Gonioskopi dalam diagnosis glaukoma

Gonioskopi adalah kaedah pemeriksaan yang sangat penting untuk mendiagnosis dan memantau rawatan pesakit glaukoma. Objektif utama gonioskopi adalah untuk menggambarkan konfigurasi sudut ruang anterior.

Di bawah keadaan biasa, struktur sudut ruang anterior tidak kelihatan melalui kornea disebabkan oleh kesan optik pantulan dalaman total. Intipati fenomena optik-fizikal ini ialah cahaya yang dipantulkan dari sudut ruang anterior dibiaskan di dalam kornea pada sempadan kornea-udara. Kanta gonioskopik (atau goniolens) menghapuskan kesan ini, kerana ia membolehkan struktur sudut ruang anterior dikaji dengan menukar sudut sempadan kanta-udara.

Gonioskopi boleh secara langsung atau tidak langsung bergantung pada kanta yang digunakan, dengan pembesaran 15-20 kali.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gonioskopi langsung

Contoh instrumen untuk gonioskopi langsung ialah kanta Koeppe (Koerre). Untuk memeriksa dengan kanta ini, peranti pembesar (mikroskop) dan sumber cahaya tambahan diperlukan. Pesakit mesti dalam keadaan terlentang.

Kelebihan:

• Gonioskopi langsung ditunjukkan untuk pesakit dengan nystagmus dan kornea yang diubah.
• Gonioskopi digunakan pada kanak-kanak dalam keadaan hospital di bawah anestesia tempatan. Terapi sedasi standard adalah mungkin jika perlu. Kanta Keppe membolehkan pemeriksaan kedua-dua sudut ruang anterior dan kutub posterior mata.
• Gonioskopi langsung menyediakan penilaian panorama sudut, membolehkan perbandingan sektor yang berbeza, serta dua mata jika dua kanta dipasang serentak.
• Retroillumination adalah mungkin, yang sangat penting untuk menentukan sifat patologi kongenital atau diperolehi sudut.

Kelemahan:

• Gonioskopi langsung memerlukan pesakit dalam keadaan terlentang.
• Prosedurnya secara teknikal lebih rumit.
• Sumber cahaya tambahan dan peralatan pembesar (mikroskop) diperlukan, tetapi kualiti imej optik adalah lebih buruk daripada pemeriksaan lampu celah.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gonioskopi tidak langsung

Sudut divisualisasikan dengan kanta digabungkan dengan satu atau lebih cermin, yang membolehkan strukturnya dinilai bertentangan dengan cermin yang dipasang. Untuk penilaian kuadran hidung, cermin diletakkan secara sementara, tetapi orientasi imej superior dan inferior dikekalkan. Imej diperoleh dengan lampu celah. Sejak penciptaan kaedah Goldmann gonioskopi tidak langsung, yang menggunakan kanta gonio cermin tunggal, banyak jenis kanta telah dibangunkan. Kanta dengan dua cermin digunakan, yang membolehkan pemeriksaan semua kuadran dengan memutarkan kanta 90°. Kanta lain dengan empat cermin membenarkan penilaian keseluruhan sudut ruang anterior tanpa putaran. Kanta Goldmann dan kanta serupa mempunyai permukaan sentuhan dengan jejari kelengkungan dan diameter yang lebih besar daripada kornea, yang memerlukan penggunaan agen gandingan likat. Kanta Zeiss dan kanta serupa tidak memerlukan agen gandingan, kerana jejari kelengkungannya adalah sama dengan kornea. Kanta ini mempunyai diameter permukaan sentuhan yang lebih kecil, dan ruang antara kornea dan kanta dipenuhi dengan filem pemedih mata.

Pilihan jenis kanta gonio yang betul adalah penting untuk gonioskopi yang berjaya. Beberapa perkara perlu diambil kira. Sebelum menggunakan goniolens, kedalaman ruang anterior boleh dianggarkan menggunakan kaedah Van Herick-Schaffer. Jika sudut terbuka lebar dijangka, sebarang kanta boleh digunakan selagi tiada apa-apa yang menghalang visualisasi sudut ruang anterior.

Sebaliknya, jika sudut ruang hadapan disyaki sempit, kanta Goldmann cermin tunggal atau dua cermin atau kanta Zeiss mungkin lebih disukai. Cermin dalam kanta ini diposisikan lebih tinggi dan lebih berpusat, membolehkan visualisasi struktur yang sebaliknya tidak dapat dilihat disebabkan oleh anjakan anterior diafragma kanta iris.

Bayangkan seorang pemerhati berdiri di titik A, cuba melihat sebuah rumah di belakang bukit. Bukit dalam contoh ini menyerupai bonjolan iris. Untuk menyelesaikan masalah ini, pemerhati mesti bergerak ke titik yang lebih tinggi - B, yang akan membolehkan dia melihat rumah, atau bergerak lebih dekat ke pusat (ke puncak gunung) - ke titik A' atau ke titik B', yang lebih baik, kerana ia akan membuka pandangan penuh rumah dan unsur-unsur di sekelilingnya.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kaedah gonioskopi

Anestetik diselitkan ke dalam setiap mata, dan pemeriksaan lampu celah dilakukan. Bergantung pada jenis kanta yang digunakan, agen sentuhan likat mungkin diperlukan. Goniolen diletakkan dengan teliti pada mata, berhati-hati untuk mengelakkan herotan struktur intraokular. Untuk mendapatkan imej sudut yang baik, pancaran lampu celah hendaklah berserenjang dengan cermin goniolens.

Ia adalah perlu untuk melaraskan lampu celah semasa peperiksaan.

Pesakit diminta melihat sumber cahaya untuk menilai sudut superior dan inferior.

Sumber cahaya dicondongkan ke hadapan dan goniolen disesarkan sedikit ke bawah, pesakit diminta melihat ke arah yang akan diperiksa untuk menilai sudut hidung dan temporal.

Butiran teknikal mudah ini diperlukan untuk penilaian sudut sempit dan pengenalpastian pelbagai struktur sudut, khususnya cincin Schwalbe.

Unsur sudut ruang hadapan

Struktur sudut ruang anterior boleh dibahagikan kepada dua kumpulan.

• Bahagian tetap terdiri daripada gelang Schwalbe, rangkaian trabekular dan taji skleral.
• Bahagian yang boleh digerakkan, termasuk permukaan anterior superior badan ciliary dan tempat perlekatan iris dengan lipatan terakhirnya.

Pemeriksa hendaklah menjalankan peperiksaan am untuk menilai aspek-aspek penting.

• Satah iris - iris boleh rata (mil lebar) atau sangat cembung (mil sempit).
• Lipatan terakhir iris dan jaraknya dari cincin Schwalbe adalah dua elemen untuk menilai amplitud sudut. Bahagian atas sudut biasanya lebih sempit daripada semua bahagian lain.
• Akar iris adalah titik di mana iris melekat pada badan ciliary. Ia adalah bahagian paling nipis dan paling mudah disesarkan apabila tekanan dalam ruang posterior meningkat. Dalam rabun, iris lebih besar dan nipis, dengan sejumlah besar crypts, dan biasanya melekat di belakang badan ciliary. Sebaliknya, dalam hiperopia, iris lebih tebal, melekat di hadapan badan ciliary, yang mewujudkan konfigurasi sudut yang lebih sempit.
• Nodul, sista, nevi dan badan asing iris.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klasifikasi sudut

Gonioskopi menentukan amplitud sudut, serta jenis glaukoma, sudut terbuka atau sudut tertutup, setiap satunya mempunyai epidemiologi, patofisiologi, rawatan dan pencegahannya sendiri. Klasifikasi Schaffer menilai amplitud sudut di antara lipatan terakhir iris dan gelang jejaring trabekular-Schwalbe.

• Gred IV - 45°.
• Gred III - 30°.
• Gred II - 20°, penutupan sudut mungkin.
• Gred I - 10°, kemungkinan penutupan sudut.
• Jurang - sudut kurang daripada 10°, lebih cenderung untuk menutup sudut.
• Tertutup - iris sesuai dengan kornea.

Klasifikasi Spaeth juga mengambil kira butiran mengenai pinggiran iris, serta kesan lekukan pada konfigurasi sudut.

Uveitis. Dengan uveitis, kawasan pemendapan pigmen yang tidak sekata dapat dilihat, memberikan rupa sudut "kotor".

Glaukoma sudut tertutup. Dalam glaukoma sudut tertutup, kawasan bertompok-tompok pemendapan pigmen boleh dilihat pada mana-mana elemen sudut ruang anterior, kehadirannya menunjukkan bahawa iris melekat pada kawasan ini, tetapi tidak ada perlekatan kekal. Tompok pigmen dan sudut sempit mungkin menjadi bukti episod glaukoma sudut tertutup akut sebelumnya.

Sudut biasanya tidak mempunyai vaskular. Kadang-kadang, cawangan kecil bulatan arteri badan ciliary boleh dilihat. Cabang-cabang ini biasanya dilitupi oleh jaringan uveal, membentuk struktur berliku-liku bulat atau mungkin menumpu secara jejari ke arah sfinkter iris. Dalam glaukoma neovaskular, saluran abnormal melintasi badan ciliary dan bercabang dalam rangkaian trabekular. Penguncupan myofibril fibroblas yang mengiringi salur abnormal menyebabkan pembentukan synechiae anterior periferal dan penutupan sudut.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Penggunaan gonioskopi dalam trauma

Lebam. Apabila pukulan dikenakan pada kornea, gelombang cecair terbentuk secara tiba-tiba. Gelombang ini bergerak ke sudut, kerana diafragma kanta iris berfungsi sebagai injap, menghalang bendalir daripada bergerak ke belakang. Pergerakan bendalir ini boleh merosakkan struktur sudut, keterukan kerosakan bergantung kepada daya pukulan. Detasmen iris dari taji skleral di tapak perlekatan - iridodialisis.

Kemelesetan sudut. Kemelesetan sudut berlaku apabila badan ciliary pecah, meninggalkan dinding luarnya dilitupi oleh bahagian longitudinal otot ciliary.

Siklodialisis. Siklodialisis adalah pemisahan lengkap badan ciliary dari sklera, menghasilkan komunikasi dengan ruang suprachoroidal. Siklodialisis sering disertai oleh hyphema.

Iridodialisis. Iridodialisis berlaku apabila iris tercabut pada titik di mana ia melekat pada taji skleral.

Punca kesilapan dalam gonioskopi

Apabila melakukan gonioskopi, penyelidik mesti ingat bahawa beberapa tindakan memutarbelitkan hasil kajian. Kanta gonioskopik meningkatkan amplitud sudut (mendalamkannya), terlalu banyak tekanan pada sklera menyebabkan bendalir bergerak ke sudut.

Gonioskopi mampatan tidak ternilai dalam penilaian glaukoma sudut tertutup, terutamanya dalam membezakan pertindihan iris daripada synechiae sebenar. Zeiss goniolenses disyorkan untuk jenis gonioskopi ini. Gonioskopi mampatan secara mekanikal menggunakan tekanan pada humor akueus, menyebabkan lekukan kornea, membolehkan pemeriksa menukar kedudukan relatif iris secara dinamik. Prosedur ini membantu membezakan sudut sempit dari sudut tertutup, serta menentukan risiko penutupan sudut. Tekanan yang berlebihan menyebabkan lipatan pada membran Descemet, menjadikannya sukar untuk memeriksa sudut.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]