Kolestasis - Rawatan

Rawatan ubat kolestasis

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rawatan gatal-gatal

Saliran saluran hempedu. Gatal-gatal pada pesakit dengan halangan bilier hilang atau berkurangan dengan ketara 24-48 jam selepas saliran luaran atau dalaman saluran hempedu.

Kolestiramin. Apabila resin pertukaran ion ini digunakan pada pesakit dengan halangan bilier separa, gatal-gatal hilang selepas 4-5 hari. Diandaikan bahawa cholestyramine mengurangkan gatal-gatal dengan mengikat garam hempedu dalam lumen usus dan mengeluarkannya dengan najis, tetapi mekanisme tindakan ini hanya hipotesis, kerana punca gatal-gatal dalam kolestasis masih tidak jelas. Apabila mengambil cholestyramine pada dos 4 g (1 sachet) sebelum dan selepas sarapan pagi, penampilan dadah dalam duodenum bertepatan dengan pengecutan pundi hempedu. Jika perlu, peningkatan selanjutnya dalam dos adalah mungkin (4 g sebelum makan tengahari dan makan malam). Dos penyelenggaraan biasanya 12 g / hari. Dadah boleh menyebabkan loya dan kebencian terhadapnya. Penggunaan ubat ini amat berkesan dalam memerangi gatal-gatal pada pesakit dengan sirosis hempedu primer, kolangitis sclerosing primer, atresia dan penyempitan saluran hempedu. Penurunan tahap asid hempedu dan kolesterol dalam serum, penurunan atau kehilangan xanthomas dicatatkan.

Cholestyramine meningkatkan kandungan lemak dalam najis walaupun pada orang yang sihat. Ia adalah perlu untuk menggunakan ubat dalam dos berkesan yang minimum. Hypoprothrombinemia mungkin berkembang disebabkan oleh kemerosotan penyerapan vitamin K, yang merupakan petunjuk untuk pentadbiran intramuskularnya.

Cholestyramine boleh mengikat kalsium, vitamin larut lemak lain, dan ubat-ubatan yang terlibat dalam peredaran enterohepatik, terutamanya digitoxin. Cholestyramine dan ubat lain perlu diambil secara berasingan.

Asid ursodeoxycholic (13-15 mg/kg setiap hari) boleh mengurangkan pruritus pada pesakit dengan sirosis hempedu primer disebabkan oleh kesan koleretiknya atau penurunan pembentukan asid hempedu toksik. Penggunaan asid ursodeoxycholic dikaitkan dengan peningkatan parameter biokimia dalam kolestasis yang disebabkan oleh dadah, tetapi kesan antiprurit ubat dalam pelbagai keadaan kolestatik belum terbukti.

Rawatan ubat gatal-gatal

Tradisional	Kolestiramin
Kesannya tidak kekal.	Antihistamin; asid ursodeoxycholic; fenobarbital
Memerlukan berhati-hati	Rifampicin
Kecekapan sedang dikaji	Naloxone, nalmefene; ondansetron;

S-adenosylmethionine; propofol

Antihistamin digunakan hanya untuk kesan sedatifnya.

Phenobarbital boleh mengurangkan pruritus pada pesakit yang tahan terhadap rawatan lain.

Nalokson antagonis opiat telah ditunjukkan untuk mengurangkan pruritus dalam percubaan terkawal rawak apabila diberikan secara intravena, tetapi tidak sesuai untuk kegunaan jangka panjang. Antagonis opiat nalmefene oral telah menunjukkan hasil yang menggalakkan. Keputusan daripada percubaan terkawal selanjutnya ditunggu; pada masa ini tiada formulasi komersial tersedia.

Ondansetron reseptor 5-hydroxytryptamine jenis 3 antagonis mengurangkan pruritus dalam percubaan rawak. Kesan sampingan termasuk sembelit dan perubahan ujian fungsi hati. Kajian lanjut mengenai ubat ini diperlukan.

Propofol hipnosis intravena mengurangkan kegatalan pada 80% pesakit. Kesannya dikaji hanya dengan penggunaan jangka pendek.

S-adenosyl-L-metionine, yang meningkatkan kecairan membran dan mempunyai antioksidan dan banyak kesan lain, digunakan untuk merawat kolestasis. Keputusan rawatan adalah bercanggah, dan penggunaan ubat pada masa ini tidak melampaui kajian eksperimen.

Rifampicin (300-450 mg/hari) mengurangkan pruritus selama 5-7 hari, yang mungkin disebabkan oleh induksi enzim atau perencatan pengambilan asid hempedu. Kesan sampingan yang mungkin termasuk pembentukan batu karang, penurunan paras 25-OH-cholecalciferol, kesan pada metabolisme dadah, dan kemunculan mikroflora yang tahan antibiotik. Keselamatan penggunaan jangka panjang rifampicin belum lagi ditubuhkan, jadi pemilihan dan pemantauan pesakit yang teliti diperlukan untuk rawatan dengan ubat ini.

Steroid: Glukokortikoid mengurangkan kegatalan, tetapi ia juga memburukkan tisu tulang dengan ketara, terutamanya pada wanita menopause.

Methyltestosterone 25 mg/hari secara sublingual mengurangkan pruritus selama 7 hari dan digunakan pada lelaki. Steroid anabolik seperti stanazolol (5 mg/hari) mempunyai kesan yang kurang virilizing dengan keberkesanan yang sama. Ubat-ubatan ini meningkatkan jaundis dan boleh menyebabkan kolestasis intrahepatik pada orang yang sihat. Mereka tidak menjejaskan fungsi hati, tetapi ia harus digunakan hanya untuk pruritus refraktori dan dalam dos berkesan terendah.

Plasmapheresis digunakan untuk kegatalan refraktori yang berkaitan dengan hiperkolesterolemia dan neuropati xanthomatous. Prosedur memberikan kesan sementara, mahal dan intensif buruh.

Fototerapi: Penyinaran UV selama 9-12 minit setiap hari boleh mengurangkan kegatalan dan pigmentasi.

Pemindahan hati mungkin satu-satunya rawatan untuk sesetengah pesakit dengan pruritus refraktori.

Penyahmampatan biliari

Petunjuk untuk rawatan pembedahan atau konservatif ditentukan oleh punca halangan dan keadaan pesakit. Dalam kes choledocholithiasis, papillosphincterotomy endoskopik dan penyingkiran batu digunakan. Dalam kes halangan hempedu oleh tumor malignan pada pesakit yang boleh dikendalikan, kebolehsekatannya dinilai. Jika rawatan pembedahan dan penyingkiran tumor adalah mustahil, saluran hempedu disalirkan menggunakan endoprosthesis yang dipasang secara endoskopik atau, jika tidak berjaya, secara perkutan. Alternatifnya ialah pengenaan anastomosis biliodigestive. Pilihan kaedah rawatan bergantung kepada keadaan pesakit dan keupayaan teknikal.

Penyediaan pesakit untuk mana-mana rawatan ini adalah penting untuk mengelakkan komplikasi, termasuk kegagalan buah pinggang, yang berlaku pada 5-10% pesakit, dan sepsis. Gangguan pembekuan darah diperbetulkan dengan vitamin K parenteral. Untuk mengelakkan dehidrasi dan hipotensi arteri, yang boleh menyebabkan nekrosis tubular akut, cecair intravena (biasanya larutan natrium klorida 0.9%) diberikan, dan keseimbangan cecair dipantau. Mannitol digunakan untuk mengekalkan fungsi buah pinggang, tetapi pesakit tidak boleh mengalami dehidrasi sebelum digunakan. Kajian terbaru telah menimbulkan keraguan tentang keberkesanan manitol. Disfungsi buah pinggang selepas pembedahan mungkin sebahagiannya disebabkan oleh endotoksin yang beredar, yang diserap secara intensif dari usus. Untuk mengurangkan penyerapan endotoksin, asid deoksikolik atau laktulosa diberikan secara lisan, yang nampaknya menghalang kerosakan buah pinggang dalam tempoh selepas pembedahan. Ubat-ubatan ini tidak berkesan dalam kes di mana kegagalan buah pinggang hadir sebelum pembedahan.

Untuk mengurangkan risiko komplikasi septik selepas operasi dan rawatan dan manipulasi diagnostik, antibiotik ditetapkan terlebih dahulu. Tempoh rawatan selepas manipulasi bergantung pada seberapa ketara tanda-tanda komplikasi septik dan sejauh mana kejayaan penyahmampatan bilier.

Faktor penting yang menentukan kadar kematian dan komplikasi pasca operasi yang tinggi termasuk hematokrit asas sebanyak 30% atau kurang, tahap bilirubin lebih daripada 200 μmol/L (12 mg%), dan halangan bilier oleh tumor malignan. Jaundis pra operasi yang teruk boleh dikurangkan dengan saliran bilier luaran perkutaneus atau endoskopik endoskopik, tetapi keberkesanan prosedur ini belum disahkan dalam ujian terkawal rawak.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diet untuk kolestasis

Masalah yang berasingan ialah kekurangan garam hempedu dalam lumen usus. Cadangan pemakanan termasuk pengambilan protein yang mencukupi dan mengekalkan kandungan kalori makanan yang diperlukan. Dengan kehadiran steatorrhea, pengambilan lemak neutral, yang tidak boleh diterima dengan baik, tidak cukup diserap dan menjejaskan penyerapan kalsium, adalah terhad kepada 40 g / hari. Sumber tambahan lemak boleh menjadi trigliserida rantaian sederhana (MCT) dalam bentuk emulsi (cth, milkshake). MCT dicerna dan diserap sebagai asid lemak bebas walaupun tanpa ketiadaan asid hempedu dalam lumen usus. Sebilangan besar MCT terkandung dalam ubat "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, UK) dan minyak kelapa untuk menggoreng dan salad. Pengambilan kalsium tambahan juga perlu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rawatan kolestasis kronik

• Lemak diet (jika ada steatorrhea)
• Had lemak neutral (40 g/hari)
• Pengambilan tambahan MCT (sehingga 40 g/hari)
• Vitamin larut lemak*
  • secara lisan: K (10 mg/hari), A (25,000 IU/hari), D (400-4000 IU/hari).
  • intramuskular: K (10 mg sekali sebulan), A (100,000 IU 3 kali sebulan), D (100,000 IU sebulan sekali).
• Kalsium: susu skim, kalsium diambil secara lisan.

* Dos awal dan laluan pentadbiran bergantung kepada keterukan hipovitaminosis, keterukan kolestasis, kehadiran aduan; dos penyelenggaraan - mengenai keberkesanan rawatan.

Dalam kolestasis akut, peningkatan masa prothrombin mungkin menunjukkan kehadiran hipovitaminosis K. Pentadbiran parenteral vitamin K pada dos 10 mg / hari selama 2-3 hari adalah disyorkan; masa prothrombin biasanya normal dalam masa 1-2 hari.

Dalam kolestasis kronik, masa protrombin dan tahap vitamin A dan D serum perlu dipantau. Jika perlu, terapi penggantian vitamin A, D, dan K hendaklah diberikan secara lisan atau parenteral, bergantung kepada keterukan hipovitaminosis, kehadiran jaundis dan steatorrhea, dan keberkesanan rawatan. Jika paras vitamin serum tidak dapat ditentukan, terapi penggantian diberikan secara empirik, terutamanya dengan kehadiran jaundis. Lebam mudah menunjukkan kekurangan protrombin dan vitamin K.

Penglihatan senja yang terjejas lebih baik diperbetulkan dengan pemberian vitamin A secara oral daripada pemberian intramuskular. Vitamin E tidak diserap, oleh itu, kanak-kanak dengan kolestasis kronik memerlukan pentadbiran parenteral tocopherol acetate pada dos 10 mg/hari. Dalam kes lain, pentadbiran lisan pada dos 200 mg / hari adalah mungkin.

Rawatan lesi tulang dalam kolestasis

Osteopenia dalam penyakit kolestatik ditunjukkan terutamanya oleh osteoporosis. Penyerapan vitamin D terjejas dengan perkembangan osteomalacia adalah kurang tipikal. Pemantauan tahap 25-hydroxyvitamin D dalam serum dan densitometri, menentukan tahap osteopenia, adalah perlu.

Jika hipovitaminosis D dikesan, terapi penggantian ditetapkan pada dos 50,000 IU vitamin D secara lisan 3 kali seminggu atau 100,000 IU secara intramuskular sekali sebulan. Jika tahap vitamin D dalam serum tidak dinormalisasi dengan pemberian oral, peningkatan dalam dos atau pentadbiran parenteral vitamin adalah perlu. Dengan kehadiran jaundis atau kolestasis yang panjang tanpa jaundis, pentadbiran profilaksis vitamin D adalah dinasihatkan; jika mustahil untuk menentukan kepekatan vitamin dalam serum, rawatan profilaksis ditetapkan secara empirik. Dalam keadaan di mana tahap vitamin D dalam serum tidak dikawal, laluan pemberian parenteral adalah lebih baik daripada laluan oral.

Dalam rawatan osteomalacia bergejala, rawatan pilihan ialah pemberian oral atau parenteral 1,25-dihydroxyvitamin D ₃, metabolit vitamin D yang sangat aktif secara biologi dengan separuh hayat yang singkat. Alternatifnya ialah la-vitamin D ₃, tetapi aktiviti metaboliknya hanya kelihatan selepas 25-hidroksilasi dalam hati.

Masalah mencegah osteoporosis dalam kolestasis kronik telah dikaji dalam sebilangan kecil kajian. Pemakanan harus seimbang dengan suplemen kalsium. Dos harian kalsium hendaklah sekurang-kurangnya 1.5 g dalam bentuk kalsium larut atau kalsium glukonat. Pesakit disyorkan untuk minum susu skim, dan mempunyai pendedahan dos kepada matahari atau sinaran UV. Ia adalah perlu untuk meningkatkan aktiviti fizikal, walaupun dalam osteopenia yang teruk (dalam kes ini, beban sederhana dan program senaman khas disyorkan).

Kortikosteroid, yang memburukkan osteoporosis, harus dielakkan. Pada wanita yang menopaus, terapi penggantian estrogen adalah dinasihatkan. Dalam sekumpulan kecil pesakit dengan sirosis bilier primer, terapi estrogen tidak meningkatkan kolestasis, dan terdapat kecenderungan untuk mengurangkan kehilangan tulang.

Tiada faedah yang ditetapkan bagi bifosfonat dan kalsitonin dalam merawat penyakit tulang pada pesakit dengan kolestasis. Pada pesakit dengan sirosis hempedu primer, satu kajian kecil menunjukkan peningkatan ketumpatan tulang dengan rawatan fluorida, tetapi kajian yang lebih besar tidak menunjukkan pengurangan patah tulang dalam osteoporosis selepas menopaus, dan keberkesanan ubat-ubatan ini masih menjadi kontroversi.

Untuk kesakitan tulang yang teruk, kalsium intravena (15 mg/kg sehari sebagai kalsium glukonat dalam 500 ml larutan glukosa 5% selama 4 jam) setiap hari selama kira-kira 7 hari adalah berkesan. Sekiranya perlu, kursus rawatan diulang.

Selepas pemindahan hati, kerosakan tisu tulang bertambah buruk, jadi perlu meneruskan rawatan dengan persediaan kalsium dan vitamin D.

Pada masa ini tiada rawatan khusus untuk kesakitan akibat tindak balas periosteal. Analgesik biasanya digunakan. Fisioterapi mungkin berkesan dalam kes arthropathy.