Lesi saraf blok (IV) (n. trochlearis)

Gejala kerosakan saraf trochlear

Permulaan akut diplopia menegak tanpa ptosis, digabungkan dengan postur kepala yang khas, adalah tipikal kecederaan saraf troklear. Manifestasi kecederaan saraf troklear nuklear, fascicular dan periferal adalah sama secara klinikal kecuali kecederaan nuklear menyebabkan kelemahan otot oblik superior kontralateral. Kecederaan saraf troklear kiri digambarkan.

• Kemurungan mata terhad di sebelah kiri semasa adduksi kerana kelemahan otot oblik superior.
• Excyclotorsion.
• Diplopia kilasan menegak, meningkat apabila melihat ke bawah.
• Hiperpenyimpangan mata kiri ("kiri ke kanan") dalam kedudukan utama apabila membetulkan mata kanan yang utuh, disebabkan kelemahan otot serong atas kiri.
• Hipertropia mata kiri meningkat dengan pandangan ke kanan disebabkan oleh hiperaktif otot oblik inferior kiri dan minimum atau tiada dengan pandangan ke kiri.

Kedudukan kepala paksa digunakan untuk menghapuskan diplopia.

• Apabila mata diputar (mengurangkan excyclotorsion), terdapat kecondongan kepala kontralateral.
• Jika mata tidak dapat diturunkan semasa adduksi, muka dipusingkan ke kanan dan dagu diturunkan.

Tidak mustahil untuk melihat ke bawah dan ke kanan atau memutar mata kiri. Ini dikompensasikan oleh pergerakan kepala.

Lesi dua hala saraf trochlear dicirikan oleh:

• Hipertropia mata kanan apabila melihat ke kiri, kiri apabila melihat ke kanan.
• Siklodeviasi lebih daripada 10 dalam ujian Maddox berganda.
• Ezzotropy corak V.
• Ujian Bielschowsky positif dua hala.

Punca kerosakan saraf troklear terpencil

1. Lesi kongenital adalah perkara biasa, tetapi gejala mungkin tidak berkembang sehingga dewasa. Menyemak gambar lama untuk postur kepala yang tidak normal mungkin membantu, kerana julat pelakuran meningkat dengan prisma menegak.
2. Trauma selalunya mengakibatkan penglibatan dua hala saraf kranial keempat. Saraf yang panjang dan nipis terdedah kepada kesan fizikal pada margin tentorial dalam velum medula superior di mana ia bersilang.
3. Lesi vaskular adalah perkara biasa, tetapi aneurisme dan tumor jarang berlaku.

Pesakit yang mengalami kerosakan pada saraf trochlear mengadu penglihatan berganda menegak, yang paling ketara apabila melihat ke bawah dan ke arah yang bertentangan. Gambar ini disebabkan oleh kelumpuhan unilateral otot oblik superior mata (m. obliquus superior), yang memalingkan bola mata ke luar dan ke bawah. Pesakit lumpuh seperti itu biasanya mencondongkan kepala mereka ke sisi bertentangan dengan otot paretik untuk mengurangkan sensasi penglihatan berganda (kurang kerap kepala dicondongkan ke sisi lumpuh, yang mungkin membolehkan pesakit membezakan imej visual pada retina sebelah mata dan mengabaikannya dengan lebih jelas). Perlu diingat bahawa kelumpuhan otot serong unggul boleh disertai dengan tanda-tanda hiperaktif dan juga kontraktur otot serong inferior. Kerosakan pada saraf troklear dikenal pasti lebih jarang daripada kerosakan pada saraf III atau VI.

Lumpuh saraf trochlear boleh menjadi satu sisi atau dua hala.

Diagnostik topikal kerosakan saraf trochlear adalah mungkin pada empat tahap berikut:

• I. Tahap nukleus atau akar saraf troklear (atau kedua-duanya) dalam batang otak.
• P. Tahap saraf dalam ruang subarachnoid.
• III. Tahap saraf troklear dalam sinus kavernosus.
• IV. Tahap saraf dalam orbit.

I. Kerosakan pada saraf troklear pada tahap nukleus atau akarnya (atau kedua-duanya) dalam batang otak. Dalam kes ini, kelumpuhan otot oblik superior berkembang bertentangan dengan kerosakan.

Bergantung pada struktur bersebelahan batang otak yang terlibat dalam proses patologi, gambaran klinikal berikut boleh diperhatikan:

Penglibatan hanya satu nukleus atau akar saraf IV (jarang berlaku) disertai hanya dengan gambaran kerosakan terpencil pada saraf troklear.

Lesi di kawasan pretektal mengakibatkan lumpuh pandangan menegak (sindrom otak tengah dorsal). Lesi pada peduncle cerebellar superior disertai dengan dismetria pada bahagian yang terjejas.

Penglibatan gentian simpatis menurun ditunjukkan oleh sindrom Horner di sisi lesi. Penglibatan fasciculus longitudinal posterior (medial) ditunjukkan oleh paresis ipsilateral otot adduktor dengan nistagmus dalam bola mata kontralateral semasa penculikannya.

Kerosakan pada kolikulus superior membawa kepada sindrom kontralateral yang dipanggil kecacatan pupil aferen relatif (murid Marcus-Gun atau asimetri tindak balas pupil terhadap cahaya; tindak balas langsung normal kedua-dua murid kepada cahaya diperhatikan; dengan selang-seli cepat pencahayaan satu dan mata yang lain, pelebaran pupil di sisi otak yang sihat) diperhatikan apabila lesi yang terjejas di bahagian otak yang sihat diperhatikan. tanpa gangguan penglihatan.

Kerosakan pada velum medulla anterior disertai oleh kerosakan dua hala pada saraf troklear.

II. Kerosakan pada saraf troklear dalam ruang subarachnoid membawa kepada kelumpuhan ipsilateral otot oblik superior melainkan mesencephalon dimampatkan.

Kerosakan kepada hanya satu saraf IV disertai hanya dengan gambaran kerosakan terpencil pada saraf troklear.

Lesi pada peduncle cerebellar superior disertai dengan dismetria ipsilateral.

Kerosakan pada peduncle serebrum disertai oleh hemiparesis kontralateral.

III. Lesi saraf troklear dalam sinus kavernosus dan/atau fisur orbital superior

Kekalahan hanya satu saraf IV disertai hanya dengan gambaran kekalahan terpencil saraf troklear (jarang berlaku). Penglibatan saraf kranial III, VI dan serat bersimpati membawa kepada oftalmoplegia; murid boleh menjadi kecil, lebar atau utuh; ptosis diperhatikan. Penglibatan saraf kranial V (cabang pertama) disertai dengan sakit muka atau retroorbital, kepekaan terjejas di zon cawangan pertama saraf trigeminal. Peningkatan tekanan vena akan menunjukkan dirinya sebagai proptosis (exophthalmos) dan kemosis.

IV. Kecederaan saraf traumatik di orbit

Kerosakan pada saraf trochlear, otot oblik superior atau tendonnya ditunjukkan oleh kelumpuhan otot oblik superior.

Sekatan mekanikal tendon oblik superior mengakibatkan sindrom Strongrown: satu bentuk strabismus di mana terdapat fibrosis dan pemendekan otot oblik superior mata, mengakibatkan pengehadan ciri pergerakan bola mata.

Penglibatan saraf motor lain bola mataatau otot mata luaran membawa kepada oftalmoplegia, ptosis, had pergerakan bola mata. Penglibatan saraf optik ditunjukkan oleh penurunan penglihatan, edema atau atrofi cakera optik. Kehadiran kesan jisim akan nyata sebagai exophthalmos (kadang-kadang enophthalmos), kemosis, dan bengkak kelopak mata.

Punca utama lesi saraf troklear unilateral atau dua hala ialah: trauma (termasuk anestesia neurosurgikal dan tulang belakang), aplasia nukleus saraf, iskemia mesencephalic atau strok hemoragik, tumor, kecacatan arteriovenous, demielinasi, hematoma subdural dengan mampatan batang otak, neuropati vakuleriskemia diabetes mellitus keempat atau lain-lain. (saraf kranial lain turut terlibat), herpes zoster oftalmik (jarang berlaku), hipoksia neonatal, ensefalitis, komplikasi pembedahan jantung, proses menduduki ruang dan infiltratif dalam orbit. Penyebab jarang berlaku lumpuh terpencil otot serong atas mata termasuk myasthenia gravis atau orbitopati dysthyroid.

Kebanyakan kecederaan pada nukleus troklear melibatkan struktur bersebelahan. Tanda-tanda cerebellar ipsilateral adalah perkara biasa. Penglibatan nukleus trochlear atau akarnya menyebabkan palsi oblik superior kontralateral. Kecederaan unilateral pada nukleus troklear atau akar sebelum dekussasi dalam velum medula anterior dengan gentian simpatetik boleh menyebabkan sindrom Horner ipsilateral dan palsi serong superior kontralateral. Kecederaan mesencephalic unilateral pada nukleus troklear (atau gentiannya sebelum dekussasi) dan fasciculus longitudinal medial boleh menyebabkan oftalmoplegia internuklear ipsilateral dan palsi serong superior kontralateral. Kecederaan yang melibatkan kolikulus superior dan nukleus atau akar pretrochlear boleh menyebabkan kecacatan pupillary aferen relatif kontralateral tanpa gangguan penglihatan dan palsi oblik superior kontralateral. Paresis dua hala otot oblik superior dengan gejala penglibatan saluran spinothalamic pada satu sisi telah digambarkan dengan pendarahan spontan kecil di kawasan tegmentum mesencephalic.

Myokymia obliquus superior yang terpencil biasanya mempunyai perjalanan yang tidak berbahaya (tetapi juga telah digambarkan sebagai tanda kerosakan pada tegmentum otak tengah) dan tidak disertai dengan gejala lumpuh otot ini.

[ 1 ], [ 2 ]