Kaedah moden diagnosis dan rawatan hemoglobinuria nokturnal paroxysmal

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH) adalah penyakit yang jarang berlaku (yatim piatu). Kematian dalam hemoglobinuria nokturnal paroxysmal adalah kira-kira 35% dalam tempoh 5 tahun dari permulaan penyakit. Malangnya, kebanyakan kes masih tidak didiagnosis. Manifestasi klinikal adalah berbeza-beza dan pesakit boleh diperhatikan dengan diagnosis seperti anemia aplastik, trombosis etiologi yang tidak diketahui, anemia hemolitik, anemia refraktori (sindrom myelodysplastic). Purata umur pesakit adalah 30-35 tahun.

Pautan utama dalam patogenesis ialah kehilangan protein GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) pada permukaan sel akibat mutasi somatik. Protein ini adalah sauh, dan apabila ia hilang, beberapa protein penting tidak boleh melekat pada membran. Banyak protein kehilangan keupayaannya untuk melekat, yang digunakan untuk mendiagnosis hemoglobinuria nokturnal paroxysmal dengan immunophenotyping (eritrosit CD59-, granulosit CD16-, CD24-, monosit CD14-). Sel dengan tanda ketiadaan protein yang dikaji dipanggil klon PNH. Semua protein ini mesti berinteraksi dengan protein sistem pelengkap, khususnya dengan C3b dan C4b, memusnahkan kompleks enzim laluan pelengkap klasik dan alternatif, dan dengan itu menghentikan tindak balas rantai pelengkap. Ketiadaan protein di atas membawa kepada pemusnahan sel apabila pengaktifan sistem pelengkap.

Terdapat tiga sindrom klinikal utama dalam hemoglobinuria nokturnal paroxysmal: hemolitik, trombotik, sitopenik. Setiap pesakit mungkin mempunyai satu, dua, atau ketiga-tiga sindrom.

Bentuk "klasik" adalah manifestasi penyakit dalam bentuk hemolisis ± trombosis yang jelas, sumsum tulang dalam bentuk ini adalah hiperselular. Bentuk berasingan gabungan hemoglobinuria nokturnal paroxysmal dan kegagalan sumsum tulang dibezakan (hemoglobinuria nokturnal paroxysmal + anemia aplastik, hemoglobinuria nokturnal paroxysmal + sindrom myelodysplastic), apabila tiada manifestasi klinikal yang jelas, tetapi terdapat tanda-tanda makmal tidak langsung hemolisis. Akhirnya, terdapat bentuk ketiga, subklinikal, di mana tiada tanda-tanda klinikal dan makmal hemolisis, tetapi terdapat kegagalan sumsum tulang dan klon PNH kecil (S 1%).

Hemolisis sebahagian besarnya dikaitkan dengan ketiadaan protein CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)) pada permukaan sel darah merah. Hemolisis dalam hemoglobinuria malam paroxysmal adalah intravaskular, jadi air kencing gelap (hemosiderinuria) dan kelemahan teruk mungkin muncul. Ujian makmal menunjukkan penurunan dalam haptoglobin (tindak balas pertahanan fisiologi semasa hemolisis), peningkatan dalam laktat dehidrogenase (LDH), ujian positif untuk hemoglobin bebas dalam air kencing (hemosiderinuria), penurunan hemoglobin diikuti dengan peningkatan dalam retikulosit, dan peningkatan dalam pecahan tidak terikat bilirubin. Ujian Hema (hemolisis sel darah merah apabila beberapa titisan asid ditambah kepada sampel darah) dan ujian sukrosa (menambah sukrosa mengaktifkan sistem pelengkap) digunakan untuk mendiagnosis hemoglobinuria nokturnal paroxysmal.

Pada masa ini dipercayai bahawa hemolisis berlaku hampir sentiasa, tetapi mempunyai tempoh intensifikasi. Sebilangan besar hemoglobin bebas mencetuskan litar manifestasi klinikal. Hemoglobin bebas secara aktif mengikat oksida nitrat (NO), yang membawa kepada pelanggaran peraturan nada otot licin, pengaktifan dan pengagregatan platelet (sakit perut, disfagia, mati pucuk, trombosis, hipertensi pulmonari). Hemoglobin bebas yang tidak terikat kepada haptoglobin merosakkan buah pinggang (tubulonecrosis akut, pigmen nefropati) dan selepas beberapa tahun boleh menyebabkan kegagalan buah pinggang. Air kencing gelap pada waktu pagi dijelaskan oleh pengaktifan sistem pelengkap akibat asidosis pernafasan semasa tidur. Ketiadaan air kencing gelap pada sesetengah pesakit dengan kehadiran tanda-tanda makmal lain hemolisis (peningkatan LDH) tidak bercanggah dengan diagnosis dan dijelaskan oleh pengikatan hemoglobin bebas kepada haptoglobin dan nitrik oksida, penyerapan semula hemoglobin dalam buah pinggang.

Trombosis didiagnosis dalam 40% pesakit dan merupakan punca utama kematian, selalunya trombosis vena hati sendiri (sindrom Budd-Chiari) dan embolisme pulmonari. Trombosis dalam hemoglobinuria nokturnal paroxysmal mempunyai ciri tersendiri: ia sering bertepatan dengan episod hemolisis dan berlaku walaupun terapi antikoagulan dan klon PNH kecil. Rasional patofisiologi untuk trombosis termasuk pengaktifan platelet akibat kekurangan CD59, pengaktifan endothelial, fibrinolisis terjejas, pembentukan mikropartikel, dan kemasukan fosfolipid ke dalam darah akibat pengaktifan sistem pelengkap. Sebilangan pengarang menunjukkan peningkatan D-dimer dan sakit perut sebagai peramal utama trombosis.

Patogenesis sindrom kegagalan sumsum tulang dalam hemoglobinuria nokturnal paroxysmal tidak jelas. Sel stem normal (GPI+) dan sel dengan mutasi (GPI-) wujud bersama dalam sumsum tulang. Klon PNH yang kecil (kurang daripada 1%) sering muncul pada pesakit dengan anemia aplastik dan sindrom myelodysplastic.

Piawaian emas untuk mendiagnosis hemoglobinuria nokturnal paroxysmal ialah immunophenotyping sel darah periferi untuk kehadiran klon PNH. Kesimpulan kajian menunjukkan saiz klon PNH dalam eritrosit (CD 59-), granulosit (CD16-, CD24-) dan monosit (CD14-). Kaedah diagnostik lain ialah FLAER (aerolysin toksin tidak aktif berlabel pendarfluor) - aerolysin toksin bakteria yang dilabelkan dengan label pendarfluor yang mengikat protein GPI dan memulakan hemolisis. Kelebihan kaedah ini adalah keupayaan untuk menguji semua garisan sel dalam satu sampel, kelemahannya adalah kemustahilan ujian dengan bilangan granulosit yang sangat rendah, yang diperhatikan dalam anemia aplastik.

Rawatan boleh dibahagikan kepada penjagaan sokongan, pencegahan trombosis, imunosupresi, rangsangan erythropoiesis, pemindahan sel stem, dan rawatan dengan agen biologi. Penjagaan sokongan termasuk pemindahan sel darah merah, asid folik, vitamin B12 dan suplemen zat besi. Kebanyakan pesakit dengan bentuk "klasik" hemoglobinuria nokturnal paroxysmal bergantung kepada transfusi. Hemochromatosis dengan penglibatan jantung dan hepatik jarang berlaku pada pesakit dengan hemoglobinuria nokturnal paroxysmal, kerana hemoglobin ditapis ke dalam air kencing. Kes hemosiderosis buah pinggang telah diterangkan.

Pencegahan trombosis dijalankan dengan warfarin dan heparin berat molekul rendah, INR harus berada pada tahap 2.5-3.5. Risiko trombosis tidak bergantung pada saiz klon PNH.

Imunosupresi dilakukan dengan siklosporin dan imunoglobulin antithymocyte. Semasa hemolisis akut, prednisolon digunakan dalam kursus pendek.

Pemindahan sel stem adalah satu-satunya kaedah yang menawarkan peluang pemulihan sepenuhnya. Malangnya, komplikasi dan kesukaran dalam memilih penderma yang berkaitan dengan pemindahan alogenik mengehadkan penggunaan kaedah ini. Kadar kematian pesakit dengan hemoglobinuria nokturnal paroxysmal dengan pemindahan alogenik ialah 40%.

Sejak tahun 2002, ubat eculizumab, yang merupakan agen biologi, telah digunakan di seluruh dunia. Dadah adalah antibodi yang menyekat komponen C5 sistem pelengkap. Pengalaman telah menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup, penurunan hemolisis dan trombosis, dan kualiti hidup yang lebih baik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kes klinikal varian "klasik" hemoglobinuria nokturnal paroxysmal

Pesakit D., 29 tahun. Aduan kelemahan, sklera kuning, air kencing gelap pada waktu pagi, beberapa hari - air kencing kuning tetapi keruh dengan bau yang tidak menyenangkan. Pada Mei 2007, air kencing berwarna gelap muncul buat kali pertama. Pada September 2007, dia diperiksa di Pusat Penyelidikan Hematologi (HRC), Moscow. Berdasarkan ujian Hema positif dan ujian sukrosa, pengesanan 37% (normal - 0) klon eritrosit dengan immunophenotype CD55-/CD59- dalam darah, hemosiderinuria, anemia, reticulocytosis dalam darah sehingga 80% (normal - 0.7-1%), hiperbilirubinemia disebabkan oleh diagnosis tidak langsung bilirumal berikut: hemoglobinuria, folat sekunder dan anemia kekurangan zat besi.

Hemolisis meningkat semasa kehamilan pada tahun 2008. Pada bulan Jun 2008, pada 37 minggu, pembedahan cesarean dilakukan kerana gangguan plasenta separa dan risiko hipoksia janin. Tempoh selepas operasi adalah rumit oleh kegagalan buah pinggang akut dan hipoproteinemia yang teruk. Dengan penjagaan rapi, kegagalan buah pinggang akut diselesaikan pada hari keempat, kiraan darah kembali normal, dan sindrom edema telah lega. Seminggu kemudian, suhu meningkat kepada 38-39°C, lemah dan menggigil. Metroendometritis telah didiagnosis. Terapi itu tidak berkesan, dan penghapusan rahim dan tiub dilakukan. Tempoh selepas operasi adalah rumit oleh kegagalan hati dengan sindrom kolestasis, sitolisis, keradangan mesenchymal, hipoproteinemia teruk, dan trombositopenia. Menurut ultrasound, trombosis vena hati sendiri dan vena portal telah didiagnosis. Terapi antibakteria dan antikoagulan, pentadbiran hepatoprotectors, prednisolon, terapi penggantian dengan FFP, EMOLT, dan pekat platelet telah dijalankan.

Dia dimasukkan ke hospital semula di Pusat Penyelidikan Negeri kerana trombosis portal dan urat hati yang betul, trombosis cawangan kecil arteri pulmonari, perkembangan komplikasi berjangkit, dengan asites yang meningkat dengan cepat. Terapi antikoagulan intensif, terapi antibiotik membawa kepada rekanalisasi separa vena portal dan urat hati yang betul, penurunan asites telah dicatatkan. Selepas itu, pesakit diberikan heparin molekul rendah - Clexane untuk masa yang lama.

Pada masa ini, mengikut parameter makmal, pesakit masih mengalami hemolisis - penurunan hemoglobin kepada 60-65 g / l (normal 120-150 g / l), reticulocytosis sehingga 80% (normal - 0.7-1%), peningkatan dalam tahap LDH kepada 5608 U / l (normal - 125-243 U / l μ normal), kepada hiperbilirubin 0 / l (normal - 125-243 U / l). 4-20 μmol / l). Immunophenotyping darah periferi - jumlah nilai klon PNH eritrosit ialah 41% (normal - 0), granulosit - FLAER- / CD24- 97.6% (normal - 0), monosit - FLAER- / CD14 - 99.3% (normal - 0). Terapi penggantian berterusan dengan sel darah merah yang dicuci (2-3 pemindahan setiap 2 bulan), asid folik, persediaan zat besi, vitamin B12 dijalankan _. Memandangkan risiko trombogenik yang sangat tinggi, terapi warfarin dijalankan (INR - 2.5). Pesakit dimasukkan ke dalam daftar nasional PNH untuk terapi perancangan dengan eculizumab.

Kes klinikal gabungan anemia aplastik dan hemoglobinuria nokturnal paroxysmal

Pesakit E., 22 tahun. Aduan kelemahan umum, tinnitus, gusi berdarah, lebam pada badan, penurunan berat badan sebanyak 3 kg, suhu badan meningkat kepada 38 darjah.

Permulaan penyakit ini secara beransur-ansur, kira-kira 1 tahun, apabila lebam mula muncul di badan. Enam bulan yang lalu, gusi berdarah muncul, kelemahan umum meningkat. Pada April 2012, penurunan hemoglobin kepada 50 g / l telah direkodkan. Di Hospital Wilayah Pusat, terapi dengan vitamin B ₁₂ dan persediaan zat besi tidak memberi kesan positif. Di jabatan hematologi Hospital Klinikal Republikan - anemia teruk, Hb - 60 g / l, leukopenia 2.8x10 ⁹ / l (norma - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombopenia 54x10 ⁹ / l (norma - 180-320x10 ⁹ / l - atau peningkatan dalam UDH 9 / l), atau peningkatan 4. 125-243 U / l).

Menurut data biopsi aspirasi sumsum tulang, terdapat penurunan dalam keturunan megakaryocytic. Immunofenotip darah periferi: jumlah nilai klon PNH eritrosit ialah 5.18%, granulosit - FLAER-/CD24 - 69.89%, monosit - FLAER-/CD14- 70.86%.

Pesakit telah menjalani tiga transfusi sel darah merah. Pemindahan sel stem alogenik atau terapi biologi sedang dipertimbangkan.

Penolong Jabatan Terapi Hospital KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Kaedah moden diagnostik dan rawatan hemoglobinuria nokturnal paroxysmal // Perubatan Praktikal. 8 (64) Disember 2012 / Jilid 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]