Gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Istilah "gangguan hiperaktif kekurangan perhatian" dan "gangguan perkembangan" menggambarkan fenomena klinikal dan bukannya nama penyakit bebas. Banyak usaha telah dibuat untuk mengenal pasti entiti nosologi individu dalam keadaan ini yang mempunyai etiologi dan patogenesis tertentu. Contohnya ialah sindrom X rapuh, yang selalunya merangkumi terencat akal, hiperaktif dan autisme.

Gangguan hiperaktif kekurangan perhatian (ADHD) ialah keadaan yang kerap didiagnosis yang menyumbang sebahagian besar amalan klinikal harian pakar psikiatri dan pakar neurologi kanak-kanak. ADHD juga kerap dirawat oleh pakar pediatrik, yang biasanya merujuk pesakit kepada pakar apabila psikostimulan tidak berkesan. Gejala ADHD boleh berterusan sepanjang hayat pesakit, dan oleh itu ADHD boleh dianggap sebagai gangguan perkembangan ("disontogenetic disorder"). ADHD pada orang dewasa baru-baru ini mendapat lebih banyak perhatian, tetapi patogenesis, gambaran klinikal, dan rawatan keadaan ini masih kurang difahami. Autisme dianggap sebagai patologi yang sangat menarik, agak "dunia lain" dan menduduki fikiran pakar psikiatri kanak-kanak dan remaja terbaik. Pada masa yang sama, pakar yang menangani masalah terencat akal mengadu tentang kedudukan mereka yang agak rendah dalam "jadual pangkat" profesional, yang mungkin mencerminkan kedudukan kumpulan pesakit ini dalam masyarakat.

Psikofarmakologi hanyalah satu bidang rawatan untuk ADHD dan gangguan perkembangan lain, walaupun sangat penting. Tidak kurang pentingnya ialah pelaksanaan pendekatan "biopsychosocial-educational" yang komprehensif untuk rawatan keadaan ini, yang memerlukan usaha bersama pakar dari kepakaran yang berbeza. Rawatan gangguan perkembangan memerlukan pembangunan ubat baru. Selain daripada psikostimulan, beberapa ubat telah diuji secukupnya, tetapi kemunculan generasi baru antipsikotik atipikal memberi inspirasi kepada beberapa keyakinan. Percubaan klinikal agen psikofarmakologi pada kanak-kanak agak tertunda berhubung dengan kajian pada orang dewasa, yang dijelaskan oleh berhati-hati khas apabila menggunakan ubat yang tidak diluluskan secara rasmi untuk digunakan dalam keadaan tertentu.

Psikopharmacotherapy adalah alat yang berkesan di tangan doktor yang mempunyai maklumat moden tentang mekanisme otak yang mengawal tingkah laku dan kaedah psikoterapi yang mempunyai kesan yang baik terhadap keadaan afektif pesakit dan aktiviti harian mereka. Keberkesanan psikofarmakoterapi untuk gangguan hiperaktif kekurangan perhatian dan gangguan perkembangan lain dipertingkatkan dengan ketara jika doktor ikhlas bersimpati dengan pesakitnya dan sentiasa bertanya kepada dirinya sendiri soalan: "Adakah saya mahu ahli keluarga saya diperlakukan dengan cara yang sama?"

Gangguan hiperaktif kekurangan perhatian (ADHD) adalah sindrom yang melibatkan ketidakpedulian, hiperaktif, dan impulsif. Terdapat tiga jenis ADHD utama: dominan kekurangan perhatian, dominan hiperaktif-impulsif, dan bercampur. Diagnosis adalah berdasarkan kriteria klinikal. Rawatan biasanya termasuk ubat dengan ubat psikostimulan, terapi tingkah laku, dan pengubahsuaian sekolah.

Gangguan hiperaktif kekurangan perhatian (ADHD) diklasifikasikan sebagai gangguan perkembangan, walaupun ia semakin dianggap sebagai gangguan tingkah laku. ADHD dianggarkan menjejaskan 3% hingga 10% kanak-kanak berumur sekolah. Walau bagaimanapun, ramai pakar percaya bahawa ADHD terlalu didiagnosis, sebahagian besarnya kerana kriteria tidak digunakan dengan tepat. Menurut Manual Diagnostik dan Statistik, Edisi IV, terdapat tiga jenis: defisit perhatian, hiperaktif-impulsif, dan campuran. ADHD hiperaktif-impulsif adalah 2 hingga 9 kali lebih biasa di kalangan kanak-kanak lelaki, manakala ADHD kekurangan perhatian adalah lebih kurang sama biasa di kalangan kanak-kanak lelaki dan perempuan. ADHD cenderung berjalan dalam keluarga.

Pada masa ini tiada punca tunggal yang diketahui untuk ADHD. Punca yang berpotensi termasuk faktor genetik, biokimia, sensorimotor, fisiologi dan tingkah laku. Faktor risiko termasuk berat lahir kurang daripada 1,000 g, trauma kepala, pendedahan plumbum, dan ibu merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan kokain. Kurang daripada 5% kanak-kanak dengan ADHD mempunyai simptom lain dan tanda-tanda kerosakan saraf. Terdapat bukti yang semakin meningkat bahawa keabnormalan dalam sistem dopaminergik dan noradrenergik terlibat, dengan penurunan aktiviti atau rangsangan pada laluan batang otak atas dan frontal-midbrain.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca Gangguan Hiperaktif Kurang Perhatian

Punca ADHD masih tidak diketahui. Manifestasi klinikal yang serupa dilihat dalam sindrom X rapuh, sindrom alkohol janin, bayi berat lahir sangat rendah, dan gangguan tiroid keturunan yang sangat jarang berlaku; walau bagaimanapun, keadaan ini hanya menyumbang sebahagian kecil kes ADHD. Pencarian punca ADHD sedang dijalankan dalam pelbagai arah, menggunakan kajian neuroimaging genetik, neurokimia, struktur dan fungsian, dsb. Contohnya, pesakit ADHD mempunyai saiz korpus callosum anterior yang berkurangan. Tomografi terkira pelepasan foton tunggal (SPECT) telah mendedahkan hipoperfusi fokus dalam striatum dan hiperperfusi dalam korteks deria dan sensorimotor.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Punca

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala Gangguan Hiperaktif Kurang Perhatian

Gejala pertama biasanya muncul sebelum umur 4 dan selalu sebelum umur 7. Umur puncak untuk diagnosis ADHD adalah antara umur 8 dan 10; walau bagaimanapun, dalam ADHD yang menumpukan perhatian, diagnosis mungkin tidak dibuat sehingga lewat remaja.

Gejala dan tanda utama ADHD adalah ketidakpedulian, hiperaktif, dan impulsif yang lebih teruk daripada yang dijangkakan untuk tahap perkembangan kanak-kanak; prestasi sekolah yang lemah dan fungsi sosial terjejas adalah perkara biasa.

Defisit perhatian selalunya nyata apabila kanak-kanak terlibat dalam aktiviti yang memerlukan perhatian, tindak balas pantas, carian visual atau persepsi, mendengar sistematik atau berpanjangan. Kekurangan perhatian dan impulsif mengganggu perkembangan kemahiran dan pemikiran sekolah, serta rasional untuk taktik tindakan, motivasi untuk menghadiri sekolah, dan penyesuaian kepada tuntutan sosial. Kanak-kanak yang mengalami ADHD dengan lebih banyak kekurangan perhatian cenderung menjadi pelajar yang memerlukan penyeliaan yang berterusan, yang menghadapi kesukaran dengan pembelajaran pasif, yang memerlukan penumpuan yang berpanjangan dan penyelesaian tugas. Secara keseluruhannya, kira-kira 30% kanak-kanak ADHD mempunyai masalah pembelajaran.

Sejarah tingkah laku mungkin mendedahkan toleransi yang rendah untuk kekecewaan, penentangan, pemarah, agresif, kemahiran sosial yang lemah dan perhubungan rakan sebaya, gangguan tidur, kebimbangan, disforia, kemurungan dan perubahan mood. Walaupun tiada penemuan fizikal atau makmal khusus dalam pesakit ini, gejala dan tanda mungkin termasuk ketidakselarasan ringan atau kekok; tidak menyetempatkan, gejala neurologi "lembut"; dan disfungsi persepsi-motor.

American Academy of Pediatrics telah menerbitkan garis panduan untuk diagnosis dan rawatan ADHD.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Gejala

Diagnosis Gangguan Hiperaktif Kurang Perhatian

Diagnosis adalah klinikal dan berdasarkan peperiksaan perubatan, psikologi, perkembangan dan kemahiran sekolah yang lengkap.

Kriteria diagnostik DSM-IV termasuk 9 simptom dan tanda kurang perhatian, 6 hiperaktif, dan 3 impulsif; diagnosis menggunakan kriteria ini memerlukan kehadiran simptom ini dalam sekurang-kurangnya dua tetapan (cth, rumah dan sekolah) dalam kanak-kanak berumur kurang daripada 7 tahun.

Diagnosis pembezaan antara ADHD dan keadaan lain boleh menjadi sukar. Overdiagnosis harus dielakkan dan keadaan lain harus dikenal pasti dengan betul. Banyak tanda ADHD yang muncul pada tahun-tahun prasekolah juga mungkin menunjukkan gangguan komunikasi yang mungkin berlaku dalam gangguan perkembangan lain (cth, gangguan perkembangan meresap) serta gangguan pemerolehan skolastik tertentu, gangguan kebimbangan, kemurungan atau gangguan tingkah laku (cth, gangguan tingkah laku). Apabila kanak-kanak semakin dewasa, tanda-tanda ADHD menjadi lebih pasti; kanak-kanak ini mempamerkan pergerakan anggota bawah yang berterusan, ketidakkonsistenan motor (cth, pergerakan tanpa tujuan dan pergerakan tangan yang kecil dan berterusan), pertuturan impulsif, dan kelihatan lalai atau cuai tentang persekitaran mereka.

Kriteria ADHD DSM-IV ¹

Kelas gejala	Gejala individu
Gangguan defisit perhatian	Tidak memberi perhatian kepada butiran Kesukaran mengekalkan perhatian di sekolah diperhatikan Tidak mendengar dengan penuh perhatian apabila bercakap. Tidak mengikut arahan untuk menyelesaikan tugasan Mengalami kesukaran mengatur aktiviti dan menyelesaikan tugasan Mengelak, tidak suka, atau enggan melaksanakan tugas yang memerlukan tempoh masa yang lama Tekanan mental Sering kehilangan sesuatu Mudah terganggu Pelupa
Hiperaktif	Selalunya membuat pergerakan gelisah, gementar dengan tangan dan kakinya Kerap bangun dari tempat duduknya di dalam kelas atau tempat lain Selalunya berlari ke sana ke mari atau naik turun tangga Sukar untuk dia bermain dengan tenang. Sentiasa bergerak, seolah-olah ia mempunyai motor Sering bercakap terlalu banyak
Impulsif	Selalunya menjawab soalan tanpa mendengar kesudahannya Sukar untuk dia menunggu giliran. Sering mencelah dan mengganggu perbualan orang lain

ADHD - Gangguan Hiperaktif Kurang Perhatian.

¹ Diagnosis mengikut kriteria DSM-IV memerlukan kehadiran simptom dalam sekurang-kurangnya dua situasi menjelang umur 7 tahun. Untuk diagnosis jenis yang kebanyakannya kurang perhatian, sekurang-kurangnya 6 daripada 9 kemungkinan gejala ketidakpedulian diperlukan. Untuk diagnosis jenis hiperaktif-impulsif, sekurang-kurangnya 6 daripada 9 kemungkinan gejala hiperaktif dan impulsif diperlukan. Untuk diagnosis jenis campuran, sekurang-kurangnya 6 simptom kurang perhatian dan 6 simptom hiperaktif-impulsif diperlukan.

Penilaian perubatan memberi tumpuan kepada mengenal pasti keadaan yang boleh dirawat yang mungkin menyumbang kepada atau memburukkan gejala ADHD. Penilaian perkembangan memberi tumpuan kepada menentukan permulaan dan perkembangan gejala dan tanda. Penilaian sekolah memberi tumpuan kepada mendokumentasikan gejala dan tanda utama; ia mungkin termasuk semakan rekod sekolah dan pentadbiran skala atau ujian. Walau bagaimanapun, skala dan ujian sahaja tidak selalu mencukupi untuk membezakan ADHD daripada gangguan perkembangan atau tingkah laku yang lain.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Diagnosis

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rawatan gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Percubaan terkawal rawak telah menunjukkan bahawa terapi tingkah laku sahaja kurang berkesan daripada rawatan dengan ubat psikostimulan sahaja; keputusan bercampur telah diperolehi dengan terapi gabungan. Walaupun perbezaan neurofisiologi dalam pesakit ADHD tidak diperbetulkan dengan ubat-ubatan, ubat-ubatan berkesan dalam mengurangkan gejala ADHD dan membolehkan pesakit terlibat dalam aktiviti yang sebelum ini tidak dapat diakses kerana perhatian dan impulsif yang lemah. Ubat-ubatan sering mengganggu episod tingkah laku yang tidak normal, meningkatkan kesan terapi tingkah laku dan campur tangan sekolah, motivasi, dan harga diri. Rawatan orang dewasa mengikut prinsip yang sama, tetapi cadangan untuk pemilihan dan dos ubat masih dibangunkan.

Ubat-ubatan: Ubat psikostimulan, termasuk methylphenidate atau dextroamphetamine, paling banyak digunakan. Tindak balas terhadap rawatan berbeza-beza, dan dos bergantung pada keterukan gangguan tingkah laku dan toleransi kanak-kanak terhadap dadah.

Methylphenidate biasanya dimulakan pada dos 5 mg secara lisan sekali sehari (bentuk pelepasan segera), yang kemudiannya dinaikkan setiap minggu, biasanya kepada dos 5 mg tiga kali sehari. Dos permulaan biasa dextroamphetamine (sama ada bersendirian atau digabungkan dengan amphetamine) ialah 2.5 mg secara lisan sekali sehari pada kanak-kanak di bawah umur 6 tahun, yang boleh ditingkatkan secara beransur-ansur kepada 2.5 mg dua kali sehari. Pada kanak-kanak berumur lebih 6 tahun, dos permulaan dextroamphetamine biasanya 5 mg sekali sehari, secara beransur-ansur meningkat kepada 5 mg dua kali sehari. Keseimbangan antara kesan dan kesan sampingan boleh dikekalkan apabila dos meningkat. Secara amnya, dos dextroamphetamine adalah lebih kurang 2/3 daripada dosmetilfenidat. Dengan kedua-dua methylphenidate dan dextroamphetamine, apabila dos optimum dicapai, dos yang setara dengan ubat yang sama dalam bentuk pelepasan perlahan diberikan, dengan matlamat untuk mengelakkan pentadbiran sekolah. Pembelajaran sering bertambah baik dengan dos yang rendah, tetapi dos yang lebih tinggi sering diperlukan untuk membetulkan tingkah laku.

Rejimen dos psikostimulan boleh diselaraskan untuk memberikan kesan yang lebih berkesan pada hari atau tempoh masa tertentu (cth, waktu sekolah, masa kerja rumah). Pemberhentian dadah boleh dicuba pada hujung minggu, cuti, dan semasa cuti musim panas. Tempoh plasebo berkala (5-10 hari persekolahan untuk memastikan kebolehpercayaan pemerhatian) juga disyorkan untuk menentukan sama ada penggunaan dadah selanjutnya adalah perlu.

Kesan sampingan biasa psikostimulan termasuk gangguan tidur (insomnia), kemurungan, sakit kepala, sakit perut, penurunan selera makan, dan peningkatan kadar jantung dan tekanan darah. Sesetengah kajian telah menunjukkan keterlambatan pertumbuhan dengan penggunaan perangsang selama 2 tahun, tetapi tidak jelas sama ada ini berterusan dalam tempoh rawatan yang lebih lama. Sesetengah pesakit yang sensitif terhadap kesan psikostimulan mungkin kelihatan terlalu fokus atau lesu; mengurangkan dos psikostimulan atau menukar ubat mungkin membantu.

Atomoxetine, perencat pengambilan semula norepinephrine terpilih, juga digunakan. Ubat ini berkesan, tetapi data mengenai keberkesanannya bercampur-campur berbanding dengan hasil psikostimulan. Ramai kanak-kanak mengalami loya, kerengsaan, dan kemarahan; hepatotoksisiti teruk dan idea bunuh diri telah diperhatikan jarang. Atomoxetine tidak boleh dianggap sebagai ubat lini pertama. Dos permulaan biasa ialah 0.5 mg/kg secara lisan sekali sehari, secara beransur-ansur meningkat setiap minggu kepada dos 1.2 mg/kg. Separuh hayat yang panjang membolehkan ubat diberikan sekali sehari, tetapi pentadbiran berterusan diperlukan untuk mencapai kesan. Dos harian maksimum ialah 60 mg.

Antidepresan seperti bupropion, agonis alpha-2 seperti clonidine dan guanfacine, dan ubat psikotropik lain kadangkala digunakan apabila ubat perangsang tidak berkesan atau mempunyai kesan buruk yang tidak boleh diterima, tetapi ia adalah kurang berkesan dan tidak disyorkan sebagai rawatan lini pertama. Pemoline tidak lagi disyorkan.

Terapi tingkah laku: Kaunseling, termasuk terapi tingkah laku kognitif (cth, penetapan matlamat, pemantauan kendiri, pemodelan, main peranan), selalunya berkesan dalam membantu kanak-kanak memahami ADHD. Struktur dan rutin adalah penting.

Tingkah laku di sekolah sering bertambah baik dengan kawalan kebisingan dan rangsangan visual, tempoh tugas yang sesuai dengan kebolehan kanak-kanak, kebaharuan tugas, amalan, dan kedekatan dan kebolehcapaian guru.

Jika kesukaran diperhatikan di rumah, ibu bapa harus digalakkan untuk mendapatkan bantuan profesional tambahan dan latihan dalam terapi tingkah laku. Insentif tambahan dan ganjaran simbolik mengukuhkan terapi tingkah laku dan selalunya berkesan. Kanak-kanak dengan ADHD yang hiperaktif dan impulsif selalunya boleh dibantu di rumah jika ibu bapa menetapkan peraturan yang konsisten dan berstruktur serta had yang jelas.

Diet penyingkiran, vitamin berdos tinggi, antioksidan, dan makanan tambahan lain, serta pengubahsuaian diet dan pembetulan biokimia, mempunyai kesan yang kurang ketara. Biofeedback belum terbukti bernilai. Kebanyakan kajian telah menunjukkan perubahan tingkah laku yang minimum dan tiada hasil jangka panjang.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Rawatan

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognosis gangguan hiperaktif kekurangan perhatian

Persekolahan dan aktiviti tradisional sering memburukkan lagi gejala pada kanak-kanak dengan ADHD yang tidak dirawat atau tidak mencukupi. Ketidakmatangan sosial dan emosi mungkin berterusan. Penerimaan rakan sebaya yang lemah dan kesunyian cenderung meningkat dengan usia dan dengan tanda-tanda ADHD yang jelas. Kecerdasan rendah yang bersamaan, keagresifan, masalah sosial dan interpersonal, dan psikopatologi ibu bapa meramalkan hasil yang buruk pada masa remaja dan dewasa. Masalah pada masa remaja dan dewasa nyata terutamanya sebagai kegagalan akademik, harga diri yang rendah, dan kesukaran membangunkan tingkah laku sosial yang sesuai. Remaja dan orang dewasa dengan ADHD yang kebanyakannya impulsif mungkin telah meningkatkan kadar gangguan personaliti dan tingkah laku antisosial; ramai yang berterusan dengan impulsif, pergolakan, dan kemahiran sosial yang lemah. Individu yang mempunyai ADHD menyesuaikan diri dengan lebih baik untuk bekerja daripada kehidupan sekolah atau rumah.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]