Hernia esofagus: punca, tanda, bagaimana untuk merawat?

Patologi yang berkaitan dengan gangguan saluran gastrousus sentiasa menjadi gangguan besar bagi seseorang, kerana ia mengganggu salah satu keperluan fisiologi asasnya - pemakanan. Esofagus adalah pautan penting dalam sistem penghantaran makanan ke dalam perut, di mana pencernaannya bermula. Ia adalah tiub otot yang agak sempit, panjangnya pada orang dewasa adalah seperempat meter. Mendapat dari mulut ke esofagus, makanan tepu dengan lendir dan dengan bantuan penguncupan mereka - peristalsis bergerak ke perut. Ia berakhir dengan sphincter - sistem penguncian khas yang tidak membenarkan kandungannya kembali. Walaupun kesederhanaan anatomi organ, terdapat banyak patologinya, termasuk hernia pembukaan esofagus diafragma.

[ 1 ]

Epidemiologi

Menurut statistik, apabila memeriksa hernia esofagus, mereka ditemui dalam 5-7% pesakit yang datang dengan aduan masalah perut. Daripada semua jenis hernia, ini membentuk 2%. Wanita lebih terdedah daripada lelaki dan orang yang lebih tua.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Punca hernia esofagus

Kecenderungan utama untuk hernia muncul adalah ketidakseimbangan antara tekanan intra-perut dan rintangan otot perut. Mengapa ini berlaku? Sebab-sebab yang membawa kepada ini mungkin:

• ciri-ciri perlembagaan seseorang yang diturunkan kepadanya melalui warisan;
• perubahan yang berkaitan dengan usia disertai dengan penipisan tisu penghubung;
• kehamilan, sukar bersalin;
• buruh fizikal yang memerlukan usaha yang besar;
• perubahan berat badan: obesiti atau kurus;
• patologi kronik sistem pencernaan yang berkaitan dengan motilitas terjejas perut, pundi hempedu, duodenum;
• penyakit tertentu kelenjar endokrin.

[ 11 ], [ 12 ]

Faktor-faktor risiko

Berdasarkan punca yang membawa kepada pembentukan hernia, kita boleh mengenal pasti faktor risiko yang mencetuskan penampilan mereka:

• usia tua;
• trauma perut;
• sembelit kronik;
• kesukaran membuang air kecil kerana adenoma prostat;
• batuk yang teruk dan berterusan yang disebabkan oleh penyakit sistem bronkopulmonari, seperti bronkitis obstruktif kronik;
• tabiat buruk.

Penyetempatan dan sifat hernia bergantung pada interaksi faktor-faktor ini.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenesis

Apakah hernia pembukaan esofagus diafragma, nama lain untuknya ialah hiatal? Diafragma adalah otot utama yang memisahkan ruang dengan organ perut dari dada. Ia mempunyai bentuk berbentuk kubah, diarahkan ke atas, dengan bukaan untuk esofagus di tengah. Patogenesis penyakit ini terdiri daripada anjakan satu atau satu lagi organ rongga perut ke dada melalui pembukaan ini disebabkan oleh kelemahan diafragma, serta kecacatan lain. Ini berlaku semasa penyedutan, apabila pembukaan mengembang dan orifis hernia yang dipanggil terbentuk. Pada masa ini, organ-organ peritoneum mendapat akses percuma ke dada dan bergerak ke sana.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Gejala hernia esofagus

Tanda-tanda pertama yang menunjukkan hernia hiatal adalah:

• pedih ulu hati - diperhatikan pada kebanyakan pesakit: dari ringan, hampir tidak mempunyai kesan pada keadaan, kepada teruk, menghalang kerja. Selalunya berlaku apabila membongkok, selepas makan, mungkin meningkat pada waktu malam;
• sakit - bagaimana hernia hiatal menyakitkan? Ia biasanya dirasai dalam posisi berbaring dan semasa selekoh, ia boleh dikelirukan dengan serangan jantung. Kadang-kadang ia bersifat ikat pinggang, memancar ke belakang. Keamatan kesakitan dipengaruhi oleh penyakit jantung yang sedia ada;
• sendawa udara, kadang-kadang kandungan perut, selepas itu sakit teruk muncul di belakang tulang dada atau di kawasan epigastrik, yang hilang apabila mengambil ubat yang meneutralkan kesan asid hidroklorik;
• regurgitasi, diperhatikan pada satu pertiga daripada pesakit. Ia kelihatan apabila membongkok, makan atau berbaring. Muntahnya agak banyak, mengandungi makanan yang dimakan atau asid gastrik;
• benjolan di tekak - muncul apabila makan makanan cair, mengunyah dengan cepat;
• disfagia atau gangguan menelan, berlaku dalam 7% hingga 40% kes penyakit, selalunya berlaku apabila makan makanan dengan suhu yang berbeza;
• cegukan (kira-kira 3% pesakit), biasanya dikaitkan dengan pengambilan makanan, dan bertahan lama;
• kembung perut - perasaan tekanan di bahagian atas perut;
• sensasi terbakar dan juga sakit di tekak dan lidah - berlaku akibat pembakaran rongga mulut dan laring daripada kandungan gastrik dengan asid hidroklorik yang masuk semasa regurgitasi;
• suhu - jarang berlaku, tetapi peningkatan kepada 37.1-38 ⁰ C dalam jangka masa yang panjang berlaku.

Hernia hiatal pada kanak-kanak

Prasyarat untuk hernia esofagus pada kanak-kanak adalah penipisan lapisan otot diafragma pada peringkat awal perkembangan embrio atau janin. Ini disebabkan oleh keistimewaan pertukaran antara ibu dan anak masa depan. Kemudian, tekanan intra-perut membawa kepada penonjolan organ pencernaan ke dalam diafragma yang kurang berkembang ini. Terdapat juga hernia yang diperolehi. Ia berlaku akibat kecederaan tertutup pada perut dan dada. Punca penampilan mereka juga boleh menjadi penyakit seperti tuberkulosis, poliomielitis. Hernia esofagus pada bayi menunjukkan dirinya dengan jelas: sianosis kulit dan membran mukus muncul, regurgitasi berterusan berlaku, dan juga muntah, cegukan. Kanak-kanak itu cemas, merengek. Malnutrisi membawa kepada kelewatan perkembangan, anemia.

[ 24 ]

Hernia esofagus semasa kehamilan

Kehamilan adalah keadaan fisiologi wanita, di mana hernia pembukaan esofagus diafragma sering berlaku. Kebarangkalian kejadiannya adalah lebih tinggi pada wanita hamil berumur lebih dari 30 tahun dan mereka yang pernah melahirkan anak berulang kali. Perkembangan hernia biasanya disebabkan oleh muntah yang disebabkan oleh toksikosis, meningkatkan tekanan intrauterin, melemahkan nada diafragma dan sfinkter antara perut dan esofagus. Gejala adalah sama seperti dalam kategori pesakit lain: pedih ulu hati, kesukaran menelan, regurgitasi, peningkatan air liur, yang meningkat apabila cuba berbaring. Jika muntah pada trimester pertama kehamilan boleh dikaitkan dengan toksikosis, maka dalam tempoh berikutnya manifestasi tersebut harus memberi amaran dan memaksa anda untuk berunding dengan pakar. Anemia pada separuh kedua kehamilan adalah pengesahan tidak langsung diagnosis.

Tahap

Terdapat beberapa peringkat perkembangan hernia esofagus, ia ditentukan oleh jumlah organ yang menembusi sternum:

• Ijazah 1 - ia sepadan dengan sedikit penonjolan bahagian atas perut, ia hanya mengangkat sedikit diafragma, tetapi sfinkter kekal di tempatnya. Pada peringkat ini, gejala sama ada tidak hadir atau tidak ketara dan dinyatakan dalam ketidakselesaan ringan;
• Ijazah ke-2 - bahagian bawah esofagus dan bahagian perut menembusi rongga dada, gejala menjadi lebih ketara, ketidakselesaan meningkat: sendawa, pedih ulu hati muncul, kadang-kadang terdapat kesukaran untuk melewati bahagian makanan;
• Peringkat 3 adalah yang paling teruk, mampu menyebabkan komplikasi serius: bukan sahaja bahagian atas perut, tetapi juga pilorus, dan kadang-kadang juga gelung usus kecil, memasuki kawasan sternum. Pesakit mengalami keseluruhan set gejala yang dinyatakan di atas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Borang

Hernia hiatal dikelaskan seperti berikut:

• asimtomatik, di mana tiada gejala. Biasa hernia kecil, ditemui secara kebetulan semasa peperiksaan lain;
• paksi atau terapung (gelongsor), bebas berhijrah ke kawasan dada dari kawasan perut apabila kedudukan badan berubah, menampakkan dirinya sebagai sakit di perut, di belakang tulang dada, di bawah tulang belikat, boleh memancar ke leher dan rahang. Ini adalah jenis hernia yang paling biasa (kira-kira 90% daripada semua kes);
• paraesophageal atau tetap, ia dicirikan oleh terletak di sisi esofagus, ia tidak dapat bergerak bergantung pada kedudukan badan;
• bercampur, menggabungkan ciri mekanisme pembentukan dua yang sebelumnya;
• kongenital, terbentuk akibat kecacatan - esofagus pendek.

[ 28 ]

Komplikasi dan akibatnya

Hernia hiatal boleh membawa kepada penyakit serius seperti:

• ulser bahagian hernia perut;
• gastrik kronik;
• anemia, pendarahan esofagus dan gastrik;
• tercekik, komplikasi yang paling tidak menyenangkan, yang membawa kepada regangan dan juga pecah. Akibatnya, cecair terkumpul di kawasan pleura dan keradangan tisu hernia esofagus dan organ lain berlaku, yang sangat berbahaya dan boleh menyebabkan perkembangan sepsis.

Bolehkah hernia hiatal hilang? Ia tidak hilang dengan sendirinya, tetapi jika anda mengikuti peraturan pemakanan, gaya hidup sihat, dan menguatkan dinding perut, anda boleh hidup dengannya jika ia berada dalam dua peringkat pertama perkembangan.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostik hernia esofagus

Diagnostik dalam kes ini adalah prosedur yang serius, tugasnya adalah untuk menentukan dengan betul diagnosis yang diperlukan untuk rawatan patologi yang berjaya. Oleh kerana gambaran klinikal sering menyerupai manifestasi penyakit lain, pemeriksaan adalah menyeluruh dan memerlukan tanggungjawab yang besar daripada pakar.

Ujian dalam kes hernia esofagus tidak memberikan maklumat yang mencukupi untuk menentukan diagnosis, oleh itu ia terdiri daripada ujian darah dan air kencing umum, ujian darah biokimia - penunjuk biasa keadaan umum badan.

Sekiranya berlaku pendarahan, paras sel darah merah menurun.

Tugas utama untuk menubuhkan diagnosis diberikan kepada diagnostik instrumental. Langkah-langkah diagnostik untuk hernia pembukaan esofagus terdiri daripada:

• Pemeriksaan sinar-X menggunakan kontras barium (dos kecil sinaran mengion memungkinkan untuk mendapatkan imej);
• gastroskopi - penentuan visual keadaan perut dan esofagus menggunakan tiub khas yang dilengkapi dengan kamera video;
• esophagomanometri - kajian tentang motilitas esofagus, yang membolehkan mengenal pasti walaupun hernia sinar-X-negatif;
• pH-metri - penentuan keasidan perut;
• MRI dan CT esofagus dan perut hanya dilakukan dalam kes di mana kajian terdahulu tidak memberikan gambaran klinikal yang jelas. Dalam kes ini, CT menunjukkan keadaan fisiologi organ, dan MRI - struktur kimia tisu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnosis pembezaan

Gejala pelbagai hernia esofagus, sering disertai dengan pelbagai patologi esofagus dan penyakit lain, menyebabkan kesukaran dalam diagnosis pembezaan. Hernia boleh dibezakan daripada lumpuh diafragma, ampulla esofagus (keadaan fasa semasa aktiviti motornya), ulser bahagian distalnya, patologi jantung: angina pectoris, penyakit jantung iskemia, infarksi miokardium. Diagnosis ditentukan berdasarkan kajian yang lebih mendalam.

Rawatan hernia esofagus

Selepas membuat diagnosis, doktor menetapkan rawatan yang sesuai untuk kes tertentu. Dua kaedah terapi pesakit diamalkan: ubat dan pembedahan. Pesakit diberi beberapa ubat yang meneutralkan peningkatan keasidan perut dan melapisi membran mukusnya. Sekiranya rawatan sedemikian tidak membawa kepada hasil yang diharapkan, mereka menggunakan campur tangan pembedahan.

Rawatan dadah

Ubat berikut digunakan untuk rawatan ubat hernia diafragma:

• antasid (maalox, almagel, phosphalugel) untuk meneutralkan asid hidroklorik yang berlebihan dalam perut.

Maalox - mengurangkan keasidan, menyerap asid dan gas, melapisi membran mukus, mempunyai kesan perlindungan dan analgesik. Ia dihasilkan dalam tablet dan penggantungan, dibungkus dalam beg atau botol. Ambil satu hingga satu setengah jam selepas makan. Satu atau dua tablet diletakkan di bawah lidah dan dibubarkan. Dos penggantungan adalah beg atau sudu. Kontraindikasi dalam patologi buah pinggang yang teruk. Kesan sampingan dalam bentuk kekurangan fosforus adalah mungkin;

• prokinetik (domrid, cerucal, motilium) untuk memulihkan arah pergerakan makanan yang betul melalui saluran pencernaan.

Domrid — wujud dalam tablet dan penggantungan. Menggalakkan peningkatan motilitas esofagus, perut. Antiemetik. Disyorkan untuk mengambil 20-30 minit sebelum makan: 1 tablet atau dos yang diukur dengan sudu penyukat yang ditetapkan oleh doktor tiga kali sehari. Sekiranya perlu, dos meningkat, tetapi tidak lebih daripada 80 mg sehari. Mengambil ubat boleh menyebabkan kebimbangan, insomnia, sakit kepala, sawan, gangguan pergerakan usus, gangguan irama jantung, alahan. Tidak ditetapkan dalam tablet kepada kanak-kanak di bawah umur 12 tahun, pesakit dengan disfungsi buah pinggang dan hati, dengan gangguan gastrousus;

• penyekat reseptor histamin (famotidine, roxatidine, ranitidine) untuk mengurangkan pengeluaran asid hidroklorik.

Famotidine - tablet, menyekat rembesannya, mengurangkan aktiviti enzim pepsin. Ditetapkan secara individu, secara purata satu tablet 4 kali sehari. Boleh menyebabkan pening, senak, peningkatan keletihan, bronkospasme, aritmia. Mempunyai kontraindikasi untuk wanita hamil, semasa penyusuan, dengan alahan kepada komponen;

• perencat pam proton (nolpaza, omeprazole, contraloc), tindakan mereka adalah serupa dengan kumpulan sebelumnya, tetapi dengan kesan sampingan yang lebih sedikit.

Nolpaza - dalam bentuk tablet, satu tablet ditelan keseluruhan pada waktu pagi sebelum makan, kursus rawatan berlangsung 2-4 minggu. Jika perlu, 2 keping boleh ditetapkan. Dalam kebanyakan kes, ubat ini boleh diterima dengan baik, tetapi loya, enzim hati yang berlebihan, edema, dan gangguan penglihatan kadang-kadang mungkin berlaku. Ia mempunyai kontraindikasi dalam kes intoleransi individu, dispepsia neurotik. Ia tidak ditetapkan kepada di bawah umur 18 tahun, wanita hamil dan menyusu kerana kekurangan penyelidikan mengenai kesan ubat pada kategori ini;

• Asid hempedu (urochol, ursofalk) meneutralkan asid hempedu yang dibuang ke dalam perut.

Urohol - titisan, penyediaan herba yang meningkatkan rembesan hempedu dan melegakan keradangan. Sebelum makan, tiga kali sehari, 10-20 titis dititiskan ke dalam sedikit air dan diminum. Tidak disyorkan untuk kanak-kanak di bawah 12 tahun, ibu mengandung atau menyusu. Kesan sampingan termasuk loya, muntah, dan tindak balas alahan.

Vitamin

Hernia esofagus memerlukan diet seimbang yang kaya dengan vitamin dan unsur mikro. Makanan yang kaya dengan vitamin A menggalakkan penghasilan glikoprotein yang meneutralkan kesan agresif asid hidroklorik dalam jus gastrik, dan oleh itu membantu menghilangkan pedih ulu hati. Mentega, ikan, hati, lobak merah, sayur-sayuran gelap mengandungi vitamin ini dan akan berguna untuk diagnosis sedemikian.

Diet

Rawatan lebih berkesan jika pesakit pada masa yang sama mematuhi diet. Ia bersifat lembut, intipatinya adalah untuk menghapuskan kerengsaan membran mukus, melegakan tekanan di dalam peritoneum akibat jumlah makanan yang kecil yang diambil, dan mengecualikan makanan kasar. Ciri-ciri pemakanan adalah sama seperti gastritis dengan keasidan yang tinggi, esofagitis: ia harus kerap, dalam bahagian kecil, supaya makanan boleh melalui saluran pencernaan secara bebas, diserap dan tidak kembali. Perbezaan suhu, seperti makanan yang sangat panas atau sejuk, tidak boleh diterima. Pemakanan pesakit dengan hernia esofagus termasuk produk berikut: roti kering dan roti, sup lendir (tanpa daging, ikan, cendawan, sayur-sayuran), bubur, pasta, produk tenusu. Makanan hendaklah dimasak dengan cara merebus, membakar atau mengukus. Gunakan bunga matahari dan mentega, hilangkan makanan dengan serat kasar yang meningkatkan pembentukan gas: kubis, cendawan, kekacang, dan makanan berlemak. Anda boleh makan timun segar, selepas dikupas. Apa yang anda tidak boleh makan? Jangan mengambil alkohol, jus masam, makanan berlemak, pedas, berlada, atau perapan, kerana ia meningkatkan keasidan. Puasa untuk hernia hiatal tidak digalakkan.

[ 37 ], [ 38 ]

Pemakanan selepas pembedahan hernia hiatal

Pemakanan selepas pembedahan hernia esofagus tidak berbeza dengan diet untuk pembedahan perut yang lain. Bergantung pada keterukan pembedahan, makan melalui tiub adalah mungkin pada hari-hari pertama. Jika semuanya berjalan lancar, hanya dibenarkan minum 1-1.5 gelas air pada hari pertama. Pada hari kedua, makanan puri disyorkan dalam bentuk sup puri rendah kalori, sup beras berlendir, sup daging yang lemah. Anda boleh minum infusi rosehip, jeli, air mineral tanpa gas atau air kosong. Kemudian, dalam bahagian kecil, bubur tulen, amelet kukus, soufflé dari daging cincang diet, crouton dari roti putih buatan anda sendiri ditambah, meningkatkan kandungan kalori harian kepada 1500 kcal. Dalam enam bulan berikutnya, adalah perlu untuk mematuhi diet No 1, bertujuan untuk pesakit dengan ulser gastrik, ulser duodenal, gastritis dengan keasidan yang tinggi.

[ 39 ], [ 40 ]

Menu diet untuk hari itu

Menu diet untuk hari itu mungkin seperti berikut:

• sarapan pagi: bubur susu (nasi, soba, oatmeal, semolina), 2 telur rebus lembut, teh dengan susu;
• Sarapan pagi kedua: keju kotej rendah lemak, jeli beri manis;
• makan tengah hari: sup sayur-sayuran, bebola daging kukus dengan kentang tumbuk, epal bakar;
• snek petang: infusi rosehip, keropok;
• makan malam: ikan rebus, ulam nasi berlendir, teh dengan susu, biskut;
• 2 jam sebelum tidur: segelas susu suam.

Resepi

Beberapa resipi untuk menyediakan hidangan diet:

1. sup puri: potong kentang, lobak merah, zucchini ke dalam kiub, kembang kol asingkan ke dalam kuntum, tambah air, tambah sedikit garam dan masak sehingga siap. Kisar dengan pengisar, tambah krim rendah lemak atau mentega, makan hangat;
2. potong kukus: ayam, daging lembu (dalam bahagian yang sama), beberapa oat, sebelum ini direndam dalam susu, kisar, tambah garam, tambah telur mentah dan bentuk potong. Masak dengan stim;
3. vareniki malas: menggabungkan keju kotej, telur (2 telur setiap 0.5 kg keju kotej), gula. Masukkan tepung sehingga jisim yang agak tebal diperolehi. Gulung ke dalam sosej, potong ke dalam jalur tebal 1.5 cm dengan pisau, rebus dalam air masin sedikit. Makan, tuangkan krim masam rendah lemak segar;
4. Epal bakar: buat kemurungan di atas buah, tambah satu sudu teh madu dan bakar dalam ketuhar.

Rawatan fisioterapi

Rawatan fisioterapeutik melibatkan hidroterapi, penggunaan amplipulse, electrosleep, terapi gelombang maklumat, neurostimulasi elektrik denyutan pendek. Terdapat juga senaman khas untuk menguatkan dan mengendurkan otot-otot dinding anterior abdomen. Latihan boleh seperti berikut:

• baring di sebelah kanan (kepala dan bahu diangkat berbanding badan, di atas bantal) kembung perut semasa menarik nafas, berehat apabila menghembus nafas. Selepas seminggu, lukis dalam perut apabila menghembus nafas;
• melutut, menyedut, bengkok ke sisi, menghembus nafas dalam kedudukan permulaan;
• baring telentang, lakukan pusingan badan sambil menyedut udara.

Pemulihan rakyat

Ubat-ubatan rakyat untuk rawatan hernia paling kerap terdiri daripada penggunaan herba perubatan yang membantu menghilangkan gejala utama penyakit:

• Untuk pedih ulu hati, gabungkan akar licorice dan kulit oren, tuangkan air mendidih ke atasnya, biarkan ia diseduh selama 30 minit, ambil selepas makan. Teh Gentian, penyerapan biji rami, jus dari lobak merah parut dan kentang mentah membantu;

• untuk belching, sediakan infusi bunga rowan, daun blackberry, jus cranberry, tambah madu dan jus aloe;
• untuk kembung perut, ubat yang berkesan ialah air dill (1 sudu besar biji setiap setengah liter air mendidih, biarkan selama 3 jam, ambil 100g 15 minit sebelum makan), infusi jintan, bunga chamomile, dandelion; bancuh infusi herba yarrow, immortelle, wort St. Koleksi lain: pudina, buah adas dan akar valerian;
• Penyerapan daun senna, buckthorn, akar rhubarb, dill taman, dan ekor kuda padang akan membantu dengan sembelit.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Rawatan pembedahan

Pembedahan hanya ditunjukkan dalam kes-kes yang melampau, apabila sama ada rawatan konservatif tidak berkesan, atau hernia besar, atau terdapat komplikasi yang mengancam nyawa, dan lain-lain. Pilihan penyelesaian pembedahan untuk masalah bergantung pada sifat penyakit. Berdasarkan punca hernia dan jenisnya, operasi mungkin terdiri daripada:

• dalam menjahit pembukaan esofagus diafragma kepada diameter normal 4 cm;
• pembentukan "cuff" untuk esofagus dari dinding perut;
• penciptaan injap buatan di bahagian atas perut;
• menguatkan ligamen antara diafragma dan esofagus.

Kemunculan kaedah laparoskopi pada tahun 90-an abad yang lalu memungkinkan untuk melakukan campur tangan pembedahan dengan kemudaratan minimum kepada kesihatan pesakit. Jika selepas pembedahan perut tempoh pemulihan hampir 3 bulan, maka selepas laparoskopi pesakit bangun pada 2-3 hari, dan selepas 3 minggu mula bekerja.

Pencegahan

Pencegahan hernia esofagus terdiri daripada menguatkan otot perut, merawat sembelit, mengelakkan mengangkat beban berat, dan batuk yang teruk. Terapi gastritis, duodenitis, ulser peptik, kolesistitis kronik dan pankreatitis yang tepat pada masanya adalah penting. Melepaskan tabiat buruk juga penting untuk mencegah patologi.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Ramalan

Prognosis untuk perkembangan penyakit adalah seperti berikut: terdapat kebarangkalian sebenar komplikasi dalam bentuk ulser atau stenosis esofagus, pendarahan, tercekik, yang mengancam nyawa. Kambuh selepas pembedahan sangat jarang berlaku.

[ 47 ]