Jangkitan adenovirus pada kanak-kanak: gejala dan rawatan

Adenovirus ialah virus DNA besar daripada keluarga Adenoviridae yang menyebabkan pelbagai jenis penyakit pada kanak-kanak, daripada "selsema biasa" kepada konjunktivitis, gastroenteritis, dan, lebih jarang, radang paru-paru. Sindrom klinikal bergantung pada serotype dan laluan jangkitan: yang paling biasa ialah jangkitan pernafasan akut, demam pharyngoconjunctival, dan keratoconjunctivitis epidemik. Dalam kebanyakan kanak-kanak, kursus ini adalah jinak dan terhad. [1]

Jenis enterotropik F40 dan F41 paling kerap menyebabkan gastroenteritis pada bayi, manakala wabak pernafasan sering dikaitkan dengan jenis B3, B7, dan E4. Bentuk oftalmik (konjunktivitis adenoviral, demam pharyngoconjunctival) amat berjangkit dan sering berlaku melalui sentuhan di kolam renang dan kumpulan kanak-kanak. [2]

Adenovirus adalah stabil dalam persekitaran dan kekal berdaya maju di permukaan dan di dalam air. Oleh itu, langkah utama untuk mencegah penularan termasuk kebersihan tangan, penggunaan tuala yang berasingan, pembasmian kuman kolam renang yang betul, dan pengasingan segera individu yang dijangkiti dalam wabak. [3]

Bentuk yang teruk pada kanak-kanak yang dirawat di hospital dan imunokompromi patut diberi perhatian khusus, kerana mereka mungkin mengalami radang paru-paru adenoviral, keadaan seperti sepsis, dan beban virus yang tinggi. Dalam kes sedemikian, pengurusan melibatkan penyertaan pakar penyakit berjangkit dan pakar bedah pemindahan, dan agen antiviral luar label dipertimbangkan untuk terapi. [4]

Kod mengikut ICD-10 dan ICD-11

Dalam amalan klinikal, beberapa kod ICD-10 digunakan bergantung kepada sindrom. Untuk konjunktivitis adenoviral - B30.1, untuk demam pharyngoconjunctival virus - B30.2, untuk jangkitan adenoviral tidak spesifik - B34.0. Untuk menunjukkan agen penyebab nosologi primer yang lain, B97.0 "Adenovirus sebagai punca penyakit yang diklasifikasikan di tempat lain" digunakan. [5]

Dalam ICD-11, keadaan adenoviral dikodkan di bawah bahagian jangkitan, menunjukkan bentuk klinikal, dan juga boleh ditambah dengan kod pengembangan. Pelayar ICD-11 menyediakan satu set entri yang meliputi jangkitan adenovirus pada kedua-dua sistem pernafasan dan lokasi lain. Dalam amalan, gabungan kod sindrom klinikal dan, jika perlu, kod pengembangan untuk patogen digunakan. [6]

Jadual 1. Kod yang kerap digunakan

Pengelasan	Kod	Nama / bila hendak digunakan
ICD-10	B30.1	Konjungtivitis akibat adenovirus
ICD-10	B30.2	Demam pharyngoconjunctival virus
ICD-10	B34.0	Jangkitan adenovirus, tidak ditentukan
ICD-10	B97.0	Adenovirus sebagai penyebab penyakit yang diklasifikasikan di tempat lain
ICD-11	Lihat pelayar ICD-11	Kod mengikut bentuk klinikal + mengembangkan kod patogen

Epidemiologi

Adenovirus beredar sepanjang tahun, paling kerap menjejaskan kanak-kanak di bawah umur 10 tahun. Sesetengah kanak-kanak adalah tanpa gejala; mengikut umur sekolah, kebanyakannya mempunyai bukti serologi pendedahan sebelumnya. Sindrom pernafasan menyumbang sebahagian besar jangkitan pernafasan akut pada zaman kanak-kanak. [7]

Untuk gastroenteritis, jenis utama adalah F40 dan F41, terutamanya pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun; perkadaran F40 dan F41 sangat berbeza antara kawasan dan tahun pemerhatian. Ini dijelaskan oleh peredaran tempatan garis keturunan dan ciri reka bentuk kajian. [8]

Demam pharyngoconjunctival secara tradisinya dikaitkan dengan wabak di kolam renang dan kem musim panas, paling kerap disebabkan oleh jenis 3, 4, dan 7. Pembasmian kuman air yang tidak mencukupi adalah faktor utama, dan wabak boleh mencapai puluhan atau bahkan ratusan kes.[9]

Suar pernafasan yang teruk telah diterangkan pada kanak-kanak yang dimasukkan ke hospital; viral load yang lebih tinggi dan jenis B3 dan B7 dikaitkan dengan risiko radang paru-paru yang teruk, menurut analisis meta moden. Ini mempunyai implikasi untuk amaran awal dan sistem penghalaan. [10]

Jadual 2. Ciri-ciri epidemiologi

Sindrom	Umur puncak	Jenis dominan	Konteks wabak
Jangkitan pernafasan	kanak-kanak prasekolah, kanak-kanak sekolah rendah	B3, B7, E4	jabatan kanak-kanak, sekolah
Demam pharyngoconjunctival	warga sekolah	3, 4, 7	kolam renang, kem
Gastroenteritis	bawah 2 tahun	F40, F41	keluarga, taska, tadika

Sebab-sebab

Adenovirus manusia dibahagikan kepada 7 spesies (AG) dengan berpuluh-puluh serotype. Tropisme tisu menentukan manifestasi klinikal: F40-F41 adalah enterotropik, B3-B7 adalah pernafasan, dan 8, 19, 37, dan lain-lain adalah oftalmotropik. Perbezaan genetik dalam kapsid dan protein hexon membentuk tindak balas imun dan potensi wabak. [11]

Jangkitan berlaku melalui titisan bawaan udara dan sentuhan isi rumah, serta melalui air kolam jika pembasmian kuman tidak mencukupi. Virus ini tahan terhadap faktor luaran dan berterusan untuk tempoh yang lama di permukaan dan di dalam air, meningkatkan risiko wabak dalam kumpulan. [12]

Sesetengah kanak-kanak mungkin mengalami bentuk penyakit yang terpendam dan berterusan dalam adenoid dan usus, yang menerangkan penumpahan virus yang berpanjangan dan episod berulang dalam keluarga dan kumpulan. Keadaan ini selalunya ringan tetapi mengekalkan peredaran patogen. [13]

Dalam pesakit immunocompromised, adenovirus boleh menyebabkan jangkitan umum dengan kerosakan pada paru-paru, hati, usus, dan sistem hematopoietik. Pemantauan makmal terhadap viral load dan perundingan awal dengan pakar khusus adalah perlu. [14]

Faktor risiko

Umur di bawah 5 tahun, menghadiri pusat jagaan, kolam renang atau kem, hubungan rapat, dan kebersihan yang buruk meningkatkan kemungkinan jangkitan dan wabak. Dalam wabak, jangkitan merebak dengan cepat, terutamanya melalui peralatan dan tuala yang dikongsi. [15]

Pembasmian kuman air kolam renang yang tidak mencukupi adalah pemacu wabak demam pharyngoconjunctival yang diiktiraf. Analisis wabak menunjukkan masalah sistematik dengan pengurusan dan kawalan kualiti air. [16]

Keadaan imunodefisiensi, pesakit onkohematologi dan pemindahan adalah kumpulan berisiko tinggi untuk bentuk yang teruk, yang mana pemeriksaan makmal dan ambang rendah untuk kemasukan ke hospital jika berlaku gejala ditunjukkan. [17]

Kelompok keluarga dan sekolah adalah tipikal: kanak-kanak menjangkiti satu sama lain melalui sentuhan dan, dalam kes gastroenteritis, juga melalui laluan fecal-oral. Tabiat kebersihan yang betul mengurangkan jangkitan sekunder dengan ketara. [18]

Patogenesis

Adenovirus menembusi membran mukus saluran pernafasan, konjunktiva, atau usus, melekat pada reseptor sel epitelium. Ini diikuti oleh replikasi, kematian sel, dan keradangan tempatan, yang secara klinikal menunjukkan sebagai demam, gejala catarrhal, cirit-birit, atau konjunktivitis. [19]

Jenis enterotropik F40-F41 dicirikan oleh kerosakan pada enterosit dengan pengangkutan air-elektrolit terjejas. Ini menjelaskan cirit-birit berair pada bayi dan risiko dehidrasi. [20]

Dalam bentuk oftalmologi, konjunktivitis folikel berkembang; dalam keratoconjunctivitis wabak, infiltrat subepithelial dari bentuk kornea, kadang-kadang berterusan selama berminggu-minggu dan menjejaskan keselesaan visual. [21]

Beban virus yang tinggi dalam saluran pernafasan dan darah pada pesakit yang sakit teruk berkorelasi dengan risiko radang paru-paru yang teruk dan kesan buruk, yang digunakan untuk stratifikasi keparahan dan pemantauan dinamik. [22]

Simptom

Bentuk pernafasan: hidung berair, batuk, sakit tekak, demam, dan, dalam sesetengah kanak-kanak, croup, bronchiolitis, atau radang paru-paru. Dicirikan oleh demam berpanjangan daripada rhinovirus dan hiperemia faring yang ketara, kadang-kadang dengan plak pada tonsil. [23]

Demam pharyngoconjunctival: permulaan akut, demam, faringitis dan konjunktivitis dengan lacrimation teruk dan fotofobia; sering dikaitkan dengan lawatan ke kolam renang 1-2 minggu sebelum gejala. [24]

Gastroenteritis: cirit-birit berair, muntah, demam ringan, sakit perut, terutamanya pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun. Penilaian risiko dehidrasi dan rehidrasi oral awal adalah penting. [25]

Manifestasi yang jarang berlaku tetapi ciri adalah cystitis hemorrhagic akut dengan makrohematuria pada kanak-kanak sekolah (paling kerap jenis 11 dan 21) dan radang paru-paru teruk pada kanak-kanak yang dimasukkan ke hospital. [26]

Jadual 3. Sindrom klinikal dan jenis adenovirus

Sindrom	Serotaip biasa	Ciri-ciri Utama
Jangkitan pernafasan akut	B3, B7, E4	demam, faringitis, kadang-kadang croup, radang paru-paru
Demam pharyngoconjunctival	3, 4, 7	demam + konjunktivitis, sejarah kolam renang
Gastroenteritis	F40, F41	cirit-birit berair pada bayi
Cystitis hemoragik akut	11, 21	makrohematuria secara tiba-tiba, disuria

Bentuk dan peringkat

Bentuk pernafasan, oftalmologi, gastrousus, dan urologi dibezakan; manifestasi bercampur mungkin. Dalam kebanyakan kanak-kanak, kursus adalah akut, mengehadkan diri dalam masa 5-10 hari. [27]

Keterukan ditentukan oleh demam, kegagalan pernafasan, atau tahap dehidrasi. Kes yang teruk adalah lebih biasa pada bayi dan pesakit dengan keadaan perubatan yang mendasari. [28]

Dalam demam pharyngoconjunctival, konjunktivitis boleh bertahan sehingga 2-3 minggu, dan dalam keratoconjunctivitis, infiltrat subepithelial kornea berterusan lebih lama, memerlukan pemerhatian oleh pakar oftalmologi. [29]

Dalam pesakit immunocompromised, penyebaran, viremia yang berpanjangan, dan keperluan untuk rawatan khusus adalah mungkin. Penentuan viral load dinamik dan pengurusan pelbagai disiplin ditunjukkan di sini. [30]

Komplikasi dan akibat

Risiko utama ialah: dehidrasi dalam gastroenteritis, radang paru-paru dan kegagalan pernafasan dalam bentuk pernafasan, keratitis dengan penglihatan menurun sementara dalam bentuk oftalmologi, dan cystitis hemorrhagic akut. [31]

Pneumonia yang teruk dan bentuk seperti sepsis telah diterangkan pada kanak-kanak yang sihat sebelum ini di unit rawatan rapi; viral load yang tinggi dikaitkan dengan kesan buruk. Kes sedemikian jarang berlaku, tetapi memerlukan kesediaan perkhidmatan. [32]

Perkaitan adenovirus F41 dengan wabak 2022 hepatitis akut teruk etiologi yang tidak diketahui pada kanak-kanak telah dikaji secara meluas. Data bercampur-campur: adenovirus telah kerap dikesan dalam darah, tetapi pautan kausal belum terbukti, dan isu itu masih menjadi kontroversi. [33]

Sekuela jangka panjang pada kanak-kanak yang sihat selepas episod biasa jarang berlaku. Dalam pesakit immunocompromised, bentuk berlarutan dan berulang adalah mungkin, memerlukan pemantauan. [34]

Bila jumpa doktor

Serta-merta - jika tanda-tanda dehidrasi berlaku: kelesuan, membran mukus kering, jarang buang air kecil, fontanelle tenggelam, muntah berulang, darah dalam najis atau air kencing, sesak nafas, penarikan ruang intercostal, sakit mata yang teruk dengan penglihatan yang berkurangan. Ini adalah sebab untuk penilaian peribadi yang mendesak. [35]

Dalam beberapa jam akan datang - dengan suhu tinggi selama lebih daripada 48 jam, batuk berterusan dengan sesak nafas, sakit perut, pelepasan purulen dari mata, jika kanak-kanak berumur di bawah 6 bulan atau mempunyai penyakit kronik. [36]

Dalam kes wabak konjunktivitis dalam kelas atau kumpulan, nasihat tentang pengasingan, rujukan dan kemasukan semula diperlukan, serta cadangan individu untuk penjagaan mata. [37]

Bagi kanak-kanak selepas pemindahan atau dengan onkohematologi, ambang untuk mendapatkan rawatan perubatan adalah sangat rendah; jika demam, batuk, cirit-birit, atau konjunktivitis berlaku, maklumkan kepada pasukan penjagaan dan ikuti garis panduan mereka. [38]

Diagnostik

Dalam kes ringan biasa, pengesahan makmal tidak diperlukan: pengurusan adalah simptomatik. Jika patogen perlu dikenal pasti, "standard emas" ialah kaedah amplifikasi (tindak balas rantai polimerase) pada spesimen klinikal: sapuan nasofaring untuk bentuk pernafasan, najis untuk cirit-birit, sapuan/cuci konjunktiva untuk konjunktivitis, dan air kencing untuk cystitis. Sampel dikumpul semasa minggu pertama penyakit. [39]

Panel multipleks untuk saluran pernafasan dan najis digunakan secara meluas: satu ujian mengesan berpuluh-puluh virus dan bakteria secara serentak dan membantu mengelakkan antibiotik yang tidak diperlukan. Mereka sensitif dan mudah untuk hospital dan wabak. [40]

Bagi pesakit yang sakit teruk, terutamanya mereka yang mempunyai sistem imun yang terjejas, penentuan kuantitatif viral load dalam darah dan pemantauan dinamik adalah sesuai; jika radang paru-paru disyaki, X-ray dada/ultrasound, dan, jika ditunjukkan, komposisi gas darah dan elektrolit. [41]

Ujian antigen adenovirus pantas adalah kurang sensitif daripada tindak balas rantai polimerase dan penggunaan terhad. Dalam bentuk oftalmologi, diagnosis biasanya klinikal; pengesahan makmal diperlukan dalam wabak. [42]

Jadual 4. Perkara yang perlu dikemukakan dan bila

Bentuk klinikal	Bahan yang optimum	Kaedah	Untuk apa
Pernafasan	swab nasofaring	tindak balas rantai polimerase / multipleks	pengesahan dan diagnosis pembezaan
Gastroenteritis	najis	tindak balas rantai polimerase multipleks	menolak virus dan bakteria lain
konjunktivitis	sapuan konjunktiva	tindak balas rantai polimerase (seperti yang ditunjukkan)	wabak, kursus atipikal
Penyebaran yang disyaki	seluruh darah	tindak balas rantai polimerase kuantitatif	pemantauan beban tinggi

Diagnosis pembezaan

Dalam jangkitan pernafasan, adenovirus boleh menyamar sebagai influenza, parainfluenza, rhinovirus, dan virus pernafasan syncytial. Tindak balas rantai polimerase (PCR) membantu membezakan ini dan mengelakkan antibiotik yang tidak diperlukan. Dalam kes demam berpanjangan dan plak tonsil, diagnosis pembezaan termasuk faringitis streptokokus. [43]

Dalam kes cirit-birit, norovirus dan rotavirus adalah yang paling biasa; selalunya tiada darah dalam najis. Najis berdarah, demam tinggi, dan sakit teruk mencadangkan jangkitan usus bakteria dan mencari penanda bakteria. [44]

Dengan "mata merah," adalah penting untuk membezakan antara konjunktivitis bakteria (nanah, bulu mata yang melekat pada waktu pagi), konjunktivitis alahan (gatal-gatal, bermusim) dan lesi herpetik. Konjunktivitis adenoviral selalunya dua hala, dengan lacrimation yang teruk dan nodus limfa preaurikular yang diperbesarkan. [45]

Cystitis hemorrhagic akut harus dibezakan daripada glomerulonephritis, urolithiasis dan trauma; jika berasal dari adenoviral, kursus biasanya mengehadkan diri. [46]

Jadual 5. Bagaimana adenovirus berbeza daripada penyakit "serupa".

Situasi	Apa yang perlu berpaut secara klinikal	Apa yang mengesahkan
Demam berpanjangan + faringitis + konjunktivitis	kenalan di kolam, wabak dalam kumpulan	tindak balas rantai polimerase daripada nasofaring/konjunktiva
Cirit-birit berair pada bayi	kelompok keluarga tanpa darah dalam najis	tindak balas rantai polimerase najis multipleks
Mata Merah dalam Bilik Darjah	dua hala, koyakan, nod preaurikular	pakar oftalmologi + tindak balas rantai polimerase sekiranya berlaku wabak
Macrohematuria pada kanak-kanak sekolah	tiba-tiba rasa sakit bila buang air	tindak balas rantai polimerase air kencing (seperti yang ditunjukkan)

Rawatan

Asas untuk bentuk yang tidak rumit adalah penjagaan simptomatik: rehat, cecair, dan antipiretik yang sesuai dengan usia; untuk gastroenteritis, penyelesaian rehidrasi oral standard dan kembali awal kepada diet biasa. Tiada ubat anti-adenoviral khusus yang diluluskan untuk pesakit biasa. [47]

Rawatan oftalmik termasuk koyakan buatan, kompres sejuk, dan titisan antihistamin untuk gatal-gatal; kebersihan yang ketat adalah penting untuk mengurangkan penularan. Titisan antibakteria tidak diperlukan secara rutin. Untuk keratoconjunctivitis wabak, pakar oftalmologi boleh mengeluarkan pseudomembran dan secara ringkas menetapkan steroid topikal untuk penyusupan yang teruk, dengan ketat seperti yang ditunjukkan. [48]

Bentuk teruk pada pesakit imunokompromi (selepas pemindahan, onkohematologi): cidofovir intravena luar label atau brincidofovir oral sedang dibincangkan di pusat khusus, berdasarkan viral load dan persembahan klinikal. Pangkalan bukti adalah terhad, dan ubat-ubatan tidak diluluskan untuk rawatan "rutin" adenovirus; keputusan dibuat oleh pasukan pelbagai disiplin. [49]

Pengurusan pesakit dalam: oksigen dan sokongan pernafasan untuk radang paru-paru, rehidrasi dan penggantian elektrolit untuk gastroenteritis, kawalan sakit mata, dan pencegahan penghantaran (pengasingan melalui titisan dan laluan sentuhan). Antibiotik rutin tidak ditunjukkan untuk etiologi virus yang disahkan. [50]

Jadual 6. Komponen rawatan dan "bila apa"

Situasi	apa nak buat	Komen
ARI/konjunktivitis biasa	penjagaan simptomatik	tanpa antivirus
Gastroenteritis	rehidrasi oral, penyusuan awal	Penyelesaian Pertubuhan Kesihatan Sedunia
Pneumonia yang teruk	oksigen, sokongan, tindak balas rantai polimerase, perundingan INF	antibakteria hanya jika terdapat syak wasangka bakteria
Kekurangan imun, beban virus yang tinggi	perbincangan tentang cidofovir/brincidofovir	luar label, di pusat dengan pengalaman

Pencegahan

Mencuci tangan, mengelakkan tuala dan solek mata yang dikongsi serta etika pernafasan adalah langkah mudah dan berkesan. Lap permukaan yang dikongsi di rumah dan sekolah, terutamanya semasa wabak konjunktivitis. [51]

Untuk kolam renang, kawalan ketat pembasmian kuman dan penapisan air diperlukan; kebanyakan wabak demam pharyngoconjunctival dikaitkan dengan pelanggaran operasi. Pengurus fasiliti dikehendaki memantau kualiti air dan bertindak balas dengan segera kepada aduan pelawat. [52]

Tiada vaksin khusus untuk kanak-kanak dalam amalan awam. Jenis 4 dan 7 vaksin digunakan dalam kontinjen tentera dewasa tertentu dan tidak terpakai kepada kanak-kanak. Oleh itu, penekanan diberikan kepada kebersihan, pengasingan awal, dan memaklumkan kepada ibu bapa dan sekolah. [53]

Dalam kumpulan, adalah berguna untuk mempunyai peringatan tentang cara mengenali konjunktivitis, masa untuk tinggal di rumah, cara menjaga mata anda, dan bila untuk kembali ke kumpulan selepas keterukan gejala telah reda. [54]

Ramalan

Sebilangan besar kanak-kanak mempunyai prognosis yang menggalakkan: bentuk pernafasan dan oftalmologi hilang dalam masa 1-2 minggu, dan gastroenteritis dalam masa 3-7 hari dengan rehidrasi dan penjagaan yang betul. Sisa aduan kekeringan dan ketidakselesaan mata mungkin berlarutan lebih lama dengan keratoconjunctivitis. [55]

Kemasukan ke hospital jarang diperlukan dan terutamanya untuk dehidrasi dan radang paru-paru. Hasil maut dalam kanak-kanak imunokompeten adalah luar biasa; risiko meningkat pada pesakit yang sakit teruk dan dengan viral load yang tinggi. [56]

Komplikasi jangka panjang adalah jarang berlaku; pada kanak-kanak yang berisiko, bentuk berlarutan mungkin berlaku dan pemantauan khusus mungkin diperlukan. Rancangan untuk penyepaduan semula ke dalam komuniti dibincangkan secara individu. [57]

Kaitan dengan hepatitis akut yang teruk pada tahun 2022 masih dalam siasatan; berhati-hati klinikal adalah wajar, tetapi perubahan rutin dalam pengurusan untuk pesakit biasa tidak wajar.[58]

Soalan Lazim

Sekiranya adenovirus dirawat dengan ubat antivirus tertentu?
Tidak, bagi kebanyakan kanak-kanak, rawatan simptomatik adalah disyorkan. Ubat antiviral luar label hanya dipertimbangkan untuk pesakit imunokompromi di pusat khusus. [59]

Berapa lama kanak-kanak dijangkiti konjunktivitis?
Biasanya 10-14 hari dari permulaan gejala; amalkan kebersihan tangan yang baik, gunakan tuala yang berasingan, dan hadkan berenang sehingga pulih. [60]

Bagaimanakah anda boleh membezakan "mata merah" adenovirus daripada mata merah bakteria?
Dengan adenovirus, ia biasanya dua hala, dengan lacrimation teruk dan nodus limfa preaurikular; titisan antibiotik biasanya tidak diperlukan. Jika ragu-ragu, dapatkan nasihat doktor. [61]

Adakah benar bahawa adenovirus menyebabkan wabak hepatitis pada kanak-kanak?
Adenovirus telah kerap ditemui pada individu yang terjejas, tetapi pautan penyebabnya belum terbukti; cadangan pencegahan tetap sama: kebersihan, kewaspadaan, dan rawatan awal untuk penyakit kuning, najis berwarna cerah, atau air kencing gelap. [62]

Jadual 7. "Bendera merah" - bila hendak berjumpa doktor dengan segera

Tanda	Mengapa ini penting?	apa nak buat
Tanda-tanda dehidrasi	risiko renjatan dan kegagalan buah pinggang	bantuan secara langsung
Sesak nafas, penarikan balik intercostal	risiko radang paru-paru, kegagalan pernafasan	ke bilik kecemasan
Penglihatan berkurangan, fotofobia teruk	risiko keratitis	berjumpa pakar mata dengan segera
Macrohematuria, sakit ketika membuang air kecil	disyaki sistitis hemoragik	kepada pakar pediatrik/urologi

Jadual 8. Arahan penghidratan semula di rumah

Umur	Isipadu larutan selepas episod muntah/cirit-birit	Nasihat
sehingga 2 tahun	50-100 ml dalam tegukan kecil setiap 5-10 minit	elakkan soda manis
lebih 2 tahun	100-200 ml secara pecahan, selalunya	kembali awal kepada makanan biasa
apabila muntah	mulakan dengan 5-10 ml setiap 5 minit	jika berjaya diterima, tingkatkan kelantangan