Kemoterapi adjuvant dan imunoterapi untuk kanser pundi kencing

Rawatan kanser pundi kencing (peringkat Ta, T1, Cis)

Kemoterapi adjuvant dan imunoterapi

Walaupun fakta bahawa TUR radikal biasanya membenarkan penyingkiran lengkap tumor pundi kencing dangkal, mereka tetap kerap (dalam 30-80% kes) berulang, dan dalam sesetengah pesakit penyakit itu berkembang.

Berdasarkan keputusan 24 kajian rawak yang melibatkan 4863 pesakit dengan tumor pundi kencing dangkal, Pertubuhan Eropah untuk Penyelidikan dan Rawatan Kanser Pundi Kencing telah membangunkan kaedah untuk penilaian prospektif risiko kambuh dan perkembangan tumor pada tahun 2007. Kaedah ini berdasarkan sistem 6 mata untuk menilai beberapa faktor risiko: bilangan tumor, saiz maksimum tumor, tahap kemunculan tumor yang berbeza, tahap kekambuhan tumor yang berbeza, dan tahap tumor berulang. Jumlah mata ini menentukan risiko penyakit berulang atau perkembangan dalam %.

Sistem untuk mengira faktor risiko untuk berulang dan perkembangan tumor pundi kencing dangkal

Faktor risiko	Berulang	Kemajuan
Bilangan tumor
Satu-satunya	0	0
Dari 2 hingga 7	3	3
28	B	3
Diameter tumor
<3 sm	0	0
23 sm	3	3
Terdahulu diperhatikan berulang
Relaps primer	0	0
Kurang daripada 1 ulangan setahun	2	2
Lebih daripada 1 berulang setiap tahun	4	2
Tahap penyakit
Ya	0	0
T1	1	4
CIS
Tidak	0	0
Makan	1	6
Darjah pembezaan
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Jumlah mata	0-17	0-23

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kumpulan tumor pundi kencing dangkal mengikut faktor risiko

• Tumor berisiko rendah:
  • satu-satunya;
  • Itu;
  • sangat dibezakan;
  • saiz <3 cm.
• Tumor berisiko tinggi:
  • T1;
  • kurang dibezakan;
  • berbilang;
  • sangat berulang;
  • CIS.
• Tumor risiko pertengahan:
  • Ta-T1;
  • dibezakan secara sederhana;
  • berbilang;
  • saiz >3 cm.

Daripada data di atas, menjadi jelas bahawa kemoterapi adjuvan atau imunoterapi diperlukan selepas TUR pundi kencing pada hampir semua pesakit dengan kanser cetek.

Matlamat dan mekanisme hipotesis kemoterapi dan imunoterapi tempatan adalah untuk mencegah implantasi sel-sel kanser lebih awal selepas TUR, mengurangkan kemungkinan berulang atau perkembangan penyakit, dan ablasi sisa tisu tumor jika ia tidak dikeluarkan sepenuhnya ("hemireection").

Kemoterapi intravesikal

Terdapat dua skim kemoterapi intravesikal selepas TUR pundi kencing untuk kanser cetek: satu suntikan pada peringkat awal selepas pembedahan (dalam 24 jam pertama) dan pentadbiran berganda adjuvant ubat kemoterapi.

Instilasi tunggal pada peringkat awal selepas pembedahan

Mitomycin, epirubicin dan doxorubicin digunakan dengan kejayaan yang sama untuk kemoterapi intravesikal. Pentadbiran intravesikal ubat kemoterapi dijalankan menggunakan kateter uretra. Ubat ini dicairkan dalam 30-50 ml larutan natrium klorida 0.9% (atau air suling) dan disuntik ke dalam pundi kencing selama 1-2 jam. Dos biasa untuk mitomycin ialah 20-40 mg, untuk epirubicin - 50-80 mg. untuk doxorubicin 50 mg. Untuk mengelakkan pencairan ubat dengan air kencing, pesakit mengehadkan pengambilan cecair secara mendadak pada hari instillasi. Untuk sentuhan yang lebih baik ubat kemoterapi dengan membran mukus pundi kencing, disyorkan untuk menukar kedudukan badan dengan kerap sebelum membuang air kecil.

Apabila menggunakan mitomycin, seseorang harus mengambil kira kemungkinan tindak balas alahan dengan kemerahan kulit telapak tangan dan alat kelamin (dalam 6% pesakit), yang boleh dicegah dengan mudah dengan mencuci tangan dan alat kelamin dengan berhati-hati sejurus selepas kencing pertama selepas suntikan dadah. Komplikasi tempatan dan juga sistemik yang serius biasanya berlaku dengan ekstravasasi ubat, jadi instilasi awal (dalam 24 jam selepas TUR) adalah kontraindikasi jika disyaki penembusan tambahan atau intraperitoneal pundi kencing, yang biasanya boleh berlaku dengan TUR pundi kencing yang agresif.

Disebabkan oleh risiko penyebaran sistemik (hematogen), kemoterapi tempatan dan imunoterapi juga dikontraindikasikan dalam makrohematuria. Satu suntikan ubat kemoterapi mengurangkan risiko berulang sebanyak 40-50%, berdasarkan mana ia dijalankan di hampir semua pesakit. Satu pentadbiran ubat kemoterapi pada masa akan datang mengurangkan keberkesanan kaedah sebanyak 2 kali ganda.

Pengurangan dalam kadar berulang berlaku dalam tempoh 2 tahun, yang sangat penting pada pesakit dengan risiko onkologi yang rendah, yang mana satu pemasangan telah menjadi kaedah utama metafilaksis. Walau bagaimanapun, pemasangan tunggal tidak mencukupi untuk pesakit dengan purata dan, terutamanya, risiko onkologi yang tinggi, dan pesakit sedemikian, disebabkan kebarangkalian tinggi untuk berulang dan perkembangan penyakit, memerlukan kemoterapi atau imunoterapi tambahan.

Pentadbiran kemoterapi berganda adjuvant

Rawatan kanser pundi kencing melibatkan pentadbiran intravesikal berulang ubat kemoterapi yang sama. Kemoterapi berkesan dalam mengurangkan risiko berulang, tetapi tidak cukup berkesan untuk mencegah perkembangan tumor. Data mengenai tempoh optimum dan kekerapan kemoterapi intravesikal adalah kontroversi. Mengikut percubaan rawak

Menurut Pertubuhan Penyelidikan dan Rawatan Kanser Pundi Kencing Eropah, instillasi bulanan selama 12 bulan tidak meningkatkan hasil rawatan berbanding dengan 6 bulan, dengan syarat pemasangan pertama dilakukan sejurus selepas TUR. Menurut ujian rawak lain, kadar berulang dengan kursus rawatan satu tahun (19 suntikan) adalah lebih rendah berbanding dengan kursus 3 bulan (9 suntikan) epirubicin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Imunoterapi intravesikal

Bagi pesakit dengan kanser pundi kencing dangkal dengan risiko berulang dan perkembangan yang tinggi, kaedah metafilaksis yang paling berkesan ialah imunoterapi intravesikal dengan vaksin BCG, pengenalan yang membawa kepada tindak balas imun yang ketara: sitokin (interferon y, interleukin-2, dll.) Diekspresikan dalam air kencing dan dinding pundi kencing. Rangsangan faktor imuniti selular. Tindak balas imun ini mengaktifkan mekanisme sitotoksik, yang membentuk asas keberkesanan BCG dalam mencegah berulang dan perkembangan penyakit.

Vaksin BCG terdiri daripada mikobakteria yang lemah. Ia dibangunkan sebagai vaksin untuk tuberkulosis, tetapi ia juga mempunyai aktiviti antitumor. Vaksin BCG adalah serbuk lyophilized yang disimpan beku. Ia dihasilkan oleh pelbagai syarikat, tetapi semua pengeluar menggunakan budaya mycobacterium yang diperoleh di Institut Pasteur di Perancis.

Vaksin BCG dicairkan dalam 50 ml larutan natrium klorida 0.9% dan segera disuntik ke dalam pundi kencing melalui kateter uretra di bawah daya graviti larutan. Rawatan adjuvant kanser pundi kencing bermula 2-4 minggu selepas TUR pundi kencing (masa yang diperlukan untuk epitelialisasi semula) untuk mengurangkan risiko penyebaran hematogen bakteria hidup. Dalam kes kateterisasi traumatik, prosedur penanaman ditangguhkan selama beberapa hari. Selepas penyedutan, pesakit tidak boleh membuang air kecil selama 2 jam, perlu kerap menukar kedudukan badan untuk interaksi penuh ubat dengan membran mukus pundi kencing (berpusing dari satu sisi ke yang lain). Pada hari instillasi, pengambilan cecair dan diuretik harus dihentikan untuk mengurangkan pencairan ubat dalam air kencing.

Pesakit perlu diberi amaran tentang keperluan untuk mencuci tandas selepas membuang air kecil, walaupun risiko pencemaran isi rumah dianggap sebagai hipotesis. Walaupun kelebihan BCG berbanding kemoterapi adjuvant, secara amnya diakui bahawa imunoterapi disyorkan hanya untuk pesakit yang mempunyai risiko onkologi yang tinggi. Ini disebabkan oleh kemungkinan mendapat pelbagai komplikasi, termasuk komplikasi serius (cystitis, demam, prostatitis, orchitis, hepatitis, sepsis dan juga kematian). Disebabkan perkembangan komplikasi, terapi adjuvant selalunya perlu dihentikan. Inilah sebabnya mengapa pentadbirannya kepada pesakit yang mempunyai risiko onkologi yang rendah tidak wajar.

Petunjuk utama untuk menetapkan vaksin BCG:

• CIS;
• kehadiran sisa tisu tumor selepas TUR;
• metafilaksis kambuhan tumor pada pesakit dengan risiko onkologi yang tinggi.

Kepentingan besar dilampirkan kepada penggunaan vaksin BCG pada pesakit yang berisiko tinggi untuk perkembangan penyakit, kerana telah terbukti bahawa hanya ubat ini boleh mengurangkan risiko atau melambatkan perkembangan tumor.

Kontraindikasi mutlak untuk terapi BCG:

• kekurangan imun (contohnya, kerana mengambil sitostatik);
• sejurus selepas TUR;
• makrohematuria (risiko generalisasi hematogenous jangkitan, sepsis dan kematian);
• kateterisasi traumatik.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kontraindikasi relatif terhadap terapi BCG:

• jangkitan saluran kencing;
• penyakit hati yang menghalang penggunaan isoniazid dalam kes sepsis tuberkulosis;
• sejarah tuberkulosis;
• penyakit bersamaan yang teruk.

Rejimen terapi BCG adjuvant klasik telah dibangunkan secara empirik oleh Morales lebih daripada 30 tahun yang lalu (penyembuhan mingguan selama 6 minggu). Walau bagaimanapun, ia kemudiannya ditubuhkan bahawa kursus rawatan selama 6 minggu tidak mencukupi. Terdapat beberapa variasi rejimen ini: dari 10 suntikan selama 18 minggu hingga 30 suntikan selama 3 tahun. Walaupun rejimen BCG yang optimum dan diterima umum belum lagi dibangunkan, kebanyakan pakar bersetuju bahawa, jika ia diterima dengan baik, tempoh rawatan hendaklah
sekurang-kurangnya 1 tahun (selepas kursus 6 minggu pertama, ulangi kursus 3 minggu diberikan selepas 3, 6 dan 12 bulan).

Cadangan untuk kemoterapi intravesikal atau terapi BCG

• Dalam kes risiko berulang yang rendah atau sederhana dan risiko perkembangan yang sangat rendah, adalah perlu untuk melakukan penyedutan tunggal penyediaan kimia.
• Dalam kes risiko perkembangan rendah atau sederhana, tanpa mengira tahap risiko berulang, selepas satu pentadbiran ubat kemoterapi, kemoterapi intravesikal adjuvant penyelenggaraan (6-12 bulan) atau imunoterapi (BCG selama 1 tahun) adalah perlu.
• Dalam kes berisiko tinggi perkembangan, imunoterapi intravesikal (BCG sekurang-kurangnya 1 tahun) atau sistektomi radikal segera ditunjukkan.
• Apabila memilih satu atau terapi lain, adalah perlu untuk menilai kemungkinan komplikasi.

Rawatan kanser pundi kencing (peringkat T2, T3, T4)

Rawatan kanser pundi kencing (peringkat T2, T3, T4) - kemoterapi sistemik kanser pundi kencing.

Kira-kira 15% pesakit yang didiagnosis dengan kanser pundi kencing juga mempunyai metastasis serantau atau jauh, dan hampir separuh daripada pesakit mengalami metastasis selepas cystectomy radikal atau terapi radiasi. Tanpa rawatan tambahan, pesakit ini mempunyai kadar kelangsungan hidup yang lemah.

Ubat kemoterapi utama dalam kemoterapi sistemik ialah cisplatin, tetapi dalam bentuk monoterapi, hasil rawatan adalah jauh lebih rendah daripada yang digabungkan dengan methotrexate, vinolastin dan doxorubicin (MVAC). Walau bagaimanapun, rawatan kanser pundi kencing dengan MVAC disertai dengan ketoksikan yang teruk (kematian semasa rawatan ialah 3-4%).

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, penggunaan ubat kemoterapi baru, gemcitabine, dalam kombinasi dengan cisplatin telah dicadangkan, yang memungkinkan untuk mencapai hasil yang serupa dengan MVAC dengan ketoksikan yang kurang ketara.

Kemoterapi gabungan adalah sebahagian atau sepenuhnya berkesan dalam 40-70% pesakit, yang berfungsi sebagai asas untuk penggunaannya dalam kombinasi dengan cystectomy atau terapi radiasi dalam terapi neoadjuvant atau adjuvant.

Kemoterapi kombinasi neoadjuvant ditunjukkan untuk pesakit dengan peringkat T2-T4a sebelum cystectomy radikal atau terapi radiasi dan bertujuan untuk merawat kanser pundi kencing dan kemungkinan mikrometastasis, mengurangkan kemungkinan berulang. Dan dalam sesetengah pesakit, untuk memelihara pundi kencing. Pesakit bertolak ansur dengan lebih baik sebelum rawatan utama (cystectomy atau radiasi), tetapi kajian rawak telah menunjukkan keberkesanan atau kekurangannya yang tidak ketara. Dalam sesetengah pesakit (tumor kecil, tiada hidronephrosis, struktur tumor papillary, kemungkinan penyingkiran visual lengkap tumor oleh TUR) dalam 40% kes, kemoterapi adjuvant dalam kombinasi dengan radiasi memungkinkan untuk mengelakkan cystectomy, tetapi kajian rawak diperlukan untuk cadangan sedemikian.

Kemoterapi sistemik adjuvant

Pelbagai rejimennya (rejimen MVAC standard, ubat yang sama dalam dos tinggi, gemcitabine dalam kombinasi dengan cisplatin) sedang dikaji dalam percubaan rawak Pertubuhan Eropah untuk Penyelidikan dan Rawatan Kanser Pundi kencing, yang belum membenarkan kami mengesyorkan salah satu pilihannya.

Rejimen MVAC untuk penyakit metastatik berkesan pada hanya> 15-20% pesakit (lanjutan hayat hanya 13 bulan). Hasilnya adalah lebih baik pada pesakit dengan metastasis ke nodus limfa serantau berbanding metastasis ke organ yang jauh. Apabila kombinasi MVAC tidak berkesan, kecekapan tinggi didapati dalam menggantikan rejimen dengan gemcitabine dan paclitaxel. Sebagai terapi utama, hasil yang baik diperolehi dengan gabungan cisplatin, gemcitabine dan paclitaxel.

Kesimpulannya, perlu diingatkan bahawa kemoterapi sistemik tidak ditunjukkan untuk kanser pundi kencing invasif tanpa metastasis. Petunjuk optimum untuk penggunaannya boleh ditentukan hanya selepas selesai ujian rawak.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]