Kematian Otak - Diagnosis

Kaedah instrumental mengesahkan diagnosis kematian otak

Terdapat banyak masalah dalam mendiagnosis kriteria klinikal untuk kematian otak. Selalunya, tafsiran mereka tidak mencukupi untuk mendiagnosis keadaan ini dengan ketepatan 100%. Dalam hal ini, sudah dalam huraian pertama, kematian otak telah disahkan oleh pemberhentian aktiviti bioelektrik otak menggunakan EEG. Pelbagai kaedah yang membenarkan pengesahan diagnosis "kematian otak" telah mendapat pengiktirafan di seluruh dunia. Keperluan untuk penggunaannya diakui oleh kebanyakan penyelidik dan doktor. Satu-satunya bantahan mengenai diagnosis "kematian otak" hanya berdasarkan hasil kajian paraklinikal tanpa mengambil kira data pemeriksaan klinikal. Di kebanyakan negara, ia digunakan apabila sukar untuk menjalankan diagnosis klinikal dan apabila perlu untuk mengurangkan masa pemerhatian pada pesakit dengan gambaran klinikal kematian otak.

Adalah jelas bahawa kaedah yang digunakan untuk mengesahkan kematian otak mesti memenuhi keperluan tertentu: ia mesti dilakukan secara langsung di sisi katil pesakit, ia tidak boleh mengambil banyak masa, ia mesti selamat untuk kedua-dua pesakit dan bakal penerima organ penderma, serta untuk kakitangan perubatan yang melaksanakannya, mereka mestilah sensitif, spesifik dan dilindungi daripada faktor luaran yang mungkin. Kaedah instrumental yang dicadangkan untuk mendiagnosis kematian otak boleh dibahagikan kepada 3 jenis.

• Kaedah langsung yang mengesahkan pemberhentian aktiviti biologi neuron: EEG, kajian potensi yang ditimbulkan multimodal.
• Kaedah tidak langsung yang digunakan untuk mengesahkan pemberhentian aliran darah intrakranial dan denyutan cecair serebrospinal termasuk: panangiografi serebrum, dopplerografi transkranial, gema, scintigraphy serebrum dengan natrium pertechnetate yang dilabelkan dengan ^99m Tc, angiografi intravena penolakan, angiografi resonans magnetik (MR angiography CT), dan spiral.
• Kaedah tidak langsung yang membolehkan kita mengesan gangguan metabolik dalam otak yang mati termasuk: penentuan ketegangan oksigen dalam mentol vena jugular, oksimetri serebrum inframerah. Teletermografi juga boleh dikaitkan dengan mereka, kerana suhu pelbagai bahagian badan mencerminkan tahap metabolisme organ dan tisu yang mendasari. Percubaan untuk menggunakan kaedah moden sedemikian untuk menentukan tahap metabolisme tenaga serebrum seperti PET, program MRI berwajaran penyebaran dan perfusi juga diterangkan.

Electroencephalography

EEG adalah kaedah pertama yang digunakan untuk mengesahkan diagnosis "kematian otak". Fenomena senyap bioelektrik otak telah dinilai dengan jelas sebagai tanda kematian semua neuron di otak. Banyak kajian telah dijalankan untuk menentukan sensitiviti dan kekhususan kaedah. Analisis tinjauan umum yang dijalankan pada tahun 1990 menunjukkan bahawa kedua-dua sensitiviti dan kekhususan kaedah adalah dalam lingkungan 85%. Angka yang agak rendah sedemikian adalah disebabkan oleh imuniti bunyi EEG yang rendah, yang amat ketara dalam keadaan unit rawatan rapi, di mana pesakit benar-benar terjerat dalam wayar dari peralatan pengukur. Kekhususan EEG mengurangkan fenomena penindasan aktiviti bioelektrik otak sebagai tindak balas kepada mabuk dan hipotermia. Walaupun begitu, EEG kekal sebagai salah satu ujian pengesahan utama, ia digunakan secara meluas di banyak negara. Memandangkan banyak kaedah yang berbeza untuk merekodkan aktiviti bioelektrik otak telah diterangkan, kakitangan American Electroencephalographic Society telah membangunkan cadangan yang merangkumi piawaian teknikal minimum untuk merekodkan EEG yang diperlukan untuk mengesahkan kesunyian bioelektrik otak. Parameter ini ditetapkan oleh undang-undang di banyak negara dan termasuk formulasi berikut.

• Ketiadaan aktiviti elektrik otak ditetapkan mengikut garis panduan antarabangsa untuk penyelidikan EEG dalam keadaan kematian otak.
• Senyap elektrik otak diambil sebagai rakaman EEG di mana amplitud aktiviti dari puncak ke puncak tidak melebihi 2 μV, apabila merakam dari elektrod kulit kepala dengan jarak di antara mereka sekurang-kurangnya 10 cm dan dengan rintangan sehingga 10 kOhm, tetapi tidak kurang daripada 100 Ohm. Elektrod jarum digunakan, sekurang-kurangnya 8, terletak mengikut sistem "10-20", dan dua elektrod telinga.
• Ia adalah perlu untuk menentukan integriti pertukaran dan ketiadaan artifak elektrod yang tidak disengajakan atau disengajakan.
• Rakaman dijalankan pada saluran encephalograph dengan pemalar masa sekurang-kurangnya 0.3 s dengan kepekaan tidak lebih daripada 2 μV/mm (had atas jalur laluan frekuensi tidak lebih rendah daripada 30 Hz). Peranti dengan sekurang-kurangnya 8 saluran digunakan. EEG direkodkan dengan petunjuk bi- dan monopolar. Senyap elektrik korteks serebrum di bawah keadaan ini harus dikekalkan selama sekurang-kurangnya 30 minit rakaman berterusan.
• Sekiranya terdapat keraguan tentang kesunyian elektrik otak, rakaman EEG berulang dan penilaian kereaktifan EEG kepada cahaya, bunyi kuat dan kesakitan adalah perlu: jumlah masa rangsangan dengan kilatan cahaya, rangsangan bunyi dan rangsangan kesakitan tidak kurang daripada 10 minit. Sumber kilat, diberikan pada frekuensi 1 hingga 30 Hz, harus terletak pada jarak 20 cm dari mata. Keamatan rangsangan bunyi (klik) ialah 100 dB. Pembesar suara terletak berhampiran telinga pesakit. Rangsangan keamatan maksimum dijana oleh foto- dan phonostimulator standard. Tusukan kuat pada kulit dengan jarum digunakan untuk rangsangan sakit.
• EEG yang dirakam melalui telefon tidak boleh digunakan untuk menentukan kesunyian elektrik otak.

Oleh itu, penggunaan EEG yang meluas difasilitasi oleh ketersediaan luas kedua-dua peranti rakaman itu sendiri dan pakar yang mahir dalam teknik tersebut. Ia juga harus diperhatikan bahawa EEG agak standard. Walau bagaimanapun, kelemahan seperti kepekaan rendah terhadap keracunan dadah dan imuniti bunyi yang lemah menggalakkan penggunaan tambahan teknik yang lebih mudah dan sensitif.

Kajian potensi yang ditimbulkan oleh pelbagai mod

Pelbagai komponen lengkung semasa pendaftaran potensi yang dibangkitkan batang otak akustik dijana oleh bahagian laluan pendengaran yang sepadan. Gelombang I dihasilkan oleh bahagian periferal penganalisis pendengaran, gelombang II - di bahagian proksimal saraf kranial VIII, di kawasan peralihan n.acusticus dari saluran auditori dalaman ke ruang subarachnoid, komponen III-V dijana oleh batang otak dan bahagian kortikal laluan pendengaran. Keputusan banyak kajian menunjukkan bahawa pendaftaran mandatori kehilangan gelombang III hingga V adalah perlu untuk mengesahkan kematian otak. Menurut pelbagai pengarang, komponen I-II juga tidak hadir semasa pendaftaran awal dalam 26-50% pesakit yang keadaannya memenuhi kriteria untuk kematian otak. Walau bagaimanapun, dalam selebihnya, komponen ini dikesan walaupun aliran darah intrakranial terhenti selama beberapa jam. Beberapa penjelasan untuk fenomena ini telah dicadangkan, yang paling meyakinkan yang nampaknya adalah andaian berikut: memandangkan tekanan di dalam labirin agak lebih rendah daripada tekanan intrakranial, perfusi sisa dipelihara dalam lembangan arteri labirin selepas permulaan kematian otak. Ini juga disahkan oleh fakta bahawa aliran keluar vena dari koklea dilindungi daripada peningkatan tekanan intrakranial oleh struktur tulang di sekelilingnya. Oleh itu, untuk mendiagnosis kematian otak, adalah perlu untuk mendaftarkan ketiadaan gelombang III-V lengkung. Pada masa yang sama, adalah perlu untuk mendaftarkan gelombang I atau 1 sebagai bukti integriti bahagian persisian penganalisis pendengaran, terutamanya jika pesakit mengalami kecederaan craniocerebral.

Rakaman SSEP membolehkan untuk menilai keadaan fungsi kedua-dua batang otak dan hemisfera serebrum. Pada masa ini, SSEP direkodkan sebagai tindak balas kepada rangsangan saraf median. Respons yang dibangkitkan boleh direkodkan pada semua bidang aferentasi menaik. Dalam kes kematian otak, komponen kortikal lengkung tidak akan direkodkan, manakala gelombang N13a dan P13/14 yang direkodkan pada proses spinous vertebra C _II boleh dilihat dalam kebanyakan kes. Jika lesi meluas secara kaudal, gelombang terakhir yang direkodkan ialah N13a di atas vertebra C _VII. Kerosakan dua hala mekanikal yang meluas pada hemisfera atau batang otak boleh menyebabkan tafsiran samar-samar hasil rakaman SSEP. Dalam kes ini, corak kehilangan tindak balas kortikal adalah sama dengan kes kematian otak. Yang sangat menarik ialah karya pengarang Jepun yang mengasingkan gelombang N18 yang dirakam menggunakan elektrod nasogastrik. Menurut data mereka, kehilangan komponen SSEP ini menunjukkan kematian medulla oblongata. Pada masa hadapan, selepas menjalankan kajian prospektif besar yang sesuai, versi khusus rakaman SSEP ini mungkin menggantikan ujian pengoksigenan apneik.

Laluan visual tidak melalui batang otak, jadi VEP hanya mencerminkan patologi hemisfera serebrum. Dalam kematian otak, VEP menunjukkan ketiadaan tindak balas kortikal dengan kemungkinan pemeliharaan komponen negatif awal N50, yang sepadan dengan electroretinogram yang dipelihara. Oleh itu, kaedah VEP tidak mempunyai nilai diagnostik bebas dan, dari segi julat penggunaan, kira-kira sepadan dengan EEG konvensional, dengan satu-satunya perbezaan ialah ia lebih intensif buruh dan sukar untuk ditafsirkan.

Oleh itu, setiap jenis potensi yang ditimbulkan mempunyai kandungan maklumat yang berbeza dalam diagnosis kematian otak. Kaedah yang paling sensitif dan khusus ialah potensi yang ditimbulkan oleh batang otak akustik. Seterusnya dalam barisan ialah SSEP, dan rating ditutup oleh VEP. Sebilangan pengarang mencadangkan untuk menggunakan kompleks yang terdiri daripada batang otak akustik, somatosensori dan VEP untuk menambah baik kandungan maklumat, menggunakan istilah "potensi yang ditimbulkan pelbagai mod" untuk menamakan kompleks ini. Walaupun pada hakikatnya sehingga kini tiada kajian multicenter besar telah dijalankan untuk menentukan kandungan maklumat potensi yang ditimbulkan oleh pelbagai mod, kajian tersebut dimasukkan sebagai ujian pengesahan dalam perundangan banyak negara Eropah.

Di samping itu, perlu diperhatikan percubaan untuk menggunakan kajian keadaan refleks berkelip menggunakan rangsangan elektrik untuk mengesahkan kematian otak. Refleks berkelip adalah sama dengan refleks kornea, secara tradisinya digunakan dalam diagnosis tahap dan kedalaman kerosakan pada batang otak. Arkanya menutup melalui bahagian bawah ventrikel keempat, oleh itu, apabila neuron batang otak mati, refleks berkelip hilang bersama-sama dengan refleks batang otak yang lain. Peralatan yang membekalkan impuls elektrik untuk mendapatkan refleks berkelip dimasukkan ke dalam komposisi standard peranti untuk merekodkan potensi yang ditimbulkan berbilang mod, jadi rakaman terpencil bagi refleks berkelip tidak tersebar luas.

Di samping itu, kaedah rangsangan vestibular galvanik sangat menarik. Ia terdiri daripada rangsangan dua hala kawasan proses mastoid dengan arus terus 1 hingga 3 mA dan tempoh sehingga 30 s. Arus terus merengsakan bahagian persisian penganalisis vestibular, menyebabkan nystagmus, serupa dalam mekanisme perkembangannya kepada kalori. Oleh itu, kaedah rangsangan vestibular galvanik boleh menjadi alternatif untuk menjalankan ujian kalori untuk kecederaan saluran pendengaran luaran.

Kaedah tidak langsung untuk mendiagnosis kematian otak

Peringkat utama thanatogenesis kematian otak adalah pemberhentian aliran darah serebrum. Oleh itu, data penyelidikan instrumental yang mengesahkan ketiadaannya selama lebih daripada 30 minit secara mutlak boleh menunjukkan kematian otak dengan tepat.

Salah satu kaedah pertama yang dicadangkan untuk menubuhkan pemberhentian aliran darah intrakranial ialah angiografi serebrum. Menurut cadangan, kontras harus disuntik ke dalam setiap vesel yang diperiksa di bawah tekanan berganda. Tanda pemberhentian peredaran darah adalah ketiadaan aliran masuk kontras ke dalam rongga tengkorak, atau "fenomena berhenti", diperhatikan dalam arteri karotid dalaman di atas bifurkasi arteri karotid biasa, kurang kerap - di pintu masuk ke piramid tulang temporal atau di kawasan siphon dan dalam segmen V ₂ atau V ₃ arteri vertebra. Fenomena ini perlu diperhatikan dalam semua 4 saluran yang memberi makan kepada otak: arteri karotid dalaman dan vertebra. Kajian piawai berbilang pusat khas yang akan menentukan dengan tepat sensitiviti dan kekhususan panangiografi serebrum belum dijalankan sehingga kini. Walaupun begitu, panangiografi serebrum dimasukkan sebagai salah satu ujian pengesahan dalam kebanyakan cadangan klinikal, terutamanya sebagai alternatif kepada tempoh pemerhatian jangka panjang. Pada pendapat kami, kaedah panangiografi serebrum yang agresif dan berdarah, yang tidak acuh tak acuh walaupun untuk pesakit yang "dirancang", tidak boleh diterima dalam situasi dengan pesakit yang teruk dengan koma III atas sebab-sebab berikut.

• Sukar untuk mendapatkan persetujuan pakar neuroradiologi untuk melakukan panangiografi serebrum pada pesakit yang sakit tenat.
• Prosedur untuk memindahkan pesakit dalam keadaan kritikal ke bilik angiografi adalah sangat kompleks. Ini memerlukan penyertaan sekurang-kurangnya 3 pekerja: seorang resuscitator, yang menyediakan bantuan manual dengan pengudaraan buatan; seorang paramedik, yang mengawal IV dengan ubat-ubatan; seorang yang teratur, yang menggerakkan katil pesakit.
• Salah satu momen yang paling kritikal ialah memindahkan pesakit ke jadual angiografi: dalam 3 daripada 9 pemerhatian kami sendiri, serangan jantung berlaku, yang memerlukan defibrilasi.
• Bukan sahaja pesakit terdedah kepada bahaya radiasi, tetapi juga resusitasi, yang terpaksa terus melakukan pengudaraan mekanikal secara manual.
• Keperluan untuk mentadbir kontras di bawah tekanan yang terlalu tinggi akibat edema-tamponade serebrum yang teruk pada pesakit dengan koma serebrum gred III-IV meningkatkan spasmogenicity, akibatnya apa yang dipanggil pseudo-oklusi karotid palsu boleh berkembang.
• Kelemahan ketara panangiografi serebrum berbanding kaedah ultrasound, teletermografi dan EEG adalah bahawa ia adalah kajian sekali sahaja, di mana ahli angiologi menerima maklumat tentang peredaran darah di dalam tengkorak dalam beberapa saat. Pada masa yang sama, diketahui betapa berbeza dan berubah-ubah aliran darah serebrum pesakit yang hampir mati. Oleh itu, ia adalah pemantauan ultrasound, dan bukan idea jangka pendek tentang laluan atau penghentian kontras, itulah kaedah yang paling bermaklumat untuk mendiagnosis kematian otak.
• Kos ekonomi adalah lebih tinggi dengan panangiografi serebrum.
• Menjalankan panangiografi serebrum yang agresif pada pesakit yang hampir mati bercanggah dengan prinsip asas penyembuhan: "Noli nосеrе!"
• Kes-kes keputusan negatif palsu dalam pesakit trepanned telah diterangkan.

Oleh itu, panangiografi serebrum, walaupun ketepatannya yang tinggi, tidak boleh dianggap sebagai kaedah yang ideal untuk mengesahkan kematian otak.

Kaedah diagnostik radionuklida, khususnya scintigraphy dengan ^99m Tc atau CT pancaran foton tunggal dengan isotop yang sama, digunakan di banyak negara sebagai ujian yang mengesahkan diagnosis "kematian otak". Kegagalan isotop untuk memasuki rongga tengkorak dengan aliran darah, yang dipanggil fenomena "tengkorak kosong", hampir sepenuhnya berkorelasi dengan "fenomena berhenti" yang diperhatikan semasa panangiografi serebrum. Secara berasingan, perlu diperhatikan satu gejala penting kematian otak - tanda "hidung panas" , yang berlaku disebabkan oleh pelepasan darah dari sistem arteri karotid dalaman ke dalam cawangan luar yang memberi makan bahagian muka tengkorak. Tanda ini, patognomonik kematian otak, pertama kali diterangkan pada tahun 1970, dan kemudiannya telah berulang kali disahkan dalam banyak laporan. Kamera gamma mudah alih biasanya digunakan untuk scintigraphy, membolehkan kajian ini dijalankan di sebelah katil pesakit.

Oleh itu, scintigraphy ^99m Tc dan pengubahsuaiannya adalah kaedah diagnostik ekspres yang sangat tepat, boleh dilaksanakan dengan cepat dan agak selamat. Walau bagaimanapun, mereka mempunyai satu kelemahan yang ketara - kemustahilan sebenarnya menilai aliran darah dalam sistem vertebrobasilar, yang sangat penting dengan kehadiran hanya lesi supratentorial. Di Eropah dan Amerika Syarikat, scintigraphy disertakan dalam cadangan klinikal bersama-sama dengan kaedah yang mengesahkan pemberhentian aliran darah intrakranial seperti panangiografi serebrum dan TCDG (lihat Bab 11 "Dopplerografi Ultrabunyi dan Pengimbasan Dupleks").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]