Kecederaan tulang belakang tertutup: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Dalam kejadian pelbagai kecederaan tulang belakang, empat mekanisme utama tindakan keganasan yang merosakkan harus dibezakan: fleksi, putaran fleksi, lanjutan dan mampatan. Setiap jenis keganasan ini membawa kepada bentuk kecederaan tulang belakang tertentu, setiap satunya boleh diklasifikasikan sebagai kecederaan stabil atau tidak stabil.

Konsep patah tulang belakang yang stabil dan tidak stabil dalam traumatologi telah diperkenalkan oleh Nicoll pada tahun 1949 untuk tulang belakang lumbar-toraks, dan pada tahun 1963 Holdsworth memanjangkannya ke seluruh tulang belakang.

[ 1 ]

Punca kecederaan tulang belakang tertutup

Untuk memahami pembentangan selanjutnya, adalah perlu untuk mengingati asas (konsep tentang bagaimana vertebra individu disambungkan ke dalam organ tunggal - tulang belakang. Dengan pengecualian dua vertebra pertama - atlas dan paksi, badan semua vertebra yang mendasari disambungkan antara satu sama lain melalui cakera intervertebral - pembentukan anatomi yang kompleks, salah satu daripada fungsi satu vertebra yang lain adalah untuk memegang badan yang stabil, yang mempunyai kestabilan relatif kepada badan yang lain. bahagian tulang belakang dipastikan oleh cakera intervertebral atau, lebih tepat lagi, cincin berserabut mereka, serta anterior dan, pada tahap yang lebih rendah, ligamen longitudinal posterior.

Bahagian posterior vertebra dipegang berhubung antara satu sama lain oleh sendi intervertebral postero-luar dengan radas ligamen dan kapsul, interspinous, supraspinous dan ligamen kuning.

Kestabilan vertebra terutamanya disediakan oleh empat struktur ini: intervertebral postero-lateral atau, kerana ia juga dipanggil, sendi sinovial, ligamen interspinous, supraspinous dan kuning, yang kami panggil "kompleks sokongan posterior" ("kompleks ligamen posterior" menurut Holdsworth). Dalam semua kes di mana unsur-unsur "kompleks sokongan posterior" kekal utuh, kecederaan tulang belakang kekal stabil. Dalam semua kes di mana "kompleks sokongan posterior" rosak, kecederaan tulang belakang tidak stabil.

Mekanisme fleksi. Keganasan fleksi yang menjejaskan tulang belakang berlaku dengan satu kali pembengkokan paksa yang ketara secara tiba-tiba pada batang tubuh manusia. Mekanisme keganasan ini berlaku apabila objek berat jatuh ke atas bahu mangsa, apabila jatuh dari ketinggian ke punggung atau yogi yang diluruskan, dan lain-lain. Daya patah dibelanjakan untuk mengatasi rintangan otot extensor dan pada patah badan vertebra dan dipadamkan oleh patah ini. Sebagai peraturan, dengan mekanisme keganasan ini, struktur anatomi "kompleks sokongan posterior" tidak rosak. Fraktur mampatan biasa berbentuk baji pada badan vertebra berlaku, ciri patah tulang pinggang dan penyetempatan toraks bawah. Oleh kerana struktur "kompleks sokongan posterior" tidak rosak, jenis kecederaan tulang belakang ini harus diklasifikasikan sebagai stabil.

Dalam beberapa kes yang jarang berlaku, apabila selepas patah badan vertebra, daya yang merosakkan terus bertindak dan meningkat dalam magnitud, ligamen "kompleks sokongan posterior" mungkin pecah. Kemudian kecederaan yang tidak stabil mungkin berlaku.

Di tulang belakang serviks, di mana struktur anatomi "kompleks sokongan posterior" kurang kuat, daya fleksi boleh mengakibatkan kehelan fleksi atau kehelan patah, yang dianggap kecederaan tidak stabil.

Mekanisme lanjutan. Sehingga tahun-tahun kebelakangan ini, dipercayai bahawa kecederaan lanjutan tulang belakang sangat jarang berlaku. Sesungguhnya, mekanisme kecederaan ini jarang menjadi punca kecederaan pada tulang belakang toraks dan lumbar. Walau bagaimanapun, ia adalah perkara biasa di tulang belakang serviks. Kira-kira separuh daripada kecederaan pada tulang belakang serviks berlaku akibat keganasan lanjutan.

Keganasan sambungan berlaku dengan hyperextension satu kali tulang belakang secara tiba-tiba. Dengan mekanisme keganasan ini, struktur anatomi "kompleks sokongan posterior" kekal utuh. Terdapat sama ada patah tulang di kawasan akar gerbang, atau, lebih kerap diperhatikan di tulang belakang serviks, pecah ligamen longitudinal anterior dan cakera intervertebral atau bahan span badan vertebra berhampiran plat hujung, dan kehelan lanjutan berlaku. Kecederaan ini stabil dengan syarat kedudukan fleksi dikekalkan. Sekiranya mangsa sedemikian dirawat dengan hiperekstensi, maka kemudaratan yang tidak boleh diperbaiki boleh menyebabkannya. Kecederaan sambungan pada tulang belakang serviks sering berlaku pada pemandu dan penyelam apabila kepala berada dalam kedudukan lanjutan pada saat hentaman dengan dasar sungai.

Mekanisme fleksi-putaran. Apabila terdedah kepada daya putaran fleksi atau putaran tulen, sebagai peraturan, kerosakan pada struktur anatomi "kompleks sokongan posterior" berlaku. Sekiranya hanya ligamen yang rosak, yang lebih kerap diperhatikan di kawasan serviks, kehelan tulen berlaku: jika proses artikular dan bahagian anterior tulang belakang patah secara serentak, patah-dislokasi berlaku. Kedua-dua kehelan dan patah-kehelan tergolong dalam kategori kecederaan tidak stabil. Dalam bentuk tulennya, kehelan paling kerap berlaku di tulang belakang serviks, lebih jarang di kawasan lumbar, dan tidak pernah berlaku di kawasan toraks, yang mempunyai lampiran tegar tambahan dalam bentuk sangkar rusuk.

Tempat klasik untuk patah-dislokasi berlaku ialah tulang belakang lumbar dan lumbar-toraks. Mereka tidak begitu jarang berlaku di tulang belakang serviks dan sangat jarang berlaku di tulang belakang toraks. Keganasan fleksi-putaran berlaku apabila berat jatuh pada kawasan satu bahu atau skapula, apabila ia bertindak secara tidak simetri dan bukan sahaja membongkok, tetapi juga memutar tulang belakang di sekitar paksi menegaknya. Mekanisme keganasan ini sering berlaku dalam kemalangan kereta api dan kereta. Selalunya, patah tulang seperti itu digabungkan dengan kerosakan pada kandungan saluran tulang belakang.

Mekanisme pemampatan. Mekanisme mampatan keganasan terdiri daripada fakta bahawa daya pecah bertindak sepanjang garis menegak yang digunakan pada badan vertebra. Mekanisme keganasan sedemikian hanya ciri-ciri tulang belakang serviks dan lumbar, badan yang dalam kedudukan tertentu boleh terletak dengan ketat di sepanjang garis menegak. Kedudukan normal untuk tulang belakang serviks dan lumbar ialah lordosis fisiologi. Dalam kedudukan fleksi sedikit, tulang belakang serviks atau lumbar meluruskan, lordosis dihapuskan, dan badan vertebra terletak di sepanjang garis menegak. Apabila pada masa ini keganasan bertindak secara menegak pada badan vertebra, keretakan mampatan mampatan badan vertebra berlaku. Dengan kerosakan sedemikian, struktur "kompleks sokongan posterior" kekal utuh, itulah sebabnya kerosakan jenis ini diklasifikasikan sebagai stabil.

Mekanisme patah tulang ini telah dikaji secara terperinci dan diterangkan oleh Roaf pada tahun 1960. Dalam kes ini, kerosakan teruk pada saraf tunjang dan unsur-unsurnya sering berlaku disebabkan oleh serpihan posterior vertebra patah yang menyesarkan ke arah saluran tulang belakang.

Ini adalah empat mekanisme utama kecederaan tulang belakang yang menentukan sifat setiap kecederaan tulang belakang yang diberikan.

[ 2 ], [ 3 ]

Gejala kecederaan tulang belakang tertutup

Gejala kecederaan tulang belakang harus mencerminkan tahap kestabilan kecederaan sedia ada, kehadiran atau ketiadaan komplikasi daripada saraf tunjang atau unsur-unsurnya dan bentuk klinikal khusus kecederaan tulang belakang. Diagnosis klinikal terperinci boleh dibuat berdasarkan penjelasan terperinci tentang keadaan kecederaan dan punca material yang menyebabkannya, penjelasan tempat penggunaannya dan sifat kesan yang mungkin, data dari pemeriksaan dan tinjauan objektif dan, akhirnya, spondylogram berkualiti tinggi dalam sekurang-kurangnya dua unjuran - anterior dan lateral.

Walau bagaimanapun, apabila memberikan pertolongan cemas kepada mangsa di tempat kejadian, adalah penting untuk mengetahui sekurang-kurangnya kira-kira sama ada kecederaan itu stabil atau tidak stabil. Ini penting untuk diketahui kerana mengangkut mangsa dengan kecederaan yang tidak stabil adalah lebih bertanggungjawab dan memerlukan mengambil langkah untuk mengecualikan kemungkinan kerosakan tambahan atau sekunder pada kandungan saluran tulang belakang. Doktor boleh mengesyaki kecederaan yang tidak stabil berdasarkan sejarah dan pemeriksaan mangsa. Kehadiran bengkak, kesan lebam dalam bentuk lecet dan lebam di kawasan interscapular membolehkan seseorang memikirkan mekanisme fleksi semata-mata, kehadiran lebam dan melecet di kawasan satu bahu atau skapula - mengenai mekanisme putaran fleksi, dan lain-lain. Peningkatan ketara dalam ruang interspinous membolehkan seseorang berfikir tentang posraspinous a postraspinous. ligamen. Peningkatan ruang interspinous dan garis putus proses spinous dalam bentuk bayonet memungkinkan untuk mempertimbangkan kecurigaan kecederaan yang tidak stabil boleh dipercayai. Kejatuhan beban pada kepala yang sedikit bengkok membolehkan seseorang berfikir tentang patah mampatan mampatan badan vertebra serviks, lebam dan melecet di belakang kepala penyelam - tentang kecederaan lenturan, di dahi dan muka - tentang kecederaan lanjutan.

Diagnosis klinikal akhir dirumuskan selepas pemeriksaan terperinci mangsa dan merupakan titik permulaan yang berkesan untuk memilih kaedah rawatan yang paling rasional dan sesuai.

Rawatan kecederaan tulang belakang tertutup

Campur tangan pembedahan pada tulang belakang sekiranya berlaku kecederaan dan akibatnya mempunyai beberapa ciri khusus. Ciri-ciri ini disebabkan oleh keunikan ruang tulang belakang sebagai organ dan peranan pelbagai aspek dan bertanggungjawab yang dimainkannya dalam kehidupan manusia, serta lokasinya dalam tubuh manusia. Semua ini mewajibkan doktor yang memutuskan untuk melakukan campur tangan pembedahan pada tulang belakang serviks, toraks atau lumbar untuk mengetahui dengan baik, dengan sempurna, anatomi normal dan patologi tulang belakang, hubungan topografi-anatomi tulang belakang dengan formasi sekitarnya, dan dapat mengemudinya. Apabila menyerang tulang belakang, pakar bedah mesti bersedia untuk menghapuskan komplikasi yang mungkin disebabkan sebelum ini berlaku atau berlaku semasa operasi kerosakan pada pembentukan paravertebral.

Terletak pada jarak yang agak jauh dalam tubuh manusia, tulang belakang bersentuhan rapat dengan struktur median leher, mediastinum posterior dan ruang retroperitoneal, organ dada dan rongga perut. Apabila menggunakan pendekatan pembedahan anterior pada tulang belakang, pakar bedah pasti akan bersentuhan dengan semua struktur yang disebutkan di atas yang boleh rosak semasa pembedahan. Semua ini memerlukan pakar bedah yang beroperasi pada tulang belakang untuk mempunyai kawalan yang sempurna dalam pembedahan dada dan rongga perut, pembedahan organ leher, pembedahan vaskular dan unsur-unsur pembedahan saraf.

Banyak campur tangan pembedahan pada tulang belakang hanya boleh dilakukan di bawah anestesia endotrakeal. Perkhidmatan anestesiologi yang mantap adalah syarat yang sangat diperlukan untuk campur tangan pembedahan pada tulang belakang yang rosak. Keadaan yang sama penting dan wajib ialah keupayaan untuk memulakan rawatan rapi dan resusitasi segera sekiranya berlaku renjatan teruk atau kehilangan darah. Pengisian semula kehilangan darah yang tepat pada masanya dan lengkap semasa pembedahan memerlukan bekalan darah yang dipelihara yang mencukupi. Akhir sekali, campur tangan pembedahan pada tulang belakang yang rosak memerlukan peralatan dan kemudahan khas.

Petunjuk dan kontraindikasi. Penggunaan kaedah rawatan pembedahan ditunjukkan dalam kes berikut.

1. Kecederaan tulang belakang serviks:
   1. ) semua kecederaan yang tidak stabil (dislokasi, patah tulang, terkehel), terutamanya jika ia digabungkan dengan kerosakan pada kandungan saluran tulang belakang. Dalam kecederaan ini, kami menganggap kaedah rawatan pembedahan kurang berbahaya untuk mangsa. Mereka membenarkan imobilisasi dalaman yang boleh dipercayai di tapak bekas kecederaan dan mengubah kecederaan yang tidak stabil menjadi stabil; mencegah kejadian seterusnya dan perkembangan proses degeneratif di kawasan cakera intervertebral pada tahap kecederaan bekas dan dalam pengertian ini bukan sahaja terapeutik semata-mata, tetapi juga terapeutik dan profilaksis; memudahkan penjagaan pesakit dan menjadikan pesakit mudah alih. Mereka mengurangkan masa yang dihabiskan mangsa di atas katil dan di hospital;
   2. mampatan patah tulang belakang serviks;
   3. semua jenis kecederaan pada tulang belakang serviks, di mana kaedah dan teknik konservatif terbukti tidak berkesan dan gagal mencapai kesan yang diingini.
2. Kecederaan pada tulang belakang toraks dan lumbar:
   1. patah tulang berbentuk baji mampatan yang tidak rumit pada badan lumbar dan vertebra toraks bawah;
   2. patah mampatan kominutif badan vertebra lumbar;
   3. patah tulang dan terkehel tulang belakang lumbar dan toraks.

Kontraindikasi: kekurangan kelayakan yang diperlukan dan pengalaman pakar bedah yang mencukupi, peralatan yang diperlukan, kemudahan dan perkhidmatan anestesiologi yang mantap; keadaan serius mangsa akibat kecederaan tulang belakang yang sedia ada atau kecederaan serius bersamaan yang tidak termasuk kemungkinan campur tangan pembedahan; kehadiran penyakit yang tidak termasuk kemungkinan campur tangan pembedahan; umur tua biologi mangsa.

Melegakan kesakitan. Apabila memilih kaedah melegakan kesakitan, perlu dipandu oleh dua peruntukan utama berikut - keselamatan kaedah melegakan kesakitan untuk mangsa dan kemudahan untuk pakar bedah yang beroperasi. Berkenaan dengan campur tangan pembedahan pada tulang belakang, anestesia endotrakeal paling baik memenuhi kedua-dua keperluan ini.

Dikendalikan oleh pakar bius yang berkelayakan dan berpengalaman, anestesia endotrakeal moden nampaknya paling selamat untuk mangsa. Anestesia jenis ini juga mewujudkan kemudahan maksimum untuk pakar bedah. Kelonggaran otot dan mematikan pernafasan spontan mewujudkan kemudahan yang ketara semasa intervensi yang dilakukan pada tulang belakang lumbar menggunakan pendekatan pembedahan extraperitoneal. Pernafasan terkawal menghapuskan bahaya yang berkaitan dengan kecederaan tidak sengaja pada pleura semasa pendekatan ekstrapleural pada badan vertebra toraks, dengan kecederaan pada pleura mediastinal atau parietal pada bahagian yang bertentangan apabila menggunakan akses pembedahan transpleural. Pembukaan luas rongga pleura, manipulasi di kawasan mediastinum posterior, berhampiran perikardium dan akar paru-paru, gerbang aorta dan saluran darah besar yang bercabang daripadanya tidak dapat dielakkan membawa kepada gangguan pernafasan luaran dan hemodinamik, khususnya, tekanan vena pusat. Torakotomi yang dilakukan di bawah keadaan pernafasan terkawal membolehkan untuk mengimbangi sebahagian besar kesan negatif pneumothorax. Peranan anestesia jenis ini dalam campur tangan pembedahan pada tulang belakang serviks tidak ternilai. Keupayaan untuk beralih kepada pernafasan terkawal jangka panjang pada bila-bila masa jika perlu sekiranya berlaku kecederaan atau campur tangan pembedahan pada tulang belakang serviks membolehkan dengan yakin melakukan manipulasi yang diperlukan pada kedua-dua bahagian anterior dan posterior vertebra serviks, bahagian bawah, tengah dan terutamanya bahagian atas tulang belakang serviks.

Resusitasi. Campur tangan pembedahan pada bahagian anterior tulang belakang yang cedera dijalankan dalam hubungan yang tidak dapat dielakkan dengan saluran darah utama yang besar. Sekiranya berlaku kecederaan pada vesel yang besar, terutamanya vena, pendarahan besar-besaran mungkin berlaku, yang membawa kepada keruntuhan teruk dan juga kematian klinikal. Kehidupan mangsa dalam kes ini bergantung pada kelajuan dan kesempurnaan manipulasi yang dijalankan untuk menghidupkan semula mangsa. Oleh itu, campur tangan pembedahan pada tulang belakang mesti diatur supaya semua langkah resusitasi yang diperlukan dapat dimulakan dengan segera. Sebagai tambahan kepada peralatan resusitasi khas (set untuk pemindahan darah intra-arteri, set trakeostomi, alat pernafasan automatik, defibrilator, dll.) dan satu set ubat yang diperlukan. Seorang doktor khas ditugaskan untuk membantu pakar bius, yang mahir dalam semua manipulasi resusitasi dan bersedia untuk segera memulakan pelaksanaannya. Terdahulu, sebelum operasi, adalah perlu untuk menyediakan batang vena dan arteri yang paling mudah diakses untuk pendedahan cepat, supaya tidak membuang minit berharga mencari mereka apabila diperlukan.

Penggunaan pendekatan pembedahan posterior dalam beberapa campur tangan pembedahan pada tulang belakang tidak dikaitkan dengan keperluan untuk sentuhan langsung dengan batang arteri dan vena yang besar. Walaupun begitu, kehilangan darah semasa campur tangan pembedahan ini adalah jauh lebih besar daripada apabila menggunakan pendekatan pembedahan anterior yang dilakukan secara teknikal dengan betul. Oleh itu, semasa campur tangan pembedahan pada tulang belakang posterior, jumlah kehilangan darah harus dipantau dengan paling teliti dan kehilangan darah harus diisi semula tepat pada masanya.

Sebagai peraturan, dengan pendekatan anterior, tulang belakang terdedah tanpa kehilangan darah, dan hanya manipulasi pada vertebra membawa kepadanya. Jumlah kehilangan darah dalam kes ini adalah berkadar terus dengan jumlah manipulasi pada tulang belakang - semakin luas spongiosa terdedah, semakin besar bilangan badan vertebra yang kehilangan tulang padat, semakin besar kehilangan darah. Kehilangan darah terutamanya meningkat semasa manipulasi berhampiran akar gerbang dan bukaan intervertebral. Kehilangan darah boleh menjadi ketara semasa campur tangan pembedahan untuk kecederaan tulang belakang lama. Semasa campur tangan pembedahan pada badan vertebra kanak-kanak, pendarahan yang ketara dari saluran basivertebral boleh berlaku.

Persediaan mangsa untuk pembedahan bergantung pada sifat kecederaan yang sedia ada, lokasinya, kesegeraan campur tangan, keadaan mangsa, kehadiran atau ketiadaan kecederaan dan penyakit bersamaan.

Pendekatan pembedahan. Kejayaan campur tangan pembedahan sebahagian besarnya bergantung pada akses rasional kepada objek intervensi. Pendekatan pembedahan sedia ada untuk elemen vertebra boleh dibahagikan terutamanya kepada anterior dan posterior. Pendekatan pembedahan posterior paling banyak digunakan dalam campur tangan pembedahan untuk pelbagai kecederaan tulang belakang. Tanpa menafikan kepentingan dan faedah pendekatan ini untuk campur tangan tertentu pada tulang belakang posterior, kami menekankan bahawa pendekatan ini tidak membenarkan diri mereka dalam beberapa campur tangan pembedahan pada tulang belakang yang rosak. Pada masa yang sama, anterior - pendekatan langsung ke badan vertebra dan cakera intervertebral, yang paling kerap tertakluk kepada kerosakan, jauh daripada digunakan cukup dalam pembedahan kecederaan tulang belakang. Terdapat salah tanggapan bahawa pendekatan anterior ke tulang belakang adalah terlalu sukar dan berisiko untuk mangsa, kadangkala memburukkan lagi keadaan mereka yang sudah serius. Jumlah kehilangan darah dan keterukan keadaan mereka yang dibedah melalui pendekatan pembedahan posterior adalah jauh lebih besar, tempoh selepas pembedahan lebih sukar dan sukar serta penuh dengan komplikasi yang lebih kecil, tetapi lebih besar.

Kelebihan utama pendekatan pembedahan anterior, apabila ditunjukkan dengan sewajarnya, adalah ia menyediakan: akses luas ke bahagian anterior tulang belakang yang rosak; kemungkinan meluaskan akses ini semasa campur tangan, jika perlu; kemungkinan kawalan visual ke atas manipulasi pada tulang belakang; kemungkinan campur tangan satu peringkat dalam kes kecederaan vertebra berbilang; kemungkinan campur tangan satu peringkat dalam kes jenis kecederaan gabungan tertentu; risiko minimum kerosakan pada struktur anatomi paravertebral dan penghapusan komplikasi jika ia timbul; tiada sentuhan langsung dengan saraf tunjang, membrannya, akar tulang belakang, ganglia, dsb.; pemeliharaan bahagian belakang tulang belakang yang tidak rosak.

Semua faedah di atas adalah sangat penting.

Manipulasi pada tulang belakang yang rosak. Sifat manipulasi yang dilakukan pada bahagian tulang belakang yang rosak bergantung pada setiap kes individu pada bentuk klinikal kecederaan sedia ada, kehadiran atau ketiadaan komplikasi dari kandungan saluran tulang belakang, keadaan mangsa dan matlamat dan objektif yang perlu dicapai oleh campur tangan ini. Beberapa peruntukan perlu dititikberatkan.

1. Dalam kecederaan yang tidak stabil, pelbagai jenis cantuman tulang pada kedua-dua bahagian anterior dan posterior tulang belakang yang rosak tidak mewujudkan kestabilan awal bahagian tulang belakang yang rosak. Dalam kes ini, kestabilan berlaku hanya selepas permulaan blok tulang, selepas masa yang diperlukan untuk implantasi dan pembinaan semula cantuman tulang.
2. Kestabilan utama awal segmen tulang belakang yang rosak hanya boleh dicapai dengan membetulkan segmen tulang belakang yang rosak dengan fixator logam tegar.
3. Biasanya, pelbagai logam atau fiksator tegar lain berdaya maju untuk tempoh masa tertentu, selepas itu ia kehilangan fungsi bergunanya. Tempoh daya maju struktur logam ini harus digunakan dengan bijak untuk mendapatkan kestabilan kekal menggunakan penetapan plastik tulang.
4. Kaedah yang paling sesuai ialah melakukan penstabilan serentak menggunakan struktur logam dan cantuman tulang, jika terdapat tanda-tanda yang sesuai. Dalam kes ini, penstabilan awal akan disediakan oleh struktur logam, dan penstabilan akhir akan disediakan oleh blok tulang yang telah timbul pada masa ini.
5. Sekiranya mustahil untuk melakukan penstabilan satu peringkat bahagian tulang belakang yang rosak dengan struktur logam dan penetapan plastik tulang, jika terdapat tanda-tanda yang sesuai, spondylodesis dengan cantuman tulang harus dilakukan pada peringkat kedua sebelum mengangkat mangsa ke kedudukan menegak.
6. Dalam kes kecederaan yang stabil, penggunaan alat pengikat logam dan pelbagai jenis cantuman tulang terbukti berkesan.
7. "implantasi" sisipan autograft yang lebih sempurna dan harmoni memberi keutamaan kepada autobone. Homobone boleh digunakan hanya untuk petunjuk paksa.