Krisis hipertensi

Krisis hipertensi ialah hipertensi arteri yang teruk dengan tanda-tanda kerosakan pada organ sasaran (terutamanya otak, sistem kardiovaskular dan buah pinggang).

Diagnosis ditubuhkan dengan mengukur tekanan darah, ECG, analisis air kencing, dan menguji tahap urea dan kreatinin dalam darah. Rawatan krisis hipertensi melibatkan pengurangan serta-merta tekanan darah dengan pemberian ubat intravena (contohnya, natrium nitroprusside, penyekat beta, hidralazine).

Kerosakan organ sasaran termasuk ensefalopati hipertensi, preeklampsia dan eklampsia, kegagalan ventrikel kiri akut dengan edema pulmonari, iskemia miokardium, pembedahan aorta akut, dan kegagalan buah pinggang. Lesi berkembang dengan cepat dan selalunya membawa maut.

Encephalopathy hipertensi mungkin melibatkan gangguan dalam peraturan pusat peredaran darah. Biasanya, jika tekanan darah meningkat, saluran serebrum mengecut untuk mengekalkan bekalan darah yang berterusan ke otak. Apabila tekanan darah mencapai tahap melebihi tekanan darah yang ketara, iaitu kira-kira 160 mm Hg (dan lebih rendah pada pesakit dengan tekanan darah normal jika ia meningkat secara tiba-tiba), saluran otak mula mengembang. Akibatnya, tekanan darah yang sangat tinggi merebak terus ke kapilari, transudasi dan eksudasi plasma ke dalam otak berlaku, yang membawa kepada edema serebrum, termasuk papilledema.

Walaupun ramai pesakit yang menghidap strok atau pendarahan intrakranial mempunyai tekanan darah tinggi, tekanan darah tinggi mungkin selalunya berpunca daripada, bukannya punca, keadaan ini. Tidak jelas sama ada pengurangan tekanan darah yang cepat bermanfaat dalam keadaan ini; dalam beberapa kes, ia mungkin berbahaya.

Tekanan darah yang sangat tinggi (cth diastolik > 120-130 mmHg) tanpa kerosakan pada organ sasaran (kecuali retinopati peringkat I-III) boleh dianggap sebagai krisis hipertensi. BP tahap ini biasanya membimbangkan doktor, tetapi komplikasi akut jarang berlaku, jadi tidak ada keperluan mendesak untuk mengurangkan BP dengan cepat. Pada masa yang sama, pesakit memerlukan gabungan dua ubat yang diambil secara lisan? Dan pemantauan yang teliti (untuk menentukan keberkesanan rawatan), meneruskan dalam keadaan pesakit luar, adalah perlu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala krisis hipertensi

Tekanan darah meningkat, selalunya ketara (diastolik > 120 mm Hg). Simptom CNS termasuk simptom neurologi yang cepat berubah (cth, kesedaran terjejas, buta sementara, hemiparesis, hemiplegia, sawan). Gejala kardiovaskular termasuk sakit dada dan sesak nafas. Penglibatan buah pinggang mungkin tanpa gejala, tetapi azotemia teruk akibat kegagalan buah pinggang boleh menyebabkan kelesuan dan loya.

Diagnosis krisis hipertensi

Semasa pemeriksaan fizikal, perhatian khusus diberikan kepada organ sasaran (sistem saraf dan kardiovaskular diperiksa, oftalmoskopi dilakukan). Gejala serebrum umum (termasuk kesedaran terjejas, pengsan, koma) dengan atau tanpa manifestasi tempatan menunjukkan ensefalopati; status mental yang normal dengan gejala tempatan adalah tanda strok. Retinopati yang teruk (sklerosis, penyempitan arteriol, pendarahan, edema papila saraf optik) selalunya terdapat dalam encephalopathy hipertensi, dan beberapa tahap retinopati mungkin berlaku dalam banyak jenis krisis lain. Ketegangan urat jugular, berdehit di bahagian basal paru-paru dan bunyi jantung ketiga menunjukkan edema pulmonari. Asimetri nadi di lengan mungkin merupakan tanda pembedahan aorta.

Penilaian biasanya termasuk ECG, urinalisis, serum urea nitrogen, dan kreatinin. Pesakit dengan gejala neurologi memerlukan imbasan CT kepala untuk menolak pendarahan intrakranial, edema serebrum, atau infarksi serebrum. Pesakit yang mengalami sakit dada dan sesak nafas memerlukan radiografi dada. Penemuan ECG dengan kehadiran kerosakan organ sasaran termasuk hipertrofi ventrikel kiri atau iskemia akut. Penemuan urinalisis adalah tipikal penglibatan buah pinggang dan termasuk hematuria dan proteinuria.

Diagnosis dibuat berdasarkan angka tekanan darah yang sangat tinggi dan kerosakan pada organ sasaran.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rawatan krisis hipertensi

Pesakit dengan krisis hipertensi dirawat di unit rawatan rapi. BP secara beransur-ansur (tetapi tidak secara tiba-tiba) dikurangkan oleh ubat bertindak pendek intravena. Pilihan ubat dan kadar pengurangan BP mungkin berbeza-beza dan bergantung kepada organ sasaran yang terjejas. Selalunya, kadar pengurangan 20-25% sejam disediakan sehingga BP yang ketara dicapai; rawatan lanjut bergantung kepada simptom. Tidak perlu mencapai BP "normal" dengan cepat. Sodium nitroprusside, fenoldopam, nicardipine, dan labetalol biasanya merupakan ubat lini pertama. Nitrogliserin sebagai monoterapi tidak begitu berkesan.

Ubat untuk krisis hipertensi

Bentuk dos oral tidak ditetapkan kerana krisis hipertensi berbeza-beza dan ubat-ubatan tersebut sukar untuk didos. Nifedipine oral bertindak pendek, walaupun ia merendahkan tekanan darah dengan cepat, boleh menyebabkan kejadian kardiovaskular dan serebrum akut (kadang-kadang maut) dan oleh itu tidak disyorkan.

Sodium nitroprusside ialah vasodilator vena dan arteri yang mengurangkan pra dan beban selepas, menjadikannya paling berguna pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung. Ia juga digunakan dalam ensefalopati hipertensi dan dengan penyekat beta dalam pembedahan aorta. Dos awal ialah 0.25-1.0 mcg/kg seminit, kemudian 0.5 mcg/kg ditambah kepada maksimum 8-10 mcg/kg seminit. Dos maksimum diberikan selama tidak lebih daripada 10 minit untuk mengelakkan risiko ketoksikan sianida. Dadah cepat terurai menjadi sianida dan nitrik oksida (bahan aktif). Sianida ditukar kepada tiosianat. Walau bagaimanapun, pemberian lebih daripada 2 mcg/kg seminit boleh mengakibatkan pengumpulan sianida dan CNS dan ketoksikan jantung; manifestasi termasuk pergolakan, sawan, ketidakstabilan jantung, dan asidosis metabolik anionik. Penggunaan jangka panjang (lebih daripada 1 minggu atau 3-6 hari pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang) membawa kepada pengumpulan tiosianat, yang menyebabkan kelesuan, gegaran, sakit perut dan loya. Kesan sampingan lain termasuk keguguran rambut sementara, "goose bumps" jika tekanan darah menurun terlalu cepat. Tahap tiosianat perlu dipantau setiap hari selepas penggunaan tiga hari berturut-turut; ubat harus dihentikan jika kepekatan tiosianat serum adalah > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Oleh kerana ubat itu dimusnahkan oleh cahaya ultraviolet, bekas dan tiub intravena harus dimeteraikan dengan pembungkusan khas.

Ubat parenteral untuk rawatan krisis hipertensi

Persediaan	Dos	Kesan sampingan*	Petunjuk khas
Natrium nitroprusside	0.25-10 mcg/kg seminit untuk infusi intravena (dos maksimum, kesan berlangsung selama 10 minit)	Mual, muntah, pergolakan, otot berkedut, berpeluh (dengan penurunan tekanan darah yang cepat), mekanisme ketoksikan yang serupa dengan tiosianat dan sianida	Kebanyakan krisis hipertensi; gunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan tekanan intrakranial yang tinggi atau azotemia
Nicardipine	5-15 mg/j secara intravena	Tachycardia, sakit kepala, muka memerah, flebitis tempatan	Kebanyakan krisis hipertensi, dengan pengecualian kegagalan jantung; gunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan iskemia miokardium
Fenoldopam	0.1-0.3 mcg/kg seminit untuk pentadbiran intravena; dos maksimum 1.6 mcg/kg seminit	Takikardia, sakit kepala, loya, muka memerah, hipokalemia, peningkatan tekanan intraokular pada pesakit glaukoma	Kebanyakan krisis hipertensi; gunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan iskemia miokardium
Nitrogliserin	5-100 mcg/min, infusi intravena	Sakit kepala, takikardia, loya, muntah, kebimbangan, ketegangan, otot berkedut, berdebar-debar, methemoglobinemia, toleransi dengan penggunaan jangka panjang	Iskemia miokardium, kegagalan jantung
Enalaprilat	0.625-5 mg IV setiap 6 jam	Menyebabkan penurunan mendadak dalam tekanan darah pada pesakit dengan tahap renin yang tinggi, sensitiviti berubah-ubah	Kegagalan ventrikel kiri akut, elakkan penggunaan dalam MI akut
Hidralazin	10-40 mg secara intravena; 10-20 mg secara intramuskular	Tachycardia, muka memerah, sakit kepala, loya, peningkatan angina	Eklampsia
Labetalol	20 mg IV bolus selama 2 minit; kemudian teruskan dengan 40 mg setiap 10 minit, kemudian sehingga 3 dos 80 mg; atau 0.5-2 mg/min infusi IV	Loya, sakit kulit kepala, sakit tekak, pening, loya, blok jantung, hipotensi ortostatik	Kebanyakan krisis hipertensi, kecuali kegagalan ventrikel kiri akut; harus dielakkan pada pesakit dengan asma bronkial
Esmolol	250-500 mcg/kg seminit selama 1 min, kemudian 50-100 mcg/kg seminit selama 4 min; mungkin akan berulang kemudian	Hipotensi arteri, loya	Perioperatif untuk pembedahan aorta

*Hipotensi arteri boleh berkembang dengan penggunaan mana-mana ubat.

⁺ Memerlukan peranti khas untuk pentadbiran (contohnya, pam infusi untuk natrium nitroprusside, untuk nitrogliserin).

Fenoldopam ialah agonis dopamin 1 periferal yang menghasilkan vasodilatasi dan natriuresis sistemik dan buah pinggang. Permulaan tindakannya adalah pantas dan separuh hayatnya adalah pendek, menjadikannya alternatif yang berkesan kepada natrium nitroprusside, dengan faedah tambahan tidak menembusi penghalang darah-otak. Dos awal ialah 0.1 mcg/kg seminit sebagai infusi intravena, diikuti dengan 0.1 mcg/kg setiap 15 minit kepada dos maksimum 1.6 mcg/kg seminit.

Nitrogliserin adalah vasodilator yang bertindak lebih pada vena daripada arteriol. Ia boleh digunakan untuk mengawal hipertensi semasa dan selepas cantuman pintasan arteri koronari, infarksi miokardium akut, angina tidak stabil, dan edema pulmonari akut. Nitrogliserin intravena adalah lebih baik daripada natrium nitroprusside pada pesakit dengan penyakit arteri koronari yang teruk kerana nitrogliserin meningkatkan aliran darah koronari, manakala natrium nitroprusside mengurangkannya di kawasan arteri yang berpenyakit, mungkin disebabkan oleh sindrom "mencuri". Dos awal ialah 10-20 mcg/min, kemudian 10 mcg/min ditambah setiap 5 minit sehingga kesan hipotensi maksimum dicapai. Untuk kawalan tekanan darah jangka panjang, nitrogliserin boleh digunakan bersama dengan ubat lain. Kesan sampingan yang paling biasa adalah sakit kepala (kira-kira 2% daripada kes), tetapi takikardia, loya, muntah, kebimbangan, keletihan, otot berkedut, dan berdebar-debar juga berlaku.

Nicardipine adalah penyekat saluran kalsium dihydropyridine dengan kesan inotropik negatif yang kurang ketara daripada nifedipine; ia bertindak terutamanya sebagai vasodilator. Ia paling kerap digunakan dalam tempoh selepas operasi dan semasa kehamilan. Dos awal ialah 5 mg/j secara intravena, yang dinaikkan setiap 15 minit kepada maksimum 15 mg/j. Nicardipine boleh menyebabkan muka memerah, sakit kepala, dan takikardia; ia boleh menghalang fungsi penapisan buah pinggang pada pesakit yang mengalami kekurangan buah pinggang.

Labetalol ialah penyekat adrenergik dengan beberapa sifat penyekat ₁, yang membawa kepada vasodilatasi tanpa takikardia refleks biasa. Ia boleh diberikan sebagai infusi berterusan atau bolus yang kerap; penggunaan bolus tidak menunjukkan penurunan tekanan darah yang ketara. Labetalol digunakan semasa kehamilan, dalam patologi intrakranial yang memerlukan kawalan tekanan darah, dan selepas MI. Infusi diberikan pada 0.5-2 mg / min, meningkatkan dos kepada maksimum 4-5 mg / min. Pentadbiran bolus bermula dengan 20 mg secara intravena, diteruskan pada 40 mg setiap 10 minit, kemudian 80 mg (sehingga 3 dos) kepada dos maksimum 300 mg. Kesan sampingan adalah minimum, tetapi disebabkan oleh kehadiran aktiviti penyekat b, labetalol tidak boleh ditetapkan untuk krisis hipertensi pada pesakit dengan asma bronkial. Dos kecil boleh digunakan dalam kegagalan ventrikel kiri serentak dengan pentadbiran nitrogliserin.