Persimpangan karotid-cavernous.

Fistula karotid-cavernous adalah fistula patologi yang berlaku akibat kerosakan pada arteri karotid dalaman pada titik di mana ia melalui sinus kavernosus.

Penyebab paling biasa pembentukan fistula karotid-cavernous adalah trauma craniocerebral, kurang kerap - proses berjangkit, anomali perkembangan arteri karotid dalaman.

Fistula arteriovenous ialah sambungan abnormal antara arteri dan vena. Darah dalam vena yang terjejas menjadi "arteri", tekanan vena meningkat, dan fungsi saliran vena terjejas dalam jumlah dan arah. Fistula karotid-kavernosus adalah hubungan sedemikian antara arteri karotid dan sinus kavernosus. Apabila darah arteri diarahkan ke hadapan ke dalam vena oftalmik, gejala okular ditentukan oleh stasis vena dan arteri di sekeliling mata dan orbit, peningkatan tekanan dalam vena episklera, dan penurunan aliran arteri ke saraf kranial dalam sinus kavernosus.

Klasifikasi anastomosis karotid-cavernous adalah berdasarkan: etiologi (spontan dan traumatik), hemodinamik (aliran darah tinggi dan rendah), anatomi (langsung atau tidak langsung).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala fistula karotid-cavernous

Gejala yang berkaitan secara langsung dengan persimpangan karotid-cavernous:

• bunyi aneurisma (bunyi kereta api);
• exophthalmos berdenyut;
• pelebaran dan denyutan urat muka dan peti besi tengkorak;
• fenomena genangan darah dalam bola mata, bengkak konjunktiva (chemosis);
• urat varikos, genangan darah dan saluran retina;
• peningkatan tekanan intraokular;
• pergerakan terjejas bola mata;
• diplopia;
• kelopak mata atas jatuh (ptosis).

Gejala sekunder yang disebabkan oleh tempoh kesesakan sedia ada dalam sinus kavernosus, orbit dan sistem vena otak, a. carotis interna

• atrofi tisu retrobulbar;
• pendarahan ke dalam tisu retrobulbar;
• ulser kornea;
• kekeruhan media telus mata;
• panophthalmitis;
• trombophlebitis urat orbit dan glaukoma akut;
• atrofi saraf optik dan buta;
• pendarahan dari saluran bola mata, hidung berdarah;
• atrofi kawasan bersebelahan tisu tulang;
• komplikasi yang bergantung kepada gangguan peredaran otak (psikosis, demensia, dll.).

Gejala yang disebabkan bukan oleh fistula itu sendiri, tetapi oleh sebab yang membawa kepada penampilannya:

• kerosakan saraf optik;
• kerosakan pada saraf oculomotor;
• kecederaan saraf trigeminal;
• gejala serebrum umum yang berkaitan dengan akibat trauma pada tengkorak dan otak.

Dalam gambaran klinikal fistula karotid-cavernous, 3 tempoh dibezakan:

1. Akut (fistula terbentuk dan gejala utama muncul).
2. Tempoh pampasan (peningkatan gejala berhenti dan sebahagiannya mengalami perkembangan songsang).
3. Tempoh sub- dan dekompensasi (terdapat peningkatan perlahan atau pesat dalam fenomena yang boleh menyebabkan kehilangan penglihatan, pendarahan maut, kegagalan peredaran serebrum dan gangguan mental),

Anastomosis karotid-cavernous langsung

Jenis ini berlaku dalam 70-90% kes dan merupakan komunikasi langsung antara arteri karotid dan sinus kavernosus dengan halaju aliran darah yang tinggi disebabkan oleh kecacatan pada dinding bahagian intracavernous arteri karotid dan akibat daripada sebab-sebab berikut.

• Trauma (75% daripada kes): Fraktur tengkorak basal boleh mengakibatkan pecahnya bahagian intracavernous arteri karotid dalaman dengan perkembangan simptom dan tanda yang mendadak dan dramatik.
• Pecah spontan aneurisma karotid intracavernous atau plak aterosklerotik. Kumpulan berisiko adalah wanita yang mengalami hipertensi selepas menopaus. Halaju aliran darah dalam anastomosis spontan adalah lebih rendah daripada anastomosis traumatik, dan gejalanya kurang ketara.

Gejala fistula karotid-cavernous langsung

Manifestasi mungkin muncul beberapa hari atau minggu selepas kecederaan kepala dengan triad klasik: exophthalmos berdenyut, kemosis konjunktiva, dan tinnitus.

Tanda-tanda biasanya muncul di sisi anastomosis, tetapi boleh menjadi dua hala dan juga kontralateral disebabkan oleh hubungan antara aliran darah kedua-dua sinus kavernosus melalui garis tengah.

1. perubahan dari segmen anterior
   • Ptosis dan kemosis.
   • Exophthalmos berdenyut dengan bunyi bising dan debaran yang hilang apabila arteri karotid ipsilateral di leher dimampatkan. Mungkin juga terdapat tinnitus.
   • Peningkatan tekanan intraokular akibat peningkatan tekanan dalam vena episklera dan kesesakan di orbit.
   • Iskemia segmen anterior mata ditunjukkan oleh edema epitelium kornea, kehadiran sel dan bakat dalam kelembapan, atrofi iris, perkembangan katarak dan rubeosis iris.
2. ophthalmoplegia diperhatikan dalam 60-70% kes akibat kerosakan pada saraf okulomotor semasa trauma, aneurisma intracavernous arteri karotid atau anastomosis itu sendiri. Saraf VI paling kerap terjejas kerana lokasi bebasnya di dalam sinus kavernosus. Saraf III dan IV terletak di dinding sisi sinus dan rosak kurang kerap. Otot ekstraokular yang direndam darah dan edematous juga menyumbang kepada mobiliti terhad; c) kesesakan cakera optik, vena diluaskan dan pendarahan intraretinal kelihatan pada fundus akibat stasis vena dan aliran darah terjejas dalam retina. Pendarahan praretinal dan pendarahan vitreus jarang berlaku.

Kaedah penyelidikan khas. CT dan MRI menunjukkan vena orbit unggul yang menonjol dan penebalan meresap pada otot ekstraokular. Diagnostik yang tepat adalah berdasarkan angiografi dengan suntikan terpencil agen kontras ke dalam arteri karotid dalaman dan luaran dan ke dalam sistem aliran darah tulang belakang.

Prognosis adalah buruk: 90% pesakit mengalami kehilangan penglihatan yang ketara.

• Kehilangan penglihatan serta-merta boleh berlaku jika saraf optik rosak pada masa kecederaan;
• Kehilangan penglihatan yang tertunda mungkin berlaku disebabkan oleh pelbagai komplikasi: keratopati pendedahan, glaukoma sekunder, oklusi vena retina pusat, iskemia segmen anterior, atau neuropati iskemia.

Rawatan fistula karotid-cavernous langsung

Dalam kebanyakan kes, fistula karotid-cavernous tidak mengancam nyawa. Mata paling teruk terjejas. Campur tangan pembedahan ditunjukkan jika fistula tidak menutup secara spontan akibat trombosis sinus kavernosus. Fistula selepas trauma menutup kurang kerap daripada fistula yang berlaku secara spontan disebabkan oleh halaju aliran darah yang lebih tinggi.

1. Petunjuk: glaukoma sekunder, diplopia, bunyi bising atau sakit kepala yang tidak tertahankan, exophthalmos teruk dengan keratopati dan iskemia segmen anterior.
2. Radiologi intervensi: penggunaan belon sementara untuk menutup foramen. Belon dimasukkan ke dalam sinus kavernosus melalui foramen dalam arteri karotid dalaman (laluan arteri) atau melalui sinus petrosal inferior atau vena oftalmik superior (laluan vena).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fistula karotid-cavernous tidak langsung

Dalam fistula karotid-cavernous tidak langsung (dural shunt), bahagian intracavernous arteri karotid dalaman adalah utuh. Darah arteri memasuki sinus kavernosus secara tidak langsung, tetapi melalui cabang meningeal arteri karotid luaran dan dalaman. Disebabkan oleh aliran darah yang lemah, tanda-tanda klinikal dinyatakan pada tahap yang lebih rendah daripada dengan fistula langsung, jadi keadaan mungkin tidak dinilai dengan betul atau tidak disedari sama sekali.

Jenis fistula karotid-cavernous tidak langsung

• Antara cabang meningeal arteri karotid dalaman dan sinus kavernosus.
• Antara cabang meningeal arteri karotid luaran dan sinus kavernosus.
• Antara cabang meningeal kedua-dua (luaran dan dalaman) arteri karotid dan sinus kavernosus.

Punca fistula karotid-cavernous tidak langsung

• anomali perkembangan kongenital di mana penampilan gejala dikaitkan dengan trombosis vaskular intrakranial;
• pecah spontan yang boleh berlaku dengan trauma atau tekanan kecil, terutamanya pada pesakit hipertensi.

Ia memanifestasikan dirinya sebagai kemerahan secara beransur-ansur pada satu atau kedua-dua mata kerana saluran konjunktiva menjadi terlalu penuh dengan darah.

Gejala anastomosis karotid-cavernous tidak langsung

• Salur konjunktiva dan episkleral yang melebar.
• Peningkatan denyutan bola mata, paling baik dilihat dengan tonometri applanation.
• Peningkatan tekanan intraokular.
• Exophthalmos ringan biasanya dikaitkan dengan murmur lembut.
• Ophthalmoplegia, paling kerap disebabkan oleh lumpuh pasangan keenam saraf kranial.
• Gambar fundus mungkin normal atau dicirikan oleh pelebaran vena yang sederhana.

Diagnosis pembezaan termasuk konjunktivitis kronik, penyakit mata tiroid, glaukoma etiologi lain, dan anomali arteriovenous perkembangan orbit, yang mungkin mempunyai gambaran yang serupa dengan dural shunt.

Rawatan melibatkan penggunaan 'radiologi intervensi' untuk menutup saluran penyusuan, walaupun sesetengah pesakit pulih secara spontan.

Rawatan fistula karotid-cavernous

Intervensi yang merosakkan:

• pengikatan arteri karotid pada leher, urat oftalmik unggul;
• pengecualian arteri karotid dalaman di atas dan di bawah paras anastomosis: keratan dalam rongga tengkorak dan pengikatan pada leher;
• penggunaan klip pada arteri karotid dalaman dengan embolisasi anastomosis berikutnya;
• campur tangan langsung pada anastomosis (tamponade sinus atau penggunaan klip pada anastomosis).

Intervensi rekonstruktif:

• Embolisasi anastomosis Brooks;
• oklusi anastomosis dengan kateter belon menggunakan kaedah F. Sorbtsiya;
• embolisasi menggunakan gegelung
• embolisasi dengan komposit embolisasi tulang belakang;
• embolisasi (campuran embolisasi lingkaran).

Apakah prognosis untuk persimpangan karotid-cavernous?

Fistula karotid-cavernous mempunyai prognosis yang agak tidak menguntungkan. Pemulihan daripada trombosis fistula spontan berlaku hanya dalam 5-10% kes, 10-15% pesakit mati akibat pendarahan intrakranial dan hidung, dan 50-60% menjadi kurang upaya akibat kehilangan penglihatan dan gangguan mental.