Kegagalan poliorgan

Kegagalan organ berbilang pertama kali diterangkan dalam pesakit pembedahan; ia kemudiannya dikenal pasti sebagai sindrom yang berasingan (Baue A., 1975; 1980). Menurut VA Gologorsky et al. (1985), AV Konychev (1988), J. Zahringer et al. (1985), pelbagai kegagalan organ boleh dianggap sebagai pecahan tindak balas penyesuaian organ, dan sifat tidak spesifik perubahan yang timbul dalam kes ini ditunjukkan dalam keseragaman gangguan tanpa mengira faktor etiologi dan proses patologi yang menyebabkannya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bagaimanakah kegagalan pelbagai organ berkembang?

Kegagalan berbilang organ disertai dengan gangguan metabolik yang ketara.

Katabolisme protein otot (atau "autocannibalism") amat ketara pada peringkat akhir penyakit ini. Ini disebabkan oleh gangguan penggunaan substrat tenaga biasa - karbohidrat dan lemak pada pesakit dalam keadaan yang sangat serius dengan pembentukan defisit tenaga yang tidak boleh diperbaiki dan perkembangan metabolisme tenaga yang bergantung kepada protein, yang berdasarkan pengaktifan proteolisis dan pecahan protein struktur organ penting dan tisu otot.

Bahan yang dirembeskan oleh toksin mikrob dan virus yang diaktifkan, makrofaj, mastosit, leukosit (leukotrien, enzim lisosom, radikal oksigen, pelbagai bahan aktif secara biologi) sendiri mampu mendorong kerosakan sel dan tisu. Tempat istimewa dalam patogenesis kegagalan pelbagai organ diberikan kepada pengoksidaan radikal bebas - salah satu mekanisme universal kerosakan sel.

Bahan telah terkumpul mengenai peranan utama gangguan sistem imun dan proses septik dalam pelbagai kegagalan organ, dan antara agen penyebab sepsis, yang paling penting ialah bakteria gram-negatif yang menembusi dari saluran gastrousus pesakit ke dalam darah dan organ, yang berkaitan dengannya telah dicadangkan bahawa saluran gastrousus adalah sejenis penjana kegagalan berbilang organ.

Ciri-ciri perkembangan kegagalan pelbagai organ

Ciri-ciri biasa pesakit dalam keadaan kritikal adalah jangkitan, trauma, keradangan, hipoperfusi tisu dan hipermetabolisme. Hasilnya ialah perkembangan kegagalan pelbagai organ.

Mana-mana trauma membawa kepada perkembangan proses patofisiologi multifokal. Mediator memainkan peranan utama dalam punca kerosakan selular dalam organ dan tisu. Pembebasan mereka bergantung pada keterukan trauma dan kejutan, pengaktifan pelbagai lata mediator semasa kerosakan selepas trauma (pasca operasi). Tahap kerosakan yang berlaku pada hari pertama selepas trauma menjejaskan hasil kegagalan pelbagai organ. Mediator keradangan - penunjuk kerosakan organ - berfungsi untuk menjelaskan prognosis ini.

Dalam kes kegagalan pelbagai organ, perkara berikut adalah penting:

• toksin bakteria,
• mediator keradangan,
• kerosakan endothelial,
• gangguan homeostasis,
• kerosakan kepada peredaran mikro.

Akibat hipoksia dan reperfusi, pengagregatan dan lekatan neutrofil berlaku, bersama-sama dengan pengaktifan endothelium. Neutrofil menggunakan pengantara mereka radikal oksigen, myeloperoxidase, hipoklorit, protease. Kesemuanya memusnahkan membran sel dalam organ dan tisu dan memburukkan hipoksia tisu.

Pada fasa awal trauma dan kejutan, sistem pelengkap, pembekuan, fibrinolisis, dan sistem kallikrein-kinin diaktifkan. Trauma tisu mengaktifkan pelengkap melalui laluan alternatif, dan bakteria melalui laluan klasik dan alternatif. Pelengkap yang diaktifkan meningkatkan pengeluaran sitokin proinflamasi [TNF, IL-1, faktor pengaktif platelet (PAF)] oleh makrofaj. Kompleks pelengkap serangan membran (C5b-C9) menyebabkan penghasilan mediator keradangan sekunder PGE2, tromboksan, dan leukotrien. Kepekatan C3a dan C5b-C9 pada hari pertama selepas trauma adalah lebih tinggi pada pesakit yang mengalami kegagalan organ berbilang. Pembebasan radikal bebas, protease, histamin, kompleks C5b-C9, dan trombin membawa kepada peningkatan dalam ekspresi P- dan L-selectins dan peningkatan lekatan neutrofil pada endothelium, yang menyumbang kepada peningkatan selanjutnya dalam kerosakan tisu dan memburukkan lagi keterukan kegagalan organ berganda.

Pada peringkat awal trauma yang teruk, sejumlah besar sel diaktifkan, yang mensintesis mediator yang mempunyai kesan toksik pada tisu. Hasil daripada tindakan mediator adalah tindak balas keradangan sistemik. Dalam banyak kes, keradangan sistemik membawa kepada hipoksia dan kerosakan kepada fungsi organ dengan perkembangan kegagalan organ berbilang. Hipoksia dan kerosakan reperfusi menyebabkan nekrosis enterosit dan meningkatkan kebolehtelapan dinding usus. Dalam usus kecil dan besar (sudah pada peringkat awal kejutan), bakteria dan toksinnya dipindahkan dari lumen usus ke dalam aliran darah. Hipoksia dinding usus membawa kepada pengaktifan tisu limfoid yang berkaitan dengan usus. Sebilangan besar mediator keradangan (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysozyme, histamine, diphensins) memasuki aliran darah sistemik, menyebabkan kekurangan vaskular. Punca utamanya dianggap sebagai nitrik oksida (NO). Peningkatan pengeluaran NO berlaku semasa hipoksia disebabkan oleh induksi NO sintase dalam paru-paru, hati, limpa dan usus. Sistem renin-angiotensin memainkan peranan penting dalam pengawalan aliran darah organ. Angiotensin II adalah mediator yang meningkatkan jumlah rintangan vaskular dan mengurangkan aliran darah mesenterik. Terdapat korelasi positif antara kandungan fosfolipase A2 (PLA2), perkembangan ARDS dan kematian. Kerosakan iskemia pada mukosa usus semasa kejutan disertai dengan pemindahan bakteria dan peningkatan PLA2. Mukosa usus mengandungi sejumlah besar PLA2, yang hiperaktif semasa hipoperfusi organ. Di bawah tindakan PLA2, lipid proinflamasi lysophospholipids (prekursor PAF) dan asid arakidonik (substrat untuk sintesis eicosanoids) disintesis. Hasilnya adalah pecutan dan intensifikasi proses kerosakan tisu.

Sudah pada peringkat awal, sistem pembekuan mengambil bahagian dalam patogenesis kegagalan pelbagai organ. Pengaktifan pembentukan trombin luaran dan dalaman berlaku, yang merangsang ekspresi P-selectins pada sel endothelial, menukar fibrinogen kepada monomer fibrin dan menggalakkan pembentukan trombus daripadanya. Pemendapan fibrin dalam lumen alveoli, peningkatan kebolehtelapan vaskular dan transudasi protein plasma ke dalam ruang interstisial tisu paru-paru membawa kepada perkembangan ARDS. Pengaktifan pembekuan oleh laluan ekstrinsik berlaku dengan penyertaan tisu dan faktor pembekuan VII. Faktor tisu terkandung dalam banyak tisu, termasuk otak, endothelium, makrofaj, dan interstitium alveoli pulmonari. Pemendapan fibrin, digabungkan dengan perencatan aktiviti fibrinolitik (peningkatan kepekatan perencat pengaktif plasminogen), dianggap sebagai punca atelektasis, ketidakseimbangan pengudaraan/perfusi, dan kerosakan morfologi pada struktur alveolar paru-paru. Hypercoagulation menyumbang kepada perkembangan sindrom DIC, pemendapan fibrin dalam katil mikrovaskular mengurangkan aliran darah tisu dan mempercepatkan perkembangan kegagalan organ berbilang. Aktiviti prokoagulan yang tinggi adalah tipikal untuk pesakit yang mengalami trauma dan sepsis, yang menyebabkan disfungsi organ dalam rantaian kerosakan mediator, terutamanya dalam paru-paru PAF adalah mediator toksik yang membawa kepada perkembangan kegagalan organ berbilang akibat peningkatan kebolehtelapan vaskular.

Pengaktifan sistem pembekuan dan perencatan fibrinolisis menyebabkan hipoperfusi organ yang teruk. Aspek negatif fenomena ini diperbetulkan dengan bantuan protein C yang diaktifkan. Ia mempunyai kesan anti-radang, antikoagulan dan profibrinolitik. Protein C yang diaktifkan merendahkan faktor pembekuan Va dan VIlla, yang mengurangkan proses pembentukan trombus dan menghalang sintesis trombin. Fibrinolisis diaktifkan akibat penindasan perencat pengaktif plasminogen. Tindakan protein C yang diaktifkan membawa kepada pemeliharaan fungsi endothelial akibat penurunan interaksi leukosit dan selektin pada endothelium. Sintesis sitokin (terutamanya TNF) oleh monosit berkurangan. Endothelium dilindungi daripada apoptosis. Protein C yang diaktifkan mempunyai kesan anti-radang pada neutrofil dan sel endothelial.

Pada pesakit dalam keadaan kritikal (disebabkan oleh kekurangan imunosekunder yang teruk), peningkatan kerentanan terhadap jangkitan dicatatkan. Terdapat hubungan antara keadaan teruk pesakit dan perkembangan komplikasi berjangkit umum. Keadaan kritikal pesakit sentiasa, atas sebab objektif, disertai dengan sejumlah besar komplikasi berjangkit. Gangguan dalam sistem imun dalam keadaan kritikal menyumbang kepada kejadian serentak jangkitan dan kegagalan pelbagai organ.

Pada masa ini, isu termasuk kekurangan sistem imun (kekurangan imunosekunder) dalam definisi kegagalan organ berbilang sedang dipertimbangkan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala kegagalan pelbagai organ

Gejala klinikal kegagalan organ berbilang dan prognosis penyakit yang semakin teruk adalah paling kerap disebabkan oleh gangguan gabungan kardiovaskular, sistem pernafasan, buah pinggang dan fungsi hati.

Terdapat beberapa peringkat kegagalan organ berbilang - terpendam, terang-terangan, dekompensasi dan terminal. Walau bagaimanapun, diagnosis tepat pada masanya kegagalan organ berbilang memberikan kesukaran yang ketara: hanya dengan kajian khas atau analisis retrospektif ia mendedahkan bahawa sudah pada peringkat awal penyakit, pesakit mengalami kegagalan terpendam banyak organ. Diagnosis lewat kegagalan pelbagai organ dijelaskan bukan sahaja oleh pelbagai peringkat kerosakan pada organ dan sistem individu, tetapi juga oleh sensitiviti yang tidak mencukupi bagi kaedah yang digunakan untuk menilai fungsinya.

Adakah sindrom kegagalan organ berbilang berkembang pada kanak-kanak dengan penyakit berjangkit? Ia boleh dikatakan bahawa ia menunjukkan dirinya dalam bentuk penyakit yang paling teruk. Pada kanak-kanak dengan bentuk penyakit berjangkit ringan, gejala klinikal kerosakan pada organ individu biasanya tidak ditentukan. Walau bagaimanapun, dengan bantuan ujian makmal dan instrumental, selalunya mungkin untuk mengesan kegagalan organ berbilang pampasan atau subkompensasi, yang boleh ditafsirkan sebagai pra-peringkat kegagalan organ berbilang, kesediaan untuk pecahan total keupayaan pampasan badan. Penentuan tepat pada masanya dan terperinci keadaan fungsi organ dan sistem dalam pra-peringkat kegagalan organ berganda, serta ketersediaan rizab untuk pampasan mereka akan membolehkan memilih julat optimum campur tangan terapeutik dan cara pelaksanaannya, menghalang perkembangan kegagalan organ berbilang klinikal yang jelas.

Apabila keterukan sindrom toksik meningkat pada kanak-kanak, gangguan hemodinamik pada kulit, buah pinggang, dan kemajuan hati, sehingga perkembangan iskemia mereka, sekatan peredaran darah, ditemui pada pesakit dengan bentuk toksikosis yang paling teruk pada peringkat terminal penyakit. Selari dengan gangguan hemodinamik, pelbagai metabolit dengan sifat toksik terkumpul dalam darah kanak-kanak, yang menunjukkan pelanggaran fungsi perkumuhan buah pinggang, hati, dan saluran gastrousus. Pelanggaran proses biokimia detoksifikasi dalam hati juga ditunjukkan oleh pengumpulan ammonia dalam darah kanak-kanak dengan toksikosis, kerana tindak balas menukar ammonia toksik kepada urea yang agak tidak berbahaya adalah salah satu yang paling stabil dari segi filogenetik. Perkara yang sama boleh dikatakan mengenai pengumpulan fenol bebas dalam darah, yang mengikat kepada asid glukuronik atau sulfurik dalam hati dan harus dikumuhkan dalam bentuk ini dengan air kencing. Pengumpulan peptida sederhana dalam darah (biasanya 90% daripadanya dikumuhkan melalui buah pinggang) adalah bukti kegagalan buah pinggang. Di samping itu, kami telah menetapkan bahawa kapasiti pengikatan albumin, yang merupakan penyerap utama toksin dalam darah, juga berkurangan secara mendadak mengikut keterukan sindrom toksik, tahap toksemia.

Akibatnya, pengekalan metabolit dalam darah kanak-kanak pada kemuncak manifestasi klinikal toksikosis disebabkan bukan sahaja oleh sebab mekanikal yang berkaitan dengan kemerosotan pengambilan (penghantaran) toksin ke organ yang mengeluarkannya, tetapi juga oleh gangguan keseluruhan kompleks detoksifikasi, termasuk peringkat awal proses biokimia dan transformasi metabolit badan mereka. Pada masa yang sama, kami percaya bahawa pencetus untuk perkembangan endotoksemia pada kanak-kanak dengan toksikosis adalah tindak balas pemusatan peredaran sistemik, yang merupakan punca utama hipoksia peredaran organ dan tisu badan kanak-kanak. Tidak dinafikan, beberapa organ yang terlibat secara langsung dalam pengawalan sindrom penyesuaian yang diterangkan oleh G. Selye (1955) mempunyai kesan langsung ke atas pelaksanaan dan penyelenggaraan pemusatan hemodinamik. Ini termasuk, khususnya, hormon sistem renin-angiotensin, kelenjar adrenal (katekolamin, GCS, aldosteron), kelenjar pituitari (vasopressin), serta beberapa bahan aktif secara biologi yang terlibat dalam pengawalan peredaran darah dan menjejaskan kebolehtelapan dinding vaskular: histamin, serotonin, kinin, dan lain-lain, yang dilepaskan daripada sel-sel tekanan depot yang teruk dalam bentuk tindak balas depot yang teruk pada kanak-kanak.

Kehadiran lama mereka dalam darah yang beredar menentukan pemuliharaan yang sama panjang bagi pemusatan peredaran darah, dan oleh itu, peredaran "mencuri" organ dan tisu badan. Nampaknya, pada usia awal, tindak balas tekanan (pada asasnya, perlindungan) badan dalam keadaan tertentu (ini termasuk ciri-ciri anatomi dan fisiologi kanak-kanak, dan ciri-ciri jangkitan - virulensinya) bertukar menjadi kesusahan - proses patologi yang mendalam sendiri, yang sangat berbahaya bagi kanak-kanak dari segi prognostik.

Biasanya, penggunaan kebanyakan hormon, bahan aktif secara biologi dan metabolit berlaku di hati. Dalam patologi berjangkit, peningkatan pengeluaran bahan-bahan ini, digabungkan dengan penindasan fungsi hati, membawa kepada pengumpulan dan penyelenggaraan jangka panjang kepekatan tinggi dalam darah. Kesan patologi mereka dalam badan dipertingkatkan kerana fakta bahawa dengan perkembangan sindrom toksik pada kanak-kanak, penyahaktifan perencat dan inaktivator khusus mereka yang beredar dalam darah berlaku.

Akibatnya, dalam patogenesis kegagalan pelbagai organ, yang secara semula jadi berkembang pada kanak-kanak dengan toksikosis, faktor utama adalah tekanan berjangkit, gangguan peredaran sistemik dengan perkembangan iskemia kebanyakan organ dan tisu badan kanak-kanak, peningkatan hipoksia dan gangguan metabolik yang progresif dengan pengumpulan produk metabolik, penindasan imuniti dan kebolehtelapan bahan bitoksik. peningkatan kepekatan semua jenis toksin dalam darah, termasuk mikrob dan toksinnya, serta hormon dan bahan aktif secara biologi. Selain itu, pengekalan bahan toksik dalam badan kanak-kanak yang sakit disebabkan bukan sahaja oleh kemerosotan keupayaan untuk menghantar toksin ke organ perkumuhan, tetapi juga oleh gangguan keseluruhan kompleks detoksifikasi, termasuk peringkat peneutralan awal mereka, transformasi biokimia dan penyingkiran.

Pautan ketiga dalam patogenesis kegagalan pelbagai organ nampaknya pembentukan pelbagai lingkaran ganas, kemerosotan bersama yang membawa kepada hasil maut yang tidak dapat dielakkan. Sebagai peraturan, lingkaran setan adalah berdasarkan tindak balas penyesuaian yang akhirnya berubah menjadi patologi. Dekompensasi sistem kardiovaskular, buah pinggang dan (atau) hati juga merupakan punca rangsangan jangka panjang terkuat pusat vegetatif otak dan sistem pituitari-adrenal. Kami mendapati kehabisan sistem ini apabila mengkaji patogenesis kekurangan adrenal akut pada kanak-kanak dengan bentuk jangkitan usus akut yang teruk dan jangkitan meningokokus. Hubungan ditemui antara keterukan sindrom toksik dan paresis usus, serta tahap bahan toksik (contohnya, PSM, terkumpul semasa toksikosis) dan ketidakcukupan fungsi buah pinggang dan hati. Ini bermakna bahawa dengan kemunculan dekompensasi fungsi walaupun satu organ sistem detoksifikasi dan penyingkiran, lingkaran setan pembentukan endotoksin dan proses patologi semakin mendalam terbentuk. Pada tahap tertentu, perkembangan kegagalan organ berbilang menyerupai longsoran, melibatkan dalam pergerakannya semua yang ada di laluannya. Perkara yang sama berlaku untuk badan kanak-kanak: kegagalan dalam kerja satu organ semasa penyakit berjangkit yang teruk menjejaskan kerja orang lain, seperti runtuhan salji.

Rawatan kegagalan organ berbilang

Oleh itu, kegagalan organ berbilang pada kanak-kanak dengan toksikosis adalah proses mendalam diri, varian lingkaran ganas, pencetus yang paling kerap adalah kegagalan kardiovaskular akut dan buah pinggang-hepatik. Dengan berlakunya pelbagai kegagalan organ, kebarangkalian hasil yang tidak menguntungkan penyakit meningkat dengan ketara. Pada masa yang sama, diagnosis tepat pada masanya dan taktik rawatan yang dipilih dengan betul boleh mengurangkan kesan buruk kegagalan organ berbilang dan mencegah kematian pesakit.

Kegagalan organ berbilang pada kanak-kanak dengan toksikosis memerlukan kemasukan segera ke dalam kompleks rawatan kaedah sokongan fungsi organ sokongan hidup (pengudaraan buatan, perentak jantung, ubat kardiotonik dan vasopressor), penyingkiran extracorporeal bahan toksik (plasmapheresis, dialisis, hemofiltrasi, hemosorpsi, dsb.) sehingga fungsi penyahtoksifikasian dan penyingkiran badan akan menjadi sendiri badan untuk mengekalkan homeostasis secara bebas.