Detasmen retina: rawatan

Rawatan pembedahan detasmen retina bertujuan untuk menghalang pecah retina dan menghilangkan gabungan vitreoretinal, yang akan menarik retina ke dalam rongga vitreous.

Semua kaedah campur tangan pembedahan yang digunakan boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan.

Hyper- atau hipotermia (photocoagulation, diathermy, cryopexy), transpupillary tempatan atau tindakan trans-scleral direka untuk menyebabkan keradangan di bahagian pelekat air mata retina dan tegas menetapkan retina.

Operasi Scleroplastic (sementara atau kekal belon tempatan, pekeliling atau sclera gabungan kedap dalam bidang unjuran retina implan silikon atau tidak berterusan biologi), yang bertujuan untuk pemulihan hubungan retina dengan membran asas. Meterai yang digunakan secara luaran untuk sclera menolaknya ke dalam dan membawa kapsul luar mata dan choroid ke retina yang terpisah dan dipendekkan.

Operasi intravitreal adalah operasi yang dilakukan di dalam rongga mata. Pertama sekali vitrectomy dilakukan - pengusiran badan vitreous yang diubah dan schwarzes vitreoretinal. Memperluas gas, sebatian perfluoroorganik atau minyak silikon digunakan untuk menekan retina ke cangkang mata asas. Retinotomy adalah pembedahan retina terpisah dan dikurung, diikuti oleh penyebaran dan penetasan tepi dengan bantuan cryo atau endolaser pembekuan. Dalam beberapa kes, kuku retina mikroskopik dan magnet digunakan. Semua operasi ini dilakukan dengan pencahayaan endoskopik dengan bantuan manipulator khas.

Satu prasyarat untuk kejayaan pembedahan untuk detasmen retina adalah ketepatan masa mereka, kerana kewujudan detasmen retina menyebabkan kematian unsur optik-saraf retina. Dalam kes sedemikian, walaupun dengan sempurna anatomi retina, tidak ada pemulihan atau peningkatan fungsi visual. Kawalan ophthalmoscopic yang berhati-hati juga diperlukan untuk memastikan sekatan dipercayai semua pecah retina semasa operasi. Dengan ketiadaan sentuhan retina dengan cangkang yang mendasar di zon pecah, pemindahan luaran atau dalaman cecair subretinal dan gabungan kedua-dua teknik episcleral dan endovitral ditunjukkan.

Apabila melakukan pembedahan di peringkat teknikal moden, mungkin untuk mencapai retina sesuai 92-97% pesakit. Dalam tempoh awal postoperative, terapi anti-radang tempatan dan umum dengan ubat-ubatan bukan steroid dan steroid, terapi enzim sistemik di hadapan pendarahan ditunjukkan. Pada masa akan datang, adalah dinasihatkan untuk menjalankan rawatan berulang, termasuk ubat yang menormalkan hemodinamik dan peredaran mikro mata. Pesakit yang dikendalikan untuk detasmen retina harus berada di bawah pengawasan ahli tohtam dan menghindari beban fizikal

Ramalan wawasan

Faktor utama yang bertanggungjawab untuk fungsi visual akhir selepas retina yang berjaya ialah tempoh penglibatan makula.

• Dalam kebanyakan kes, detasmen retina dengan penglibatan makula mengekalkan ketajaman visual tambahan.
• Campur tangan pembedahan yang tertunda selama seminggu dengan detasmen retina tanpa penglibatan makula tidak menjejaskan pemulihan visi pada masa akan datang.
• Jika detasmen retina tanpa penglibatan makula dengan tempoh kurang daripada 2 bulan, terdapat beberapa kemerosotan dalam ketajaman penglihatan, tetapi hubungan langsung antara tempoh detasmen makula dan ketajaman penglihatan akhir diperhatikan.
• Dengan detasmen retina tanpa penglibatan makula dengan jangka masa lebih daripada 2 bulan, terjejas penglihatan yang signifikan, yang kemungkinan besar disebabkan oleh penglibatan zon macular.

Prinsip pengisian skleral

Pengisian sklera terdiri daripada mencipta kemurungan skler dalam. Penjelasan adalah jahitan bahan langsung ke sklera. Matlamat utama adalah menutup pecah retina dengan menghubungkan PES dengan retina deria; Pengurangan daya tarikan vitreoretinal dinamik di kawasan perekatan vitreoretinal tempatan.

Explan tempatan

Konfigurasi

• Penjelasan radial diletakkan pada sudut tepat ke bahagian badan;
• Penjelasan melingkar diletakkan selari dengan anggota badan dengan penciptaan aci sektor.

Dimensi. Untuk memadamkan retina secukupnya, adalah penting bahawa aci mempunyai kedudukan yang tepat, panjang, lebar dan ketinggian yang betul.

• a) lebar aci radial bergantung kepada lebar pecahan retina (jarak antara hujung depannya), dan panjang - dari panjang pecah (jarak antara asas dan puncaknya). Biasanya saiz aci 2 kali saiz pecah. Lebar dan panjang yang diperlukan bagi aci bulat sektoral bergantung kepada panjang dan lebar jurang masing-masing;
• b) ketinggian ditentukan oleh faktor yang saling berkaitan:
  • Semakin besar diameter penderma, semakin tinggi batang.
  • Selanjutnya lipit terletak, semakin tinggi batang.
  • Yang lebih ketat sendi diikat, semakin tinggi batang.
  • Semakin rendah tekanan intraokular, semakin tinggi batang.

Petunjuk untuk pengedap radial

• Cecair berbentuk U luas, di mana kebarangkalian kesan "mulut ikan" adalah kecil.
• Air mata belakang agak mudah untuk menyedut.

Petunjuk bagi pengedaran pekeliling sektoral

• Kekurangan pelbagai dilokalkan dalam satu atau dua kuadran.
• Jurang depan yang lebih mudah ditutup.
• Pecah lebar dalam jenis dialisis.

Penjelasan Cirkular

Dimensi. Selalunya menggunakan pita dengan lebar 2 mm (No. 40). Pita cirque membuat aci yang agak sempit, oleh itu ia sering ditambah oleh span radial atau bilah silikon yang kuat bulat untuk menutup jurang yang besar. Sebuah lubang 2 mm tinggi boleh dicapai dengan menarik meterai sehingga 12 mm. Aci yang dicipta oleh meterai zirklyazhpymi (bertentangan dengan tempatan), sentiasa disimpan.

Petunjuk

• Jurang yang merangkumi tiga atau lebih kuadran.
• Kemerosotan oleh jenis "kekisi" atau "jejak sebuah koklea" dengan kemasukan tiga atau lebih kuadran.
• Detasmen biasa retina tanpa pecah kelihatan, terutamanya dengan kekeruhan media.
• Selepas campur tangan tempatan yang tidak berjaya, di mana punca kegagalan itu kekal tidak jelas.

Teknik pengedap Scleral

Penyediaan awal

1. Menggunakan gunting konjunktiva, hirisan bulat konjunktiva dengan kapsul stenon dibuat di sekitar anggota badan dalam quadrants yang sepadan dengan pecah retina.
2. Cangkuk tenotomik dimasukkan di bawah otot lurus yang sepadan, diikuti dengan tindihan jahitan.
3. Sklera diperiksa untuk mengesan kawasan penipisan atau anomali urat vorticoid, yang mungkin penting untuk suturing berikutnya dan saliran cecair subretinal.
4. Jahitan skleral 5/0 dacron ditumpangi di kawasan yang dikira mengikut hujung pecahnya.
5. Hujung jahitan ditangkap dengan pinset melengkung seperti "nyamuk" sedekat mungkin ke simpul.
6. Dengan ophthalmoscopy tidak langsung, pinset memampatkan gunting. Jika tanggapan tidak bertepatan dengan pecah, prosedur itu diulang sehingga penyetempatan tepat dicapai.
7. Dengan bantuan cryoconductor, sclerokompression dilakukan dengan teliti diikuti oleh cryorexia sehingga area pitting (2 mm) di sekitar pecah dibentuk.

Meletupkan letupan tempatan

1. Menurut kriteria yang disenaraikan di atas, satu penjelasan mengenai saiz yang sesuai dipilih.
2. Dengan bantuan meter bulat, tempat-tempat penerapan jahitan ditentukan, yang ditandakan pada sclera oleh termoskop.

NB: Sebagai peraturan, jarak antara jahitan hendaklah 1.5 kali diameter diameter.

3. Penjelasan ini diserap dengan menggunakan jahitan "tilam".
4. Sekiranya perlu, cecair cecair subretinal.
5. Periksa kedudukan pecah berkenaan dengan aci dan, jika perlu, menghasilkan semula aci.
6. Jahitan diperketatkan lebih jelas.

Teknik saliran udara-cryo yang meletup

Penyetempatan relatif kepada jurang anterior dengan tahap rendah cecair subretinal adalah mudah. Dengan detasmen bullous retina, penyetempatan yang tepat agak sukar, terutamanya jika jurang terletak pada postequatorially. Dalam kes sedemikian, teknik ini adalah yang paling sesuai.

1. Cecair subretinal disalirkan untuk membuat sentuhan di antara retina (dan seterusnya pecah) dan PES.
2. Dalam rongga vitreous, udara diperkenalkan untuk mencegah hipotensi yang disebabkan oleh saliran.
3. Selepas ini, pecah boleh dilokalisasi secara tepat dengan cryocoagulation berikutnya.
4. Penjelasan diperkenalkan.

Prosedur kuliah

1. Pilih pita diameter yang dikehendaki.
2. Satu hujung pita dirampas dengan forceps yang melengkung jenis "nyamuk" dan disuntik di bawah empat otot lurus.
3. Hujung pita dimasukkan ke dalam lengan Watzke, masing-masing, ke kuadran asal.
4. Pita dikencangkan dengan menarik ujung-ujungnya sehingga lembut terletak di sekitar kawasan garis "dentate".
5. Pita ini secara beransur-ansur ditarik ke belakang (kira-kira 4 mm) dan diperkuat dengan penopang sokongan di setiap kuadran.
6. Cecair subretinal disalirkan.
7. Pita itu diperketat untuk mencapai ketinggian yang diperlukan pada aci kesan dan mengawal ophthalmoscopy tidak langsung.

NB: Ketinggian yang ideal ialah 2 mm. Ini boleh dicapai dengan mengurangkan lilitan pita ke 12 mm.

8. Aci kesan bulat dicipta supaya rehat retina "berbaring" di permukaan hadapan aci (iaitu, aci harus berada di belakang pecah).
9. Sekiranya perlu, span jejari boleh dimasukkan ke bawah pita untuk menghalang pecah berbentuk U yang luas atau pita kirque untuk menyekat beberapa air mata; Ia mesti memastikan bahawa aci merangkumi asas vitreous di hadapan.

Menguras cecair subretinal

Saliran cecair subretinal memberikan hubungan segera antara retina deria dan PES. Dalam rawatan kebanyakan detasmen retina, saliran boleh dielakkan, tetapi dalam keadaan tertentu, saliran diperlukan. Walau bagaimanapun, ia mungkin dikaitkan dengan komplikasi yang berpotensi (lihat di bawah). Jika saliran tidak dilakukan, komplikasi ini boleh dielakkan, tetapi kemudian paling kerap, sentuhan segera di antara retina deria dan PES dengan meratakan zon macular tidak dicapai. Jika sentuhan tidak dicapai dalam tempoh 5 hari, maka aci yang memuaskan di sekitar pecah tidak timbul kerana penurunan ketumpatan PES. Ini menyebabkan retina tidak retina, dan dalam sesetengah kes menjadi "pembukaan" sekunder jurang dalam tempoh selepas operasi. Di samping itu, penyaliran cecair subretinal membolehkan penggunaan tamponade dalaman (udara atau gas), yang membentuk gelembung besar.

Petunjuk

• Kesukaran penyetempatan pecah dengan detasmen bendalir bullous, terutamanya dalam kes pecah khatulistiwa.
• Kesunyian retina (sebagai contoh, PVR), kerana operasi yang berjaya tanpa saliran adalah mungkin dengan mobiliti yang mencukupi retina yang terpisah untuk pematuhan selanjutnya dalam tempoh selepas operasi.
• Detasmen retina lama, apabila cecair subretinal adalah likat dan mungkin mengambil masa beberapa bulan untuk menyelesaikannya, jadi saliran diperlukan, walaupun pecah boleh disekat tanpa itu.
• Detasmen rendah retina dengan pecah khatulistiwa yang disertakan perlu dikeringkan dengan teliti. Kerana dengan kedudukan menegak pesakit dalam tempoh selepas operasi, sisa-sisa cecair subretinal boleh bergerak ke bawah dan menimbulkan pecah kedua.

Teknik saliran tidak mempunyai sebarang piawaian. Dua kaedah yang lebih popular diterangkan di bawah.

Kaedah A

• Mengurangkan tekanan luaran pada bola mata disebabkan oleh kelemahan sendi tarikan dan mengangkat kelopak mata.
• Radial sclerotomy 4 mm panjang tepat di atas kawasan paras cecair subretinal tertinggi; choroid dimasukkan ke dalam hirisan.
• Choroid yang dimasukkan adalah berlubang di sepanjang garis tangen menggunakan jarum hipodermik pada jarum suntik atau jarum pembedahan pada pemegang jarum

Kaedah B

• Perforasi dilakukan oleh pergerakan tunggal, cepat, terkawal secara langsung melalui sclera, choroid dan PES dengan jarum hipodermik, mengekalkannya pada sudut 2 mm dari hujungnya.
• Untuk mengelakkan pendarahan di kawasan saliran, mampatan jari luaran dilakukan pada bola mata sehingga hamparan arteri pusat dan melengkapkan lengkap rangkaian vaskular choroidal.
• Mampatan dijalankan selama 5 minit, maka pemeriksaan fundus dilakukan; dengan pendarahan yang berterusan, pemampatan diulang selama 2 minit lagi.

Komplikasi

• Hemorrhages biasanya dikaitkan dengan penembusan kapal choroidal yang besar.
• Saliran yang tidak berjaya (contohnya, hujung kering jarum) boleh disebabkan oleh penyempitan struktur intraokular dalam celah.
• Pecah Iatrogenik yang disebabkan oleh perforasi retina semasa saliran.
• Pelanggaran retina adalah komplikasi yang serius di mana tindakan lanjut boleh muncul tidak berjaya,
• Kesan "mulut ikan" adalah tipikal untuk jurang berbentuk U dengan perkembangan paradoks selepas kemurungan skleral dan pengaliran cecair subretinal. Pecah boleh berkomunikasi dengan lipatan radial retina, yang merumitkan penyekatannya. Taktik dalam kes ini terdiri daripada mewujudkan aci radial tambahan dan memperkenalkan udara ke dalam rongga vitreal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Suntikan intravitreal udara

Petunjuk

• Hipotensi akut selepas menyiram cecair subretinal.
• Kesan "mulut ikan" dengan pecah berbentuk U.
• Lipatan radial retina.

Teknik

• gunakan udara yang disaring 5 ml dalam jarum suntikan dengan jarum;
• bola mata tetap, maka jarum dimasukkan pada jarak 3.5 mm dari anggota badan melalui bahagian rata badan ciliary;
• dengan ophthalmoscopy tidak langsung serentak tanpa kanta kondenser, jarum diarahkan ke tengah rongga vitreal dengan pergerakan selanjutnya sehingga menjadi halus di kawasan murid;
• perlahan-lahan menghasilkan suntikan tunggal.

Komplikasi berpotensi

• Kehilangan visualisasi fundus yang disebabkan oleh pembentukan gelembung udara kecil dengan pengenalan jarum yang berlebihan ke dalam rongga vitreal.
• Meningkatkan tekanan intraokular melebihi jumlah udara yang diperkenalkan.
• Kerosakan lensa dengan jarum, jika ia diarahkan secara anterior.
• Kerosakan retina dalam keadaan jarum berlebihan mundur,

Retinopexy pneumatik

Retinopexy pneumatik adalah operasi pesakit luar di mana gelembung gas yang berkembang secara intravitreously dimasukkan untuk menghalang pecah retina dan retina tanpa pengisian skleral. Yang paling biasa digunakan sulfur hexafluoride dan perfluoropropane.

Tanda-tanda ini adalah detasmen retina yang tidak rumit dengan pecah retina kecil atau sekumpulan pecah dalam dua meridian jam yang terletak di 2/3 dari pinggir atas retina.

Teknik operasi

• jurang disekat oleh cryocoagulation;
• secara intraviti diberikan 0.5 ml 100% SF ₆ atau 0.3 ml 100% perfluoropropane;
• selepas pembedahan, pesakit menganggap kedudukan sedemikian bahawa gelembung gas meningkat bersentuhan dengan pecah yang terletak di atas selama 5-7 hari;
• jika perlu, cryo-atau lasercoagulation di sekitar pecah boleh dilakukan.

Detasmen Retina - Kesalahan dalam operasi

Kesilapan pada peringkat awal

Selalunya, mereka dikaitkan dengan kehadiran jurang yang tidak dikunci disebabkan kesalahan yang dilakukan sebelum atau selepas operasi.

Penyebab preoperatif. Kira-kira 50% daripada semua detasmen retina disertai dengan beberapa ketidakpastian, yang kebanyakannya terletak di bawah 90 relatif kepada satu sama lain. Dalam hal ini, pakar bedah perlu melakukan pemeriksaan terperinci untuk mengenal pasti semua kekurangan yang mungkin dan menentukan pecah utama, masing-masing, daripada konfigurasi retina detasmen. Sekiranya medium sedang berair atau IOL hadir, pemeriksaan pinggir adalah sukar, yang menjadikannya mustahil untuk mengesan pecah retina.

NB: Jika tiada pecah di pinggir, maka pilihan pilihan terakhir adalah mungkin untuk mengandaikan kehadiran pecah di tiang posterior, contohnya pecah sebenar makula.

Sebab-sebab operasi

• Dimensi yang tidak mencukupi kesan kesan yang dibuat, ketinggian yang salah, kedudukan salah atau gabungan faktor-faktor ini.
• Kesan "mulut ikan" dengan pecah retina, yang boleh disebabkan oleh lipatan retina berjangkit.
• Kehilangan pecah iatrogenik yang disebabkan oleh saliran yang cetuskan cecair subretinal.

Kesilapan di peringkat seterusnya

Kelewatan detasmen retina selepas operasi yang berjaya dapat disebabkan oleh sebab-sebab berikut.

PVR adalah punca yang paling biasa. Paip kelayakan insiden pilihan dari 5 hingga 10% dan bergantung kepada ciri-ciri dalam setiap kes individu dan faktor-faktor klinikal risiko (Afakia, paip pra operasi detasmen retina yang banyak, uveitis anterior dan dos berlebihan krioterapi). Daya tarikan yang dikaitkan dengan TAC boleh membawa kepada kekangan semula jurang lama dan kemunculan yang baru. Biasanya ia berkembang antara 4 dan 6 minggu selepas operasi. Selepas operasi lekatan retina yang berjaya dan tempoh penambahbaikan dalam fungsi visual, pesakit mempunyai kemerosotan visi secara tiba-tiba dan progresif, yang boleh berkembang dalam masa beberapa jam.

NB: Keupayaan paip postoperative boleh dikurangkan pada pesakit berisiko melalui pentadbiran intravitreal tambahan 5-fluorourasil dan berat badan yang rendah heparin molekul semasa vitrectomi.

1. Kekambilan retina retina yang lama tanpa PTA boleh berkembang akibat tindak balas chorioretinal yang tidak mencukupi atau komplikasi akhir yang berkaitan dengan pengisian.
2. Jurang baru mungkin muncul di bahagian retina yang terdedah kepada daya tarikan vitreoretinal kekal selepas penyegelan tempatan.

Komplikasi selepas pembedahan

Berkaitan dengan penerangan

• Jangkitan setempat boleh berkembang pada bila-bila masa dan menimbulkan penolakan pengisian, dan dalam kes yang jarang berlaku - membawa kepada orbit selulit.
• Penolakan penyitaan mungkin berlaku beberapa minggu atau bulan selepas pembedahan. Penyingkirannya dalam beberapa bulan pertama selepas pembedahan dikaitkan dengan risiko kambuhan retina detachment dalam 5-10% kes.
• Hakisan melalui kulit sangat jarang berlaku.

Maculopatia

• Makulopati "Cellophane" dicirikan oleh refleks patologi dari makula dan tidak dikaitkan dengan perubahan dalam kapal paramacular. Dalam kes ini, ketajaman visual yang biasa dapat dikekalkan.
• Lipatan Macular dicirikan oleh kehadiran membran epiretin mendung dengan perubahan dalam saluran darah. Komplikasi ini tidak bergantung pada jenis, saiz dan tempoh detasmen retina atau jenis campur tangan pembedahan. Dalam kebanyakan kes, ketajaman penglihatan tidak lebih tinggi daripada 6/18.
• Makulopati berpigmen adalah paling kerap akibat dos cryooagulasi yang berlebihan.
• Makrofobatik atropik biasanya muncul kerana kebocoran darah ke dalam ruang subretinal, yang disebabkan oleh hemorrhagia dari choroid semasa pembedahan. Perhatikan dalam operasi dengan saliran cecair subretinal, di mana laluan jarum membolehkan darah memasuki ruang subretinal.

Diplopia

Diplopia berulang sering berlaku dengan segera dalam tempoh selepas operasi dan merupakan tanda prognostik yang menguntungkan yang menandakan persamaan kawasan macular. Diplopia kekal jarang, dan mungkin ada keperluan untuk pembedahan tetapi pembetulannya atau dalam suntikan toksin CI. Bolnlinum. Faktor utama predikat terhadap diplopia adalah:

• Saiz besar meterai dimasukkan di bawah otot lurus. Dalam kebanyakan kes, diplopia melepasi secara bebas dalam beberapa minggu atau bulan dan tidak memerlukan rawatan khas, kecuali kemungkinan penggunaan gelas prisma sementara. Sangat jarang, mungkin perlu mengeluarkan span.
• Detakmen otot rektus semasa pembedahan (biasanya atas atau bawah) apabila cuba memasukkan meterai di bawahnya.
• Pecah perut otot sebagai akibat daripada pembesaran jahitan jahitan yang berlebihan.
• Parut kasar konjunktiva, biasanya dikaitkan dengan operasi berulang, secara mekanikal menghadkan pergerakan mata.
• Penghitungan heterophory yang ketara, yang merupakan akibat ketajaman penglihatan mata operasi yang buruk dari mata yang dikendalikan.

[9], [10], [11]