Encephalopathy hepatik - Patogenesis

Patogenesis ensefalopati hepatik tidak difahami sepenuhnya. Kajian telah menunjukkan disfungsi beberapa sistem neurotransmitter. Ensefalopati hepatik melibatkan satu set gangguan yang kompleks, tiada satu pun yang memberikan penjelasan lengkap. Akibat daripada pembersihan hati yang terjejas atau metabolisme periferal, pesakit dengan sirosis hati mempunyai tahap ammonia, neurotransmitter, dan prekursornya yang tinggi, yang menjejaskan otak.

Encephalopathy hepatik boleh diperhatikan dalam beberapa sindrom. Oleh itu, dalam kegagalan hati fulminan (FLF), ensefalopati digabungkan dengan tanda-tanda hepatektomi sebenar. Encephalopathy dalam sirosis hati sebahagiannya disebabkan oleh shunting portosystemic, peranan penting dimainkan oleh kekurangan hepatoselular (parenchymatous) dan pelbagai faktor yang memprovokasi. Gangguan neuropsikiatri kronik diperhatikan pada pesakit dengan shunting portosystemic, dan perubahan tidak dapat dipulihkan dalam otak mungkin berkembang. Dalam kes sedemikian, kekurangan hepatoselular dinyatakan agak sedikit.

Pelbagai gejala ensefalopati hepatik mungkin mencerminkan jumlah dan jenis metabolit dan pemancar "toksik" yang dihasilkan. Koma dalam kegagalan hati akut sering disertai oleh pergolakan psikomotor dan edema serebrum; ciri kelesuan dan mengantuk ensefalopati kronik mungkin disertai oleh kerosakan pada astrosit.

Dalam perkembangan ensefalopati hepatik dan koma hepatik pada pesakit dengan penyakit dan lesi hati akut, peranan utama dimainkan oleh kekurangan parenchymatous (hepatoselular) (ensefalopati hepatik endogen dan koma hepatik). Pada pesakit dengan sirosis hati, peranan yang menentukan boleh dimainkan oleh faktor shunting portocaval; shunt boleh berlaku secara spontan, iaitu berkembang semasa perjalanan penyakit atau dicipta akibat rawatan pembedahan ( portosystemic encephalopathy dan koma). Dalam sesetengah kes, gabungan nekrosis parenkim hati dan anastomosis portocaval adalah penting (ensefalopati hepatik campuran dan koma).

Faktor patogenetik utama ensefalopati hepatik dan koma:

• Kehilangan fungsi detoksifikasi hati dan pendedahan otak kepada bahan toksik

Kemerosotan fungsi detoksifikasi hati adalah yang paling penting dalam perkembangan ensefalopati hepatik dan koma hepatik. Toksin utama ialah ammonia dan merkaptan.

Biasanya, kira-kira 4 g ammonia terbentuk di dalam usus setiap hari, 3.5 g diserap dan memasuki hati bersama darah. Di dalam hati, kira-kira 80% ammonia dinetralkan dan ditukar menjadi urea, bahagian utamanya dikumuhkan dalam air kencing, dan sejumlah kecil diekskresikan ke dalam usus. Baki ammonia, tidak ditukar menjadi urea, diubah dalam hati menjadi asid glutamat, kemudian menjadi glutamin. Yang terakhir ini dibawa oleh darah ke hati dan buah pinggang, di mana ia dihidrolisiskan menjadi ammonia, yang ditukar menjadi urea atau dikumuhkan dalam air kencing.

Dalam kekurangan hepatoselular (nekrosis hati besar-besaran akut dan subakut), metabolisme ammonia terganggu, jumlahnya dalam darah meningkat secara mendadak, dan kesan serebrotoksiknya ditunjukkan. Dalam sirosis hati, ammonia memasuki aliran darah umum melalui anastomosis portocaval dan, oleh itu, dikecualikan daripada metabolisme hati dan tidak dineutralkan, dan encephalopathy hepatic portosystemic berkembang.

Mekanisme tindakan serebrotoksik ammonia adalah seperti berikut:

• pembentukan dan penggunaan ATP oleh sel-sel otak berkurangan;
• kandungan asid γ-aminobutyric, neurotransmitter utama otak, berkurangan;
• kepekatan y-aminobutyrate, yang mempunyai sifat neuroinhibitory, dalam otak meningkat;
• ammonia mempunyai kesan toksik langsung pada sel-sel otak.

Keracunan ammonia adalah paling ketara dalam ensefalopati hepatik portocaval dan koma.

Dalam perkembangan ensefalopati hepatik dan koma hepatik, pengumpulan bahan serebrotoksik lain dalam darah juga sangat penting: asid amino yang mengandungi sulfur (asid taurik, metionin, sistein); produk pengoksidaan metionin (metionin sulfone dan methionine sulfoxide); produk metabolisme tryptophan (indole, indolyl), terbentuk dalam usus besar; asid lemak rantai pendek (butyric, valerianic, caproic), derivatif asid piruvik.

Terdapat pendapat bahawa bahan serebrotoksik juga boleh dibentuk dalam proses autolisis hepatosit (dalam koma hepatik endogen). Sifat serebrotoksin hati autolitik masih belum ditubuhkan.

• Kemunculan neurotransmitter palsu dalam darah

Dalam kegagalan hati, terdapat peningkatan katabolisme protein dan peningkatan penggunaan asid amino rantai bercabang - valine, leucine, isoleucine - sebagai sumber tenaga. Proses-proses ini disertai dengan kemasukan ke dalam darah sejumlah besar asid amino aromatik - fenilalanin, tirosin, triptofan, metabolisme yang biasanya berlaku di hati.

Nisbah valine + leucine + isoleucine / phenylalanine + tyrosine + tryptophan biasanya 3-3.5, dan dalam ensefalopati hepatik ia berkurangan dalam darah dan cecair serebrospinal kepada 1.5 atau kurang.

Asid amino aromatik adalah prekursor neurotransmitter palsu - octoplasmin, beta-phenylethylamine, tyramine. Neurotransmiter palsu bersaing dengan pengantara otak biasa - norepinephrine, dopamine, adrenalin dan membawa kepada kemurungan sistem saraf dan perkembangan ensefalopati. Kesan yang sama juga dihasilkan oleh produk metabolisme tryptophan - serotonin.

• Ketidakseimbangan asid-bes

Dalam koma hepatik endogen, asidosis metabolik berkembang akibat pengumpulan asid piruvik dan laktik dalam darah. Di bawah keadaan asidosis, penembusan bahan toksik ke dalam sel otak meningkat. Asidosis metabolik membawa kepada hiperventilasi, dan alkalosis pernafasan mungkin berkembang kemudian, yang menggalakkan penembusan ammonia ke dalam otak.

• Gangguan elektrolit

Gangguan elektrolit dalam ensefalopati hepatik dan koma hepatik paling kerap ditunjukkan oleh hipokalemia. Kekurangan kalium ekstraselular membawa kepada kalium meninggalkan sel dan perkembangan alkalosis ekstraselular, natrium dan ion hidrogen memasuki sel - asidosis intraselular berkembang. Di bawah keadaan alkalosis ekstraselular metabolik, ammonia mudah menembusi sel-sel otak dan mempunyai kesan toksik. Pengumpulan ammonia membawa kepada hiperventilasi kerana kesan rangsangannya pada pusat pernafasan.

• Hipoksemia dan hipoksia organ dan tisu

Gangguan semua jenis metabolisme dan pengeluaran tenaga membawa kepada perkembangan hipoksemia dan hipoksia organ dan tisu, terutamanya sistem saraf pusat, dan menyumbang kepada perkembangan ensefalopati hepatik dan koma.

• Hipoglisemia

Dalam nekrosis hati yang besar, pembentukan glukosa dalam hati terganggu, dan sejumlah besar insulin beredar dalam darah (degradasinya dalam hati terganggu). Dalam hubungan ini, hipoglikemia berkembang, yang menyumbang kepada perkembangan dan kemudian memburukkan ensefalopati hepatik dan koma. Dalam sirosis hati yang disertai dengan kegagalan hati, hiperglikemia lebih kerap diperhatikan disebabkan oleh hiperproduksi glukagon dan rintangan insulin periferal. Pengumpulan asid piruvik, laktik, sitrik, dan a-ketoglutaric dalam darah dan cecair serebrospinal juga diperhatikan, yang mempunyai kesan toksik yang ketara.

• Sindrom pembekuan intravaskular tersebar

Faktor pencetus untuk perkembangan sindrom DIC dalam penyakit hati ialah: pembebasan tromboplastin dari hati yang rosak, endotoxemia usus, kekurangan antitrombin III akibat penurunan pembentukannya di dalam hati; kerosakan hiperergik pada saluran darah dan gangguan peredaran mikro.

Sindrom DIC menyumbang kepada kemerosotan lagi keupayaan fungsi hati dan sistem saraf pusat.

• Fungsi buah pinggang terjejas

Dalam perkembangan ensefalopati hepatik dan perkembangan koma hepatik, peranan tertentu dimainkan oleh fungsi buah pinggang terjejas yang disebabkan oleh mabuk, sindrom DIC, dan penurunan perfusi dalam korteks buah pinggang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]