Trauma dada

Penyebab kecederaan dada yang paling biasa pada masa aman dianggap sebagai kemalangan kereta, jatuh dari ketinggian, trauma akibat tumpul, dan luka tembus dada. Pada masa perang, luka tembakan, yang bersifat menembusi, mendominasi struktur kecederaan dada.

Trauma dada tertutup dalam keadaan pertempuran diwakili oleh luka letupan ranjau, yang, sebagai peraturan, mempunyai sifat kerosakan gabungan.

Kod ICD-10

• S20 Kecederaan dangkal dada
• S21 Luka terbuka di dada
• S22 Patah tulang rusuk, sternum dan tulang belakang toraks
• S23 Dislokasi, ketegangan dan kecederaan sendi dan radas kapsul-ligamen sangkar toraks
• S24 Kecederaan saraf dan saraf tunjang di kawasan toraks
• S25 Kecederaan saluran darah kawasan toraks
• S26 Kecederaan jantung
• S27 Kecederaan organ toraks lain dan tidak ditentukan
• S28 Kecederaan remuk toraks dan amputasi traumatik bahagian toraks
• S29 Kecederaan dada yang lain dan tidak dinyatakan

Epidemiologi trauma dada

Menurut Institut Penyelidikan Kecemasan NV Sklifosovsky, kecederaan dada menyumbang setiap kes ketiga bagi semua kecederaan. Dalam keadaan aman, kecederaan dada yang teruk, bersama-sama dengan kecederaan tengkorak, adalah punca utama kematian dalam kalangan mangsa. Mereka ini kebanyakannya mereka yang berumur bekerja, di bawah umur 40 tahun. Kecederaan dada dianggap sebagai punca setiap kematian keempat.

Menurut data dari biro pemeriksaan perubatan forensik domestik (analisis berdasarkan pendapat pakar dan laporan pemeriksaan perubatan forensik mayat), trauma dada tertutup menduduki tempat kedua di kalangan kecederaan ke kawasan anatomi dan fisiologi yang lain sebagai punca kematian segera.

Pengetahuan tentang etiologi dan patofisiologi kecederaan organ dada dan protokol untuk menyediakan penjagaan adalah perlu untuk penyediaan penjagaan yang optimum dan tepat pada masanya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klasifikasi kecederaan dada

Kecederaan tertutup

Tanpa kerosakan organ dalaman

• Tiada kerosakan tulang
• Dengan kerosakan tulang (tanpa paradoks atau dengan pergerakan dada paradoks)

Dengan kerosakan pada organ dalaman

• Tiada kerosakan tulang
• Dengan kerosakan tulang (tanpa paradoks atau dengan pergerakan dada paradoks)

Kecederaan

• Luka tidak tembus (buta dan tembus)
  • tanpa merosakkan tulang,
  • dengan kerosakan tulang
• Luka yang menembusi (melalui dan melalui, buta)
  • Dengan kecederaan pada pleura dan paru-paru (tanpa hemothorax, dengan hemothorax kecil, sederhana dan besar)
    • tanpa pneumotoraks terbuka,
    • dengan pneumotoraks terbuka,
    • dengan pneumotoraks injap
  • Dengan kecederaan mediastinal anterior
    • tanpa kerosakan pada organ,
    • dengan kerosakan jantung,
    • dengan kerosakan pada kapal besar
  • Dengan kecederaan pada mediastinum posterior
    • tanpa kerosakan pada organ,
    • dengan kerosakan pada trakea,
    • dengan kerosakan pada esofagus,
    • dengan kerosakan pada aorta,
    • dengan kerosakan pada organ mediastinal dalam pelbagai kombinasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengaruh mekanisme kecederaan

Mekanisme trauma dada adalah sangat penting, kerana luka tertutup dan menembusi mempunyai ciri patofisiologi dan anatomi yang berbeza. Kebanyakan trauma tumpul tidak memerlukan penjagaan pembedahan yang aktif, sebaliknya rawatan konservatif (terapi oksigen dan/atau pengudaraan mekanikal bukan invasif tambahan, saliran pleura).

Diagnosis "kecederaan dada tertutup" mungkin sukar, memerlukan pemeriksaan tambahan (CT dada). Sekiranya berlaku kecederaan dada terbuka, penjagaan kecemasan diperlukan, dengan pemeriksaan diagnostik tambahan dilakukan mengikut petunjuk yang ketat.

Diagnosis kecederaan dada

Dalam sesetengah kes, trauma dada mudah didiagnosis, dalam yang lain, jika anamnesis tidak dapat dikumpulkan, diagnosis adalah sukar. Keterukan dinilai menggunakan skala ISS. Prognosis untuk kecederaan terbuka dan tertutup ditentukan menggunakan sistem TRISS.

Luka dada yang menembusi selalunya disertai dengan kerosakan pada diafragma dan organ perut. Trauma thoracoabdominal diandaikan jika luka berada pada paras puting atau lebih rendah. Kerosakan pada diafragma dan organ perut juga mungkin berlaku dengan luka masuk yang lebih tinggi, jika luka itu disebabkan oleh objek panjang, dan dengan luka tembakan kerana pergerakan peluru yang tidak dapat diramalkan. Dengan kecederaan dada tertutup, struktur yang terletak pada jarak yang ketara dari titik hentaman (salur besar, bronkus, diafragma) boleh rosak. Walaupun kecederaan ringan (contohnya, patah tulang rusuk terpencil) adalah berbahaya. Dengan semua kecederaan ini, komplikasi serius mungkin: pendarahan, pneumothorax, komplikasi berjangkit, radang paru-paru.

Pemeriksaan berkualiti tinggi membantu menjelaskan diagnosis, serta tahap dan sifat kecederaan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Semua kecederaan dada, termasuk kecederaan cetek, memerlukan rawatan perubatan. Rawatan lewat akan membawa kepada peningkatan ketidakupayaan dan komplikasi.

Tinjauan

Matlamat utama pemeriksaan awal adalah untuk mengesan gangguan yang mengancam nyawa:

• pneumotoraks ketegangan,
• hemothorax besar-besaran,
• pneumotoraks terbuka,
• tamponade jantung,
• kehadiran injap kosta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pemantauan

• Ketepuan hemoglobin dengan oksigen (komponen penting).
• CO2 dalam bahagian akhir campuran yang dihembus (jika pesakit diintubasi).

Intervensi

• Saliran rongga pleura.
• Torakotomi.

Pemeriksaan terperinci

Pemeriksaan yang lebih lengkap dijalankan untuk mendiagnosis semua kecederaan dan merancang rawatan lanjut. Semasa peperiksaan, perkara berikut ditentukan:

• patah tulang rusuk dan injap kosta,
• lebam pulmonari, manifestasi klinikal yang mungkin selepas 24-72 jam,
• pneumotoraks,
• hemothorax,
• kerosakan aorta,
• lebam jantung.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pemeriksaan fizikal

Dengan organisasi peperiksaan yang betul dan kemahiran tertentu, pemeriksaan fizikal mengambil masa kira-kira 5 minit.

Semasa pemeriksaan, beri perhatian kepada:

• Sianosis adalah tanda peningkatan hipoksemia yang disebabkan oleh kegagalan pernafasan. Jika hanya muka, leher dan bahagian atas dada ("décolleté") berwarna kebiruan, adalah perlu untuk mengesyaki asfiksia traumatik, yang berlaku apabila dada dimampatkan. Ia dicirikan oleh pendarahan yang tepat pada kulit dan membran mukus.
• Pernafasan spontan - ada atau tidak, penarikan ruang intercostal semasa penyedutan (kegagalan pernafasan, halangan saluran udara), pernafasan paradoks (patah tulang rusuk akhir dengan pengapungan dinding dada), pergerakan pernafasan unilateral (pecah bronkial, pneumothorax, hemothorax unilateral), stridor (kerosakan pada saluran pernafasan atas).
• Bengkak tisu lembut, terutamanya kelopak mata dan leher (emfisema subkutan) adalah tanda kerosakan pada paru-paru atau bronkus utama.
• Beri perhatian kepada bunyi pernafasan yang luar biasa, stridor, dan luka "menghisap" dinding dada.
• Dalam kes luka tembus, adalah perlu untuk memeriksa permukaan depan dan belakang badan (luka keluar mungkin terletak di belakang).

Pada palpasi:

• Tentukan sisihan trakea.
• Mereka menilai penyertaan seragam dada dalam tindakan pernafasan.
• Sakit di dinding dada (kadang-kadang patah tulang rusuk) didiagnosis.
• Kehadiran emfisema subkutaneus (“snow crunch”) ditentukan.

Pada auskultasi:

• Pengaliran bunyi pernafasan auskultasi semasa melakukan pernafasan dinilai.
• Mereka menentukan pengaliran bunyi pernafasan dan ciri-cirinya di semua titik pendengaran (dianggap mempunyai nilai diagnostik maksimum dengan auskultasi yang betul).

Pada perkusi:

• Perkusi pada kedua-dua belah dada mungkin mendedahkan kebodohan atau resonans (jika pemeriksaan dilakukan di dalam bilik yang bising, hasilnya mungkin diherotkan).

Data pemeriksaan paru-paru klasik

Sindrom	Trakea	Sempadan	Auskultasi	Perkusi
Pneumothorax ketegangan	Terpindah	Payudara Berkurang boleh diperbaiki dalam keadaan	Bunyi berkurangan atau tiada	Kusam dan bunyi timpani
Hemothorax	Garis tengah	Dikurangkan	Pengurangan hingar pada tinggi dan normal pada sederhana	Kekusaman, terutamanya pada permukaan basal
Lebam paru-paru	Garis tengah	Biasalah	Bunyi biasa mungkin mempunyai krepitasi.	Biasalah
Paru-paru runtuh	Ke arah paru-paru yang runtuh	Dikurangkan	Kemungkinan besar dikurangkan	Bunyi tympani
Pneumothorax mudah	Garis tengah	Dikurangkan	Boleh menjadi lemah	Bunyi tympani

Penyelidikan makmal

• Kiraan darah lengkap (hematokrit, kandungan hemoglobin, leukosit dengan pengiraan formula).
• ACS, komposisi gas darah (indeks oksigen, kandungan CO2).
• Untuk mangsa yang diintubasi - pemantauan CO2 dalam udara tamat tempoh akhir.

Penyelidikan instrumental

X-ray dada dilakukan (jika keadaan pesakit mengizinkan) dalam dua unjuran dan sebaik-baiknya dalam kedudukan menegak.

Ultrasound dilakukan (ada kemungkinan untuk mengesan hemo-, hydrothorax dengan penilaian kuantitatif saiz dan penentuan titik tusukan).

Kaedah berikut dianggap dibangunkan dengan menjanjikan (tidak termasuk kaedah dan teknik di atas, tetapi hanya menambahnya):

• analisis spektrum fenomena auskultasi (tidak menggantikan auskultasi tradisional),
• Tomografi komputer rasuk elektron (EBCT), yang membolehkan penilaian perfusi pulmonari,
• penilaian berkomputer bagi perfusi pulmonari menggunakan reografi berkomputer,
• penilaian hemodinamik pulmonari menggunakan kaedah invasif menggunakan kaedah PICCO.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Rawatan dan taktik diagnostik yang berjaya memerlukan kerja bersama pasukan daripada unit rawatan rapi, pembedahan toraks dan abdomen, serta unit diagnostik (ultrasound, CT, angiosurgery, bilik endoskopik). Oleh itu, apabila merawat trauma dada, pendekatan komprehensif dengan penguasaan taktik rawatan rapi adalah perlu.

Rawatan trauma dada

Rawatan trauma dada bermula serta-merta mengikut prinsip umum penjagaan rapi (terapi infusi dengan akses vaskular yang boleh dipercayai, pemulihan patensi saluran pernafasan, penstabilan hemodinamik). Kecederaan yang berkaitan, yang mana patah tulang, kecederaan kepala dan perut adalah yang paling biasa, bersifat gabungan dan lebih berbahaya daripada trauma dada. Oleh itu, keutamaan dalam taktik rawatan harus ditentukan dari awal lagi.

Selepas langkah-langkah resusitasi (jika perlu) dan diagnosis, taktik rawatan ditentukan. Terdapat tiga taktik rawatan yang mungkin untuk kecederaan dada - terapi konservatif, saliran rongga pleura dan pembedahan. Dalam kebanyakan kes, dengan trauma tertutup dan luka dada yang menembusi, rawatan konservatif adalah mencukupi (menurut kesusasteraan, sehingga 80%), bersendirian atau digabungkan dengan pemasangan longkang. Bilangan campur tangan pembedahan kecemasan dalam jumlah torakotomi tidak melebihi 5%.

Rawatan dadah

Menurut kajian sistematik oleh Persatuan Timur untuk Pembedahan Trauma, meta-analisis 91 sumber, Medline, Embase, Pubmed, dan data Komuniti Cochrane untuk tempoh dari 1966 hingga 2005 telah dilakukan, hasilnya diterbitkan pada Jun 2006.

Tahap bukti I

• Tiada sumber maklumat ditemui yang memenuhi kriteria ini.

Tahap bukti II

• Dalam mangsa yang mengalami trauma dada (memar paru-paru), status volum yang betul dikekalkan. Untuk memastikan pemuatan volum yang betul, adalah disyorkan untuk menggunakan kateter Swan-Ganz untuk pemantauan hemodinamik invasif.
• Penggunaan ubat penahan sakit dan terapi fizikal mengurangkan kemungkinan kegagalan pernafasan dan pengudaraan mekanikal yang berpanjangan. Analgesia epidural adalah cara yang mencukupi untuk memberikan kelegaan kesakitan dalam trauma yang teruk.
• Sokongan pernafasan untuk mangsa disediakan dengan syarat wajib menggunakan alat pernafasan dalam masa yang sesingkat mungkin. PEEP/CPAP hendaklah disertakan dalam protokol pengudaraan.
• Steroid tidak boleh digunakan dalam rawatan lebam pulmonari.

Tahap bukti III

• Penggunaan pengudaraan bantuan topeng bukan invasif dalam mod CPAP adalah kaedah pilihan dalam mangsa yang sedar dengan kegagalan pernafasan yang teruk.
• Pengudaraan satu paru-paru digunakan dalam kes lebam paru-paru unilateral yang teruk, apabila mustahil untuk menghapuskan shunting dengan cara lain disebabkan oleh pengudaraan tidak sekata yang teruk.
• Diuretik (furosemide) digunakan untuk mencapai status volum yang diperlukan di bawah kawalan DZLK.
• Petunjuk untuk terapi pernafasan bukanlah kecederaan itu sendiri, tetapi hipoksemia arteri akibat kegagalan pernafasan.

Komponen Penting Rawatan untuk Mangsa Trauma Dada

• Melegakan kesakitan dan analgesik. Pelepasan kesakitan yang tidak mencukupi sering membawa (sehingga 65% pada orang tua) kepada perkembangan komplikasi paru-paru, manakala kematian boleh mencapai 15%. Untuk analgesia yang mencukupi, pesakit, jika tiada kontraindikasi, menjalani analgesia epidural (tahap bukti I). Penggunaannya mengurangkan tempoh tinggal di hospital (peringkat bukti II). Sesetengah sumber (tahap bukti I) menunjukkan bahawa blok paravertebral dan analgesia ekstrapleural mengurangkan persepsi subjektif terhadap kesakitan dan meningkatkan fungsi paru-paru (tahap bukti II). Dengan penggunaan gabungan analgesia epidural dan pentadbiran intravena ubat narkotik (fentanyl, morfin), analgesia maksimum dicapai. Mengurangkan dos mengikut jenis sinergi mengurangkan keterukan kesan sampingan setiap ubat (peringkat bukti II),
• Anxiolytics (benzodiazepin, haloperidol) mempunyai penggunaan terhad. Mereka ditetapkan untuk kebimbangan, perkembangan keadaan psikotik. Penggunaannya telah ditetapkan oleh protokol sedasi dan analgesia pada pesakit di unit rawatan rapi,
• ubat antibakteria,
• relaxants otot ditetapkan dalam situasi di mana kelonggaran diperlukan terhadap latar belakang terapi sedatif untuk memastikan pengudaraan yang mencukupi (antara ubat-ubatan, relaksasi otot yang tidak berdepolarisasi disyorkan),
• terapi pernafasan. Tidak ada kelebihan yang terbukti untuk memilih satu atau satu lagi mod pengudaraan mekanikal pada pesakit dengan trauma dada, dengan pengecualian protokol kajian rangkaian ARDS dalam pembangunan ARDS (lihat Lampiran). Bagi mangsa kategori ini, dengan hipovolemia, penggunaan PEEP tahap tinggi tidak disyorkan (tahap D). Kaedah lain untuk membetulkan pertukaran gas (kedudukan meniarap) adalah penggunaan terhad, terutamanya pada pesakit dengan dada yang tidak stabil.

Kumpulan ubat lain digunakan untuk terapi gejala. Perlu diingatkan bahawa banyak ubat yang digunakan secara tradisional tidak membuktikan keberkesanannya dalam kajian.

Isu masa trakeostomi dan petunjuk untuk pelaksanaannya dalam pelbagai kategori mangsa dengan trauma dada belum diselesaikan.

Cadangan untuk terapi antibakteria (Kumpulan Kerja Garis Panduan Pengurusan Amalan EAST)

A Tahap I

Berdasarkan bukti yang ada (Kelas I dan II), profilaksis praoperasi dengan agen antibakteria spektrum luas (aerobik dan anaerobik) disyorkan sebagai standard untuk pesakit yang mengalami kecederaan tembus. Sekiranya tiada kecederaan visceral, tiada pentadbiran lanjut diperlukan.

Dalam Tahap II

Berdasarkan bukti yang ada (kelas I dan II), pentadbiran profilaksis ubat antibakteria untuk pelbagai kecederaan organ dalaman disyorkan selama 24 jam.

Kajian prospektif kelas I, rawak, dua buta. Kajian prospektif kelas II, rawak, tidak terkawal. Kajian kes retrospektif kelas III atau analisis meta.

C Tahap III

Terdapat kajian klinikal yang tidak mencukupi untuk membangunkan garis panduan untuk mengurangkan risiko jangkitan pada pesakit yang mengalami kejutan hemoragik. Vasospasme mengubah pengedaran normal antibiotik, mengurangkan penembusannya ke dalam tisu. Untuk menyelesaikan masalah ini, dicadangkan untuk meningkatkan dos antibiotik sebanyak 2-3 kali sehingga pendarahan berhenti. Sebaik sahaja hemostasis dicapai, agen antibakteria dengan aktiviti tinggi terhadap bakteria anaerobik fakultatif ditetapkan untuk tempoh tertentu, bergantung pada tahap jangkitan luka. Untuk tujuan ini, aminoglikosida digunakan, yang telah menunjukkan aktiviti suboptimum pada mangsa yang mengalami trauma teruk, yang mungkin disebabkan oleh farmakokinetik ubat.

Sokongan anestetik

Penjagaan anestetik dilakukan mengikut semua peraturan anestesiologi, memerhatikan kriteria keselamatan dan keberkesanan. Adalah disyorkan untuk memasang kateter epidural pada tahap yang diperlukan (bergantung kepada kecederaan) untuk analgesia berikutnya dalam tempoh selepas operasi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Rawatan pembedahan trauma dada

Memilih akses operasi

Sekiranya berlaku kerosakan pada jantung dan saluran besar, sternotomi membujur dilakukan. Pendekatan anterolateral sebelah kiri juga mudah; hirisan dibuat di ruang intercostal keempat atau kelima dan (jika perlu) dilanjutkan ke sisi. Walau bagaimanapun, pendekatan ini menyukarkan untuk mencapai mulut kapal besar. Sekiranya berlaku kerosakan pada batang brachiocephalic, sternotomi dilakukan dengan peralihan ke leher di sepanjang otot sternokleidomastoid atau klavikula. Dalam kes total hemothorax unilateral, torakotomi anterolateral atau posterolateral digunakan pada sisi kecederaan. Dalam kes hemothorax sebelah kanan, kedudukan terlentang pesakit lebih diutamakan, kerana CPR, jika perlu, amat sukar dalam kedudukan sisi kiri. Pendekatan optimum kepada aorta toraks ialah torakotomi posterolateral sebelah kiri di ruang intercostal keempat (arkus aorta biasanya terletak di sini). Jika kecederaan tulang belakang tidak dapat diketepikan, pendekatan anterior digunakan, dan aorta toraks dikenal pasti dengan menarik balik puncak paru-paru atau menggunakan tiub endotrakeal lumen tunggal dengan penyekat bronkial, yang boleh menjadi kateter Fogarty berdiameter besar.

Sekiranya hemoperikardium disyaki, perikardiotomi subxiphoid diagnostik dilakukan (sebagai campur tangan bebas atau semasa pembedahan pada organ perut). Potongan kulit sepanjang 5-7.5 cm dibuat di atas proses xiphoid dan aponeurosis dibedah di sepanjang garis putih perut. Proses xiphoid dipotong, tisu mediastinal dikupas secara terang-terangan, bahagian perikardium terdedah dan dibedah. Sekiranya darah dikesan dalam rongga perikardium, sternotomi dilakukan, pendarahan dihentikan, dan luka jantung atau saluran utama dijahit. Semua ini mesti diambil kira semasa bersiap untuk pembedahan. Akses subxiphoid hanya digunakan untuk tujuan diagnostik; ia tidak digunakan untuk operasi khusus.

Petunjuk untuk campur tangan pembedahan:

Petunjuk untuk pembedahan untuk kecederaan dada:

• tamponade jantung,
• luka ternganga besar di dinding dada,
• luka menembusi mediastinum anterior dan superior,
• luka menembusi mediastinum,
• pendarahan berterusan atau banyak ke dalam rongga pleura (pendarahan melalui longkang),
• pembebasan sejumlah besar udara melalui sistem saliran,
• pecah trakea atau bronkus utama,
• pecah diafragma,
• pecah aorta,
• perforasi esofagus,
• badan asing dalam rongga dada.

Keadaan yang mengancam nyawa yang berlaku dengan trauma dada dan memerlukan penjagaan kecemasan termasuk:

• Tamponade jantung akibat pendarahan ke dalam rongga perikardium (luka, pecah atau lebam jantung, kerosakan pada mulut saluran utama).
• Total hemothorax (kerosakan pada jantung atau paru-paru, saluran utama pecah, pendarahan dari saluran intercostal, trauma abdomen dengan kerosakan pada diafragma dan pendarahan ke dalam rongga pleura).
• Pneumothorax ketegangan (paru-paru pecah, kerosakan meluas pada bronkus, kerosakan pada trakea).
• Pecah aorta atau cawangan utamanya (trauma tumpul akibat hentaman semasa brek mengejut, lebih jarang - luka dada menembusi).
• Patah tulang rusuk terminal (atau patah tulang rusuk dan sternum) dengan pengapungan dinding dada (sering disertai dengan kegagalan pernafasan dan hemothorax).
• Pecah diafragma (trauma tumpul selalunya disertai dengan pecah yang meluas pada diafragma dengan prolaps organ perut ke dalam rongga dada dan masalah pernafasan).

Pencegahan komplikasi pulmonari (radang paru-paru dan atelektasis)

Matlamatnya adalah untuk memastikan patensi saluran pernafasan daripada kahak dan pernafasan dalam. Aspirasi kahak melalui tiub trakea, urut perkusi dan getaran, saliran postural, dan spirotrainer dilakukan. Pernafasan oksigen lembap (nebulizer ultrasonik) dan melegakan kesakitan yang mencukupi ditetapkan (lihat di atas dalam bahagian ini). Semua langkah ini dianggap tidak saling eksklusif, tetapi saling melengkapi. Bronkoskopi boleh menjadi bantuan penting dalam sanitasi saluran pernafasan daripada kahak dan darah selepas kecederaan.

Prognosis trauma dada

Menurut data dunia, tahap mata pada skala TRISS dianggap prognostik. Tahap ketidakupayaan, tempoh penginapan hospital akan ditentukan secara langsung oleh sifat kecederaan dan perkembangan komplikasi, kedua-dua paru-paru dan ekstrapulmonari. Terapi yang mencukupi dan tepat pada masanya adalah kunci kejayaan rawatan bagi kategori mangsa ini.

[ 36 ], [ 37 ]