarahan intrakranial, yang kebarangkalian boleh dikurangkan jika mengekalkan nisbah normal antarabangsa di tidak lebih daripada 4.

Pada lelaki yang mengalami infarksi miokardium atau stroke iskemia, tahap penanda sistem keradangan, protein C-reaktif, telah dinaikkan. Mengurangkan tahap protein C-reaktif semasa rawatan dengan aspirin diiringi oleh pengurangan dalam risiko strok dan serangan jantung, yang menunjukkan keberkesanan potensi ubat-ubatan anti-radang dalam pencegahan penyakit-penyakit ini. Endarterektomi karotid adalah disyorkan pada pesakit dengan hemodynamically karotid ketara stenosis (Amerika Utara simptomatik Carotis endarterektomi Percubaan Rakan usaha sama, 1991) dan plak karotid barah. Diabetes tidak dikawal dengan baik dan tahap lipid darah tinggi boleh mengurangkan perfusi serebrum, menyebabkan microangiopathy, yang boleh membawa kepada infarcts lacunar, dan akhirnya - untuk demensia vaskular. Dalam hal ini, paras trigliserida yang rendah dan kawalan gula darah dapat meningkatkan aliran darah serebral dan mengurangkan risiko infark serebral berikutnya.

Pemberhentian merokok meningkatkan aliran darah serebrum dan keadaan fungsi kognitif. Semua perokok perlu dinasihatkan untuk tidak merokok, tidak kira sama ada mereka mengalami demensia vaskular atau tidak. Dalam beberapa kes, detoksifikasi secara beransur-ansur dengan patch kulit dengan nikotin boleh membantu.

Data mengenai keupayaan terapi penggantian estrogen untuk mengurangkan risiko mengembangkan demensia vaskular adalah bercanggah. Terapi estrogen penggantian sedang dijalankan untuk osteoporosis, gejala menopaus vasomotor, vaginitis atropik, dan hipoestrogenisme. Kecekapan estrogen dalam penyakit kardiovaskular, strok iskemia dan demensia vaskular mungkin disebabkan oleh keupayaan mereka untuk mengurangkan platelet melekat, mengurangkan tahap lipid darah, melemahkan vasoconstrictor dan kesan thrombolytic thromboxane A2. Walau bagaimanapun, terdapat bukti kesan negatif estrogen.

Aspirin. Aspirin dalam dos kecil boleh mengurangkan pembentukan agregat platelet dan, oleh itu, menghalang pembentukan thrombus. Aspirin juga menghalang kesan vasocontractor thromboxane A2. Aspirin mengurangkan kemungkinan strok berulang dan komplikasi kardiovaskular. Dalam satu kajian, aspirin 325 mg / hari dalam kombinasi dengan kesan ke atas faktor-faktor risiko strok meningkat atau stabil perfusi otak dan fungsi kognitif di kalangan pesakit yang ringan kepada sederhana demensia multi-infarct. Walaupun data ini adalah podverdit perlu dalam kajian yang lebih besar, pesakit dementia vaskular digalakkan untuk mencalonkan dos kecil aspirin (50-325 mg / hari) jika tiada kontra (contohnya, tanda-tanda sejarah ulser perut atau ulser duodenum atau pendarahan gastrik).

Ticlopidine. Ticlopidine menghalang pengagregatan platelet dengan menghalang platelet adenin dosfat yang terikat dengan fibrinogen. Kajian Ticlopidine Aspirine Kajian Stroke (TASS) menyatakan bahawa ticlopidine (250 mg, 2 kali sehari) adalah lebih berkesan daripada aspirin (650 mg, 2 kali sehari), manakala mencegah strok seperti maut, dan tanpanya. Apabila menggunakan ticlopidine, terdapat kesan sampingan seperti cirit-birit, ruam, pendarahan, neutropenia yang teruk. Kesan sampingan kulit dan gastrointestinal ticlopidine biasanya diselesaikan secara spontan. Kemungkinan neutropenia memerlukan pemantauan teratur tahap leukosit dalam darah.

Kloppdogrel mengurangkan pengagregatan platelet oleh perencatan langsung daripada trifosfat difosfat (ADP) - reseptor mengikat, dan seterusnya mengelakkan pengaktifan ADP-pengantara kompleks Glikoprotein IIb / IIIa. Beberapa kajian telah menunjukkan keupayaan clopidogrel (75mg sekali sehari) untuk mengurangkan pada pesakit sebelum strok, infarksi miokardium atau mengalami aterosklerosis periferal arteri, kekerapan strok, infarksi miokardium dan kematian yang dikaitkan dengan penyakit kardiovaskular. Menurut satu kajian, pesakit yang menerima risiko clopidogrel episod vaskular berulang menurun sebanyak 8.7% lebih tinggi daripada pesakit yang menerima aspirin. Ketahanan clopidogrel adalah baik. Tidak seperti ticlopidine, beliau tidak menyebabkan neutropenia dan kejadian pendarahan gastrousus, pencernaan yg terganggu, lebih rendah berbanding aspirin. Pada masa yang sama, kadar cirit-birit, ruam dan pruritus dalam pesakit yang mengambil clopidogrel adalah lebih tinggi berbanding aspirin.

Pentoxphylline. Dalam 9 bulan double-blind kajian plasebo terkawal telah menunjukkan pentoxifylline yang menyebabkan pesakit demensia multiinfarct didiagnosis mengikut kriteria DSM-III, sedikit peningkatan fungsi kognitif, dinilai menggunakan skala yang seragam, berbanding dengan plasebo. Dos pentoxifylline adalah 400 mg 3 kali sehari (Kajian Dementia Multi-Infarct Eropah Pentoxifylline, 1996).

Inhibitor Cholinesterase. Dalam kajian double-blind plasebo terkawal telah menunjukkan bahawa di kalangan pesakit dengan demensia vaskular dan galantamine bercampur dan Donepezil boleh meningkatkan fungsi kognitif, aktiviti harian dan mengurangkan keterukan gangguan tingkah laku.

Memantine. Menurut kajian terkawal, Memantine pada dos 20 mg / hari, mengurangkan keterukan kemerosotan kognitif di kalangan pesakit yang ringan dan sederhana demensia vaskular, terutamanya yang berkaitan dengan luka-luka kapal serebrum kecil.

Gangguan bukan kognitif. Kebanyakan kajian mengenai masalah ini telah dilakukan pada pesakit dengan kesan strok. Walau bagaimanapun, prinsip-prinsip umum kesan farmakologi dan bukan farmakologi yang dinyatakan di sini boleh digunakan untuk bentuk demensia vaskular lain.

Kemurungan post-stroke. Kemurungan utama dikesan dalam 10% pesakit yang mengalami strok. Menurut satu lagi kajian, dalam 25% pesakit yang dimasukkan ke hospital untuk strok, keadaan itu memenuhi kriteria kemurungan utama. Jika anda mengambil kira gejala kemurungan, tanpa mengira sama ada mereka memenuhi kriteria untuk kemurungan utama atau tidak, kelaziman mereka pada pesakit yang mengalami stroke tidak lebih dari 2 tahun yang lalu, meningkat kepada 40%.

Kemurungan utama pada pesakit dengan strok adalah lebih biasa di luka-luka korteks frontal hemisfera kiri dan ganglia basal, dan lebih dekat lesi ke kutub frontal, gejala kemurungan lebih ketara.

Kemurungan yang tidak diiktiraf dan tidak diubati mempunyai kesan negatif terhadap aktiviti pesakit dalam proses pemulihan, keberkesanan langkah pemulihan dan, akhirnya, tahap pemulihan fungsi yang hilang. Keadaan ini tetap berlaku walaupun selepas kemurungan. Dengan lesi hemisfera kiri, kemurungan lebih kerap disertai dengan kerosakan kognitif daripada kerosakan pada hemisfera yang betul.

Semasa pemeriksaan, adalah penting untuk mengecualikan penyakit lain yang, sebagai tambahan kepada stroke, boleh menyebabkan gangguan afektif. Ia terbukti bahawa kemurungan post-stroke boleh dirawat dengan antidepresan. Oleh itu, nortriptyline lebih berkesan daripada plasebo dalam kajian 6-minggu, dua-buta, plasebo terkawal. Walau bagaimanapun, ubat ini harus digunakan dengan berhati-hati kerana insiden kesan sampingan yang tinggi, termasuk kecelaruan, kesakitan, pening, peningkatan rasa mengantuk. Dalam percubaan 6 minggu, dua buta, terkawal, keberkesanan citalopram inhibitor serotonin reuptake selektif juga ditunjukkan. Dan perbezaan antara citalopram dan plasebo amat ketara pada pesakit yang mengalami masalah kemurungan lewat (7 minggu selepas stroke). Ramai pesakit yang mengalami permulaan kemurungan awal mengalami pemulihan spontan. Di samping itu, dalam ujian terkawal dengan kemurungan pasca-strok, fluoxetine terbukti berkesan.

Kebimbangan selepas sakit kepala. Kebimbangan pada pesakit dengan strok adalah berkaitan dengan kemurungan. Dalam satu kajian, 27% pesakit strok didiagnosis dengan gangguan kebimbangan umum, dengan 75% daripada mereka mengalami gejala kemurungan yang bersamaan. Ini menunjukkan keperluan untuk mencari dan merawat kemurungan dengan secukupnya pada pesakit yang mengalami kebimbangan post-stroke. Ia juga penting untuk mempertimbangkan bahawa kebimbangan boleh menjadi manifestasi penyakit bersamaan atau kesan sampingan ubat-ubatan yang diambil.

Tidak ada kajian terkawal sistematik tentang keberkesanan agen farmakologi untuk rawatan kecemasan pada pesakit yang telah mengalami stroke. Untuk merawat kecemasan pada pesakit tanpa kerosakan otak organik, benzodiazepin sering digunakan. Ubat-ubatan ini boleh digunakan dengan berhati-hati pada pesakit yang mengalami strok. Ia adalah disyorkan untuk menetapkan dadah bertindak pendek yang tidak membentuk metabolit aktif (cth, lorazepam atau oxazepam) - untuk mengurangkan kemungkinan kesan sampingan seperti sifat tidur, ataxia, kekeliruan atau disinhibition. Buspirone juga boleh berkesan dalam kebimbangan post-stroke, tetapi kesannya hanya dapat dilihat dalam beberapa minggu. Pada masa yang sama, apabila buspirone digunakan, tidak ada pergantungan, mengantuk, dan risiko jatuh tidak meningkat dengan ketara. Dengan kebimbangan umum, kesannya juga boleh diperolehi dengan antidepresan trisiklik. Ini memerlukan titration berhati-hati dos, pemantauan berhati-hati untuk kemunculan kesan cholinolytic yang mungkin. Pada masa ini, kami tidak mempunyai data daripada kajian terkawal yang akan membantu memilih ubat dan memilih dosnya. Apabila menggunakan SSRIs tidak ada risiko toleransi, kebarangkalian rendah untuk membangunkan penyalahgunaan. Ubat yang amat berguna dalam rawatan kemurungan comorbid yang sering mengiringi kebimbangan selepas strok.

Psikosis pasca stroke. Psikosis dalam pesakit dengan strok boleh dicetuskan oleh ubat atau penyakit bersamaan. Halusinasi dicatatkan dalam kurang daripada 1% pesakit dengan strok. Psikosis pasca stroke lebih sering diperhatikan dengan lesi hemisfera kanan yang melibatkan korteks parietal-temporal, serta pada pesakit dengan atrofi serebrum dan sawan epilepsi.

Pesakit dengan kecemasan harus terlebih dahulu berusaha untuk mewujudkan penyebabnya dan memilih rawatan yang tepat. Pertama, klinisi mesti mengecualikan penyakit somatik atau hubungan psikosis dengan pentadbiran suatu bahan. Mematuhi rawatan ini mungkin untuk membetulkan penyakit utama, penyingkiran dadah toksik dan terapi gejala dengan ubat-ubatan antipsychotic (jika gejala psikotik mengancam pesakit penting atau menghalang penjalanan pemeriksaan dan rawatan).

Neuroleptik. Hanya sebilangan kecil kajian terkawal yang menilai keberkesanan antipsikotik dalam psikosis pada pesakit dengan strok. Prinsip-prinsip umum memilih antipsikotik, menentukan dos efektif dan menjalankan titrasinya adalah sama seperti rawatan gangguan psikotik pada pesakit dengan penyakit Alzheimer. Neuroleptik perlu diresepkan selepas mencari teliti untuk menyebabkan psikosis. Jika psikosis menimbulkan ancaman kepada kehidupan pesakit atau rawatan, kesan positif neuroleptik melebihi risiko yang berkaitan dengan penggunaannya. Pilihan antipsikotik lebih banyak berdasarkan pada profil kesan sampingan daripada keberkesanannya. Jika pesakit menunjukkan tanda-tanda Parkinson, ia perlu memberikan ubat dengan aktiviti sederhana (mis perphenazine atau loksitan) atau generasi baru dadah (risperidone, olanzapine, Seroquel) yang kurang cenderung untuk menyebabkan kesan sampingan extrapyramidal. Berhati-hati perlu dilaksanakan apabila diberi ubat antipsychotic dengan kesan anticholinergic ditanda, terutamanya pada pesakit dengan hiperplasia benign prostatic, hypotension orthostatic, atau kecenderungan untuk pengekalan kencing. Kesan Holinoliticheskoe ubat-ubatan ini dapat meningkatkan kecacatan kognitif pada pesakit tersebut. Apabila teruja dan terganggu dengan menelan, mungkin ada keperluan pentadbiran parenteral antipsikotik. Banyak neuroleptik tradisional boleh didapati dalam bentuk untuk suntikan intramuskular, dan beberapa ubat berpotensi tinggi boleh diberikan secara intravena. Apabila haloperidol intravena perlu digunakan kerana risiko mengembangkan tachycardia ventrikular pirouet. Pada masa yang sama, banyak neuroleptik generasi baru tidak terdapat dalam bentuk pentadbiran parenteral. Menetapkan neuroleptik kepada pesakit yang mengalami strok, anda harus mempertimbangkan risiko mengembangkan dyskinesia tardive atau akathisia terlambat. Dalam hal ini, dari semasa ke semasa, percubaan harus dilakukan untuk menurunkan dos atau membatalkan antipsikotik.

Mania pasca strok. Mania sangat jarang berlaku pada pesakit yang mengalami strok. Dalam satu kajian, kelaziman dalam kategori pesakit ini adalah kurang daripada 1%. Seperti ketidakseimbangan kognitif yang lain yang berkaitan dengan demensia, peperiksaan yang teliti adalah perlu untuk mengecualikan penyakit fizikal atau hubungan dengan penggunaan ubat yang diberikan, kerana faktor-faktor ini dapat mendorong atau meningkatkan mania. Farmakoterapi mania termasuk penggunaan asid valproic, carbamazepine, gabapentin dan litium.

Litium. Keberkesanan litium dalam mania pasca-strok dalam kajian terkawal belum dipelajari. Beberapa laporan menunjukkan kecekapan litium rendah dalam mania menengah. Perhatian diperlukan dalam rawatan mania pasca stroke dengan persiapan litium kerana indeks terapeutik rendah. Pesakit dengan kerosakan otak organik amat sensitif terhadap kesan sampingan litium. Keracunan litium boleh menyebabkan gejala neurologi seperti gegaran, ataxia, dysarthria, gejala extrapyramidal dan cerebellar, nystagmus, delirium dan juga mania. Sebelum melantik litium, perlu melakukan electrocardiogram, penentuan TSH, tahap elektrolit, ujian darah klinikal, untuk mengkaji fungsi buah pinggang. Ia juga perlu mengambil kira kemungkinan interaksi dadah - tahap litium dalam darah meningkatkan beberapa ubat anti-radang diuretik dan bukan steroid. Semasa penerimaan litium, adalah perlu untuk sentiasa memantau tahap ubat dalam darah, ECG, rawatan bersamaan. Walaupun tidak ada data yang disahkan secara saintifik mengenai kepekatan terapeutik ubat dalam mania selepas stroke, pengalaman klinikal menunjukkan bahawa kepekatan terapeutik boleh berkisar dari 0.5 hingga 0.7 meq / L.

Carbamazepine. Kajian terkawal tentang keberkesanan carbamazepine dalam mania pasca-stroke tidak dijalankan. Menurut beberapa laporan, pesakit dengan gangguan bipolar yang timbul pada latar belakang kerosakan otak organik bertindak balas dengan lebih baik kepada karbamazepine berbanding dengan lithium. Sebelum mengambil karbamazepin, ujian darah perlu dilakukan untuk menentukan bilangan platelet, ECG, untuk menyiasat fungsi hati, kandungan natrium dalam darah, tahap TSH. Anda juga harus mengukur tahap darah ubat lain yang dimetabolisme oleh enzim CYP3A4. Carbamazepine mampu untuk mendorong metabolisme sendiri, dan oleh itu ia adalah perlu untuk menentukan kandungan carbamazepine dalam darah sekerap setiap 6 bulan, dan setiap kali anda menukar dos atau menambah ubat yang boleh berinteraksi dengan carbamazepine. Tiada saranan yang dibangunkan secara saintifik mengenai tahap terapeutik carbamazepine dalam mania selepas strok. Sehubungan itu, dos dadah perlu dipilih secara empirik, dengan memberi tumpuan kepada kesan klinikal. Antara kesan-kesan sampingan carbamazepine termasuk hyponatremia, bradycardia, blok atrioventricular, leukopenia, thrombocytopenia, ataxia, nystagmus, kekeliruan, mengantuk. Berdasarkan pertimbangan teoritis, pengambilan karbamazepine dapat diteruskan jika jumlah sel darah putih dalam darah menurun hingga tidak lebih dari 3000 / μl. Pada orang yang sensitif terhadap kesan sampingan carbamazepine, dos awalnya harus kurang dari 100 mg, sementara dianjurkan untuk menggunakan bentuk dosis cair dari ubat. Titrasi dos adalah lambat kerana pesakit yang mempunyai strok biasanya orang tua yang telah menurunkan kelegaan hepatik dan keupayaan protein plasma untuk mengikat ubat, dan oleh itu kepekatan bahan aktif lebih tinggi.

Asid Valproic adalah satu lagi anticonvulsant yang digunakan untuk merawat mania pasca-stroke. Walau bagaimanapun, tidak ada bukti kajian terkawal yang akan mengesahkan keberkesanan dadah dalam keadaan ini. Sebelum permulaan rawatan dan semasa itu, adalah perlu untuk menilai keadaan darah dan fungsi hati. Kesan sampingan termasuklah rasa mengantuk, ataxia, masalah kognitif, trombositopenia, peningkatan tahap transaminase hepatik, gegaran, gangguan gastrointestinal, keguguran rambut. Interaksi dadah yang mungkin dengan ubat lain yang mengikat protein plasma. Alopecia boleh diperbetulkan dengan multivitamin yang mengandungi zink dan selenium. Penerimaan ubat boleh diteruskan jika jumlah sel darah putih dalam darah tidak jatuh di bawah 3000 / μl, dan tahap enzim hepatik tidak meningkat lebih daripada tiga kali dari had atas norma. Asid valproic dapat menghalang metabolismenya sendiri, dan apabila mengambil dos yang stabil dadah, parasnya dalam darah dapat meningkat. Tahap terapeutik ubat dalam serum dengan mania pasca stroke belum ditentukan setakat ini. Rawatan, terutamanya pada orang yang sensitif terhadap kesan sampingan, boleh bermula dengan dos kurang daripada 100 mg, menggunakan bentuk dos cair. Dengan peningkatan beransur-ansur dalam dos, kemungkinan kesan sampingan dari saluran pencernaan berkurangan.

Gabapeptin. Gabapentin, yang meningkatkan penghantaran GABA-ergik, digunakan untuk meningkatkan kesan anticonvulsants lain. Kajian terkawal gabapentin dalam mania pasca-stroke tidak dilakukan. Ini adalah ubat yang agak selamat, kesan sampingan utamanya adalah mengantuk. Gabapentin tidak memasuki interaksi ubat dan tidak membentuk metabolit aktif.

Ubat lain. Dalam rawatan mania pasca-stroke, benzodiazepin dan antipsikotik juga boleh digunakan. Ubat-ubatan ini dibincangkan secara terperinci dalam bahagian-bahagian mengenai kebimbangan post-stroke dan psikosis pasca-stroke.