Kematian otak: diagnosis

Kaedah instrumental untuk mengesahkan diagnosis kematian otak

Terdapat banyak masalah dalam mendiagnosis kriteria klinikal untuk kematian otak. Sering kali, tafsiran mereka tidak cukup untuk mendiagnosis keadaan ini dengan ketepatan 100%. Dalam hal ini, dalam uraian pertama, kematian otak telah disahkan dengan menghentikan aktiviti bioelektrik otak dengan bantuan EEG. Pelbagai kaedah untuk mengesahkan diagnosis "kematian otak" telah diiktiraf di seluruh dunia. Keperluan penggunaannya diiktiraf oleh kebanyakan penyelidik dan doktor. Satu-satunya bantahan membabitkan diagnosis "kematian otak" hanya dengan hasil kajian paraklinikal tanpa mengambil kira data pemeriksaan klinikal. Di kebanyakan negara, mereka digunakan apabila sukar untuk menjalankan diagnosis klinikal dan apabila perlu untuk memendekkan masa pemerhatian pada pesakit dengan gambaran klinikal kematian otak.

Ia adalah jelas bahawa kaedah yang mengesahkan kematian otak, mesti memenuhi syarat-syarat tertentu: dilakukan di sisi katil itu, tidak mengambil masa yang lama, selamat dan diperiksa, dan untuk penerima yang berpotensi organ penderma, dan juga untuk menjalankan kakitangan perubatan mereka menjadi sebagai sensitif yang mungkin, spesifik dan dilindungi daripada faktor luaran. Kaedah instrumental yang dicadangkan yang membolehkan diagnosis kematian otak boleh dibahagikan kepada 3 jenis.

• Kaedah langsung yang mengesahkan penamatan aktiviti biologi neuron: EEG, kajian potensi menimbulkan pelbagai multimodal.
• kaedah tidak langsung oleh yang mengesahkan penamatan aliran darah dan likvoropulsatsii intrakranial: panangiografiya serebrum, TCD, EhoES, scintigraphy serebrum dengan natrium Perteknetat diberi label dengan ^99m Tc, intravena penolakan angiografi, magnetik resonans angiografi (MP-angiografi), lingkaran CT.
• Kaedah tidak langsung yang membolehkan untuk mengesan pelanggaran metabolisme otak yang mati: penentuan ketegangan oksigen di dalam mentol urat jugular, oximeter serebral inframerah. Mereka juga termasuk telethermography, kerana suhu pelbagai bahagian badan mencerminkan tahap metabolisme organ dan tisu yang dirawat. Percubaan menggunakan kaedah moden sedemikian untuk menentukan tahap metabolisme tenaga serebral, seperti PET, peresapan dan program MRI berwajaran perfusi, juga digambarkan.

Electroencephalography

EEG adalah kaedah pertama yang digunakan untuk mengesahkan diagnosis "kematian otak". Fenomena kebisuan bioelektrik otak secara tidak langsung dianggap sebagai tanda kematian semua neuron otak. Banyak penyelidikan telah dijalankan untuk menentukan sensitiviti dan kekhususan kaedah. Kajian umum yang dijalankan pada tahun 1990 menunjukkan bahawa kedua-dua kepekaan dan kekhususan kaedah berada dalam 85%. Penunjuk yang rendah ini disebabkan oleh kekebalan kebisingan EEG yang rendah, yang amat jelas dalam unit penjagaan rapi di mana pesakit benar-benar terikat dengan wayar dari peralatan pengukur. Kekhususan EEG mengurangkan fenomena perencatan aktiviti bioelektrik otak sebagai tindak balas kepada mabuk dan hipotermia. Walaupun demikian, EEG tetap menjadi salah satu ujian pengesahan utama, ia digunakan secara meluas di banyak negara. Oleh kerana banyak cara untuk membetulkan aktiviti bioelektrik otak telah diterangkan, kakitangan Persatuan Electroencephalographic Amerika telah membuat cadangan yang merangkumi standard teknikal minimum untuk rakaman EEG, yang diperlukan untuk mengesahkan kesenyapan bioelektrik otak. Parameter ini ditetapkan secara sah di banyak negara dan termasuk formulasi berikut.

• Ketiadaan aktiviti otak elektrik ditubuhkan mengikut peruntukan antarabangsa kajian EEG dalam keadaan kematian otak.
• Untuk menerima otak elektrik EEG berdiam diri di mana aktiviti amplitud dari puncak ke puncak adalah kurang daripada 2 mV, apabila merakam elektrod kulit kepala dengan jarak antara mereka tidak kurang daripada 10 cm, dan rintangan kepada 10 ohm, tetapi kurang daripada 100 ohm. Gunakan elektrod jarum, tidak kurang daripada 8, terletak di sistem "10-20", dan dua elektrod telinga.
• Ia adalah perlu untuk menentukan keselamatan perarakan dan ketiadaan artifak elektrod yang tidak disengajakan atau sengaja.
• Rakaman dijalankan pada saluran encephalograph dengan pemalar masa sekurang-kurangnya 0.3 s dengan kepekaan tidak lebih daripada 2 μV / mm (had atas frekuensi jalur lebar tidak lebih rendah daripada 30 Hz). Gunakan peranti yang mempunyai sekurang-kurangnya 8 saluran. EEG direkodkan dengan petunjuk bi-dan unipolar. Keheningan elektrik dari korteks serebrum di bawah syarat-syarat ini harus dikekalkan selama sekurang-kurangnya 30 minit rakaman berterusan.
• Jika terdapat sebarang keraguan dalam diam kord elektrik, rakaman dan penilaian EEG kereaktifan kepada cahaya, bunyi bising dan sakit-EEG semula: jumlah masa yang berkelip cahaya rangsangan, rangsangan bunyi dan rangsangan menyakitkan - tidak kurang daripada 10 minit. Sumber kilat, yang diberi makan pada frekuensi 1 hingga 30 Hz, harus berada pada jarak 20 cm dari mata. Keamatan rangsangan suara (klik) adalah 100 dB. Penceramah terletak berhampiran telinga pesakit. Stimuli intensiti maksimum dijana oleh foto dan fotostimulator standard. Untuk rangsangan yang menyakitkan, jarum jarum yang kuat digunakan.
• EEG, direkodkan melalui telefon, tidak boleh digunakan untuk menentukan senyap elektrik otak.

Oleh itu, penggunaan EEG yang luas difasilitasi oleh kelaziman tinggi kedua-dua instrumen untuk merekodkannya dan oleh pakar yang mengetahui teknik tersebut. Ia juga harus diperhatikan standardisasi relatif EEG. Tetapi kelemahan seperti sensitiviti rendah terhadap mabuk dadah dan imuniti yang lemah terhadap gangguan, menggalakkan penggunaan tambahan teknik yang lebih mudah dan sensitif.

Kajian potensi menimbulkan pelbagai multimodal

Pelbagai komponen keluk dalam pendaftaran stem akustik menimbulkan potensi dijana jabatan berkaitan laluan auditori. Wave Saya dijana auditori periferal analyzer gelombang II - VIII dalam saraf kranial proksimal, di rantau peralihan N. Acusticus daripada meatus auditori dalaman dalam ruang subaraknoid, komponen III-V dijana oleh bahagian batang dan laluan auditori kortikal. Banyak kajian telah menunjukkan bahawa bagi pengesahan kematian otak memerlukan pendaftaran mandatori kehilangan gelombang III V. Menurut penulis yang berbeza, komponen III juga tidak hadir semasa pendaftaran awal dalam 26-50% daripada pesakit yang keadaannya memenuhi kriteria untuk kematian otak. Walau bagaimanapun, yang lain daripada komponen dikesan walaupun pemberhentian aliran darah intrakranial dalam beberapa jam. Mencadangkan beberapa penjelasan bagi fenomena ini, yang paling meyakinkan adalah ditentukan apa-apa andaian bahawa sejak tekanan di dalam maze yang agak intrakranial lebih rendah dikekalkan sisa perfusi selepas mati otak dalam arteri labirin. Ini disahkan oleh hakikat bahawa aliran keluar vena dari koklea dilindungi daripada peningkatan tekanan intrakranial sekitar struktur tulang. Oleh itu, untuk diagnosis mati otak adalah perlu untuk mendaftar ketiadaan gelombang keluk III-V. Pada masa yang sama saya perlu mendaftar atau gelombang 1st sebagai bukti integriti analyzer auditori periferal, terutamanya jika kecederaan otak trauma pesakit.

Pendaftaran SSEP membolehkan untuk menilai keadaan fungsian kedua-dua batang dan hemisfera serebrum. Pada masa ini, SSEP direkodkan sebagai tindak balas kepada rangsangan saraf median. Maklum balas yang timbul dapat didaftarkan ke atas semua bidang penambahan. Pada kematian otak, komponen kortikal lengkung tidak akan direkodkan, manakala yang tercatat di atas proses spinous vertebra C _II gelombang N13a dan P13 / 14 dilihat dalam kebanyakan kes. Dengan penyebaran caudal kekalahan kepada gelombang rekod terakhir akan menjadi N13a di atas vertebra C _VII. Tafsiran samar-samar hasil rekod SSVP boleh menyebabkan kerosakan dua sisi mekanikal yang luas kepada hemisfera atau batang otak. Dalam kes ini, corak tindak balas kortikal adalah sama dengan kematian otak. Yang menarik ialah kerja-kerja penulis Jepun yang memilih gelombang N18, yang direkodkan menggunakan elektrod nasogastrik. Mengikut data mereka, kehilangan komponen SSVP ini membuktikan kematian medulla oblongata. Di masa depan, selepas menjalankan kajian prospektif besar yang berkaitan, ia adalah versi rekod SSEP yang boleh menggantikan ujian oksigenasi apneetik.

Laluan visual tidak melalui batang otak, oleh itu VZP hanya mencerminkan patologi hemisfera yang besar. Pada kematian otak, VEP memberi keterangan kepada ketiadaan tindak balas kortikal dengan kemungkinan pemeliharaan komponen negatif awal N50, yang sesuai dengan electroretinogram yang dipelihara. Oleh itu, kaedah VIZ tidak mempunyai nilai diagnostik bebas dan, menurut spektrum aplikasi, kira-kira sepadan dengan EEG yang biasa, satu-satunya perbezaan adalah bahawa ia lebih susah dan kompleks dalam tafsiran.

Oleh itu, setiap jenis potensi yang timbul mempunyai maklumat yang berbeza dalam mendiagnosis kematian otak. Kaedah akustik yang paling sensitif dan spesifik menimbulkan potensi. Tempat seterusnya adalah SSVP, dan penarafan VIZ ditutup. Beberapa pengarang mencadangkan menggunakan kompleks yang terdiri daripada batang akustik, somatosensori dan ZVP untuk meningkatkan maklumat, menggunakan istilah "potensi menimbulkan pelbagai multimodal" untuk menunjuk kompleks ini. Walaupun pada masa ini tiada kajian multicenter berskala besar yang telah dijalankan yang menentukan maklumat yang informatif mengenai potensi multimodal yang ditimbulkan, kajian tersebut dimasukkan sebagai ujian pengesahan dalam undang-undang negara-negara Eropah.

Di samping itu, perlu diperhatikan percubaan untuk digunakan untuk mengesahkan kematian pemeriksaan otak keadaan refleks berkedip dengan cara elektrostimulasi. Refleks berkelip adalah sama dengan refleks kornea, yang secara tradisinya digunakan dalam diagnosis tahap dan kedalaman lesi batang otak. Arka ditutup melalui bahagian bawah ventrikel IV, masing-masing, dengan kematian neuron batang, refleks berkedip hilang bersama dengan refleks batang lain. Radar yang memberikan impuls elektrik untuk mendapatkan refleks berkelip dimasukkan ke dalam komposisi piawai peranti untuk merakam potensi menimbulkan multimodal, oleh itu pendaftaran terpencil refleks berkedip tidak tersebar luas.

Di samping itu, rangsangan vestibular galvanik adalah kepentingan khusus. Ia terdiri daripada rangsangan dua hala rantau proses mastoid dengan arus terus 1 hingga 3 mA dan tempoh sehingga 30 s. Arus langsung merengsakan bahagian periferi penganalisis vestibular, menyebabkan nystagmus, sama dalam mekanisme perkembangannya kepada kalori. Oleh itu, kaedah rangsangan vestibular galvanik boleh menjadi alternatif untuk menjalankan ujian kalori dengan trauma saluran kanopi luar.

Kaedah tidak langsung untuk mendiagnosis kematian otak

Tahap utama of thatogenesis kematian otak adalah penghentian aliran darah serebral. Akibatnya, data kajian instrumental, mengesahkan ketiadaannya selama lebih dari 30 minit, boleh menjadi bukti yang benar-benar tepat mengenai kematian otak.

Salah satu kaedah yang pertama kali dicadangkan untuk mengesan berhenti aliran darah intrakranial, mempunyai angiografi palsy. Menurut cadangan, kontras yang mesti dimasukkan dalam setiap kapal ujian di bawah tekanan berganda. Gejala pemberhentian peredaran - kekurangan penerimaan kontras dalam rongga tengkorak, atau "stop-fenomena" diperhatikan dalam arteri karotid dalaman atas pencabangan dua arteri karotid yang sama, sekurang-kurangnya - di pintu masuk ke piramid tulang duniawi atau sifon dan dalam segmen V ₂ atau V ₃ vertebrata arteri. Fenomena ini mesti dipatuhi dalam semua 4 kapal makan otak: yang karotid dalaman dan arteri vertebra. Standard kajian pelbagai pusat khas, yang pasti akan ditentukan kepekaan dan kekhususan panangiografii serebrum tidak dilakukan setakat ini. Walaupun begitu, panangiografiya serebrum dimasukkan sebagai salah satu daripada ujian pengesahan dalam garis panduan yang paling klinikal terutamanya sebagai alternatif kepada tempoh masa yang panjang pemerhatian. Pada pandangan kami, kaedah agresif dan berdarah panangiografii serebrum tidak acuh tak acuh walaupun kepada "dirancang" pesakit, dalam keadaan pesakit teruk dengan koma III tidak boleh diterima sebab-sebab berikut.

• Adalah sukar untuk mendapatkan persetujuan ahli neuroradiologi untuk melaksanakan panangiography serebral kepada pesakit yang teruk itu.
• Ia amat sukar untuk memindahkan pesakit dalam keadaan kritikal ke bilik angiografi. Untuk melakukan ini, penyertaan sekurang-kurangnya 3 pekerja diperlukan: resusitasi yang menyediakan pengudaraan manual manual; seorang paramedik yang menyelia penitis dengan ubat-ubatan; yang teratur yang bergerak katil pesakit.
• Salah satu momen yang paling penting ialah mengalihkan pesakit kepada jadual angiografi: dalam 3 dari 9 pemerhatian, penangkapan jantung berlaku yang menyebabkan keperluan defibrillation.
• Bahaya penyinaran tidak hanya berpengalaman oleh pesakit, tetapi juga oleh pakar perawatan intensif yang dipaksa untuk terus melakukan pengudaraan buatan dengan tangan.
• Keperluan untuk suntikan berbeza di bawah tekanan yang terlalu tinggi kerana otak edema-tamponade yang ketara pada pesakit dengan cerebral koma III-IV tahap kenaikan spasmogens dengan itu boleh membangunkan apa yang dipanggil karotid psevdookklyuziya palsu.
• Satu kelemahan yang ketara panangiografii serebrum berbanding dengan kaedah ultrasonik teletermografiey dan EEG adalah bahawa ia adalah kajian keratan rentas di mana Angiology menerima maklumat tentang peredaran darah di dalam tengkorak selama beberapa saat. Pada masa yang sama, diketahui bagaimana perbezaan dan pemboleh ubah aliran darah serebral pesakit yang mati. Oleh itu, pemantauan ultrasound, bukannya pandangan jangka pendek mengenai laluan atau penghentian kontras, adalah kaedah yang paling bermaklumat untuk mendiagnosis kematian otak.
• Kos ekonomi jauh lebih tinggi untuk panangiography serebrum.
• Menjalankan penderaan tisu agresif pesakit yang mati bertentangan dengan prinsip asas penyembuhan "Noli nosere!"
• Kes-kes keputusan palsu-negatif dalam pesakit trepan telah diterangkan.

Oleh itu, panangiography serebral, walaupun ketepatan yang tinggi, tidak boleh dianggap sebagai kaedah yang ideal untuk mengesahkan kematian otak.

Kaedah diagnostik radionuklida, khususnya scintigrafi dengan ^99m Tc atau pelepasan tunggal foton CT dengan isotop yang sama, digunakan di banyak negara sebagai ujian mengesahkan diagnosis "kematian otak". Tidak terjadinya isotop dengan aliran darah ke rongga tengkorak, yang disebut fenomena "tengkorak kosong", hampir sepenuhnya berkaitan dengan "fenomena berhenti" yang diperhatikan dalam panangiography cerebral. Kita juga perlu menyebut satu gejala utama kematian otak - gejala "hidung panas» (tanda hidung panas), yang timbul daripada pelepasan darah dari sistem arteri karotid dalaman ke cawangan luar, makan depan tengkorak. Pathognomonic ini untuk ciri kematian otak, yang pertama kali diterangkan pada tahun 1970, kemudiannya berulang kali disahkan dalam banyak laporan. Untuk scintigraphy, kamera gamma mudah alih biasanya digunakan, yang membolehkan kajian ini dilakukan di sisi katil pesakit.

Oleh itu, scintigraphy dengan ^99m Tc dan pengubahsuaian yang - sangat tepat, cepat kaedah boleh dilaksanakan dan agak selamat untuk diagnosis pesat. Walau bagaimanapun, mereka mempunyai satu kelemahan utama - ketidakupayaan untuk realistik menilai aliran darah dalam sistem vertebrobasilar, yang sangat penting apabila hanya ada luka supratentorial. Di Eropah dan Amerika Syarikat scintigraphy termasuk dalam garis panduan klinikal, bersama-sama dengan kaedah itu, mengesahkan penangkapan aliran darah intrakranial, kerana panangiografiya serebrum dan TCD (lihat. Chap. 11 "Ultrasound Doppler dan imbasan duplex").

[1], [2], [3], [4], [5],