Hepatitis fulminan (malignan).

Hepatitis fulminan ialah bentuk klinikal khas hepatitis akut yang berlaku akibat nekrosis hati submasif atau besar-besaran yang disebabkan oleh agen etiologi dan dicirikan oleh kompleks gejala klinikal dan biokimia kegagalan hati progresif.

Hepatitis malignan diterangkan di bawah nama yang berbeza: nekrosis hati akut, distrofi hati toksik, nekrosis hati masif atau submasif, hepatodistrofi, atrofi kuning akut hati, dsb. Semua nama sedia ada tidak boleh dianggap berjaya sepenuhnya, kerana ia sama ada mencerminkan perubahan morfologi (nekrosis hati), atau tidak meliputi semua perubahan disliver toksik patogenetik (disliver toksik). Dalam kesusasteraan asing, istilah "hepatitis fulminan" digunakan untuk menetapkan bentuk sedemikian, iaitu, hepatitis dengan kursus fulminan. Pada dasarnya, istilah sedemikian tidak menyebabkan bantahan, tetapi istilah "fulminant" atau "kilat" kedengaran terlalu maut, terutamanya memandangkan dalam beberapa tahun kebelakangan ini penyakit itu sering berakhir dengan pemulihan.

Pakar klinik juga tidak berpuas hati dengan istilah seperti "hepatodystrophy", "kegagalan hati", "encephalopathy portal", "ensefalopati hepatik", "hepatargi", "hepatonecrosis", dll.

Menurut kebanyakan doktor, sebagai contoh, hepatitis virus yang disertai dengan nekrosis hati besar atau submasif dan kegagalan hati progresif lebih tepat dipanggil malignan, memandangkan keterukan manifestasi klinikal dan kematian yang tinggi. Bentuk malignan tidak dapat dikenal pasti dengan bentuk penyakit yang teruk. Ini adalah dua keadaan yang berbeza secara kualitatif - kedua-duanya dalam manifestasi klinikal (dalam bentuk malignan, gejala diperhatikan yang tidak terdapat dalam bentuk hepatitis lain) dan morfologi (besar-besaran, kadang-kadang jumlah, nekrosis hati hanya dikesan dalam bentuk malignan). Sebaliknya, bentuk malignan tidak boleh dikenal pasti dengan konsep "kegagalan hati" atau "koma hepatik". Istilah "bentuk malignan" digunakan untuk menetapkan bentuk klinikal hepatitis virus yang berasingan, manakala konsep "kegagalan hati" mencerminkan pelanggaran fungsi hati. Adalah lazim untuk membezakan antara kegagalan hati I, II, III darjah, serta bentuk pampasan, subcompensated dan decompensated hepatitis malignan. Dalam kes di mana kegagalan hati disertai dengan kerosakan pada sistem saraf pusat, adalah kebiasaan untuk bercakap tentang koma hepatik. Akibatnya, koma hepatik adalah manifestasi kegagalan hati yang sangat teruk, peringkat terakhirnya.

Bentuk malignan tidak boleh ditafsirkan sebagai komplikasi hepatitis virus. SP Botkin mengemukakan pendirian bahawa atrofi kuning akut sesuai dengan konsep "jaundis catarrhal" sebagai bentuk yang paling teruk, sama seperti dalam etiologi dan intipati. Menurut konsep moden, dalam setiap, walaupun yang paling ringan, kes hepatitis virus, sel hati mati, iaitu, terdapat "atrofi hati kecil". Mengambil kira ini, bentuk malignan harus dianggap sebagai bentuk hepatitis virus yang paling teruk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Punca hepatitis malignan

Antara faktor yang boleh menyebabkan perkembangan proses fulminan dalam hati, virus hepatotropik terutamanya dibezakan - agen penyebab hepatitis A, B, C, D dan E, manakala bahagian mereka dalam kejadian hepatitis malignan ialah 60-70%.

Virus herpes jenis 1, 2, 4, 5 dan 6 boleh dikenal pasti sebagai agen penyebab hepatitis fulminan.

Hepatitis fulminan mungkin berlaku dengan kerosakan hati toksik akibat keracunan dengan alkohol, cendawan, racun industri, dan ubat-ubatan (antidepresan, ubat anti-tuberkulosis, parasetamol, dll.). Sesetengah penyakit metabolik, seperti penyakit Wilson-Konovalov, steatohepatitis, dalam beberapa kes menyebabkan hepatitis fulminan. Perlu diingatkan bahawa, menurut pelbagai pengarang, dalam 20-40% kes etiologi hepatitis fulminan masih tidak diketahui.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologi

Bergantung pada tahap ekspresi dan kelaziman, nekrosis hati dalam hepatitis malignan boleh menjadi besar atau submasif. Dalam nekrosis besar-besaran, hampir semua epitelium mati atau sempadan kecil sel di pinggir lobulus dipelihara. Dalam nekrosis submasif, kebanyakan hepatosit dimusnahkan, terutamanya di tengah lobulus.

Nekrosis hati boleh berlaku secara akut atau subakut. Dalam hepatitis virus, ia biasanya diperhatikan pada ketinggian manifestasi klinikal, dari hari ke-5 hingga ke-14 penyakit ini. Kurang kerap, nekrosis hati besar-besaran berkembang pada permulaan penyakit, walaupun sebelum kemunculan jaundis (bentuk fulminan), atau dalam tempoh lewat - pada minggu ke-3-4 dari permulaan penyakit (bentuk subakut).

Pemeriksaan patologi mendedahkan nekrosis akut hati, penurunan jisim hampir separuh, kapsul berkedut konsisten lembik; hati nampak terbentang atas meja, tisu mudah koyak. Bahagian ini mendedahkan kawasan luas berwarna kuning oker atau merah gelap akibat impregnasi tisu dengan hempedu dan gangguan peredaran darah (pala ditekankan). Pemeriksaan histologi mendedahkan bidang luas stroma yang musnah dan runtuh dengan hanya sempadan kecil epitelium hati yang dipelihara di sepanjang pinggir lobulus; proses regeneratif tiada atau tidak penting. Stroma dan retikuloendothelium biasanya tidak tertakluk kepada nekrosis. Perubahan nekrotik boleh menjadi sangat hebat sehingga penyediaannya menyerupai gambaran autolisis kadaverik hati yang lengkap.

Gambar ini biasanya diperhatikan dalam kes kematian pada hari ke-6-8 penyakit ini. Dalam kematian kemudian, hati juga mengecil dalam saiz dan menggeleber, tetapi dengan konsistensi yang agak lebih anjal dan pada bahagian kelihatan berbelang-belang disebabkan oleh silih berganti banyak kawasan kecil, merah tenggelam dan agak membonjol kuning. Pemeriksaan histologi mendedahkan bidang yang luas dengan pelbagai peringkat kelaziman perubahan distrofik dalam parenkim hati dengan penyingkiran detritus selular secara beransur-ansur, sehingga kemusnahan lengkap parenkim.

Dalam nekrosis subakut, hati biasanya padat, tanpa penurunan ketara dalam jisim organ. Secara mikroskopik, heterogeniti perubahan morfologi dalam pelbagai kawasannya dikesan, disebabkan oleh penglibatan beransur-ansur lobul dalam proses nekrotik: bersama-sama dengan nekrosis masif dan submasif, penjanaan semula aktif hepatosit yang tinggal dapat dilihat di beberapa lobul dengan penyetempatan sel-sel penjanaan semula terutamanya di sekitar saluran portal, dengan percambahan arkiteks arkitek dan percambahan tisu penghubung. Dalam zon penjanaan semula selular, obesiti titisan halus yang aneh bagi hepatosit diperhatikan dengan peningkatan saiz dan pemeliharaan nukleus di tengah. Proses di bahagian hati yang berlainan berjalan secara berbeza. Di bahagian tengah, terutamanya periferal, kawasan berhampiran kapal besar, perkembangan proses patologi mengatasi perubahan di kawasan periferi organ. Di samping itu, lobus kiri hati biasanya lebih terjejas daripada bahagian kanan. Sekiranya nekrosis hati akut berterusan untuk jangka masa yang panjang (5-6 bulan atau lebih), maka gambar sirosis hati postnecrotic berkembang.

Dalam bentuk hepatitis yang ganas, perubahan dystrophik ditemui bukan sahaja di hati, tetapi juga di buah pinggang, limpa, otak dan organ lain. Pada pesakit yang meninggal dunia akibat koma hepatik, pelbagai tahap distrofi lemak dan protein ditemui di buah pinggang, sehingga nekrosis epitelium buah pinggang yang meluas; dalam limpa - hiperemia, hiperplasia retikular dan myelosis pulpa; di otak - perubahan distrofik yang teruk dalam sel saraf, dinding saluran glial dengan penyetempatan utama dalam korteks, kawasan batang subkortikal dan otak kecil. Dalam sesetengah kes, pemeriksaan histologi otak kanak-kanak yang meninggal dunia akibat koma hepatik mendedahkan infiltrat perivaskular selular di sekitar ganglia basal, dalam pia mater dan bahan subkortikal putih. Gangguan peredaran darah, stasis, edema perivaskular, perubahan distrofik teruk dalam makroglia yang membawa kepada kematian mereka, serta mikroglia biasanya diperhatikan. Dalam sesetengah kes distrofi subakut, perubahan proliferatif dalam makroglia direkodkan. Perubahan morfologi dalam otak biasanya dikaitkan dengan kesan toksik yang berkembang berkaitan dengan pereputan pesat tisu hati.

Mengapa hepatitis mengambil kursus malignan pada sesetengah pesakit?

Soalannya sangat kompleks. Memandangkan hepatitis fulminan berkembang hampir secara eksklusif pada kanak-kanak kecil, dan terutamanya selalunya pada bayi pramatang berumur 2-6 bulan, boleh diandaikan bahawa faktor penentu adalah ketidaksempurnaan sistem imunokompeten dan kepekaan khas proses metabolik yang berlaku dalam keadaan parenkim hati yang tidak cukup dibezakan.

Ia juga perlu mengambil kira hakikat bahawa pada usia sehingga 1 tahun, kanak-kanak mengalami pertumbuhan yang sangat pesat dan peningkatan jisim hati, yang seterusnya, menentukan keamatan proses metabolik dan, akibatnya, peningkatan kelemahan mereka.

Faktor yang memberi kesan buruk kepada perjalanan hepatitis virus mungkin juga adalah jangkitan patogen yang tinggi. Adalah penting untuk menekankan bahawa semua kanak-kanak yang meninggal dunia akibat nekrosis hati yang besar telah didiagnosis dengan hepatitis B atau hepatitis B dan D; mereka telah dijangkiti dengan plasma intravena atau pemindahan darah, kadangkala berbilang, iaitu jangkitan adalah besar-besaran.

Pada pandangan pertama, ketiadaan HBsAg dalam serum darah kanak-kanak dengan hepatitis malignan kelihatan paradoks. Daripada 36 pesakit dengan nekrosis hati besar-besaran yang diperiksa oleh kami, HBsAg dikesan dalam 9 kanak-kanak. Selain itu, antigen dalam pesakit ini hanya ditentukan pada hari-hari pertama penyakit ini; dalam kajian seterusnya dalam tempoh precomatose dan koma, ia tidak lagi ditentukan. Data ini boleh dijelaskan oleh kemusnahan total parenchyma hati, yang berfungsi sebagai substrat morfologi untuk replikasi virus.

Nampaknya, dalam hepatitis fulminan, disebabkan oleh sintesis HBsAg yang lemah dalam hepatosit yang sangat rosak dan bekalannya yang tidak mencukupi ke dalam darah, dan bukannya lebihan antigen (seperti yang berlaku dalam bentuk ringan dan sederhana), terdapat lebihan antibodi yang sepadan (anti-HBe;, anti-HBs dan anti-HBV).

Oleh itu, kajian kami telah membolehkan kami memperdalam pemahaman kami tentang imunopathogenesis hepatitis virus. Pada tahap tertentu, mereka telah membenarkan kami menganggap bahawa serangan hiperimun pada hati yang dijangkiti memainkan peranan dalam perkembangan bentuk penyakit malignan. Terdapat juga alasan untuk menganggap tindakan virus dan kompleksnya dengan antibodi sebagai faktor penentu dalam perkembangan nekrosis hati yang besar. Dalam mekanisme intim interaksi virus dengan hepatosit, peranan utama dimainkan oleh proses peroksidasi lipid yang diaktifkan dan tindakan hidrolase lisosom.

Hipotesis yang kami cadangkan boleh menjadi asas untuk membina terapi patogenetik untuk bentuk hepatitis virus yang teruk dan menjadi titik permulaan untuk kajian mendalam lanjut tentang patogenesis penyakit.

Bagaimanakah hepatitis malignan berkembang?

Peranan virus hepatotropik

Persoalan patogenesis bentuk malignan masih sukar dan kurang difahami. Pertama sekali, tidak mudah untuk menjawab persoalan tentang apa yang mendasari perpecahan parenkim hati yang tidak terkawal seperti longsoran, apakah peranan virus dan faktor pencerobohan autoimun di dalamnya, apakah mekanisme pemacu sitolisis dan autolisis.

Kami cuba menjawab soalan-soalan ini berdasarkan kajian komprehensif tentang kegigihan virus hepatotropik, kajian peroksidasi lipid, aktiviti hidrolase lisosom, dan penetapan antibodi dan autoantibodi khusus pada tisu hati.

Dalam pencilan HBV yang diperoleh daripada pesakit dengan hepatitis B fulminan, mutasi berbilang dan unik di kawasan pra-teras dan teras gen C, serta dalam gen polimerase, dikesan dengan ketara lebih kerap berbanding pesakit dengan varian penyakit yang tidak berbahaya. Di samping itu, dengan kekerapan tinggi dalam hepatitis B fulminan, pelanggaran sintesis wilayah pra-82 sepenuhnya dicatatkan dalam genom HBV.

Terdapat bukti pengesanan utama strain HBVe-minus mutan pada pesakit dengan hepatitis B fulminan.

Dalam kejadian bentuk malignan dalam hepatitis virus akut, sebagai tambahan kepada strain mutan patogen, sangat penting untuk dilekatkan pada jangkitan campuran. Sebagai contoh, koinfeksi dengan virus hepatitis B dan D, serta superinfeksi dengan virus hepatitis D pada pengangkutan kronik HBV atau hepatitis B kronik boleh dengan frekuensi tinggi membawa kepada pembentukan bentuk hepatitis fulminan.

Seperti yang ditunjukkan oleh kajian, dalam kes jangkitan bersama dengan hepatitis B dan D, bentuk penyakit ringan direkodkan dalam 14%, sederhana dalam 18%, teruk dalam 30%, dan malignan dalam 52% pesakit.

Superinfeksi hepatitis D dalam pembawa kronik virus HBV dalam bentuk fulminan telah ditubuhkan dalam 42% pemerhatian.

Menurut pendapat umum pakar hepatologi, hepatitis fulminan berkembang terutamanya dengan hepatitis B dan D, tetapi terdapat laporan terpencil mengenai kejadian bentuk malignan dengan hepatitis C. Walau bagaimanapun, lebih kerap dengan hepatitis fulminan, genom HCV dikesan serentak dengan virus hepatitis B.

Hepatitis A dan E enteral boleh berkembang dalam bentuk fulminan yang agak jarang.

Virus hepatitis E dikaitkan dengan kejadian hepatitis fulminan yang tinggi pada wanita hamil di kawasan endemik hepatitis E, mencapai 20-40%.

Hepatitis A adalah paling berbahaya bagi orang yang lebih tua dari segi kemungkinan perkembangan bentuk malignan.

Mekanisme perkembangan nekrosis hati akut atau subakut masif atau submasif adalah salah satu yang paling kompleks dan paling kurang dikaji dalam hepatologi. Kebanyakan pakar hepatologi moden mengaitkan kejadian nekrosis hati besar-besaran dengan sindrom sitolitik, yang biasanya difahami sebagai satu set semua perubahan dalam hepatosit, mencerminkan gangguan histologi, biokimia dan humoral dalam hati, yang timbul sebagai tindak balas kepada kerosakan sel hati oleh faktor agresif (terutamanya virus hepatotropik).

Artikel ini cuba membentangkan patogenesis nekrosis hati berdasarkan kajian peroksidasi lipid, peranan proteinase lisosom, status imunologi dan proses autoimun.

Sindrom peroksidasi lipid dan sitolisis

Adalah diketahui bahawa tanda utama dan terawal pelbagai kerosakan sel adalah perubahan dalam membran sel, dan antara punca gangguan ini, peroksidasi lipid adalah salah satu yang pertama.

Peroksidasi berlaku dalam mana-mana sel dan dalam pelbagai struktur membran. Proses ini mempunyai rantaian, sifat radikal bebas dalam keadaan patologi. Dalam keadaan fisiologi, ini tidak berlaku, kerana terdapat keseluruhan sistem yang mengawal peroksidaan. Tahap rendah pegun proses endogen biasanya dikawal terutamanya oleh antioksidan tisu (tokoferol, glukokortikoid, dll.), kehadiran glutation peroksidase, yang mengurai hidroperoksida lipid tanpa pembentukan radikal bebas, dan struktur sel yang teratur. Walau bagaimanapun, dalam pelbagai keadaan patologi, apabila kesan penahanan antioksidan berkurangan atau organisasi struktur sel berubah, peroksidasi boleh mempercepatkan secara mendadak, memperoleh sifat "meletup", berbahaya.

Untuk mengkaji peroksidasi lipid, kaedah kinetik digunakan untuk mengukur kemiluminesen serum darah, iaitu pendaran ultra-lemah yang dimulakan oleh ion besi divalen. Menurut Yu. A. Vladimirov et al. (1969), luminescence tersebut adalah disebabkan oleh penggabungan semula radikal peroksida, jadi keamatannya mencirikan kadar peroksidasi lipid. Aktiviti yang terakhir juga dianggarkan oleh jumlah produk akhir yang terbentuk - malondialdehid (MDA). Spektrum lipid serum darah dikaji menggunakan kromatografi lapisan nipis pada gel tetap yang diubah suai oleh Yu. A. Byryshkov et al. (1966); Yu. E. Veltishev et al. (1974). Teknik ini membolehkan mengenal pasti fosfolipid, kolesterol bebas, mono-, di- dan trigliserida, ester kolesterol, serta NEFA. Dengan penambahan mudah, adalah mungkin untuk mengira tahap jumlah kolesterol dan jumlah lipid, serta untuk memperoleh pekali pengesteran kolesterol.

Ternyata dalam tempoh akut hepatitis virus, bilangan indeks peroksidasi lipid yang meningkat dengan ketara dalam serum darah meningkat dengan mendadak dan cahaya super lemah serum darah meningkat. Tahap ekspresi gangguan yang dikesan secara langsung bergantung pada keparahan penyakit.

Kadar peroksidasi lipid yang tinggi juga diperhatikan semasa perkembangan hepatodistrofi, dalam tempoh pengurangan akut dalam saiz hati. Semasa perkembangan koma hepatik, kadar ini dalam sesetengah pesakit menunjukkan kecenderungan untuk menurun. Pada masa yang sama, semasa tempoh koma hepatik dalam, keamatan chemiluminescence menurun secara mendadak (sebanyak 3 kali berbanding dengan precoma), dan kandungan MDA, selepas beberapa penurunan, meningkat semula, menghampiri nilai yang dicatatkan dalam bentuk yang teruk, pada permulaan perkembangan nekrosis hati. Peralihan dalam fasa terminal nekrosis hati ini nampaknya dikaitkan dengan perpecahan dan kemusnahan lengkap parenkim organ ini. Proses peroksidasi lipid dalam hepatitis virus dipertingkatkan dengan latar belakang perubahan ketara dalam spektrum lipid serum darah. Dalam tempoh akut, dalam semua bentuk penyakit, kandungan trigliserida, fosfolipid, NEFA, beta-lipoprotein, kolesterol bebas meningkat dengan penurunan serentak dalam pekali pengesteran kolesterol.

Keterukan gangguan ini, serta indeks peroksidasi, secara langsung bergantung pada keterukan penyakit. Jika dalam bentuk ringan kandungan trigliserida, fosfolipid, mono- dan digliserida, kolesterol bebas dan jumlah lipid meningkat sebanyak 44-62%, maka dalam bentuk sederhana dan teruk - sebanyak 70-135% berbanding dengan norma. Kandungan PEFA meningkat dengan lebih ketara. Dalam bentuk ringan, jumlahnya melebihi normal sebanyak 2.8 kali, dan dalam bentuk teruk - sebanyak 4.3 kali. Satu lagi pergantungan mencirikan dinamik ester kolesterol; dalam bentuk ringan kandungannya berada dalam julat normal, dalam bentuk teruk - di bawah norma sebanyak 40.2%. Tahap jumlah kolesterol tidak berkorelasi dengan keterukan penyakit. Dalam semua bentuk, ia meningkat sebanyak 16-21% terutamanya disebabkan oleh peningkatan dalam pecahan bebas, kandungan yang dalam bentuk ringan meningkat sebanyak 1.6 kali, dan dalam bentuk yang teruk - sebanyak 2.2 kali berbanding norma. Lebih teruk bentuk penyakit, lebih banyak pekali pengesteran kolesterol berkurangan.

Dengan perkembangan nekrosis hati yang besar, kandungan beta-lipoprotein, ester kolesterol dan trigliserida berkurangan secara mendadak dengan penurunan sederhana serentak dalam pecahan lipid lain, kecuali fosfolipid dan PEFA, yang kandungannya meningkat lebih banyak dengan perkembangan koma hepatik.

Apabila membandingkan indeks peroksidasi lipid dengan spektrum lipid serum darah dalam dinamik penyakit, korelasi langsung diperhatikan antara keamatan peroksidasi lipid, di satu pihak, dan kandungan NEFA, mono- dan digliserida, fosfolipid, trigliserida, di pihak yang lain, maka indeks pecahan lipid darah ini lebih tinggi, semakin tinggi keamatan kandungan lipid dan keamatan darah. MDA.

Ramai penulis juga memasukkan hipoksia antara faktor yang meningkatkan proses peroksidasi lipid.

Semasa hipoksia, gangguan separa struktur membran berlaku, besi berkurangan terkumpul, dan keadaan dicipta untuk peningkatan peroksidasi lipid.

Kajian telah menunjukkan kehadiran hipoksia pada pesakit dengan hepatitis virus. Sifat hipoksia belum ditubuhkan akhirnya. Diandaikan bahawa terdapat perkembangan hipoksia bulat dengan gangguan peredaran darah tempatan dalam hati dan hipoksia tisu akibat penurunan dalam aktiviti proses pengurangan pengoksidaan. MV Melk mewujudkan hubungan langsung antara tahap mabuk dan keterukan hipoksia.

Fenomena hipoksia, pengumpulan besi, asid lemak tak tepu dan perubahan ketara dalam spektrum lipid mewujudkan keadaan yang diperlukan untuk peningkatan peroksidasi lipid dalam hepatitis virus.

Tidak kurang pentingnya dalam meningkatkan peroksidasi lipid boleh menjadi gangguan sistem antioksidan - penindas proses. Di bawah keadaan fisiologi, antioksidan mengurangkan keamatan peroksidaan lipid. Sesetengah penyelidik mengaitkan sifat antioksidan dengan bahan tertentu, seperti tokoferol, hormon steroid. Yang lain percaya bahawa sifat antioksidan adalah wujud dalam jumlah komponen lipid, pengaruh bersama yang membawa kepada perubahan dalam sifat antioksidan.

Telah ditunjukkan bahawa bahan yang kaya dengan kumpulan sulfhidril (SH) boleh meneutralkan kesan merosakkan produk peroksidasi lipid. Walau bagaimanapun, mekanisme meneutralkan peroksida toksik ini tidak boleh berlaku dalam hepatitis virus, kerana kandungan kumpulan sulfhidril dalam penyakit ini berkurangan secara mendadak. Terutamanya tahap kumpulan SH yang rendah dalam serum darah diperhatikan dalam nekrosis hati yang besar dengan hasil yang membawa maut. Akibatnya, peningkatan peroksidasi lipid dan pengumpulan peroksida toksik, yang menyebabkan kerosakan pada membran sel dalam hepatitis virus, dikaitkan dengan penurunan dalam aktiviti sistem antioksidan.

Oleh itu, kajian yang dijalankan membenarkan untuk mewujudkan gangguan yang ketara dalam metabolisme lipid dalam hepatitis virus, intipatinya terletak pada peningkatan kandungan NEFA, mono-, di- dan trigliserida dan kolesterol bebas dalam serum darah, dan peningkatan proses peroksidasi lipid. Gangguan ini adalah berkadar dengan keterukan proses patologi dalam hati. Ia boleh diandaikan bahawa akibat daripada penembusan virus ke dalam sel epitelium hati dan interaksi seterusnya dengan substrat sel, tindak balas radikal berantai berlaku, bertindak sebagai pemula peroksidasi lipid - komponen paling penting dalam membran sel. Kumpulan hidroksil yang terbentuk dalam kes ini menyebabkan kemunculan "lubang" dalam penghalang hidrofobik membran biologi. Pertama sekali, kebolehtelapan membran untuk ion hidrogen, kalium, natrium dan kalsium meningkat. Sel-sel kehilangan bahan aktif secara biologi, termasuk enzim. Potensi biologi hepatosit berkurangan. Proteinase lisosom diaktifkan, yang boleh menjadi peringkat akhir kematian parenchyma hati.

Enzim proteolitik lisosom dan sindrom autolisis

Lisosom mengandungi lebih daripada 60 enzim hidrolitik (termasuk cathepsin A, B, D, C), mampu memecahkan sebatian aktif biologi semua kelas utama dan dengan itu menyebabkan kematian sel. Walau bagaimanapun, hari ini idea yang dominan ialah lisosom ialah "beg" yang mengandungi segala yang diperlukan untuk kehidupan sel.

Proteolisis intraselular memainkan peranan penting dalam tindak balas imun, sintesis dan pecahan bahan aktif secara fisiologi. Sebagai contoh, hidrolase asid telah ditunjukkan untuk mengambil bahagian dalam pembentukan isoform beberapa enzim, serta bahan hormon yang bersifat protein (tiroksin, insulin, dll.). Tindak balas yang berlaku dalam lisosom di bawah keadaan fisiologi boleh dicirikan sebagai autolisis terhad, yang merupakan bahagian penting dalam proses pembaharuan sel yang berterusan. Banyak data telah diperolehi tentang peranan lisosom dan enzim lisosom dalam mempercepatkan proses pengelupasan dan lisis sel yang tidak sesuai berfungsi. Tenaga dan bahan plastik yang dikeluarkan dalam proses ini digunakan dalam pembinaan struktur selular baharu. Oleh itu, lisosom "membersihkan jalan" untuk penjanaan semula intraselular, membebaskan sel daripada produk pereputan. Pengasingan struktur asid hidrolase di dalam lisosom adalah sangat penting secara biologi, kerana ia menyediakan perlindungan fisiologi protein intrasel daripada tindakan merosakkan enzim mereka sendiri. Kehadiran perencat proteolisis dalam sel memberikan perlindungan tambahan. Pada masa ini, perencat cathepsin B, C, D dan enzim proteolitik lain diketahui.

PH persekitaran, kepekatan ion kalsium dan natrium boleh memainkan peranan utama. Hidrolase lisosom amat mudah diaktifkan apabila pH beralih ke bahagian berasid, kerana dalam persekitaran berasid bukan sahaja hidrolase diaktifkan, tetapi ini juga menggalakkan denaturasi substrat protein, dengan itu memudahkan penguraiannya oleh enzim lisosom. Keadaan membran lisosom amat penting untuk pengaktifan hidrolase lisosom. Dengan peningkatan kebolehtelapan yang terakhir atau dalam kes pecahnya, sentuhan antara enzim dan substrat boleh menjadi sangat mudah. Dalam kes ini, hidrolase berasid boleh meresap ke dalam sitoplasma dan menyebabkan kerosakan hidrolitik sel. Ia boleh diandaikan bahawa keadaan yang sama dicipta dalam hepatitis virus, terutamanya dalam kes-kes yang disertai oleh nekrosis hati yang besar.

Kajian yang dijalankan membenarkan untuk mendedahkan perubahan yang sangat penting dalam sistem aktiviti proteolitik dan antiproteolitik serum darah dalam hepatitis virus pada kanak-kanak. Intipati peralihan ini adalah bahawa dalam tempoh akut penyakit ini terdapat peningkatan biasa dalam aktiviti RNase asid, leucine aminopeptidase, cathepsins D, C dan, pada tahap yang lebih rendah, cathepsin B. Pada masa yang sama, aktiviti perencat mereka - a2-macroglobulin - menunjukkan kecenderungan yang ketara untuk menurun.

Peralihan yang dinyatakan lebih ketara dalam bentuk penyakit yang teruk daripada yang ringan. Apabila manifestasi klinikal penyakit berkurangan dan kapasiti fungsi hati dipulihkan, aktiviti enzim lisosom berkurangan, manakala aktiviti a2-macroglobulin meningkat, menghampiri nilai normal semasa tempoh pemulihan, tetapi hanya dalam bentuk ringan penyakit.

Peningkatan aktiviti enzim lisosom menunjukkan peningkatan mendadak dalam kebolehtelapan membran lisosom - "penyimpanan" enzim proteolitik. Keadaan dicipta untuk tindakan merosakkan enzim pada parenkim hati yang terjejas oleh virus. Walau bagaimanapun, dalam kes-kes yang berlaku tanpa nekrosis besar-besaran, tindakan pemusnahan hidrolase lisosom dihadkan oleh organisasi struktur sel yang dipelihara dan, nampaknya, ketiadaan keadaan persekitaran yang optimum (pH, kepekatan K+, Ca2+, Na2+, dll.), serta kesan sekatan sistem perencatan.

Dalam nekrosis besar-besaran dan submasif akibat proses distrofik yang mendalam dalam parenkim hati, sintesis perencat proteinase lisosom, a2-makroglobulin, dikurangkan dengan ketara dan peralihan pH ke bahagian berasid diperhatikan, keadaan optimum timbul untuk pengaktifan dan pembebasan hidrolase asid daripada vakuol lisosom. Fasa terakhir tindakan mereka mungkin autolisis parenkim hati.

Pada peringkat awal nekrobiosis, dalam tempoh "sel hidup" - "sel mati", pengukuhan proses autolitik berlaku kedua-duanya disebabkan oleh peningkatan "kebolehserangan" protein oleh enzim dan akibat peningkatan dalam aktiviti enzim proteolitik. Dengan nekrobiosis yang lebih mendalam (terutamanya dalam tempoh "sel mati" - "sel nekrotik"), aktiviti enzim proteolitik berkurangan disebabkan oleh perpecahan mereka sendiri, di samping itu, keupayaan proteinase untuk menjejaskan protein berkurangan secara mendadak, kerana pembekuan protein berlaku dan stabil, sebatian yang tidak larut dapat dibentuk. Jelas sekali, dalam hepatitis virus, terdapat interaksi kompleks antara proses nekrobiosis, pembekuan dan proteolisis. Necrobiosis dan proteolisis dalam sel nampaknya berkembang serentak, menguatkan satu sama lain. Dalam kes ini, enzim proteolitik mungkin boleh mengubah keadaan fizikokimia struktur selular, menyebabkan degenerasinya, dan ini, seterusnya, menyumbang kepada peningkatan proteolisis. Lingkaran ganas dicipta - hepatosit menjadi "mangsa" sistem proteolitiknya sendiri.

Kesimpulan penting berikutan daripada analisis keputusan penentuan aktiviti proteinase seperti trypsin dalam darah,

Dalam hepatitis virus, dalam tempoh akut penyakit ini, aktiviti proteinase seperti trypsin lebih rendah daripada biasa, dan dalam bentuk penyakit yang teruk, ia tidak ditentukan sama sekali. Pengurangan dalam aktiviti proteinase seperti trypsin boleh dijelaskan oleh peningkatan mendadak dalam kandungan perencat mereka dalam serum darah - 1-antitrypsin, yang aktivitinya dalam bentuk ringan melebihi norma sebanyak 0.5-2 kali, dan dalam bentuk yang teruk - sebanyak 2-3 kali.

Apabila manifestasi klinikal hepatitis virus mereda dan ujian fungsi hati menjadi normal, aktiviti perencat proteinase seperti trypsin berkurangan, manakala aktiviti enzim proteolitik serum meningkat, mendekati norma. Normalisasi lengkap proteinase seperti trypsin berlaku pada hari ke-15-20 penyakit, tanpa mengira keterukan, dan perencat mereka - pada hari ke-25-30 penyakit dan hanya dalam bentuk ringan.

Pada pesakit dengan hepatitis fulminan dalam tempoh precomatose dan terutamanya koma, aktiviti proteinase seperti trypsin mula meningkat dengan mendadak, manakala aktiviti perencat dengan cepat berkurangan.

Kami cenderung untuk menganggap peningkatan dalam aktiviti a1-antitrypsin dalam perjalanan hepatitis virus yang menggalakkan sebagai tindak balas perlindungan yang bertujuan untuk menekan aktiviti proteinase seperti trypsin - trypsin, kallikrein, plasmin, dll. Kedudukan ini disahkan oleh tahap aktiviti rendah proteinase serum dalam bentuk ringan, sederhana dan teruk yang tidak disertai dengan hati.

Gambar yang berbeza diperhatikan pada pesakit dengan nekrosis hati yang besar, perkembangan koma hepatik dan kematian berikutnya. Dalam kes ini, penurunan mendadak dalam aktiviti perencat disertai dengan peningkatan yang sama mendadak dalam aktiviti proteinase seperti trypsin dalam darah, mewujudkan keadaan optimum untuk tindakan patologi mereka. Adalah diketahui bahawa peningkatan dalam aktiviti proteinase seperti trypsin membawa kepada peningkatan pembentukan prekursor mereka - bahan aktif secara biologi kinin (bradykinin, calidin), yang secara mendadak meningkatkan kebolehtelapan dinding vaskular, menurunkan tekanan darah dan diuresis, menyebabkan sakit, asma dan berdebar-debar. Terdapat sebab untuk mempercayai bahawa kinin yang diaktifkan oleh enzim proteolitik dalam darah memainkan peranan penting dalam patogenesis koma hepatik dan terutamanya dalam genesis sindrom hemorrhagic dalam hepatitis virus. Oleh itu, akibat peningkatan kebolehtelapan membran lisosom dalam tempoh akut hepatitis virus, aktiviti proteinase berasid tisu - RNase - meningkat secara mendadak dalam serum darah. leucine aminopeptidase (LAP), cathepsins B dan C. Dalam kes hepatitis virus yang menguntungkan, tindakan pemusnahan proteinase dihadkan oleh organisasi struktur hepatosit yang dipelihara, pengeluaran 1-antitrypsin dan a2-macroglobulin yang mencukupi dan, mungkin, ketiadaan kepekatan persekitaran optimum (pH., i).

Dalam bentuk malignan, disebabkan oleh proses pemusnahan yang mendalam dalam parenkim hati, gangguan organisasi struktur subselular, dan penurunan mendadak dalam kandungan perencat proteolisis, keadaan optimum dicipta untuk pembebasan hidrolase berasid dari vakuola lisosom dan kesan merosakkannya pada substrat protein di dalam hepatosit. Ini sedikit sebanyak difasilitasi oleh peralihan pH ke bahagian berasid, pengumpulan ion natrium dan kalsium dalam hepatosit. Fasa terakhir tindakan hidrolase lisosom pada pesakit dengan hepatitis fulminan adalah autolisis parenkim hati dengan pecahan proteinnya sendiri menjadi bahan yang lebih mudah - asid amino dan peptida. Secara klinikal, ini ditunjukkan oleh penurunan saiz hati dan jisim parenkim hati, peningkatan pesat dalam gejala mabuk, dan perkembangan koma hepatik. Pengurangan dalam aktiviti enzim lisosom kepada sifar berikutan pengurangan akut dalam saiz hati semasa tempoh koma hepatik dalam menunjukkan pemusnahan lengkap radas lisosom hepatosit dengan pemberhentian seterusnya aktiviti fungsinya.

Ini seolah-olah menjadi kepentingan patogenetik utama hidrolase lisosom dalam hepatitis virus, disertai dengan nekrosis hati masif atau submasif.

Peranan imuniti selular dalam patogenesis nekrosis hati besar-besaran

Tindak balas imun selular diketahui sangat penting dalam menentukan perjalanan hepatitis virus. Telah dicadangkan bahawa akibat kerosakan sel hati oleh virus dan penyusunan semula mereka untuk mensintesis protein virus, tindak balas autoimun terhadap sel hati berlaku, dengan proses patologi berkembang sebagai hipersensitiviti jenis tertunda dengan dominasi tindak balas autoimun selular. Intipati yang terakhir ialah sebagai hasil daripada interaksi virus dan hepatosit, antigen yang disebabkan oleh virus muncul di permukaan yang terakhir; Sel T yang mengenali penentu baru ini memusnahkan hepatosit yang dijangkiti. Virus dilepaskan daripada sel dan seterusnya menjangkiti hepatosit lain. Akibatnya, sel-sel hati dibebaskan daripada virus dengan kos kematian mereka sendiri. Di samping itu, akibat rangsangan sel T oleh hepatosit yang rosak, pengaktifan sel B berlaku, yang bertindak balas terhadap antigen permukaan hepatosit, termasuk lipoprotein khusus hati. Sintesis antibodi kepada makrolipoprotein ini, yang dianggap sebagai komponen normal membran hepatosit yang utuh, berlaku. Antibodi ini, mencapai hati, mengikat pada permukaan hepatosit. Memandangkan mekanisme yang paling mungkin membawa kepada nekrosis adalah pengikatan pelengkap, pengaktifan sel K juga diandaikan. Menurut konsep ini, proses patologi dalam bentuk hepatitis virus yang teruk tidak disebabkan oleh replikasi dan kesan sitotoksik virus, tetapi oleh tindak balas sel imunokompeten kepada penentu antigen.

HM Veksler et al. mengkaji fungsi sitotoksik limfosit pada model penjanaan semula hepatosit daripada eksplan kultur tisu hati yang dibiopsi daripada pesakit hepatitis B (1973). Kajian mendedahkan kesan sitotoksik berbeza limfosit pada sel hati dalam 55% pesakit dengan hepatitis virus akut dan dalam 67% pesakit dengan sirosis hati. Di samping itu, serum darah yang kaya dengan HBsAg dan penyediaan HBsAg yang telah disucikan merangsang percambahan sel dalam kultur tisu hati dan saluran hempedu yang dibiopsi.

Berdasarkan hasil kajian ini, pakar hepatologi mula percaya bahawa faktor yang paling penting, jika tidak menentukan, dalam perkembangan nekrosis hati besar-besaran adalah aktiviti sel imunokompeten berhubung dengan penentu antigen imunogenik virus. Akibatnya, hepatitis virus, termasuk bentuknya yang teruk, boleh dianggap sebagai penyakit imunologi yang disebabkan oleh tindak balas sel imunokompeten. Ia mesti diandaikan bahawa pada pesakit dengan nekrosis hati yang besar, terutamanya zarah virus penuh aktif mendominasi dalam hepatosit. Menurut sudut pandangan ini, mekanisme utama perkembangan nekrosis hati adalah sitolisis imun, menyebabkan kematian jisim parenkim hati. Oleh kerana tanda-tanda pemekaan kepada lipoprotein khusus hati ditemui pada kebanyakan pesakit dengan hepatitis, mekanisme pemekaan kepada antigen membran sel hati mula dianggap sebagai proses autoimun utama yang biasa kepada semua jenis penyakit, dan, kemungkinan besar, ia menjadi punca kerosakan hati jangka panjang.

Walau bagaimanapun, walaupun data ini, ramai pakar hepatologi berhati-hati dalam mentafsir keputusan yang diperoleh berkenaan dengan sitotoksisiti. Hakikatnya ialah fenomena sitotoksisiti limfosit adalah proses yang meluas secara universal dan tidak semestinya dianggap sebagai pautan utama dalam patogenesis penyakit. Ia juga perlu mengambil kira hakikat bahawa pada pesakit yang meninggal dunia dengan nekrosis hati besar-besaran fulminant, penyusupan limfositik besar-besaran tidak dapat dikesan semasa bedah siasat dan semasa pemeriksaan morfologi; pada masa yang sama, medan berterusan epitelium hati nekrotik didedahkan tanpa penyerapan dan pencerobohan limfomonositik.

Hasil kajian menunjukkan bahawa dalam tempoh akut hepatitis B, kedua-dua antigen HBs permukaan dan antigen E, yang berkaitan dengan membran dalaman virus, dikesan dalam darah. Peredaran antigen E adalah jangka pendek (semasa 2 minggu pertama penyakit), dan kemudian antibodi muncul - anti-HBE. Secara amnya, komponen e-sistem, iaitu, HBeAg dan anti-HBe, dikesan dalam 33.3% daripada mereka yang diperiksa. Peredaran HBsAg dalam darah ternyata lebih lama (secara purata 31 hari); pada masa yang sama, titer HBsAg pada pesakit dengan bentuk sederhana adalah lebih tinggi daripada pada pesakit dengan bentuk ringan. Antibodi kepada HBsAg tidak dikesan. Dalam varian malignan hepatitis, majoriti mereka yang diperiksa untuk e-sistem pada awal penyakit menunjukkan penampilan dalam darah bersama-sama dengan HBeAg dan HBsAg, tetapi apabila precoma dan koma berkembang, antigen virus tidak lagi dikesan dalam darah. Menghadapi latar belakang peredaran komponen virus, perubahan dalam nisbah kuantitatif subpopulasi limfosit diperhatikan dalam dinamik hepatitis B. Oleh itu, dalam dekad pertama dan kedua penyakit, iaitu, pada kemuncak penyakit, tahap E-POC dalam semua bentuk penyakit berkurangan dengan ketara dalam peratusan dan nilai mutlak. Dalam dekad keempat, dengan bentuk ringan dan sederhana, jumlah E-POC meningkat kepada nilai normal, dengan bentuk penyakit yang teruk, kandungan E-POC dalam tempoh ini masih belum normal, berjumlah 47.5 ± 6.2% (1354.9 ± 175.3 sel / mm ³ ). Kandungan sel B boleh dipercayai meningkat pada ketinggian hepatitis hanya dengan bentuk yang ringan dan turun naik dalam julat normal dengan bentuk sederhana dan teruk. Menjelang tempoh pemulihan awal pada pesakit dengan bentuk yang teruk, kandungan sel B meningkat kepada 525.4±98.9 sel/mm3 ^berbanding 383.9+33.2 sel/mm3 ^pada ketinggian penyakit (p<0.05 g). Secara umum, dinamik kandungan sel B dicirikan oleh turun naik kecil semasa perjalanan kitaran penyakit, berbanding dengan dinamik pada kanak-kanak yang sihat. Kandungan limfosit yang tidak mempunyai reseptor untuk sel T dan B (sel null) pada ketinggian hepatitis melebihi norma lebih daripada 2 kali ganda dalam semua bentuk penyakit. Dalam tempoh pemulihan awal, tahap sel null kekal meningkat dengan ketara dalam bentuk penyakit yang ringan dan teruk.

Kandungan T-limfosit, yang memainkan peranan pengawalseliaan dalam hubungan antara sel TT, sel T- dan B (sel TM- dan TG), bergantung sedikit pada keterukan penyakit. Ciri ciri ialah pengurangan bilangan sel TM dalam bentuk ringan dan sederhana dengan purata 1.5 kali ganda berbanding norma, berjumlah 22.7+3.1% (norma 36.8±1.2%). Pecahan sel TG kekal tidak berubah semasa penyakit: tahap pada ketinggian penyakit ialah 10.8±1.8% (norma 10.7+0.8%).

Tindak balas limfosit kepada stimulator mitogenik universal PHA pada pesakit dengan perjalanan kitaran akut hepatitis B kekal hampir normal; bilangan T-limfosit matang pada ketinggian penyakit adalah 57.2±3.6% dengan norma 62.0±2%.

Kereaktifan sel T spesifik terhadap rangsangan dengan HBsAg meningkat dengan pemulihan: kekerapan keputusan RTML positif meningkat daripada 42% dalam dua minggu pertama penyakit kepada 60% pada minggu ke-4. Indeks penghijrahan purata ialah 0.75±0.05 (normal 0.99+0.03). Akibatnya, pemekaan khusus kepada antigen permukaan hepatitis B dikesan dalam 86% pesakit. Semasa pemeriksaan susulan pada bulan ke-3-9 selepas hepatitis B akut, perencatan penghijrahan leukosit semasa rangsangan in vitro dengan HBsAg berterusan pada separuh daripada pemulihan.

Berbanding dengan bentuk penyakit yang tidak berbahaya, dalam bentuk malignan, tindak balas imuniti selular dan humoral pada pesakit mempunyai beberapa ciri tersendiri. Oleh itu, kandungan E-POC, yang agak rendah dalam precoma, dicirikan oleh penurunan yang berterusan dan semasa tempoh koma hampir 2 kali lebih rendah daripada biasa, manakala bilangan sel B adalah 2 kali lebih tinggi daripada biasa. Kandungan kuantitatif subpopulasi E-POC aktif dan E-POC stabil sedikit berubah dalam dinamik penyakit dan berbanding dengan bilangan pesakit yang sihat. Selari dengan penurunan bilangan sel T, bilangan sel null meningkat 3 kali ganda berbanding norma. Dalam hepatitis malignan, semasa tempoh perkembangan nekrosis hati besar-besaran dan terutamanya koma hepatik, terdapat ketidakupayaan lengkap limfosit untuk menjalani transformasi letupan di bawah pengaruh phytohemagglutinin, endotoksin staphylococcal dan HBsAg daripada kelemahan fungsi mereka, boleh disimpulkan bahawa dalam bentuk limfosit malignan, terdapat kerosakan limfa dalam bentuk ganas virus, terutamanya dalam limfa.

Data yang dibentangkan menunjukkan gangguan yang ketara dalam pautan selular imuniti pada pesakit dengan hepatitis virus, disertai dengan nekrosis hati yang besar. Sifat gangguan yang dikesan masih tidak jelas. Mereka mungkin menunjukkan kecacatan pada pautan selular imuniti pada pesakit dengan bentuk malignan hepatitis virus, tetapi kemungkinan besar perubahan ini berlaku akibat kerosakan pada sel imunokompeten darah periferi oleh metabolit toksik. Dalam hal ini, persoalan timbul: bagaimanakah limfosit yang diubah secara degeneratif dengan membran yang diubah secara patologi, tidak mampu transformasi dan penghijrahan letupan, dengan penurunan kuantitatif yang tajam di dalamnya, mempunyai kesan yang merosakkan pada parenkim hati, sehingga nekrosis dan lisis yang lengkap. Itulah sebabnya hipotesis pencerobohan autoimun dengan penyertaan sel imunokompeten memerlukan kajian yang lebih mendalam.

Peranan autoantibodi dalam patogenesis nekrosis hati dalam hepatitis virus

Idea moden tentang sifat autoimun kerosakan hati adalah berdasarkan pengesanan antibodi anti-organ yang sangat kerap dalam hepatitis virus. Ramai penulis percaya bahawa autoantibodi lebih kerap dikesan dalam bentuk penyakit yang teruk.

Walau bagaimanapun, pengesanan mudah antibodi anti-organ yang beredar dalam darah belum lagi menentukan peranan sebenar mereka dalam patogenesis penyakit. Lebih menjanjikan dalam hal ini adalah kaedah mengkaji perubahan imunomorfologi secara langsung dalam tisu hati. Dalam salah satu kerja pertama mengenai kajian imunopatokimia tisu hati dalam hepatitis, antibodi yang dilabelkan dengan pewarna pendarfluor terhadap y-globulin manusia telah digunakan. Telah ditunjukkan bahawa dalam hepatitis virus akut, sel yang mengandungi y-globulin sentiasa ditemui dalam tisu hati, terletak terutamanya di saluran portal dan sinusoid di dalam lobulus. Menurut F. Paronetto (1970), sel yang mensintesis y-globulin tidak berkaitan dengan virus; bilangan mereka saling berkaitan dengan tahap pemusnahan tisu hati. Keputusan kajian ini telah disahkan terutamanya oleh kerja-kerja tahun kebelakangan ini, di mana sera monovalen berlabel yang mengandungi antibodi terhadap IgA, IgG, IgM telah digunakan.

Untuk mewujudkan peranan autoagresi dalam perkembangan nekrosis hati besar-besaran pada kanak-kanak, kajian histokimia dan imunofluoresen tisu hati daripada 12 kanak-kanak yang meninggal dunia dengan koma hepatik telah dilakukan (8 daripadanya mempunyai nekrosis hati besar-besaran, 2 mempunyai nekrosis submasif, dan 2 mempunyai hepatitis kolestatik sel gergasi aktif subakut). Sebagai tambahan kepada kaedah kajian morfologi dan histokimia yang diterima umum, versi langsung kaedah Coons telah digunakan.

Faktor imuniti humoral (imunoglobulin dan autoantibodi) telah dikaji dalam 153 pesakit dengan hepatitis virus. Bentuk penyakit yang teruk adalah dalam 12, sederhana - dalam 48, ringan - dalam 80; 13 kanak-kanak menderita hepatitis virus dalam bentuk laten atau anikterik.

Penentuan antibodi anti-organ yang beredar telah dijalankan berulang kali dalam dinamik penyakit. Dalam sera yang sama, tahap IgA dan IgM telah dikaji.

Antibodi organ kepada hati dan otot licin usus ditentukan dalam tindak balas PGA, menurut Boyden, kandungan imunoglobulin - dengan kaedah penyebaran jejari mudah dalam agar. Pemprosesan statistik keputusan telah dijalankan menggunakan sistem berbilang saluran untuk tindak balas serologi tunggal dan berbilang, dengan mengambil kira keputusan negatif.

Kaedah pemprosesan statistik yang kami gunakan adalah berdasarkan taburan normal titer antibodi secara logaritma; nombor ordinal pencairan dalam satu siri tabung uji diagihkan mengikut hukum biasa. Purata ke atas siri telah dijalankan selepas menetapkan kedudukan tabung uji dengan penilaian tindak balas 2+ dalam setiap baris dan mengambil kira keputusan negatif, yang menyebabkan keseluruhan bahan terlibat dalam pemprosesan.

Kebolehpercayaan perbezaan antara ketinggian titer antibodi dalam kumpulan pesakit yang berbeza dikira menggunakan kriteria Pelajar. Korelasi antara titer antibodi anti-tisu dan kandungan imunoglobulin dalam sera ditentukan pada komputer menggunakan program standard.

Hasil kajian menunjukkan bahawa dalam individu yang sihat, antibodi anti-organ dalam titer 1:16 dan lebih tinggi jarang dikesan; antibodi kepada tisu hati dikesan dalam 2 daripada 20 subjek, antibodi kepada tisu buah pinggang dalam 2 subjek, dan antibodi kepada otot licin usus dalam 1 subjek. Daripada pesakit hepatitis virus, antibodi kepada tisu hati dalam titer diagnostik (1:16) dan lebih tinggi dikesan dalam 101 (66%) daripada 153 subjek, antibodi kepada tisu buah pinggang dalam 13 (21.7%) daripada 60 subjek, dan antibodi kepada otot licin usus dalam 39 (26.4%) daripada 144 subjek. Antibodi kepada tisu hati pada pesakit dengan bentuk penyakit sederhana dan ringan berlaku dengan kira-kira kekerapan yang sama (masing-masing dalam 36 daripada 48 dan 52 daripada 80), dan dengan ketara kurang kerap pada pesakit dengan bentuk yang teruk (dalam 4 daripada 12).

Dalam perjalanan kitaran hepatitis virus, lengkung titer antibodi antihepatik dalam bentuk penyakit ringan dan sederhana mempunyai peningkatan yang ketara dalam tempoh penurunan manifestasi klinikal dan biokimia penyakit. Lengkung titer antibodi otot licin mengulangi lengkung sebelumnya, tetapi pada tahap yang lebih rendah. Angka itu menunjukkan bahawa dengan peningkatan keterukan penyakit, titer antibodi organ berkurangan dengan ketara, dan titer antibodi yang paling rendah adalah dalam bentuk hepatitis virus yang teruk. Pada pesakit dengan bentuk malignan, titer antibodi kepada tisu hati sangat rendah, dan dalam tempoh koma hepatik dalam, autoantibodi tidak dikesan.

Keputusan berikut diperoleh semasa kajian serentak tahap imunoglobulin dalam serum darah.

Dalam bentuk penyakit yang teruk, pada ketinggian manifestasi klinikal, peningkatan sederhana (1.5-1.8 kali berbanding norma) dalam kepekatan imunoglobulin semua kelas dicatatkan, dengan kandungan IgM bersamaan dengan 1.72±0.15 g/l - 13.87±0.77 g/l, IgA/0.1.1, IgA - 1.23 Dalam tempoh pemulihan awal, penurunan tahap IgM adalah ketara secara statistik. Kepekatan tinggi IgA dan IgG kekal.

Pada pesakit dengan bentuk malignan, semasa tempoh koma hepatik dalam, kandungan imunoglobulin cenderung menurun dan purata 1.58 berbanding 2.25 g/l dalam tempoh precomatose.

Keputusan analisis korelasi titer antibodi anti-hati dan imunoglobulin memungkinkan untuk mewujudkan korelasi yang tinggi antara antibodi hati dan IgM (pekali korelasi 0.9 dan 0.8).

Memandangkan autoantibodi (anti-tisu, antibodi kepada komponen sel, faktor rheumatoid, dsb.) dikesan dalam hepatitis virus, jumlah kumpulan imunoglobulin mungkin juga termasuk antibodi kepada tisu dan sel hos. Juga diketahui bahawa dalam hepatitis virus akut, antibodi kepada otot licin yang terbentuk adalah antibodi IgM, jadi ada kemungkinan tahap IgM yang lebih rendah pada pesakit hepatitis B dijelaskan oleh kandungan antibodi anti-organ yang rendah dalam serum darah. Pada pesakit dengan bentuk malignan, di mana autoantibodi tidak dikesan atau ditentukan dalam titer rendah, kandungan menurun dengan perkembangan koma hepatik dalam.

Oleh itu, data penyelidikan mengesahkan kemungkinan tindak balas autoimun dalam hepatitis virus pada kanak-kanak. Penyertaan autoantibodi dalam patogenesis nekrosis hati secara tidak langsung disahkan oleh penurunan titer autoantibodi yang beredar dalam bentuk penyakit yang lebih teruk, terutamanya pada pesakit dengan bentuk malignan. Nampaknya, kedalaman kerosakan hati dalam hepatitis virus berkorelasi dengan tahap penetapan antibodi pada organ. Titer antibodi hati dan otot licin yang lebih tinggi dalam bentuk hepatitis virus yang ringan mungkin mencerminkan tahap penetapannya yang rendah.

Kajian yang dijalankan menggunakan kaedah antibodi pendarfluor juga menunjukkan penglibatan hati dalam proses imunopatologi dalam hepatitis virus. Semua pesakit yang meninggal dunia akibat nekrosis hati masif dan submasif mempunyai imunoglobulin - kandungan sel - dalam tisu hati, limpa dan nodus limfa. Sel-sel ini terletak secara individu dan dalam kumpulan di sekeliling hepatosit yang tinggal, serta di zon pusat dan perantara yang dikosongkan daripada sel hati. Ia adalah ciri bahawa sel yang mengandungi IgA, IgG dan IgM adalah lebih kurang sama bilangannya. Kumpulan hepatosit bercahaya dengan imunoglobulin yang dipasang pada permukaannya juga dikesan.

Berdasarkan data kesusasteraan yang menunjukkan bahawa hati dalam tempoh selepas bersalin di bawah keadaan normal tidak mengambil bahagian dalam imunogenesis dan tidak mengandungi sel plasma dan tidak menghasilkan imunoglobulin, boleh dianggap bahawa dalam bentuk malignan hati termasuk dalam proses imunopatologi dan bahawa luminescence spesifik kumpulan hepatosit nampaknya disebabkan oleh pembentukan kompleks antigen-antibodi. Adalah diketahui bahawa pelengkap atau beberapa komponennya, apabila ditetapkan pada kompleks antigen-antibodi, menyebabkan beberapa proses patologi yang menyumbang kepada nekrosis (penggumpalan darah intravaskular, pengagregatan leukosit dengan gangguan integriti membran mereka dan pembebasan enzim hidrolitik lisosom, pembebasan histamin, dll.). Kemungkinan kesan merosakkan langsung antibodi tetap pada hepatosit juga mungkin.

Oleh itu, kajian komprehensif proses imunologi pada pesakit dengan hepatitis virus menunjukkan bahawa sebagai tindak balas kepada banyak antigen yang timbul semasa pereputan autolitik, antibodi anti-organ, kemungkinan besar IgM, terkumpul dalam serum darah pesakit. Memandangkan titer antibodi anti-organ berkurangan apabila keterukan penyakit meningkat, dan kompleks antigen-antibodi ditemui di bahagian hati yang dirawat dengan serum anti-IgM, IgA, dan Ig-pendarfluor monovalen, boleh diandaikan bahawa autoantibodi ditetapkan pada tisu hati dalam hepatitis virus. Proses ini amat sengit dalam bentuk penyakit yang teruk. Autoantibodi tetap mampu memperdalam proses patologi dalam hati. Di sinilah mungkin peranan antibodi organ dalam patogenesis nekrosis hati dalam hepatitis virus ditunjukkan.

Hipotesis patogenesis nekrosis hati besar-besaran dalam hepatitis virus

Hasil kajian menyeluruh tentang proses peroksidaan lipid, penanda, hidrolase lisosom dalam kombinasi dengan perencatnya, status imun dan anjakan autoimun membolehkan kami membentangkan patogenesis nekrosis hati seperti berikut.

Virus hepatitis, disebabkan oleh tropisme mereka untuk sel epitelium hati, menembusi ke dalam hepatosit, di mana, sebagai hasil interaksi dengan makromolekul biologi (mungkin dengan komponen membran retikulum endoplasma yang mampu mengambil bahagian dalam proses detoksifikasi, dengan analogi dengan agen merosakkan lain, seperti yang ditunjukkan berkaitan dengan karbon tetraklorida yang dioksidakan, radikal bebas bertindak sebagai pengoksidasi). membran sel. Peningkatan mendadak dalam peroksidasi lipid membawa kepada perubahan dalam organisasi struktur komponen lipid membran akibat pembentukan kumpulan hidroperoksida, yang menyebabkan penampilan "lubang" dalam penghalang hidrofobik membran biologi dan, akibatnya, peningkatan dalam kebolehtelapannya. Ia menjadi mungkin untuk bahan aktif secara biologi bergerak sepanjang kecerunan kepekatan. Oleh kerana kepekatan enzim di dalam sel adalah puluhan dan bahkan beberapa ribu kali lebih tinggi daripada itu di ruang ekstraselular, aktiviti enzim dengan fungsi sitoplasma, mitokondria, lisosom dan lain-lain meningkat dalam serum darah. penyetempatan, yang secara tidak langsung menunjukkan penurunan kepekatan mereka dalam struktur intraselular, dan, akibatnya, pengurangan rejim bioenergetik transformasi kimia. Penggantian kalium intraselular dengan ion natrium dan kalsium meningkatkan kerosakan dalam fosforilasi oksidatif dan menggalakkan perkembangan asidosis intraselular (pengumpulan ion H).

Reaksi perubahan persekitaran dalam hepatosit dan gangguan organisasi struktur membran subselular membawa kepada pengaktifan dan pembebasan hidrolase asid (RNAse, DNAse, cathepsin, dll.) daripada vakuol lisosom. Ini sedikit sebanyak difasilitasi oleh penurunan dalam aktiviti perencat proteinase - a2-macroglobulin dan a1-antitrypsin. Tindakan enzim proteolitik akhirnya membawa kepada perpecahan sel hati dengan pembebasan komponen protein. Mereka boleh bertindak sebagai autoantigen dan, bersama-sama dengan virus hepatotropik, merangsang pembentukan antibodi antihepatik tertentu yang mampu menyerang parenkim hati. Ini boleh menjadi peringkat akhir dalam berlakunya perubahan tidak dapat dipulihkan dalam parenkim hati. Isu pemekaan limfosit T dan B dan penyertaan mereka dalam patogenesis nekrosis hati besar-besaran memerlukan kajian tambahan.

Produk peroksidasi lipid, yang kini telah terbukti mengawal kebolehtelapan membran sel, mencetuskan proses patologi. Keputusan penyelidikan telah menunjukkan peningkatan mendadak dalam proses peroksidasi dari hari pertama hepatitis virus.

Hipotesis mengenai peranan peroksidasi lipid dan kematian sel secara umum dikemukakan dan dibuktikan oleh Yu. A. Vladimirov dan AI Archakov (1972). Menurut hipotesis ini, di bawah keadaan akses oksigen yang mencukupi, apa-apa jenis kerosakan tisu pada beberapa peringkat termasuk pengoksidaan radikal rantaian lipid, dan ini merosakkan sel akibat pelanggaran tajam kebolehtelapan membran sel dan ketidakaktifan enzim dan proses penting. Antara akibat pembentukan peroksida lipid yang berlebihan, menurut penulis, pengumpulan Ca2+ dalam sel, pembongkaran awal fosforilasi oksidatif, dan pengaktifan hidrolase lisosom mungkin sangat penting.

Kajian telah menunjukkan bahawa dalam hepatitis virus terdapat peningkatan mendadak dalam aktiviti hidrolase asid dan pergerakan semula jadi elektrolit sepanjang kecerunan kepekatan diperhatikan.

Dalam hipotesis yang dicadangkan mengenai patogenesis nekrosis hati, punca segera kematian hepatosit pada peringkat awal penyakit adalah tindak balas terpisah fosforilasi oksidatif. Proses ini berlaku dengan penyertaan hidrolase lisosom dan kemungkinan besar terhad sifatnya pada peringkat awal dengan perpecahan autolitik hepatosit individu dan pembebasan kompleks antigen. Walau bagaimanapun, kemudian proses itu memperoleh watak runtuhan salji. Terdapat beberapa sebab untuk mekanisme pembangunan proses tersebut.

Pertama, peroksidasi lipid mengikut sifatnya mempunyai watak longsoran rantaian, supaya pada kemuncak penyakit itu, jumlah produk peroksida toksik yang mencukupi terkumpul. Mereka menyebabkan pempolimeran protein, memusnahkan kumpulan enzim sulfhydryl, mengganggu organisasi struktur membran sel, yang akhirnya membawa kepada pembongkaran sepenuhnya fosforilasi oksidatif. Kedua, pada kemuncak penyakit, aktiviti hidrolase lisosom yang sangat tinggi diperhatikan: tindakan patologi mereka difasilitasi oleh kekacauan struktur lengkap sel dan penurunan mendadak dalam aktiviti perencat proteolisis. Dan, akhirnya, pada tempoh ini, titer antibodi antihepatik yang cukup tinggi terkumpul dalam darah, menjejaskan parenchyma hati.

Perkembangan nekrosis hati besar-besaran didahului oleh pengeluaran virus yang intensif, seperti yang dibuktikan oleh kehadiran HBsAg dan HBeAg dalam darah pada peringkat paling awal perkembangan bentuk hepatitis malignan. Pada masa yang sama, bilangan T-limfosit semakin berkurangan dengan peningkatan yang jelas dalam kandungan sel B dan pembebasan kepekatan tinggi imunoglobulin, terutamanya IgM, ke dalam aliran darah diperhatikan. Data ini berkait rapat dengan data bahawa ramai pesakit dengan hepatitis B malignan mempunyai anti-HBg-IgM yang berlebihan, manakala dalam perjalanan penyakit yang menggalakkan, anti-HBe sangat jarang dikesan dalam tempoh akut.

Pengesanan antigen HBV yang tidak mencukupi dan jangka pendek dalam darah dalam hepatitis fulminan sukar dijelaskan dengan pemberhentian secara tiba-tiba pengeluarannya; kemungkinan besar, ia dihasilkan dalam kuantiti yang mencukupi, tetapi disekat dalam darah dan hati oleh antibodi yang berlebihan, seperti yang ditunjukkan oleh pengesanan kompleks HBsAg-anti-HBs dalam darah, penurunan titer autoantibodi humoral, dan penetapan imunoglobulin pada hepatosit pada mereka yang mati akibat nekrosis hati yang besar. Boleh difikirkan bahawa akibat pencerobohan besar-besaran agen berjangkit (biasanya pada pesakit yang menerima pemindahan darah dan komponennya), tindak balas imun yang kuat jenis IgM berlaku di dalam badan, yang sedikit bergantung pada pengaruh sel T dan membawa kepada penyekatan virus in situ, dan, akibatnya, kepada kematian sel yang dijangkiti. Oleh kerana terdapat pencerobohan besar-besaran terhadap virus, pemusnahan besar-besaran tisu epitelium juga berlaku disebabkan oleh mekanisme yang ditunjukkan dalam rajah.

Pengurangan dalam bilangan sel T, terutamanya pada pesakit dalam koma, serta paresis kapasiti fungsi limfosit (pembentukan roset dalam roti bakar RBTL dan RTML, kekurangan pengagihan semula dalam subpotgulasi limfosit T; dan peningkatan dalam kebolehtelapan membran limfosit menjadi fenomena sekunder akibat kesan toksik metabolit intermedial metabolit radikal metabolit.

Sebagai kesimpulan, perlu ditekankan bahawa hipotesis di atas mengenai patogenesis bentuk penyakit yang teruk boleh diperluaskan kepada kes hepatitis virus dengan kursus yang menggalakkan, dengan satu-satunya keanehan ialah semua pautan patogenesis direalisasikan pada tahap yang berbeza secara kualitatif. Tidak seperti bentuk malignan, dengan kursus hepatitis virus yang menggalakkan, proses peroksidasi lipid tidak dipertingkatkan dengan begitu ketara: pengaktifan hidrolase asid hanya membawa kepada autolisis terhad dengan pelepasan kompleks antigen yang tidak ketara, oleh itu, tanpa autoagresi besar-besaran. Iaitu, semua pautan patogenesis dengan hasil yang menggalakkan direalisasikan dalam rangka organisasi struktur terpelihara parenkim hati dan kecukupan sistem pertahanan, dan oleh itu proses itu tidak mempunyai daya pemusnah seperti dalam hepatitis fulminan.

Gejala hepatitis malignan

Gejala klinikal hepatitis malignan bergantung pada kelaziman nekrosis hati yang besar, kadar perkembangannya, dan peringkat proses patologi. Adalah lazim untuk membezakan antara tempoh awal penyakit, atau tempoh prekursor, momen perkembangan nekrosis hati besar-besaran (yang biasanya sepadan dengan keadaan precoma), dan tempoh dekompensasi fungsi hati yang berkembang pesat, secara klinikal ditunjukkan oleh koma I dan koma II.

Penyakit ini sering bermula dengan akut - suhu badan meningkat kepada 38-39 °C, kelesuan, adynamia, kadang-kadang rasa mengantuk muncul, diikuti dengan serangan kebimbangan atau pergolakan motor. Gangguan dyspeptik dinyatakan: loya, muntah (sering diulang), kadang-kadang cirit-birit. Walau bagaimanapun, tidak semua gejala ini muncul pada hari pertama penyakit ini. Antara pesakit yang kami perhatikan, permulaan akut diperhatikan dalam hampir 70%, muntah berulang dicatatkan separuh, kebimbangan dengan serangan mengantuk - dalam 40%, cirit-birit - dalam 15% pesakit. Dalam sesetengah kes, pada permulaan penyakit, gejala mabuk tidak hadir sepenuhnya, dan permulaan penyakit itu dianggap sebagai penampilan jaundis. Tempoh tempoh pra-ikterik dalam bentuk malignan adalah pendek: sehingga 3 hari - dalam 50%, sehingga 5 hari - dalam 75% pesakit.

Dengan kemunculan jaundis, keadaan pesakit cepat bertambah buruk: gejala mabuk meningkat, muntah menjadi kerap dan dengan campuran darah. Jaundis disertai dengan sindrom hemoragik yang berkembang pesat, saiz hati berkurangan, gejala kegagalan kardiovaskular muncul.

Gangguan neuropsikiatri. Tanda klinikal utama dan terawal bentuk malignan yang berkembang pada kanak-kanak kecil adalah pergolakan psikomotor, yang dicirikan oleh kebimbangan yang teruk, menangis tanpa sebab, dan menjerit. Serangan berlangsung selama berjam-jam dan biasanya berlaku pada waktu malam. Kanak-kanak itu bergegas, meminta untuk diangkat, mencari payudara ibu, cuba menghisap dengan rakus, tetapi kemudian segera menolak payudara dengan menangis, menendang kakinya, dan memalingkan kepalanya. Punca pergolakan ini kemungkinan besar adalah lesi pusat subkortikal, yang menampakkan dirinya pada peringkat awal penyakit dengan disinhibisi ganglia subkortikal dan basal. Apabila kegagalan hati berkembang dan mendalam dan koma hepatik berkembang, proses perencatan berlaku, merebak ke nod subkortikal, batang otak, dan korteks serebrum.

Kekerapan simptom klinikal dalam tempoh berlainan hepatitis virus malignan (%)

Gejala klinikal	Tempoh
	Permulaan penyakit	Prakoma	Koma
Kelesuan	100	100	100
Mengurangkan selera makan, anssheksia	42.2	100	100
Muntah berulang atau berganda	44.4	66.6	97.7
Muntah dengan darah	17.7	66.6	86.6
Kebimbangan	64.4	86.6	95.5
Penyongsangan tidur	26.6	42.2	64.4
Jerit	26.6	44.4	66.6
Sindrom sawan	22,22	53.3	84.6
Peningkatan suhu badan	48.8	31.3	46.6
Tachycardia	45.4	81.5	85.2
Nafas Beracun	13 3	55.5	86.6
Ruam hemoragik	40	62.2	66.6
Tisu pekat	17.7	33.3	41.5
Kembung perut	26.6	64.4	91.5
Asites	-	4.4	8.8
Bau hati	-	28.8	40.0
Gejala hipokondrium kosong	-	6.8	60.4
Anuria	-	_	31.1
Melena	-	-	15.5
Edema pulmonari	-	-	13.5

Pada kanak-kanak yang lebih tua dan orang dewasa, gejala yang menunjukkan kerosakan CNS termasuk ketidakstabilan mental, kerengsaan, dan kekeliruan dalam masa dan ruang. Kanak-kanak yang lebih tua mungkin mengadu tentang serangan melankolis, hilang ingatan, dan gangguan tulisan tangan. Perkembangan lanjut simptom yang disenaraikan mungkin disertai oleh psikosis akut dan keadaan mengigau dengan pergolakan motor, kecelaruan, dan halusinasi. Pada peringkat akhir penyakit, keadaan gelisah dan sawan diperhatikan.

Menurut data penyelidikan, pada kanak-kanak pada bulan-bulan pertama kehidupan, perubahan dalam sistem saraf pusat dicirikan oleh kemunculan gejala seperti kebimbangan, menjerit, mengantuk, dagu menggeletar, sawan tonik-klonik, dan dalam kes-kes lanjut, penurunan refleks tendon, kesedaran terjejas, dan sering kemunculan pelbagai simptom patologi (proboskinus kaki) adalah refleks patologi (proboskinus). tercatat.

Ciri gegaran "mengepak" bentuk malignan pada orang dewasa, yang banyak pengarang mengaitkan dengan kepentingan yang sangat penting untuk diagnosis koma hepatik yang akan berlaku, tidak diperhatikan pada kanak-kanak kecil. Mereka biasanya mengalami kedutan jari yang tidak disengajakan, kurang kerap pada tangan. Banyak simptom yang disenaraikan yang menunjukkan kerosakan pada sistem saraf pusat muncul sebelum permulaan keadaan pra-koma, tetapi paling kerap dan paling lengkap dinyatakan dalam tempoh koma.

Muntah adalah gejala ciri hepatitis malignan. Jika muntah berlaku dalam tempoh pra-ikterik dalam bentuk ringan hepatitis virus, maka pada pesakit dengan bentuk malignan ia diulangi sepanjang penyakit. Di samping itu, regurgitasi yang kerap sentiasa diperhatikan pada kanak-kanak kecil. Pada permulaan penyakit, muntah biasanya berlaku selepas makan, minum atau mengambil ubat, kemudian muncul secara spontan, sering mengambil warna serbuk kopi. Darah dalam muntah diperhatikan hanya pada pesakit dengan bentuk malignan. Gejala ini menunjukkan berlakunya gangguan teruk dalam sistem pembekuan darah. Campuran darah pada mulanya mungkin tidak ketara, pewarna coklat gelap diperhatikan hanya pada bahagian muntah individu, jadi gejala penting ini kadang-kadang tidak direkodkan. Dengan pendarahan gastrik dan usus yang banyak, yang biasanya berlaku pada ketinggian manifestasi klinikal bentuk malignan, muntah berwarna lebih sengit dan memperoleh warna coklat gelap. Najis berlarutan gelap juga muncul. Antara kanak-kanak yang kami perhatikan, muntah berulang diperhatikan dalam semua, muntah dengan darah dalam 77%, dan najis berlarutan (melena) dalam 15%.

Di samping itu, pendarahan hidung, pendarahan kecil, dan juga ekimosis pada kulit leher, batang, dan kurang biasa pada bahagian kaki telah diperhatikan.

Mungkin terdapat pendarahan dalam membran mukus orofarinks dan pendarahan rahim. Sindrom hemoragik adalah berdasarkan gangguan mendadak sintesis faktor pembekuan darah dalam hati dan kerosakan toksik pada saluran darah. Banyak kepentingan dilampirkan kepada koagulopati penggunaan (pembekuan darah intravaskular), yang berlaku terhadap latar belakang peningkatan aktiviti faktor prokoagulasi. Adalah dipercayai bahawa proses koagulopati dijalankan terutamanya oleh tromboplastin yang dikeluarkan daripada hepatosit nekrotik dan, mungkin, oleh kesan virus pada sel endothelial dan platelet.

Sindrom hemoragik boleh dianggap sebagai tanda tipikal bentuk malignan hepatitis B. Menurut data penyelidikan, ruam hemoragik pada kulit dan membran mukus yang kelihatan terdapat pada 66.6% pesakit, dan semasa pemeriksaan morfologi, pendarahan dalam organ dalaman dikesan dalam semua kes dengan hasil undang-undang: lebih kerap - di bawah pleura, di dalam hati, perut dan kurang epikardium. selalunya - dalam buah pinggang, limpa, timus, kadang-kadang dalam kelenjar adrenal, pankreas, otot jantung dan mesenterium.

Bau hati (peach's foetor) juga boleh dianggap sebagai tanda patognomonik bentuk malignan penyakit. Ia biasanya menyerupai bau hati mentah yang segar. Ia paling baik dikesan oleh nafas pesakit, tetapi air kencing, muntah, dan linen kotor mempunyai bau yang lebih kurang sama. Diandaikan bahawa tanda ini disebabkan oleh gangguan metabolisme metionin, akibatnya metil mercaptan terkumpul dalam darah, menghasilkan bau yang khas. Kemunculan bau hampir selalu menunjukkan kerosakan hati yang teruk, tetapi ia tidak berlaku dalam semua kes bentuk hepatitis malignan. Gejala ini diperhatikan hanya dalam satu pertiga daripada pesakit.

Demam biasanya berlaku dalam tempoh terminal bentuk malignan, tetapi kadang-kadang muncul pada saat pengurangan akut dalam saiz hati, yang membolehkan kita memikirkan hubungan antara peningkatan suhu badan dan perpecahan parenchyma hati. Pada pesakit dengan bentuk penyakit malignan yang kami perhatikan, demam dicatatkan dalam 46.6% kes. Suhu badan mencapai 40 °C dan lebih tinggi. Dalam tempoh terminal, demam berterusan dan tidak bertindak balas terhadap ubat antipiretik. Ia boleh dianggap bahawa hiperthermia pada pesakit ini adalah akibat daripada kerosakan teruk pada kawasan diencephalic dengan pelanggaran fungsi pusat termoregulasi.

Dalam sesetengah pesakit, penyakit ini mungkin berlaku pada suhu badan normal. Kadang-kadang penampilan demam dikaitkan dengan lapisan penyakit intercurrent - penyakit pernafasan akut, radang paru-paru, dll.

Dengan sifatnya, demam dalam bentuk malignan tidak mempunyai ciri khusus. Selalunya, suhu badan meningkat secara beransur-ansur atau berperingkat. Terdapat kes di mana ia cepat meningkat kepada nilai tinggi.

Sindrom kesakitan boleh dikaitkan dengan tanda-tanda awal perkembangan bentuk penyakit malignan. Orang dewasa biasanya mengadu sakit yang membosankan dan sakit di hipokondrium kanan. Kadang-kadang sakit yang tajam berlaku, yang dalam beberapa kes boleh menyerupai serangan penyakit batu karang atau apendisitis akut. Kemunculan kesakitan pada kanak-kanak kecil ditunjukkan terutamanya oleh kebimbangan yang tajam dan jeritan berkala, apabila cuba meraba hati, kegelisahan motor berlaku dan jeritan semakin kuat.

Penyebab kesakitan adalah kemungkinan besar nekrosis dan pereputan autolitik parenkim hati. Kurang ketara, nampaknya, adalah kerosakan pada saluran hempedu, kapsul dan pankreas.

Pengurangan akut dalam saiz hati adalah salah satu tanda paling ciri bentuk malignan yang sedang berkembang. Pada pesakit yang meninggal dunia, penurunan jisim organ sebanyak 1.5-2 atau bahkan 3 kali dikesan. Adalah penting untuk memberi perhatian kepada kadar penurunan saiz hati dan konsistensinya. Pada peringkat awal penyakit ini, hati masih biasanya diperbesar, tetapi konsistensinya menjadi kurang padat, malah menjadi doh. Kemudian, penurunan pesat dalam hati bermula, dan kadarnya mencerminkan dinamika perkembangan nekrosis besar-besaran parenchyma hati, pereputannya dan autolisis. Dalam kes bentuk malignan akut, saiz hati biasanya berkurangan dengan cepat, secara literal dalam masa 12-24 jam, dengan perjalanan penyakit berongga - secara beransur-ansur, dalam pancutan, dengan setiap penurunan berikutnya dalam organ disertai dengan peningkatan gejala mabuk. Kadang-kadang, dengan kursus akut penyakit ini, penurunan saiz hati tidak begitu cepat - dalam masa 2-3 hari; dalam sesetengah kes, dengan laluan sepantas kilat, proses ini tidak dapat dikesan, kerana sudah selepas kemasukan saiz hati adalah kecil (tepinya diraba pada gerbang kosta dan mempunyai konsistensi doh). Pengurangan dalam saiz hati biasanya juga diperhatikan dalam kes koma hepatik dalam hepatitis kronik. Keadaan ini mesti diambil kira apabila mendiagnosis bentuk malignan.

Jaundis, apabila bentuk penyakit malignan berlaku, cepat meningkat dan mencapai ekspresi maksimum dalam tempoh koma. Walau bagaimanapun, bentuk malignan juga berlaku dengan ikterus yang agak lemah. Ini biasanya berlaku dengan perjalanan fulminan penyakit, apabila nekrosis besar-besaran berlaku pada peringkat awal, pra-ikterik penyakit, tetapi kadang-kadang jaundis yang lemah berlaku dalam kursus subakut bentuk malignan. Benar, pada pesakit sedemikian, pada awal penyakit, jaundis diucapkan, maka, sebelum koma bermula, ia mula berkurangan dan mungkin sudah lemah dalam tempoh koma. Dalam kes yang jarang berlaku, dengan bentuk malignan, sifat jaundis yang berulang juga boleh diperhatikan.

Menilai jaundis sebagai penunjuk keterukan, adalah perlu untuk menekankan bahawa pada kanak-kanak tahun pertama kehidupan, kandungan bilirubin purata dalam darah dengan bentuk malignan adalah lebih rendah daripada kanak-kanak yang lebih tua dengan bentuk penyakit yang serupa. Oleh itu, menurut data kami, pada kanak-kanak kecil penunjuk ini pada ketinggian bentuk malignan adalah dalam lingkungan 137-222 μmol/l, manakala pada kanak-kanak yang lebih tua dengan bentuk yang sama ia lebih tinggi daripada 250 μmol/l.

Perubahan dalam sistem kardiovaskular diperhatikan pada semua pesakit dengan bentuk penyakit malignan. Mereka biasanya dicirikan oleh penampilan takikardia dan penurunan tekanan darah - kurang kerap sistolik, lebih kerap diastolik. Dalam tempoh koma, mungkin terdapat penurunan dalam aktiviti kardiovaskular mengikut jenis keruntuhan. Pada ketinggian manifestasi klinikal, pelanggaran irama nadi dalam bentuk extrasystole dalam kombinasi dengan takikardia kadang-kadang diperhatikan. Adalah dipercayai bahawa penampilan pramatang nada kedua disebabkan oleh pengosongan jantung yang dipercepatkan ("ketukan burung belatuk") adalah tipikal untuk bentuk malignan. Fenomena ini muncul akibat pelanggaran kasar proses kontraktil dalam otot jantung.

Apabila bentuk malignan berkembang pada peringkat akhir, perubahan dalam sistem kardiovaskular sering disertai dengan gejala kekurangan kardiopulmonari, seperti yang dibuktikan dengan peningkatan pucat, sianosis, dan edema pulmonari.

Perubahan dalam sistem kardiovaskular pada pesakit dengan bentuk malignan, dalam satu tangan, boleh dijelaskan oleh pengaruh extracardiac akibat kerosakan pada sistem saraf pusat (otak tengah dan medulla oblongata), serta sistem saraf autonomi; dan sebaliknya, dengan perkembangan sindrom hepatokardium yang dipanggil dalam kegagalan hati akibat gangguan metabolik dalam miokardium (kegagalan jantung dinamik tenaga yang disebabkan oleh gangguan metabolisme ATP).

Walau bagaimanapun, tanpa mengira mekanisme kerosakan pada sistem kardiovaskular, dari segi praktikal adalah penting untuk mengetahui bahawa penampilan takikardia dalam hepatitis virus adalah tanda prognostik yang tidak menguntungkan.

Perubahan elektrokardiografi dalam bentuk malignan dinyatakan dalam perataan dan pengurangan gelombang T, pemanjangan selang QT, dan selalunya dalam penurunan selang ST.

Perubahan patologi dalam jantung dicirikan oleh pelebaran rongganya dan proses distrofik kasar dalam miokardium.

Perubahan dalam sistem pernafasan pada pesakit dengan bentuk malignan termasuk dyspnea (pernafasan bising toksik); apabila keadaan koma semakin mendalam, pernafasan menjadi terputus-putus, seperti Kussmaul atau Cheyne-Stokes. Pada peringkat terminal, pernafasan boleh menjadi lebih perlahan. Edema pulmonari muncul dan berkembang dengan cepat. Dalam pesakit sedemikian, sebilangan besar rales lembap bersaiz berbeza kedengaran, cecair berbuih dikeluarkan dari mulut dan hidung, kadang-kadang dengan campuran darah (edema pulmonari hemoragik).

Untuk diagnostik, adalah sangat penting bahawa perubahan dalam sistem pernafasan pada pesakit dengan bentuk malignan dalam bentuk dyspnea toksik sering muncul pada peringkat awal nekrosis hati.

Perubahan dalam buah pinggang diperhatikan pada semua pesakit dengan bentuk malignan. Jumlah harian air kencing yang dikumuhkan dikurangkan dengan ketara pada peringkat awal penyakit, yang mempunyai kepentingan diagnostik. Kadang-kadang, semasa proses berlangsung, anuria mungkin berlaku. Dalam kes ini, penyakit ini biasanya mempunyai prognosis yang buruk. Dan, sebaliknya, peningkatan diuresis, terutamanya poliuria, boleh dianggap sebagai tanda prognostik yang menggalakkan, sejenis krisis, selepas itu pemulihan beransur-ansur bermula.

Bersama dengan penurunan diuresis, dalam bentuk malignan, peningkatan sederhana dalam kandungan nitrogen sisa dengan penurunan serentak dalam kandungan inulin dan kreatinin, perkembangan hiponatremia dan hipokalemia, penurunan aliran plasma buah pinggang dan terutamanya penapisan glomerular dapat diperhatikan. Perubahan ini boleh ditafsirkan sebagai sindrom hepatorenal. Kepentingan besar dalam gangguan keadaan fungsi buah pinggang diberikan kepada peraturan hormon, khususnya sistem renin-angiotensin-aldosteron. Menurut data penyelidikan, pada pesakit dengan bentuk malignan, sintesis, pemecahan dan ketidakaktifan beberapa hormon terganggu secara mendadak.

Di bahagian korteks adrenal, orientasi promineralocorticoid yang jelas dengan tanda-tanda hiperaldosteronisme dicatatkan. Pengumpulan aldosteron dalam darah membawa kepada pengekalan natrium dan kalium, yang mengakibatkan peningkatan penyerapan semula air dalam buah pinggang, yang menyebabkan pengekalannya di dalam badan. Secara klinikal, ini ditunjukkan oleh pastositi tisu dan juga asites. Walau bagaimanapun, kami memerhatikan sindrom edematous-ascitic secara eksklusif dalam kursus subakut bentuk malignan. Dalam kes-kes dengan penyakit akut, disfungsi buah pinggang juga dinyatakan secara mendadak, tetapi sindrom edematous-ascitic tidak berlaku.

Ia mesti diandaikan bahawa disfungsi buah pinggang pada pesakit dengan bentuk malignan disebabkan oleh banyak faktor. Di antara mereka, tempat penting adalah perubahan morfologi dalam parenkim buah pinggang, yang nampaknya disebabkan oleh kedua-dua tindak balas imunopatologi yang dimulakan oleh virus itu sendiri dan kesan toksik daripada banyak produk metabolisme terjejas. Gangguan fungsional (terutamanya ekstrarenal) yang berkaitan dengan pengumpulan aldosteron dan hormon antidiuretik pituitari dalam darah juga penting. Asidosis metabolik dan gangguan keseimbangan air-elektrolit, serta hipoproteinemia yang berkembang pesat, memainkan peranan penting.

Oleh itu, pada pesakit dengan bentuk malignan, gejala klinikal yang paling berterusan adalah pergolakan psikomotor, muntah berulang dengan darah, takikardia, nafas toksik, kembung perut, sindrom hemoragik yang teruk, peningkatan suhu badan dan penurunan diuresis. Adalah penting untuk menekankan bahawa gejala seperti muntah-muntah kopi, penyongsangan tidur, sindrom sawan, hipertermia, takikardia, nafas toksik, bau hati, dan saiz hati yang berkurangan diperhatikan hanya dalam bentuk penyakit yang malignan. Berikutan simptom ini atau serentak dengan mereka, terdapat kekaburan kesedaran dengan gambaran klinikal ciri koma hepatik.

Diagnosis hepatitis malignan

Untuk diagnosis awal bentuk malignan, kadar perkembangan jaundis dan tahap bilirubin dalam serum darah adalah penting. Dalam bentuk malignan, kandungan bilirubin dalam darah meningkat dengan sangat cepat dan mencapai nilai maksimumnya pada hari ke-3-5 dari permulaan jaundis. Yang paling penting ialah peningkatan pesat dalam tahap bilirubin tak terkonjugasi dalam serum darah. Akibatnya, nisbah jumlah bilirubin bebas kepada kandungan pecahan konjugasi mendekati satu, kadang-kadang ia lebih besar daripada satu, manakala pada pesakit dengan bentuk yang teruk tanpa perkembangan nekrosis hati yang besar, penunjuk ini sentiasa kurang daripada satu. Walau bagaimanapun, nilainya mempunyai kepentingan prognostik hanya dalam kes jumlah kandungan bilirubin yang tinggi dalam serum darah; dalam kes ini, adalah perlu untuk mengambil kira keterukan gambar klinikal.

Bentuk malignan juga dicirikan oleh pemisahan bilirubin-enzim - dengan kandungan bilirubin yang tinggi dalam serum darah, penurunan aktiviti sitoplasma, mitokondria, lisosom dan enzim lain dicatatkan. Proses ini dikaitkan dengan perpecahan parenchyma hati, dan oleh itu, dengan menentukan aktiviti enzim dengan penyetempatan subselular yang berbeza, adalah mungkin untuk menubuhkan bukan sahaja tapak kerosakan utama pada struktur hepatosit, tetapi juga peringkat dari mana gangguan fungsi sel menjadi tidak dapat dipulihkan.

Menurut data penyelidikan, aktiviti semua enzim sitoplasma, mitokondria dan lisosom adalah tertinggi pada permulaan bentuk penyakit malignan, kemudian, apabila gejala mabuk meningkat dan hati mengecut, aktiviti mereka dengan cepat berkurangan. Pada masa yang sama, dinamik penurunan aktiviti berbeza dengan ketara dalam kumpulan enzim yang mencerminkan keadaan pelbagai struktur subselular. Intipati perbezaan ini adalah bahawa aktiviti enzim lisosom jatuh terutamanya dengan cepat apabila hati mengecut dan tidak ditentukan sama sekali semasa koma hepatik dalam, manakala aktiviti enzim mitokondria dan sitoplasma berkurangan dengan lebih perlahan, dan bahkan sebelum kematian, peningkatan aktiviti enzim ini ditentukan dalam serum darah. Data kami membolehkan kami mempercayai bahawa kematian hepatosit dalam bentuk malignan berlaku disebabkan oleh kekurangan sistem enzim lisosom, kemudian sistem enzim mitokondria tidak teratur sepenuhnya, kapasiti fungsi matriks sitoplasma dipelihara paling lama.

Penunjuk lipidogram juga sangat bermaklumat. Pada pesakit dengan bentuk malignan, kandungan beta-lipoprotein, trigliserida, kolesterol bebas dan terikat eter dikurangkan secara mendadak. Pekali pengesteran kolesterol berkurangan. Beta-lipoprotein terutamanya menunjukkan, kandungannya mula berkurangan sudah pada peringkat terawal nekrosis hati besar-besaran, apabila manifestasi klinikal dan penunjuk biokimia normal belum menunjukkan keterukan tertentu kerosakan hati.

Perubahan dalam darah periferi mungkin menjadi kepentingan tambahan untuk diagnosis hepatitis malignan. Dalam bentuk malignan, anemia mikrositik sederhana sering diperhatikan pada peringkat awal, dan kecenderungan yang jelas terhadap penurunan jumlah hemoglobin dan platelet diperhatikan. Leukositosis lebih kerap diperhatikan dalam darah putih, lebih ketara dalam tempoh precomatose; neutrophilia dengan peralihan kepada sel jalur (kadang-kadang kepada bentuk muda dan myelocytes), limfopenia dan eosinopenia adalah ciri; ESR biasanya berkurangan.

Untuk diagnostik awal bentuk malignan, pengesanan antibodi terhadap antigen permukaan - anti-HBs - dalam peredaran bebas juga penting. Menurut data penyelidikan, anti-HBs sering dikesan pada peringkat awal bentuk malignan, sedangkan dalam perjalanan penyakit yang jinak mereka dikesan tidak lebih awal daripada 2-3 bulan selepas permulaan hepatitis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rawatan bentuk malignan hepatitis virus dan koma hepatik

Pesakit dengan hepatitis fulminan dan koma hepatik perlu dirawat di unit rawatan rapi di klinik penyakit berjangkit atau di pusat hepatologi khusus.

Kandungan protein dalam diet pesakit adalah terhad kepada 0.5 g/kg sehari, dengan peningkatan seterusnya kepada 1.5 g/kg apabila keadaan bertambah baik. Dengan perkembangan koma hepatik, protein dan lemak sepenuhnya dikecualikan daripada diet. Selepas pesakit keluar dari keadaan koma, kandungan protein dalam diet harian secara beransur-ansur meningkat kepada 20 g, dan kemudian kepada 40-50 g, terutamanya disebabkan oleh produk tenusu. Nilai tenaga diet harian ialah 900-1200 kcal. Jus buah-buahan dan sayur-sayuran, rebusan rosehip, ciuman, jeli, madu, sup berlendir, keju kotej yang ditapis, mentega tanpa garam adalah disyorkan. Pesakit perlu diberi makan setiap 2 jam; makanan diberikan dalam bentuk yang ditapis.

Untuk memastikan keperluan tenaga badan semasa koma, pentadbiran parenteral larutan glukosa 10% dilakukan. Sekiranya tindakan menelan dikekalkan, pesakit ditetapkan larutan glukosa 20-40%, jus buah-buahan dan sayur-sayuran untuk diminum.

Untuk pemakanan enteral, komposisi yang mengandungi arginin, nukleotida purin, asid lemak omega-3 digunakan. Pemakanan enteral membantu mengekalkan halangan pelindung mukosa usus, yang menghalang pemindahan mikrob patogen ke dalam katil vaskular.

Dekontaminasi usus dijalankan. Untuk tujuan ini, pesakit diberi enema pembersihan tinggi, lavage gastrik berulang, dan ubat antibakteria enteral ditetapkan: penisilin separa sintetik, aminoglikosida, metronidazole, dll. Dekontaminasi usus pada pesakit dengan hepatitis fulminan mengurangkan kekerapan komplikasi berjangkit kepada 20%.

Tiada terapi etiotropik untuk hepatitis virus fulminan. Penggunaan persediaan interferon-alfa rekombinan dalam imunopathogenesis nekrosis hati submasif dan masif akut adalah tidak berkesan.

Detoksifikasi adalah keutamaan pertama dalam rawatan pesakit dengan ensefalopati hepatik dan koma. Dalam kes ini, pentadbiran parenteral larutan glukosa kepekatan rendah dan larutan kristaloid poliionik digabungkan. Gabungan hemodesis, larutan glukosa dan larutan kristaloid poliionik adalah berkesan. Dengan mengambil kira gangguan peredaran mikro yang berkembang semasa nekrosis hati besar-besaran akut, yang mewujudkan keadaan untuk pembangunan "enapcemar" eritrosit, trombosis disebarkan seterusnya dan peningkatan autolisis, pentadbiran larutan dxstran molekul rendah - rheopodiglucin ditambah kepada terapi pesakit dengan koma hepatik. Menurut AA Mikhailenko dan VI Pokrovsky (1997), kemasukan rheopodiglucin dalam program rawatan untuk pesakit dengan koma hepatik menyumbang kepada pemulihan daripada koma dalam 4 daripada 5 pesakit yang dirawat, berbanding dengan 3 daripada 14 yang tidak menerima ubat ini.

Perjuangan menentang edema serebrum dijalankan dengan bantuan pentadbiran intravena penyelesaian 20% manitol - pentadbirannya kepada pesakit dengan koma hepatik meningkatkan perkadaran pesakit yang masih hidup daripada 5.9 hingga 47.1%.

Mengambil kira gangguan elektrolit air dalam kekurangan fulminan, adalah perlu untuk memantau tahap kalium dan membetulkan hipokalemia.

Adalah penting untuk diingat bahawa terapi infusi pada pesakit dengan hepatitis malignan harus dijalankan dengan kawalan ketat diuresis, kerana pentadbiran cecair yang berlebihan menjadi salah satu punca edema serebrum yang berlaku dengan kegagalan hati komatogenik.

Disebabkan oleh penurunan dalam fungsi detoksifikasi hati, ia mesti diberi pampasan dengan ubat-ubatan. Salah satunya ialah ubat domestik Reamberin. Ini adalah ubat infusi generasi keempat - penyelesaian infusi penyahtoksin isotonik seimbang berdasarkan asid suksinik. Ia mempunyai kesan antihipoksik dan antioksidan. Reamberin mengaktifkan sistem enzim antioksidan dan menghalang proses peroksidasi lipid dalam organ iskemia, memberikan kesan penstabilan membran pada sel-sel otak, hati, dan buah pinggang; di samping itu, ia mempunyai kesan diuretik yang sederhana.

Salah satu aspek kontroversi rawatan rapi dalam keadaan koma ialah penggunaan glukokortikoid. Sejak penerbitan karya H Ducci dan K Catz pada tahun 1952, preskripsi glukokortikoid untuk kegagalan hati komatogenik telah menjadi wajib. Ramai penyelidik mencatatkan risiko tinggi untuk membangunkan kesan sampingan glukokortikoid - rangsangan katabolisme protein dengan peningkatan azotemia, perkembangan komplikasi septik dan ulser gastrousus.

K. Mayer (2000) percaya bahawa glukokortikoid adalah kontraindikasi dalam hepatitis fulminan.

Menurut pemerhatian klinikal, dalam amalan pediatrik, pentadbiran glukokortikoid kepada pesakit dengan hepatitis virus malignan, terutamanya sebelum perkembangan koma, memberikan hasil yang positif dan menggalakkan kelangsungan hidup pesakit. Adalah dinasihatkan untuk menjalankan kursus terapi hormon pendek (7-10 hari), dengan dos maksimum glukokortikoid ditetapkan pada hari ke-1-2, diikuti dengan pengurangan ketara dalam dos ubat selama 4-7 hari.

Dengan mengambil kira peranan patogenetik enzim proteolitik dalam pembangunan autolisis dalam hepatitis fulminan, perencat proteolisis dimasukkan dalam terapi bentuk malignan hepatitis virus: aprotinin (trasylol, gordox, contrikal) dalam rejimen dos yang sesuai untuk umur.

Salah satu kaedah merawat koma hepatik ialah perlindungan anestetik sistem saraf pusat, berdasarkan penggunaan natrium oksibutirat. Ubat ini bukan sahaja melegakan pergolakan psikomotor, tetapi juga melambatkan kadar perkembangan keadaan koma. Asas perlindungan anestetik sistem saraf pusat mungkin adalah pecahnya lingkaran ganas impuls patologi dari pusat ke pinggir oleh anestetik, berkembang dalam kegagalan hati komatogenik.

Dalam keadaan koma, hemostasis dibetulkan menggunakan heparin, fibrinogen, asid aminocaproic, dan transfusi plasma beku segar. Mekanisme tindakan terapeutik plasma dikaitkan dengan kesan detoksifikasi, pembetulan kekurangan protein plasma, yang membantu memastikan pengangkutan, fungsi onkotik darah dan normalisasi proses metabolik. Larutan pekat albumin dan protein (kompleks semua pecahan protein plasma) juga boleh digunakan. Dalam kesan hemodinamik mereka, mereka lebih unggul daripada plasma asli, yang menjadikan penggunaannya lebih baik dalam pembetulan gangguan hemodinamik, edema serebrum dan pulmonari.

Kaedah detoksifikasi extracorporeal seperti dialisis dan hemoperfusi sorben (hemosorption) telah digunakan untuk merawat pesakit yang mengalami kegagalan hati fulminan. Kaedah ini dengan ketara mengurangkan manifestasi ensefalopati dalam penyakit hati kronik, tetapi ia tidak berkesan pada pesakit dengan hepatitis fulminan.

Penggunaan plasmapheresis volum tinggi dengan penggantian 1 l/j plasma selama 3 hari meningkatkan parameter hemodinamik dan aliran darah serebrum, mengurangkan manifestasi ensefalopati, tahap bilirubin serum dan menormalkan masa prothrombin pada pesakit dengan kegagalan hati fulminan. Walau bagaimanapun, tiada pengurangan kematian diperhatikan.

Hati buatan untuk hepatitis malignan

Sel hepatoblastoma manusia dan hepatosit babi digunakan sebagai hati tiruan. Plasma atau darah daripada pesakit dengan kegagalan hati fulminan disalurkan melalui rangkaian tiub kapilari nipis dan telap yang diletakkan di dalam ruang yang mengandungi kultur hepatosit. Tujuan menggunakan hati buatan adalah untuk mewujudkan keadaan untuk memulihkan fungsi hati pesakit atau menggantikannya sebagai persediaan untuk pemindahan organ penderma.

Penggunaan hati buatan baru sahaja bermula, dan banyak aspek teknikal dan parameter perlu diusahakan. Dilaporkan bahawa apabila menggunakan sistem dengan hepatosit babi pada pesakit dengan kegagalan hati fulminan, penurunan tekanan intrakranial dan peringkat ensefalopati dicatatkan.

Ia masih harus dilihat sama ada mungkin untuk memulihkan fungsi hati pesakit dengan bantuan hati buatan atau sama ada ia hanya akan menjadi kaedah paliatif untuk mendapatkan masa untuk penyediaan dan pelaksanaan pemindahan hati.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pemindahan hati untuk hepatitis fulminan

Pemindahan hati dilakukan pada pesakit dengan hepatitis fulminan yang mengalami koma yang tidak bertindak balas terhadap rawatan terapeutik. Tujuan pemindahan adalah penggantian sementara fungsi hati pesakit semasa tempoh pemulihan dan penjanaan semula organ.

Operasi pemindahan hati yang pertama telah dilakukan oleh T. Starzl pada tahun 1963. Pada masa ini, pemindahan hati kerap dilakukan di banyak pusat perubatan khusus di luar negara dan di negara kita.

Dalam hampir semua kes, kita bercakap tentang pemindahan orthotopic, iaitu pemindahan hati penderma ke tempat hati penerima yang dikeluarkan.

Pemindahan hati heterotopik, di mana hati penderma diletakkan di dalam fossa iliac kiri sebagai organ tambahan, kini hanya digunakan di beberapa pusat untuk rawatan kegagalan hati fulminan.

Petunjuk untuk pemindahan hati, kontraindikasi, kriteria untuk kesegeraan operasi, dan kriteria untuk memilih penderma untuk pendermaan hati telah dibangunkan. Selepas selesai operasi pemindahan hati, pesakit dimasukkan ke wad jabatan pemindahan pembedahan, di mana purata tempoh tinggal dalam tempoh pasca operasi yang tidak rumit ialah 3 minggu. Selepas keluar dari jabatan pembedahan, pesakit dipindahkan ke pemerhatian pesakit luar ahli terapi-hepatologi.

Asas terapi dalam tempoh selepas pemindahan adalah imunosupresi yang mencukupi, yang menghalang penolakan hati yang dipindahkan.

Menurut SV Gauthier et al. (2007), sejak pemindahan hati pertama di Rusia (14 Februari 1990), lebih daripada 200 operasi sedemikian telah dilakukan, termasuk 123 kanak-kanak berumur 6 bulan hingga 17 tahun. Beberapa operasi pemindahan hati dilakukan secara kecemasan pada pesakit dengan hepatitis virus fulminan. Penulis mencatatkan kadar survival pesakit yang tinggi selepas pemindahan hati, mencapai 96.8%.

Perlu ditekankan bahawa pemindahan hati adalah campur tangan pembedahan yang kompleks secara teknikal, yang merupakan satu-satunya kemungkinan sebenar untuk menyelamatkan nyawa pesakit dengan kegagalan hati fulminan jika tiada tindak balas badan pesakit terhadap langkah terapeutik.

Penggunaan ubat hepatoprotektif yang mengandungi fosfolipid dalam rawatan kompleks pesakit dengan hepatitis virus malignan nampaknya menjanjikan. Ubat ini perlu mempunyai bioavailabiliti yang tinggi, iaitu disediakan menggunakan teknologi nano. Contoh ubat sedemikian ialah nanophospholip, yang dicipta di makmal nanomedikin Institut Penyelidikan Kimia Bioperubatan VN Orekhovich. Dalam nanophospholip, molekul fosfolipid berada dalam butiran terkecil berukuran 20 nm, manakala semua analog sedia ada ubat (contohnya, Essentiale) terdiri daripada zarah bersaiz makro yang beberapa susunan magnitud lebih besar. Adalah mungkin untuk mempertimbangkan penggunaan nanophospholip sebagai "gam membran" untuk menguatkan membran sel dan mencegah endotoksemia pada peringkat selular dalam hepatitis fulminan yang wajar secara patogenetik.