Miomektomi histeroskopik untuk mioma rahim submukosa

Miomektomi histeroskopik untuk fibroid rahim submukosa

Akses histeroskopik pada masa ini dianggap optimum untuk penyingkiran nod myomatous submucous. Operasi ini berfungsi sebagai alternatif kepada laparotomi dengan invasif minimum dan hasil yang lebih baik.

Petunjuk untuk miomektomi histeroskopik:

1. Keperluan untuk memelihara kesuburan.
2. Disfungsi pembiakan disebabkan oleh kehadiran nod submukosa.
3. Pendarahan rahim patologi.

Kontraindikasi untuk miomektomi histeroskopik:

1. Kontraindikasi umum kepada mana-mana histeroskopi.
2. Saiz rongga rahim lebih daripada 10 cm.
3. Disyaki kanser endometrium dan leiosarcoma.
4. Gabungan nod submucous dengan adenomyosis yang jelas dan kehadiran nod myomatous di lokasi lain.

Selepas diagnostik awal dan ciri klasifikasi nod submucosal, keputusan dibuat mengenai kaedah penyingkirannya, masa operasi, keperluan untuk penyediaan pra operasi dan kaedah anestesia.

Selalunya, myomectomy histeroskopik dilakukan di bawah anestesia am intravena atau anestesia epidural, tetapi apabila mengeluarkan nod besar dengan komponen interstisial yang besar, jangka masa panjang operasi dan keperluan untuk kawalan laparoskopi, operasi dilakukan di bawah anestesia endotrakeal.

Penyediaan hormon pra operasi sebaiknya dilakukan dengan agonis GnRH (zoladex, decapeptyl), biasanya 2 suntikan dengan selang 4 minggu sudah mencukupi. Jika rawatan sedemikian adalah mustahil kerana kos yang tinggi atau tidak tersedia, rawatan dengan gestagens dijalankan (nemestrane 2.5 mg 2 kali seminggu, norethisterone 10 mg setiap hari atau danoval 600-800 mg setiap hari) selama 8 minggu, walaupun ia kurang berkesan. Menurut pengarang buku itu, penyediaan hormon pra operasi sebelum miomektomi transserviks harus dilakukan dalam kes berikut:

• jika saiz nod submukosa melebihi 4-5 cm;
• dengan kehadiran nod submukosa pada asas yang luas, tanpa mengira saiznya.

Matlamat penyediaan hormon pra operasi bukanlah untuk mengurangkan saiz nod, tetapi untuk mengurangkan saiz rahim itu sendiri, manakala nod itu diperah ke dalam rongga rahim dan menjadi lebih submucous. Menurut pengarang, penggunaan agonis GnRH - ubat Zoladex (Zeneca, UK) - memungkinkan untuk mengurangkan saiz nod sebanyak 25-35%.

Rawatan hormon praoperasi mengakibatkan atrofi endometrium, yang memperbaiki keadaan untuk menjalankan operasi kerana penglihatan yang baik dan mengurangkan kehilangan darah semasa pembedahan. Penyediaan sedemikian juga membolehkan memulihkan kiraan darah merah kepada nilai normal dan menjalankan operasi dalam keadaan yang lebih baik. Bersama dengan aspek positif, kadang-kadang semasa rawatan dengan agonis GnRH, nod myomatous berdiameter besar yang terletak di dinding rahim menjadi interstisial, yang merumitkan pilihan kaedah pembedahan. Dalam kes sedemikian, selalunya perlu menangguhkan pembedahan selama-lamanya atau melakukan miomektomi menggunakan akses laparotomi.

Bergantung pada sifat nod (nod submucous pada pangkalan sempit atau nod submucous-interstitial), operasi boleh dilakukan dalam satu peringkat atau dalam dua peringkat. Penyingkiran satu peringkat lebih berisiko. Apabila mengeluarkan bahagian interstisial nod, seseorang mesti sentiasa mengingati kedalaman kerosakan pada dinding rahim, yang meningkatkan risiko pendarahan dan kemungkinan kelebihan cecair pada katil vaskular. Sekiranya operasi dilakukan dalam satu peringkat, terutamanya apabila mengeluarkan nod dengan komponen interstisial, adalah disyorkan untuk melakukan histeroskopi kawalan atau hidrosonografi selepas 2-3 bulan untuk mengesahkan ketiadaan serpihan mioma yang tinggal.

Operasi dua peringkat disyorkan untuk nod, yang majoritinya terletak di dinding rahim (jenis II mengikut klasifikasi EAG). Selepas penyediaan hormon pra operasi, histeroskopi dan miomektomi separa (miolisis bahagian selebihnya nod menggunakan laser) dilakukan. Kemudian hormon yang sama ditetapkan semula selama 8 minggu dan histeroskopi ulangan dilakukan. Pada masa ini, bahagian nod yang tinggal diperah ke dalam rongga rahim, yang memungkinkan untuk mengeluarkannya sepenuhnya dengan mudah. Apabila mengeluarkan nod submukosa jenis II, kawalan operasi adalah perlu (ultrasound transabdominal atau laparoskopi).

Taylor et al. (1993) mencadangkan taktik berikut untuk menguruskan pesakit dengan nod submukosa.

Pesakit dengan kemandulan dan pelbagai myoma disyorkan untuk mengeluarkan nod pada satu dinding rahim semasa operasi pertama, dan nod terletak di dinding bertentangan selepas 2-3 bulan untuk mengelakkan pembentukan perekatan intrauterin.

Taktik pengurusan pesakit dengan nod myomatous submucous

Saiz komponen submucosal	Saiz simpulan, cm
	< 2.5	2.5-5	> 5
>75%	Serta merta	Serta merta	Hormon + sekali
75-50%	Serta merta	Hormon + sekali	Hormon + sekali
<50%	Hormon + sekali	Hormon + satu atau dua peringkat	Hormon + dua peringkat

Bagi wanita yang berumur lebih dari 40 tahun, ramai penulis mengesyorkan menggabungkan miomektomi dengan reseksi atau ablasi endometrium, yang mengurangkan risiko berulangnya menorrhagia sebanyak 1/3 dalam 2 tahun berikutnya. Isu ini masih diperdebatkan.

Pada masa ini terdapat tiga pendekatan untuk miomektomi histeroskopik:

1. mekanikal.
2. Elektrosurgikal.
3. Pembedahan laser.

Teknik miomektomi histeroskopik mekanikal

Miomektomi mekanikal digunakan untuk nod submukosa tulen pada tapak yang sempit, dengan saiz nod tidak melebihi 5-6 cm. Kemungkinan penyingkiran nod mekanikal juga bergantung pada lokasi nod; nod yang terletak di bahagian bawah rahim adalah paling mudah untuk dikeluarkan.

Dalam kes saiz nod yang besar, adalah dinasihatkan untuk melakukan penyediaan hormon praoperasi. Untuk mengeluarkan nod, perlu memastikan pengembangan saluran serviks yang mencukupi dengan dilator Hegar sehingga No. 13-16 (bergantung pada saiz nod). Pengarang buku menggunakan dua kaedah untuk mengeluarkan nod submukosa.

1. Nod itu dipasang dengan tepat dengan forsep pengguguran dan dikeluarkan dengan membuka skru, kemudian pemeriksaan histeroskopi dilakukan.
2. Di bawah kawalan histeroskop, kapsul nod atau tangkainya dibedah dengan resektor, kemudian nod dikeluarkan dari rongga rahim.

Sekiranya tidak mungkin untuk mengeluarkan nod yang terputus dari rongga rahim, yang berlaku sangat jarang, adalah dibenarkan untuk meninggalkannya di dalam rahim; selepas beberapa ketika (biasanya semasa haid berikutnya)

Sekiranya kemudahan perubatan tidak mempunyai resektor, kapsul nod myomatous atau pedikelnya boleh dipotong dengan gunting yang dimasukkan melalui saluran operasi histeroskop, tetapi operasi sedemikian mengambil masa yang lebih lama.

Doktor telah menjadi yakin bahawa kemungkinan penyingkiran mekanikal nod submucous tidak bergantung pada saiznya tetapi pada bentuk dan mobilitinya. Nod memanjang mudah menukar konfigurasinya dan boleh dialih keluar sekaligus, walaupun ia besar (sehingga 10 cm).

Dalam sesetengah kes, nod myomatous yang besar boleh dikeluarkan dengan memotong, di bawah kawalan visual yang berterusan menggunakan histeroskop.

Kelebihan miomektomi mekanikal

1. Tempoh operasi yang singkat (5-10 minit).
2. Tidak memerlukan peralatan tambahan atau medium cecair khas.
3. Kemungkinan untuk mengelakkan komplikasi operasi elektrosurgikal (beban cecair pada katil vaskular, kemungkinan kerosakan pada saluran besar dan luka bakar pada organ bersebelahan).
4. Pembedahan boleh dilakukan di mana-mana bilik pembedahan hospital ginekologi.

Walau bagaimanapun, miomektomi transservikal dengan forsep pengguguran hanya boleh dilakukan oleh pakar sakit puan berpengalaman yang mempunyai pengalaman bekerja dengan instrumen dalam rongga rahim.

Teknik reseksi elektrosurgikal untuk nod submukosa

Pada tahun 1978, Neuwirth et al. melaporkan penggunaan pertama histeroresektoskop untuk mengeluarkan nod submukosa. Sejak itu, ramai penyelidik telah menunjukkan keberkesanan dan keselamatan prosedur endoskopik ini.

Untuk melakukan reseksi electrosurgical nod submucosal, peralatan yang sama diperlukan seperti untuk ablasi (resection) endometrium: histeroresektoskop dengan gelung pemotongan dengan diameter 6 hingga 9 mm dan bola atau elektrod silinder untuk pembekuan saluran darah.

Rongga rahim dibesarkan menggunakan media cecair bukan elektrolit (1.5% glisin, 5% dextran, 5% glukosa, polyglucin atau rheopolyglucin boleh digunakan). Selepas saluran serviks dikembangkan menggunakan dilator Hegar ke No. 9-9.5, resektoskop dengan badan diagnostik dimasukkan ke dalam rongga rahim, dan nod dikenal pasti. Kemudian badan diagnostik digantikan dengan yang beroperasi dengan elektrod, dan tisu nod secara beransur-ansur dipotong dalam bentuk cukur, manakala gelung mesti sentiasa digerakkan ke arah pakar bedah.

Potongan nod yang terkumpul dikeluarkan secara berkala dari rahim dengan forsep atau kuret tumpul kecil.

Reseksi bahagian interstisial nod tidak boleh lebih dalam daripada 8-10 mm paras membran mukus. Bahagian interstisial nod itu sendiri dihimpit ke dalam rongga rahim apabila nod dikeluarkan. Jika pemerasan sedemikian tidak berlaku, operasi mesti dihentikan. Selepas ini, reseksi berulang bahagian baki nod disyorkan dalam 2-3 bulan.

Biasanya operasi ini tidak berdarah, tetapi jika lapisan dalam miometrium rosak, pendarahan mungkin berlaku, jadi anda perlu berhati-hati. Kuasa arus elektrik dilaraskan semasa operasi di bawah kawalan visual, ia adalah 80-110 W dalam mod pemotongan. Pada akhir operasi, elektrod gelung digantikan dengan elektrod bola, tekanan intrauterin dikurangkan dan saluran pendarahan digumpalkan dalam mod pembekuan pada kuasa arus 40-80 W di banyak tempat bahagian baki nod, selepas itu permukaan bahagian ini kekal ditutup dengan banyak lekukan seperti kawah dengan sempadan coklat. Teknik ini, yang dipanggil miolisis histeroskopik, menyebabkan nekrobiosis tisu nod. Tujuan prosedur adalah untuk mengurangkan saiz bahagian fibroid yang tinggal dan memburukkan bekalan darahnya. Selepas ini, hormon ditetapkan semula selama 8 minggu, kemudian histeroskopi ulangan dilakukan untuk mengeluarkan bahagian nod yang tinggal, yang telah berkurangan saiznya dan diperah keluar ke dalam rongga rahim.

Dalam kes berbilang nod submukosa bersaiz kecil, miolisis setiap nod dilakukan menggunakan kaedah yang diterangkan di atas.

Oleh itu, myomectomy hysteroscopic adalah operasi yang sangat berkesan yang membolehkan mengelakkan histerektomi, yang sangat penting untuk wanita dalam usia reproduktif. Pilihan kaedah pembedahan bergantung kepada faktor-faktor berikut:

1. Jenis nod submukosa, lokasi dan saiznya.
2. Dilengkapi dengan peralatan endoskopik.
3. Kemahiran operasi pakar bedah dalam endoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]