Gangguan psikopat

Pada tahun 1994, satu laporan telah diterbitkan oleh Jabatan Kesihatan dan Parti Kerja Pejabat Dalam Negeri mengenai Gangguan Mental, diketuai oleh Dr John Reid. Laporan itu mengandungi gambaran keseluruhan yang sangat bermaklumat tentang gangguan psikopatik dan 28 cadangan untuk masa depan, beberapa daripadanya telah membawa kepada perubahan dalam perundangan.

Akta Jenayah (Hukuman) 1997 meminda Akta Kesihatan Mental 1983, khususnya berkaitan pengurusan kes orang yang diasingkan daripada masyarakat di bawah kategori gangguan psikopat. Pada masa penulisan, Siasatan Fallon ke dalam Unit Gangguan Personaliti di Hospital Ashworth telah diterbitkan, dengan 58 cadangan sedang dipertimbangkan oleh pihak berkepentingan. Pihak Jabatan Kesihatan dan Pejabat Dalam Negeri mengenai Gangguan Psikopat akan melaporkan pada tahun 1999.

Apakah gangguan psikopatik?

Walker, memetik Pinel, menunjukkan bahawa pakar psikiatri selama bertahun-tahun cenderung menganggap individu yang mengalami gangguan personaliti yang teruk dan manifestasi pencerobohan dan tidak bertanggungjawab sebagai objek rawatan psikiatri. Dari masa ke masa, perubahan hanya berlaku dalam tahap pemahaman topik dan dari segi diagnostik. Antara yang terakhir ialah manie sans délire, kegilaan moral, kebodohan moral, psikopati, perlembagaan yang merosot, inferioriti perlembagaan, ketidakcukupan moral, sosiopati, dan lain-lain.

Istilah 'psikopati' berasal dari akhir abad ke-19 Jerman dan pada asalnya digunakan (dan masih di benua Eropah) untuk semua gangguan personaliti. Istilah ini mula-mula disempitkan di Amerika Syarikat untuk digunakan kepada individu yang menunjukkan tingkah laku antisosial, dan dalam tafsiran inilah ia diimport ke England. Istilah itu dimasukkan dalam Akta Kesihatan Mental 1959 sebagai 'gangguan psikopat'. Istilah umum ini menggantikan istilah awal 'kegilaan moral' dan 'kecacatan moral' yang digunakan dalam undang-undang kekurangan mental. Walaupun perdebatan berterusan tentang maksud istilah itu, ia dikekalkan dalam Akta Kesihatan Mental 1983. Seperti yang dinyatakan oleh Laporan Butler, istilah undang-undang 'gangguan psikopat' tidak membayangkan entiti diagnostik yang berasingan dengan nama itu; sebaliknya, ia adalah istilah umum yang digunakan untuk tujuan pengkategorian undang-undang dan merangkumi beberapa diagnosis khusus. Sebaliknya, diagnosis khusus yang boleh dipercayai dalam bidang ini masih belum dibangunkan. Untuk mengelakkan kekeliruan, istilah "gangguan psikopat" harus digunakan semata-mata sebagai konsep undang-undang. Ia tidak boleh digunakan untuk menggambarkan keadaan klinikal. Malangnya, bagaimanapun, kekeliruan tidak dapat dielakkan sepenuhnya, dan, seperti yang akan kita lihat dalam kandungan bab ini, kadangkala perlu merujuk kepada gangguan psikopatik sebagai keadaan klinikal untuk tujuan membincangkan literatur yang ada.

Istilah undang-undang ini termasuk beberapa gangguan personaliti mengikut ICD-10 dan B6M-IV. Sebagai contoh, walaupun gangguan personaliti disosial menurut ICD-10 (B60.2) dan gangguan personaliti antisosial menurut B5M-IV (301.7) datang paling hampir dengan pemahaman klinikal istilah "gangguan psikopat", istilah undang-undang "gangguan psikopat" juga digunakan berhubung dengan sesetengah individu yang mempunyai personaliti paranoid menurut ICD-10 (B60.0.0.0), kecelaruan personaliti dan tidak boleh dirangkumi (B60.0.0). - B60.30, B60.31) mengikut ICD-10, gangguan personaliti sempadan (301.83) mengikut EBMTU dan gangguan personaliti schizoid mengikut ICD-10 (B6OL). Malah, menurut takrifan Akta Kesihatan Mental, ia termasuk sebarang gangguan personaliti yang mengakibatkan "tingkah laku yang sangat tidak bertanggungjawab dan agresif secara luar biasa". Di samping itu, orang yang mengalami penyelewengan seksual dalam kombinasi dengan gangguan personaliti jatuh ke dalam kategori undang-undang gangguan psikopat ini, walaupun dari segi psikiatri mereka juga boleh diklasifikasikan sebagai gangguan bukan personaliti, dan termasuk dalam kumpulan B5M-IV dan ICD-10 seperti sadisme seksual / sadomasokisme, pedofilia dan eksibisionisme.

Kerana masalah definisi, Suruhanjaya Butler mengesyorkan bahawa istilah 'gangguan psikopat' harus digugurkan. Walau bagaimanapun, di sebalik kesukaran ini, istilah ini dikekalkan dalam Akta Kesihatan Mental 1983, walaupun dengan beberapa perubahan praktikal yang penting. Pertama, kini jelas bahawa diagnosis gangguan psikopatik di bawah Akta 1983 sahaja tidak mencukupi untuk mencetuskan perintah rawatan. Sebelum keputusan mengenai rujukan boleh dibuat, ia juga mesti menunjukkan bahawa rawatan perubatan berkemungkinan meringankan keadaan seseorang atau mencegahnya daripada menjadi lebih teruk. Dan kedua, Akta 1983 boleh digunakan untuk membuat komitmen sukarela untuk gangguan psikopatik pada undang-undang sivil (tertakluk kepada syarat rawatan yang memuaskan) kepada orang dari sebarang umur, bukan hanya mereka yang berumur di bawah 21 tahun seperti yang berlaku di bawah Akta 1959.

Kebolehumbuhan gangguan psikopatik

Walaupun aspek positif memasukkan kriteria 'kebolehrawatan' dalam kriteria kemasukan, pada masa ini tidak ada persetujuan di kalangan pakar psikiatri tentang apa yang boleh dan tidak boleh dirawat. Ini digambarkan dengan baik oleh Sore Review mengenai pandangan semua pakar psikiatri forensik di England, Scotland dan Wales. Dalam ulasan ini, pakar psikiatri forensik perunding menjawab soalan mengenai tiga laporan kes yang boleh dikelaskan sebagai gangguan psikopatik. Terdapat persetujuan paling sedikit mengenai Kes A (lelaki skizoid, mungkin pra-psikotik): 27% pakar psikiatri berpendapat ia tidak boleh diubati dan 73% berpendapat ia boleh dirawat. Terdapat persetujuan terbesar mengenai Kes B (seorang wanita dengan gangguan personaliti sempadan): 5% daripada pakar psikiatri berpendapat ia tidak boleh diubati dan 95% berpendapat ia boleh dirawat. Pada tahun 1993, hasil semakan ini telah disemak oleh Jabatan Kesihatan dan Pihak Kerja Pejabat Dalam Negeri mengenai Gangguan Psikopat, dipengerusikan oleh Dr John Reid.

Walaupun kekurangan persetujuan ini, pesakit dimasukkan dan dirawat di bawah kategori gangguan psikopatik. Apabila mempertimbangkan kemasukan di bawah Akta Kesihatan Mental, mungkin lebih baik untuk memikirkan kebolehrawatan sebagai kesempurnaan, yang terkenal dengan pendapat. Adalah salah untuk mengisytiharkan seseorang itu boleh dirawat dan menerima mereka jika anda tidak mempunyai perkhidmatan yang mencukupi untuk menyediakan rawatan. Jadi, sebagai contoh, jika rawatan memerlukan bertahun-tahun dan banyak psikoterapi, dan perkhidmatan anda hanya boleh memberikan kemasukan pendek dan beberapa psikoterapi, maka orang dalam perkhidmatan itu tidak boleh diubati. Pesanan khas NHS membenarkan rawatan disediakan di kawasan lain (rujukan kontrak tambahan), tetapi ini menimbulkan isu etika tentang sejauh mana untuk merujuk pesakit jika tiada perkhidmatan yang mencukupi di kawasan tersebut.

Pengasingan daripada komuniti atas alasan gangguan psikopatik melibatkan pertimbangan kebolehrawatan semasa kemasukan tetapi bukan semasa discaj, iaitu pesakit yang telah menjadi tidak boleh diubati tidak boleh dilepaskan atas alasan ini melainkan terdapat keputusan tribunal bahawa tidak ada kemungkinan kebolehrawatan jika pesakit terus diasingkan. Ini jelas ditunjukkan dalam kes sebelum Tribunal Kesihatan Mental Taman Canon di mana seorang pesakit dalam pada satu peringkat semasa kemasukannya enggan menerima satu-satunya rawatan yang difikirkan boleh membantunya, psikoterapi. Pembelaan pesakit berhujah bahawa memandangkan pesakit kini tidak dapat diubati (kerana tiada rawatan lain yang tersedia untuknya jika dia enggan bekerjasama dengan psikoterapi), dia harus dilepaskan (walaupun dia berbahaya dan hakikat bahawa dia ditahan di unit keselamatan tinggi). Tribunal enggan melepaskan pesakit. Pesakit memohon semakan kepada Mahkamah Daerah (sebahagian daripada Mahkamah Rayuan), yang membatalkan keputusan tribunal, yang bermakna pesakit telah dilepaskan. Sebagai kesimpulan, LJ Mann dari Mahkamah Daerah berkata: "Namun saya berpuas hati bahawa atas alasan yang diberikan oleh J Sedley dan dikuatkuasakan oleh Parlimen, psikopat yang tidak boleh diubati, walau bagaimanapun berbahaya, tidak boleh diasingkan."

Keputusan ini menimbulkan kebimbangan yang serius: dengan ramai psikopat 'tidak boleh diubati' yang sangat berbahaya kini ditahan di hospital keselamatan tinggi, adakah mereka semua kini harus dibebaskan? Tribunal merayu dan keputusan itu kemudiannya dibatalkan oleh Mahkamah Rayuan penuh. Mahkamah Rayuan menyatakan bahawa perkataan Akta Kesihatan Mental adalah sedemikian sehingga walaupun 'ujian kebolehumbuhan' digunakan pada peringkat kemasukan, ia tidak semestinya relevan apabila mempertimbangkan sama ada untuk terus menahan pesakit di hospital. Pada peringkat itu tribunal mesti mempertimbangkan kewajaran untuk terus menahan pesakit di hospital, iaitu menggunakan 'ujian kesesuaian'. Oleh itu, jika seseorang yang pada masa ini enggan rawatan atau telah menjadi tidak dapat diubati dianggap berkemungkinan boleh sembuh semasa tinggal berikutnya di hospital, maka kemasukan berterusan adalah sah dan sesuai. Keputusan Canon Park telah dikaji semula dalam kes lain, tetapi kedudukan penting tribunal itu kekal tidak berubah.

"Psikopat" primer dan sekunder

Pada masa lalu, pengamal membahagikan personaliti antisosial kepada psikopat primer dan sekunder (neurotik). Perbezaan ini tidak lagi ditemui dalam ICD-10 atau DSM-IV, tetapi ramai pakar psikiatri masih mendapati konsep itu berguna. Sindrom psikopat primer diterangkan oleh Cleckley. Pada pandangan pertama, individu ini kelihatan normal, menawan, bijak, dan mudah bergaul tanpa rasa malu. Walau bagaimanapun, jika anda melihat ke dalam sejarah mereka, anda akan mendapati tingkah laku yang sangat egosentrik, impulsif dan pelik yang akhirnya bertentangan dengan minat individu. Mungkin tiada masalah dengan penguatkuasaan undang-undang untuk tempoh masa yang tidak ditentukan kerana individu ini sangat cerdik dan menawan, dan mereka mungkin mencapai status sosial yang tinggi sebelum warna sebenar mereka muncul. Kadang-kadang orang sedemikian akan memberitahu anda kisah trauma psikologi awal, kerana itulah yang biasanya diminati oleh pakar psikiatri, tetapi siasatan seterusnya tidak mengesahkan maklumat ini. Tingkah laku mereka tidak dapat difahami dari perspektif psikologi konvensional. Cleckley berhujah bahawa psikopat seperti itu mempunyai gangguan fungsi otak semula jadi, mengakibatkan pemisahan emosi (seperti rasa bersalah) daripada kata-kata. Atas sebab ini, Cleckley menganggap psikopat utama hampir tidak dapat diubati. Konsep psikopati primer digunakan secara meluas dalam beberapa penyelidikan dan tetapan psikiatri, tetapi tidak mendapat banyak sokongan daripada doktor di England. Psikopat sekunder digambarkan sebagai individu antisosial dengan kebimbangan yang teruk. Keperibadian mereka sebahagian besarnya difahami berdasarkan trauma psikologi yang mereka alami pada awal kehidupan. Manifestasi klinikal psikopati sekunder biasanya lebih ketara, dengan kemahiran mengatasi yang lebih lemah dan kecederaan diri yang kerap.

Gangguan psikopatik dan gejala psikotik

Episod ringkas gejala psikotik adalah perkara biasa di penjara dan hospital keselamatan tinggi di kalangan individu yang diklasifikasikan sebagai psikopat. Ia berlaku dalam hampir semua gangguan personaliti yang teruk, biasanya semasa tekanan, tetapi kadangkala tanpa sebab yang jelas. Omet mengkaji 72 wanita dengan gangguan personaliti sempadan di hospital khas. Beliau menerangkan corak kitaran gangguan afektif (selalunya serupa dengan endogen) yang dicirikan oleh kebimbangan, kemarahan, kemurungan, dan ketegangan. Selepas simptom-simptom ini meningkat (dalam tempoh beberapa jam atau hari), mereka mengembangkan keterpaksaan untuk bertindak secara luaran dalam bentuk jenayah (cth, membakar) atau tingkah laku yang merosakkan diri. Tindakan keluar itu diikuti dengan melegakan simptom sementara. Kitaran kemudian berulang.

Pengurusan tempoh sedemikian boleh menjadi sukar, kerana negeri-negeri ini sukar untuk dibawa ke dalam cara yang terkawal. Tempoh psikotik biasanya dicirikan oleh keadaan paranoid dengan khayalan dan halusinasi. Subjek mungkin bertindak balas terhadap pengalaman psikotik dengan ketegangan, permusuhan, dan kemusnahan, seperti, sebagai contoh, dalam gangguan afektif. Kesukaran menguruskan kes adalah sama, walaupun terapi ubat antipsikotik biasanya menghasilkan kesan yang agak cepat. Sesetengah individu ini menjadi lebih stabil jika mereka mengambil antipsikotik secara berterusan. Dalam kes ini, dos yang agak rendah mungkin mencukupi.

Gangguan psikopatik, penyakit mental dan penyalahgunaan bahan

Pakar psikiatri sering melihat orang yang mempunyai sejarah panjang tentang tingkah laku yang mengganggu dan kesukaran personaliti, termasuk kawalan impuls yang lemah, kecederaan diri yang berulang dan disengajakan, keganasan terhadap harta benda dan keganasan terhadap orang lain. Selalunya orang ini juga menyalahgunakan dadah dan mempunyai episod yang hampir menyerupai episod psikotik. Mereka boleh memberikan cabaran yang ketara dari segi mengatur agar mereka menerima penjagaan yang mereka perlukan dan dari segi diagnosis, kerana mereka terlalu tidak teratur untuk dimasukkan ke unit psikiatri biasa. Mereka biasanya beralih antara perkhidmatan kesihatan mental dan sistem keadilan jenayah, tetapi mungkin juga menjadi gelandangan. Tiada jawapan mudah tentang cara membantu orang ini, hanya dengan memasukkan mereka ke unit keselamatan tinggi. Kemasukan sedemikian sering dilakukan melalui penjara atau balai polis. Selalunya, pakar psikiatri forensik akan mendapati bahawa pesakit sedemikian, yang disimpan dalam persekitaran yang berstruktur dan di bawah pengawasan yang ketat, mempunyai penyakit psikotik dengan masalah personaliti yang mendasari. Penghospitalan jangka panjang selalunya boleh menyebabkan peningkatan fungsi yang ketara pada pesakit sedemikian.

Rawatan gangguan psikopatik

Rawatan orang dewasa dengan gangguan psikopatik dipertimbangkan secara terperinci dalam ulasan oleh Dolan dan Coid, sebahagian daripada kajian yang ditugaskan oleh Jabatan Kesihatan dan Pejabat Dalam Negeri. Dokumen yang terhasil dipanggil Kajian Semula Perkhidmatan Kesihatan dan Penjagaan Sosial untuk Pesalah Gangguan Mental dan Orang Lain dengan Keperluan Perkhidmatan Serupa, diketuai oleh Dr John Reed. Kajian semula itu didorong oleh kekurangan konsensus mengenai pendekatan rawatan terbaik dan sama ada pesakit ini boleh dirawat. Berikut adalah beberapa kenyataan yang menggambarkan batasan pengetahuan kami tentang rawatan 'gangguan psikopat':

• "Sudah tentu, tiada bukti untuk menyokong atau menunjukkan bahawa psikiatri telah berjaya mencari terapi yang menyembuhkan atau mengubah secara mendalam psikopat" (Cleckley, 1964)
• "Apabila melihat melalui kesusasteraan mengenai rawatan gangguan personaliti, seseorang terkejut dengan betapa sedikitnya kita tahu tentang keadaan ini" (Frosch, 1983)
• "Sastera rawatan untuk gangguan personaliti antisosial adalah sangat tidak mencukupi" (Projek Jaminan Kualiti, 1991)
• "Dalam mengkaji kesusasteraan saintifik mengenai rawatan psikopati, dua perkara yang tidak dapat dielakkan menarik perhatian: pertama, kajian saintifik mengenai hasil rawatan dalam psikopati adalah sangat sedikit dan berkualiti rendah; dan kedua, dan lebih membimbangkan, bahawa walaupun berdekad-dekad semakan dan ulasan mengenai kajian ini, tiada kemajuan yang jelas telah dibuat sehingga kini" (Dolan dan Coid, 1993).

Aspek umur

Sebelum mempertimbangkan rawatan psikopati, adalah penting untuk mengenali sejarah semula jadi gangguan personaliti yang terdapat dalam "psikopat." Tiada jawapan yang jelas dan konsisten berdasarkan penyelidikan saintifik, tetapi diterima umum bahawa gangguan personaliti tertentu bertambah baik dengan usia pada sesetengah individu - terutamanya gangguan personaliti sempadan, antisosial dan histrionik. Gangguan lain lebih berterusan. Ini termasuk gangguan personaliti paranoid, obsesif-kompulsif, skizoid, mengelak, bergantung dan pasif-agresif. Dalam kes yang bertambah baik mengikut masa, perubahan mula dilihat selepas usia pertengahan.

[ 1 ], [ 2 ]

Rawatan gangguan psikopatik di penjara

Penjara di banyak negara telah mencuba selama bertahun-tahun untuk menggunakan pelbagai pendekatan untuk memperbaharui atau memulihkan pesalah berulang, menggunakan pengajaran agama, pendidikan, etika kerja, kaedah hukuman, dsb. Pendekatan psikiatri biasa adalah seperti berikut:

Pusat Kesihatan Herstedvester, Denmark

Dibuka pada tahun 1930-an, pusat itu merupakan penjara pertama yang cuba merawat psikopat menggunakan psikoterapi. Ia dikendalikan oleh pakar psikiatri Dr Sturrup dan dijalankan berdasarkan prinsip komuniti terapeutik. Pada mulanya, penekanan diberikan kepada kelangsungan hukuman untuk memotivasikan banduan untuk mengambil bahagian dalam aktiviti, bermakna dengan menyertai program, banduan boleh mendapatkan pembebasan mereka dengan mencapai penambahbaikan yang sewajarnya. Penjara itu mendakwa telah mencapai peningkatan jangka panjang dalam pelanggannya. Walau bagaimanapun, kajian perbandingan yang diterangkan dalam laporan Suruhanjaya Butler mendapati tiada perbezaan dalam kadar residivisme terakhir bekas banduan Herstedwester berbanding banduan serupa di penjara biasa, walaupun mereka menunjukkan peningkatan yang ketara semasa rawatan.

Penjara Grendon Underwood, England

Ini adalah penjara 200 katil, dirancang pada tahun 1930-an dan ditubuhkan pada tahun 1964 atas hipotesis bahawa jenayah mungkin akibat neurosis yang boleh disembuhkan. Dalam praktiknya, penjara itu digunakan untuk merawat, melalui terapi kumpulan, pesalah yang mengalami gangguan personaliti yang boleh bekerja secara menguntungkan dalam kumpulan dan yang sudah menjalani hukuman penjara. Banduan dirujuk ke Grendon oleh perkhidmatan perubatan penjara selepas hukuman mereka ditentukan. Pemilihan terakhir dibuat di tapak oleh kakitangan Grendon, berdasarkan tahap intelektual banduan, keupayaannya untuk menyatakan dirinya secara lisan, keupayaan dan kesanggupannya untuk bekerja dalam kumpulan dan bukti beberapa pencapaian peribadi. Rejim di Grendon antara 1987 dan 1994 diterangkan secara terperinci dalam Jantina & Pemain. Gunn menunjukkan bahawa sikap dan tingkah laku banduan Grendon telah diperbaiki berbanding banduan di penjara lain, tetapi kesan menguntungkan rejim Grendon apabila kembali kepada masyarakat telah diatasi oleh realiti alam sekitar yang keras. Didapati bahawa faktor sampingan dalam komuniti (contohnya pekerjaan, perkahwinan) adalah sama pentingnya dalam jangka panjang seperti pengalaman Grendon keseluruhan. Secara keseluruhan, selepas sepuluh tahun dalam komuniti, bekas banduan Grendon mempunyai kadar residivisme yang serupa dengan kumpulan yang setara dari penjara arus perdana, walaupun individu yang lebih bermotivasi dan maju dari segi intelek mungkin mendapat lebih banyak manfaat. Kajian Cullen mengikuti 244 banduan tetap hukuman selama lebih dua tahun selepas dibebaskan dari penjara. Ia mendapati bahawa banduan yang telah berada di Grendon kurang daripada 18 bulan mempunyai kadar residivisme sebanyak 40%, manakala mereka yang telah berada di Grendon selama lebih daripada 18 bulan mempunyai kadar residivisme sebanyak 20%.

Perlu diingatkan bahawa populasi penjara berubah antara kajian Gunn dan Cullen. Semasa kajian Gunn, terdapat peratusan yang lebih tinggi daripada golongan muda yang menjalani hukuman yang lebih pendek untuk jenayah akuisisi.

Wing C, Penjara Parkhurst, England

Sayap ini, yang ditutup pada tahun 1995, direka untuk lelaki yang mengalami gangguan personaliti yang dikaitkan dengan tahap tekanan yang tinggi, labiliti emosi, keganasan dan masalah tingkah laku (memudaratkan diri, impulsif, tingkah laku yang mengganggu untuk melegakan tekanan). Lelaki sebegini tidak dapat mengatasi rejim penjara biasa dan terlalu tidak teratur (terlalu impulsif atau agresif) untuk mengharapkan kejayaan di Grendon. Rejim sedia ada membantu banduan yang sangat terganggu ini menjalani hukuman. Ia mencapai ini dengan memberikan fleksibiliti yang lebih besar dan lebih perhatian kepada banduan (terapi dadah dan kaunseling psikologi) berbanding di penjara biasa. Tanggapan klinikal keseluruhan adalah pengurangan ketara dalam insiden ganas dan mengganggu semasa banduan berada di sayap ini. Tiada kajian tentang kesan jangka panjang perkhidmatan tersebut. Kajian ke atas unit serupa di Penjara Barlinnie di Scotland (kini ditutup) mencatatkan pengurangan pesat dalam tingkah laku ganas dalam unit dan menunjukkan pengurangan dalam residivisme berikutnya.

Rawatan gangguan psikopatik di hospital

Hospital biasa

Hospital arus perdana menerima pesakit yang mengalami gangguan personaliti semasa krisis, iaitu, tempoh kemurungan, kebimbangan yang tinggi atau psikosis, dan ini mungkin berguna dalam mencegah bahaya kepada diri mereka sendiri atau orang lain. Walau bagaimanapun, kebanyakan orang merasakan bahawa mereka tidak boleh merawat pesakit sedemikian dalam jangka masa panjang kerana tingkah laku mereka yang berterusan, mengganggu dan menentang kuasa, yang tidak dapat mereka ubah. Ini mungkin mencerminkan penurunan umum dalam bilangan perintah kemasukan ke hospital yang dikeluarkan oleh mahkamah untuk orang yang mengalami gangguan psikopatik dalam beberapa tahun kebelakangan ini.

Hospital khas

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kadar kemasukan pesakit dengan gangguan psikopatik ke hospital khas telah menurun, daripada kira-kira 60 setahun pada 1986-1990 kepada 40 setahun pada 1991-1996. Ini adalah kurang daripada satu dalam setiap 2,000 orang yang disabitkan dengan kesalahan ganas atau seksual. Rawatan gangguan psikopatik di Broadmoor melibatkan psikoterapi, pendidikan dan pemulihan dalam persekitaran yang sangat terkawal. Merawat pesakit sedemikian dalam persekitaran yang sangat selamat adalah proses yang sangat berlarutan, dan selalunya menyebabkan pesakit tidak dapat diubati buat sementara waktu atau secara kekal. "Psikopat yang tidak boleh diubati" ini boleh memainkan peranan yang sangat negatif, mengganggu pesakit lain di unit dan hospital secara keseluruhan.

Jabatan keselamatan tinggi

Daripada pesakit yang dimasukkan ke unit keselamatan maksimum serantau, hanya sebahagian kecil yang mempunyai gangguan psikopatik sebagai diagnosis utama mereka. Kebanyakan pesakit ini dipindahkan dari hospital khas - sebagai usaha untuk memulihkan pesakit dalam komuniti. Sangat sedikit yang datang terus dari mahkamah, penjara dan masyarakat. Pendekatan rawatan adalah sama seperti di hospital khas. Perhatian tambahan dan peningkatan penyeliaan nampaknya berkesan dalam mengurangkan tahap masalah tingkah laku, sekurang-kurangnya dalam institusi itu sendiri.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hospital Henderson, England

Berpusat di Hospital Belmont di Sutton, unit ini telah ditubuhkan pada tahun 1947 untuk merawat pesakit dengan 'gangguan psikopat' dalam NHS. Ia berfungsi paling baik dengan psikopat yang pandai berkata-kata, bijak dan agak muda tanpa sejarah jenayah atau ganas yang ketara. Unit ini terkenal dengan pendekatan komuniti terapeutiknya, dibangunkan di bawah bimbingan Maxwell Jones. Hospital Henderson hanya menerima pesakit sukarela. Ia mempunyai 29 katil dan kira-kira separuh daripada penduduknya mempunyai sabitan jenayah. Penyelidikan yang ada menunjukkan bahawa Hospital Henderson pada masa ini mempunyai keputusan terbaik untuk pesakit yang mengalami 'gangguan psikopat', walaupun ia mempunyai kriteria kemasukan yang sangat tinggi.

Klinik Van der Hoeven, Utrecht, Holland

Ini adalah salah satu daripada beberapa klinik Belanda terkenal yang dikendalikan oleh pakar psikiatri yang merawat penjenayah dengan gangguan psikopat. Klinik swasta Van der Hoeven ialah komuniti terapeutik (bertempat di bangunan selamat) yang menggunakan psikoterapi kumpulan digabungkan dengan program pendidikan untuk pemulihan dan pergaulan semula. Ini dilengkapi dengan sistem "parole" yang baik. Banduan ditahan di klinik selama kira-kira dua tahun. Walaupun klinik mendakwa kejayaan dalam menghasilkan perubahan jangka pendek dan jangka panjang dalam pelanggannya, tuntutan ini masih belum disahkan dalam kajian terkawal.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organisasi penginapan di asrama perkhidmatan percubaan

Asrama perkhidmatan percubaan berbeza dalam keupayaan mereka untuk memperbaiki tingkah laku percubaan semasa mereka berada di asrama. Kajian menunjukkan bahawa asrama yang paling berkesan adalah yang mempunyai suasana perhatian kepada penghuninya, walaupun dengan pemeliharaan jadual yang ketat. Paling kurang berkesan ialah asrama dengan suasana permisif atau tidak ambil peduli dan kurang minat terhadap penghuni asrama. Malangnya, kejayaan yang tercatat dalam tingkah laku percubaan semasa mereka tinggal di asrama tidak berterusan selepas meninggalkan komuniti. Selepas dua hingga tiga tahun, kadar residivisme adalah sama, tanpa mengira ciri-ciri asrama.

Psikoterapi individu dalam komuniti

Kerja yang paling terkenal di kawasan ini ialah kajian Cambridge-Somerville, yang bermula di Amerika Syarikat. Ia adalah satu percubaan untuk melihat bagaimana kaunseling psikologi individu boleh menghalang perkembangan personaliti antisosial pada golongan muda yang berisiko. Percubaan membandingkan kumpulan yang dirawat dan tidak dirawat. Diandaikan bahawa golongan muda dalam kumpulan rawatan perlu bertemu dengan kaunselor yang sama secara sukarela setiap minggu. Malangnya, percubaan itu terganggu oleh Perang Dunia II, dan kaunselor telah digubal menjadi tentera. Secara keseluruhan, boleh dikatakan bahawa orang yang menerima kaunseling psikologi tidak lebih baik daripada mereka yang tidak.

Pendekatan klinikal individu lain

Isu psikoterapi untuk individu yang mengalami gangguan personaliti sempadan dan narsis dibincangkan dalam ulasan. Kesimpulan utama daripada kajian ini ialah keperluan untuk komitmen jangka panjang terhadap rawatan. Penyokong setiap kaedah mendakwa kejayaan, tetapi, walau bagaimanapun, tanpa ujian perbandingan, masih tidak jelas pendekatan mana yang akan berkesan dalam setiap kes tertentu.

Terapi Realiti

Ini adalah percubaan untuk mengajar kemahiran sosial yang praktikal kepada delinkuen - bagaimana menyelesaikan masalah sebenar yang wujud hari ini.

Kaunseling psikologi yang menyokong

Ini adalah tunjang utama perkhidmatan percubaan dan pesakit luar. Ketegasan, secara bijaksana digabungkan dengan penerimaan psikologi dan kemesraan, mungkin merupakan pendekatan yang paling berkesan, walaupun tiada bukti bahawa pendekatan ini boleh menghasilkan perubahan yang berkekalan dalam pelanggan. Secara klinikal, ia membantu mereka menjauhi masalah semasa mereka terlibat dalam program kaunseling dan sokongan.

Psikoterapi dinamik

Banyak laporan anekdot kejayaan dengan psikoterapi dinamik telah dibuat, tetapi bukti yang konsisten untuk penggunaannya kurang. Pada dasarnya, psikoterapi dinamik tidak boleh digunakan dengan pesakit yang mengalami gangguan personaliti antisosial, walaupun beberapa kejayaan telah dilaporkan dalam tetapan pesakit dalam. Secara umum, psikoterapi dinamik tidak sesuai untuk merawat pesakit yang terasing daripada masyarakat kerana gangguan psikopat.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Terapi keluarga

Jenis campur tangan ini akan mendedahkan dinamik keluarga dan nampaknya merupakan alat yang sangat berkuasa. Tiada kajian empirikal tentang keberkesanan kaedah ini pada pesalah yang mengalami gangguan personaliti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Terapi kumpulan

Kerja kumpulan boleh sangat membantu dan biasanya digunakan di institusi yang menempatkan orang yang mengalami gangguan personaliti. Terapi kognitif

Di kalangan individu yang mengalami masalah kemarahan dan keganasan, beberapa kejayaan telah dilaporkan dengan terapi psikologi berdasarkan pengecaman pemikiran automatik yang digabungkan dengan kelonggaran, dan teknik pengubahsuaian kognitif dan tingkah laku. Khususnya, beberapa kejayaan telah dilaporkan dalam mengubah tingkah laku ganas, sekurang-kurangnya dalam jangka pendek. Pendekatan terapeutik ini boleh membantu dalam merawat beberapa aspek tertentu tingkah laku atau sikap dalam individu pesakit. Kriteria pemilihan adalah sama seperti untuk psikoterapi dalam individu "nonpsychopathic".

Kaedah Terapi Fizikal

Terdapat percubaan untuk merawat "psikopat" dengan terapi kejutan elektrik dan pembedahan psiko. Walau bagaimanapun, tiada bukti yang boleh dipercayai tentang keberkesanan kedua-dua kaedah untuk kumpulan pesakit ini.

Rawatan dadah gangguan psikopatik

Gangguan personaliti tidak boleh diubati dengan ubat-ubatan, tetapi ubat-ubatan mungkin boleh membantu, terutamanya bagi mereka yang mengalami gejala ketegangan dan kebimbangan yang teruk. Pesakit dengan gangguan personaliti sempadan berkemungkinan besar mendapat manfaat daripada penggunaan ubat yang berhati-hati. Terapi ubat nampaknya membantu mereka yang mengalami gangguan personaliti skizotaip dan untuk beberapa gangguan personaliti yang melibatkan kehilangan kawalan ke atas tingkah laku sendiri. Kajian yang sangat terperinci tentang kesan terapi dadah ke atas orang yang termasuk dalam kategori gangguan psikopat telah disediakan oleh Dr Bridget Dolan dan Dr Jeremy Coid untuk laporan Kumpulan Kerja Gangguan Psikopat, dipengerusikan oleh Dr Reid. Dolan dan Coid menerbitkan penemuan mereka dalam buku yang diterbitkan pada tahun 1993. Penemuan ini disertakan dalam ringkasan di bawah.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepin

Kesusasteraan sedia ada mengenai kesan benzodiazepin pada tingkah laku dan gangguan personaliti tidak berkualiti tinggi. Walau bagaimanapun, pengalaman klinikal menunjukkan bahawa benzodiazepin mungkin berguna dalam situasi akut kehilangan kawalan dan gangguan tingkah laku yang teruk di pihak pesakit, atau untuk kegunaan jangka pendek semasa tempoh kebimbangan dan ketegangan. Walau bagaimanapun, berhati-hati diperlukan, kerana sesetengah orang telah melaporkan tindak balas disinhibition dan kemarahan kepada benzodiazepin. Secara umum, ubat ini tidak boleh digunakan untuk merawat gangguan personaliti, terutamanya kerana potensi ketagihan yang tinggi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepresan

Kemurungan adalah sebahagian daripada banyak gangguan personaliti, dan ia biasanya berubah-ubah, tanpa mengira penggunaan antidepresan. Pada masa ini tiada kajian yang dijalankan secukupnya yang akan membuktikan bahawa peningkatan pada pesakit dengan antidepresan berlaku dengan tepat akibat tindakan farmakologi ubat, dan bukan hanya perubahan semula jadi dalam keadaan sedia ada. Pada masa yang sama, pesakit yang mengalami gangguan personaliti boleh mengalami kemurungan yang sangat teruk, dan dalam kemurungan yang teruk adalah penting untuk menggunakan antidepresan. Disforia yang berterusan dan kemurungan atipikal dalam gangguan personaliti sempadan boleh bertindak balas terhadap perencat MAO. Walau bagaimanapun, memandangkan potensi bahaya kesan sampingan ubat-ubatan ini dan ketidakpercayaan pesakit yang mengalami gangguan personaliti yang teruk, perencat MAO mungkin sesuai hanya selepas percubaan yang tidak berjaya untuk menggunakan litium dan karbamazepin.

Terapi penyelenggaraan dengan litium nampaknya merupakan pendekatan yang menjanjikan untuk rawatan gangguan personaliti. Litium ditunjukkan terutamanya untuk pesakit yang mengalami gangguan personaliti yang dicirikan oleh impulsif, ketidakstabilan mood, atau ledakan agresif yang tidak disengajakan.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Penenang besar

Mana-mana ubat penenang utama boleh digunakan untuk mengurangkan ketegangan berterusan - kadangkala ia berkesan walaupun dalam dos yang agak rendah (cth flupentixol 20 mg sebulan atau kurang), tetapi semasa tempoh ketegangan tinggi, dos yang lebih tinggi mungkin diperlukan. Terapi dos rendah mungkin berkesan terutamanya untuk pesakit yang mempunyai ciri skizotaip, dan juga bagi mereka yang mengalami gangguan psikopatik dengan episod ringkas yang berulang. Neuroleptik juga membantu sesetengah pesakit dengan gangguan personaliti sempadan dengan manifestasi yang memudaratkan diri, letusan agresif dan tempoh kebimbangan dan depersonalisasi.

Perangsang

Telah lama diketahui bahawa amfetamin boleh mengurangkan ketegangan dalam sesetengah psikopat, tetapi bahaya penyalahgunaan dan ketagihan dadah secara amnya melebihi potensi manfaat penggunaan amfetamin. Terdapat minat yang besar dalam penggunaan campuran amphetamine pada orang dewasa yang mengalami gangguan hiperaktif kekurangan perhatian yang berterusan pada zaman kanak-kanak. Ramai orang dewasa sedemikian di Amerika Syarikat diberi derivatif amfetamin, dengan manfaat yang terbukti. Walau bagaimanapun, masih terdapat keraguan yang besar di United Kingdom, dan preskripsi sedemikian sangat jarang berlaku.

Antikonvulsan

Carbamazepine telah ditunjukkan untuk membantu dengan hiperaktif, pencerobohan, dan kawalan impuls yang lemah. Kesan ini tidak terhad kepada sebarang gangguan personaliti tertentu. Sebaliknya, ia adalah khusus simptom, dan oleh itu terapi sedemikian lebih baik digunakan terhadap gejala dan bukannya terhadap diagnosis gangguan personaliti tertentu.

[ 31 ], [ 32 ]

Aspek perubatan dan undang-undang gangguan psikopatik

Satu isu undang-undang penting yang timbul dengan gangguan psikopatik ialah kemungkinan penginstitusian berbanding hukuman penjagaan masyarakat atau pemenjaraan. Kadangkala, pembelaan tanggungjawab yang berkurangan dibenarkan dalam kes pembunuhan, tetapi kes sebegini jarang berlaku. Gangguan psikopatik tidak membawa kepada penemuan ketidakcekapan atau kegilaan. Jika tiada cadangan dibuat untuk penginstitusian, penemuan gangguan psikopat boleh menjadi pedang bermata dua bagi defendan: dalam satu pihak, ia boleh ditafsirkan sebagai faktor pengurangan hukuman, tetapi sebaliknya, hakim yang menimbang hukuman untuk "psikopat yang tidak boleh diubati" boleh mengenakan tempoh penjara yang lebih lama daripada biasa untuk melindungi masyarakat.

Selama bertahun-tahun sekarang, pakar psikiatri telah sangat berhati-hati untuk mengesyorkan rawatan hospital untuk "psikopat". Ini sebahagian besarnya disebabkan oleh kekurangan keyakinan terhadap kebolehubatian gangguan itu, serta kekurangan sumber yang diperlukan dan pengalaman negatif menerima pesakit untuk rawatan hanya untuk mengetahui bahawa dia tidak dapat diubati. Setelah menerima pesakit yang ternyata menjadi atau kemudiannya menjadi tidak dapat diubati, pakar psikiatri berisiko berhadapan dengan dilema: meningkatkan tekanan untuk melepaskan orang yang berbahaya kepada masyarakat, di satu pihak, atau beralih kepada penahanan jangka panjang "pencegahan" di hospital ("pencegahan" dalam kes ini bermakna mencegah kemudaratan kepada masyarakat, iaitu menjadi penahanan psikiatri). Pilihan yang terakhir amat berkemungkinan jika pesakit yang dimasukkan ke hospital di bawah Seksyen 37/41 Akta Kesihatan Mental didapati atau menjadi tidak dapat diubati, memandangkan dalam kes sedemikian, Pejabat Dalam Negeri dan Tribunal Kesihatan Mental amat keberatan untuk memberikan kebenaran untuk keluar. Untuk mengelakkan masalah yang sama pada masa hadapan, laporan Kumpulan yang diketuai oleh Dr Reed membuat beberapa cadangan yang kini telah dilaksanakan dalam amalan dan perundangan.

Dua pendekatan telah dicadangkan untuk membantu menangani masalah menentukan kebolehrawatan dengan lebih tepat. Pertama, Laporan Reed mengesyorkan bahawa keputusan rawatan hanya perlu dibuat berdasarkan penilaian pelbagai disiplin. Pada masa lalu, keputusan kadang-kadang diambil oleh doktor sahaja, walaupun penilaian yang baik kini betul-betul melibatkan disiplin lain. Kedua, Akta Jenayah (Hukuman) 1997 meminda seksyen 38 Akta Kesihatan Mental 1983. Perintah kemasukan ke hospital sementara sehingga 12 bulan kini boleh digunakan, sekali gus membolehkan tempoh masa yang lebih lama untuk penilaian dan perbicaraan pilihan rawatan sebelum syor akhir dibuat kepada mahkamah.

Apabila kebolehrawatan telah diwujudkan, pelbagai pilihan hukuman baharu dibuka. Akta Jenayah (Penghukuman) 1997 menambah seksyen 45A dan 45B kepada Akta Kesihatan Mental. Seksyen ini memberi Mahkamah Mahkota kuasa, apabila menjatuhkan hukuman penjara ke atas tertuduh yang mengalami gangguan psikopatik, untuk menambah hukuman itu rujukan hospital. Sebenarnya, pilihan berikut kini wujud: jika pakar psikiatri berpuas hati bahawa pesalah 'psikopati' boleh dirawat, maka mahkamah boleh mengesyorkan supaya orang itu dimasukkan ke hospital di bawah seksyen 37 dan 37/41 Akta Kesihatan Mental 1983. Walau bagaimanapun, jika pakar psikiatri menganggap pesalah itu tidak boleh diubati, tiada rujukan tidak rasmi akan dibuat selepas itu. dan pertimbangan semula kemungkinan kemasukan ke hospital di bawah seksyen 49/49 Akta Kesihatan Mental 1983). 'Perintah komitmen hospital' s45A baharu (dikenali dalam profesion sebagai 'perintah hibrid') hanya digunakan di mana pakar psikiatri boleh mengatakan bahawa pesalah mungkin boleh dirawat. Perintah hibrid memerlukan doktor mengesyorkan kepada mahkamah penggunaan perintah komitmen hospital (s37) dan hakim kemudiannya boleh memutuskan 'perintah hibrid' jika dia mahu (doktor hanya boleh mengesyorkan perintah komitmen hospital, bukan perintah hibrid seperti itu). Ideanya ialah defendan akan dimasukkan ke hospital dan juga menerima hukuman tetap atau tidak tentu pada masa yang sama. Defendan kemudiannya akan memulakan hukuman mereka di hospital dan akhirnya boleh dilepaskan ke masyarakat terus dari hospital. Walau bagaimanapun, jika defendan menjadi tidak dapat diubati atau menyelesaikan rawatan sebelum tamat hukuman mereka, mereka boleh dipindahkan ke penjara untuk menjalani baki hukuman mereka dan seterusnya dibebaskan dari penjara. Kuasa baharu ini sedang disemak oleh perkhidmatan kesihatan mental dan Pejabat Dalam Negeri. Tiada keputusan dibuat untuk melaksanakan perintah hibrid antara Oktober 1997, apabila perintah itu digubal, dan September 1998.