Operasi dalam aneurisma arteri dan kecacatan arteriovenous otak

Rawatan pembedahan aneurisma arteri

Terdapat dua cara mendasar yang berbeza untuk rawatan pembedahan aneurysm:

1. Akses intrakranial tradisional dengan pelepasan arteri sokongan dan beralih dari aneurisma dari aliran darah umum dengan memotong lehernya atau pemusnahan otot pembawa aneurisme (menangkap). Dalam kes-kes yang jarang berlaku terutamanya kompleks yang mengepung kantung aneurisme dengan otot atau bahan sintetik khas (surgigel, tachocomb) digunakan.
2. Kaedah endovascular, intipati yang terdiri dalam melaksanakan semua manipulasi yang bertujuan mematikan aneurisme, di dalam kapal di bawah kawalan sinar-X. Hentikan aneurisma yang berterusan dicapai dengan pengenalan sama ada catheter belon yang boleh dilepaskan atau mikrocoil khas (gegelung).

Kaedah intrakranial mematikan aneurisme secara teknikal lebih rumit dan traumatik untuk pesakit, tetapi mengambil tempat utama dari segi kebolehpercayaan.

Operasi itu terdiri dalam menjalankan craniotomy osteoplastic, pendedahan luas tangki basal dengan aspirasi cecair serebrospina, yang mengurangkan jumlah otak dan meningkatkan akses kepada arteri pangkal otak. Menggunakan mikroskop operasi dan teknik microsurgical, arteri pembawa pertama diasingkan, maka satu atau dua arus keluar arus diperuntukkan. Ini dilakukan untuk tujuan kemungkinan dalam kes pecah intraoperatif aneurysm permohonan klip sementara. Tahap utama adalah peruntukan leher aneurisme. Tubuh aneurisma, kecuali aneurysm raksasa, biasanya tidak dikeluarkan. Ia cukup untuk mengenakan klip pada leher aneurisme, dengan pasti mematikannya dari aliran darah. Klip pegun yang boleh ditanggalkan sendiri, yang berkembang pada tahun 70-an abad XX oleh S. Drake dan M. Yasargil, digunakan di seluruh dunia.

Operasi intrakranial boleh direkonstruksikan dan dibina. Semua pakar bedah cenderung melakukan pembedahan rekonstruktif, yang memungkinkan untuk mematikan aneurisma sambil mengekalkan semua arteri utama dan terkemuka. Dalam kes-kes di mana, disebabkan keunikan lokasi anatomi dan bentuk aneurysmal sac, ia tidak boleh dimatikan secara rekonstruktif; Matikan aneurisme bersama arteri. Selalunya, operasi seperti ini berakhir dengan infark serebral dan perkembangan defisit neurologi yang teruk dalam pesakit. Kadangkala neurosurgeons dalam keadaan seperti lebih memilih untuk tidak mematikan arteri, tetapi menutup aneurisma dengan otot atau bahan sintetik khas untuk menguatkan dinding dari luar dengan fibrosis yang sedang berkembang sebagai tindak balas kepada badan asing.

Pengenalan endovaskular daripada operasi dilakukan cerai belon kateter ke dalam lumen aneurisme melalui biasa arteri karotid (carotid aneurisme) atau melalui (aneurisme basilar-kolam vertebrobasilar) femoral. Untuk mematikan aneurisme dari peredaran menggunakan belon kateter khas mereka bentuk FA Serbinenko. Belon dimasukkan ke dalam rongga aneurisme di bawah rentgenkontrolem, penuh dengan bahan silikon cepat pengerasan. Kelantangan silikon yang disuntik hendaklah sesuai dengan jumlah rongga dalaman aneurisma. Kelebihan volum ini boleh menyebabkan pecah kantung aneurisme. Pengenalan jumlah yang lebih kecil tidak akan memastikan penghapusan aneurisme. Dalam beberapa kes, anda tidak boleh mematikan belon aneurisme yang sama mengekalkan patensi arteri. Dalam kes-kes ini adalah perlu untuk mengorbankan arteri sokongan, mematikannya dengan aneurisme. Sebelum mematikan aneurisma, oklasi percubaan dilakukan dengan memasukkan saline ke dalam belon. Jika dalam tempoh 25-30 minit tidak defisit neurologi mendalami, belon diisi dengan silikon dan selama-lamanya tinggal dalam arteri yang membawa rongga dengan memotong dengan aneurisme yang. Dalam dekad yang lalu, penggantian belon di kebanyakan klinik datang dengan senjata mikro yang boleh dilepaskan. Produk yang paling progresif teknologi baru adalah platinum mikrosial yang terpisah secara electrolytically. Menjelang Ogos 2000, lebih daripada 60,000 pesakit telah dikendalikan oleh kaedah ini di seluruh dunia. Kebarangkalian pembedahan menggunakan lingkaran adalah lebih tinggi dan kebarangkalian pecah intraoperative aneurisme yang lebih rendah berbanding dengan penggunaan bekas.

Menilai kedua-dua kaedah, perlu diingat bahawa sehingga kini tempat utama diduduki oleh intrakranial. Dan kaedah ini, sebagai lebih dipercayai dan boleh diurus, adalah perlu untuk menjalankan majoriti operasi. Operasi endovaskular perlu dilakukan hanya aneurisma tersebut, pemindahan langsung yang berkaitan dengan traumatisasi otak yang ketara.

Ciri-ciri teknik pembedahan untuk pemansuhan malformasi arteriovenous

Pengaliran, atau pengalihan kecacatan arteriovenous, merujuk kepada operasi yang paling kompleks dalam pembedahan saraf. Ia memerlukan bukan sahaja teknik pembedahan yang tinggi bagi pakar bedah dan peralatan teknikal yang baik di dalam bilik operasi (mikroskop, instrumen mikro), tetapi juga pengetahuan mengenai ciri-ciri penyemperitan. Untuk AVM tidak boleh dianggap sebagai tumor, ia tidak boleh dikeluarkan di bahagian-bahagian, anda perlu membezakan dengan tepat pembuluh arteri yang terkemuka dari urat pengaliran, dapat secara serempak mengasingkannya, membeku dan salib. Pendarahan yang berlaku semasa pembedahan dari kapal AVM, pakar bedah yang tidak bersedia boleh mengelirukan, dan sebarang panik dalam operasi sedemikian penuh dengan akibat yang serius, sehingga hasil yang mematikan. Oleh itu, pakar bedah akan menjalani operasi yang kompleks ini, anda perlu tahu tentang semua ciri-cirinya, kemungkinan komplikasi dan kaedah untuk menangani mereka.

Keadaan pertama ialah anda tidak boleh pergi ke pembedahan tanpa mempunyai gambaran lengkap tentang saiz kecacatan, lokasi dan semua sumber bekalan darah. Kesalahan itu boleh menyebabkan hakikat bahawa pakar bedah semasa operasi itu tidak dapat dielakkan menemui dinding AVM dan merosakkannya. Tidak mencukupi tetingkap pengambilan saiz yang sangat sukar merumitkan tindakan pakar bedah dan membolehkan operasi atraumatik. Tingkap ramuan perlu 1.5-2 kali lebih besar daripada saiz maksimum AVM.

The dura mater dibuka arcuate cut pinggiran pada semua pihak oleh AVM dan melebihi yang saiz 1,5-2 cm. Convexital lokasi AVM adalah sangat penting untuk tidak merosakkan urat penyaliran, yang sering berkontur dan penghantaran melalui kulit menipis. Evolusi dura juga merupakan momen yang penting dan penting. Dalam satu tangan, sampul surat itu boleh dipateri ke urat penyaliran dan kapal AVM, dan di pihak yang lain - Bekas shell boleh mengambil bahagian dalam bekalan darah ke AVM. Peringkat ini perlu dilakukan dengan menggunakan optik dan jika anda tidak boleh memisahkan shell dari kapal AVM, ia perlu dipotong pinggiran potong dan meninggalkan.

Adalah penting untuk menilai dengan betul batas-batas kecacatan dan ke atas perimeter perimeter, membungkus dan membelah araknoid dan cengkerang lembut. Pembuluh darah mengalir terus. Arteri pemakanan utama terletak di dalam tangki subarachnoidal atau dalam kerudung, supaya mereka dapat diisolasi dengan trauma minima.

Menentukan sumber bekalan darah, perlu membedakan antara mereka yang utama dan menengah. Permulaan kecacatan arteriovenous haruslah berhampiran sumber utama bekalan darah, tetapi anda tidak boleh merosakkan dan mematikan urat saliran. Di AVM, terdapat keseimbangan tertentu antara darah masuk dan keluar, kesukaran sedikitpun dalam aliran keluar darah tidak dapat dielakkan membawa kepada peningkatan mendadak dalam jumlah AVM, overstretching dari venous vesernya dan pecahan serentak beberapa daripadanya. Jika tidak permukaan kapal rosak, tetapi intracerebral, maka darah bergegas ke dalam otak dan ruang subarachnoid, menyebabkan prolaps otak yang tajam. Untuk mengelakkan ini, anda perlu tahu kaedah-kaedah berikut:

1. AVM diperuntukkan dan membawa arteri pada jarak dari urat saliran utama.
2. Jika pembuluh darah arteri dan pembuluh darah utama terletak berhampiran, menggunakan mikroteknologi, urat saliran dikeluarkan dan dipagar dengan jalur kapas.
3. Sekiranya dinding vena rosak semasa pengasingan dan pendarahan teruk, anda tidak boleh merangkul atau membekukannya. Ia perlu melampirkan jalur yang dilembapkan dengan hidrogen peroksida dan tekan dengan spatula supaya pendarahan berkurangan, tetapi aliran darah melalui vena dipelihara.
4. Pembekuan atau penggantungan vena akan menyebabkan penurunan aliran darah dan komplikasi yang telah dijelaskan, jadi lebih baik menunggu dan mencapai hemostasis lengkap tanpa mematikan vena. Sekalipun kali pertama darah meresapi jaket bersulam, jangan tergesa-gesa. Selepas 5-10 minit, pendarahan biasanya berhenti. Adalah lebih baik untuk menjalankan hemostasis dengan span hemostatic seperti "Spongostan".
5. Sebelum pembekuan arteri utama, anda perlu memastikan bahawa ini bukan urat, kerana dan darah merah yang mengalir melalui urat. Tetapi kerana dinding vena adalah lebih kurus daripada dinding arteri, ia lebih berwarna merah daripada arteri. Kadangkala aliran darah bergelora dapat dilihat melalui mikroskop. Arteri mempunyai warna merah jambu pengsan. Dengan pembekuan dengan arus yang lemah, dinding vena mudah dikontrakkan, dan arteri yang besar tidak bertanggungjawab terhadap pembekuan. Tetapi ini tidak mencukupi untuk mengenal pasti arteri dan vena secara tepat. Sekiranya berlaku keraguan, anda boleh meletakkan klip vaskular yang boleh tanggal pada arteri putative. Sekiranya tiada tindak balas diikuti, maka ia adalah arteri. Jika, secara harfiah, AVM mula meningkat dalam jumlah dan kenaikan pulsasi, urat dipotong, dan klip itu hendaklah dikeluarkan dengan serta-merta.
6. Adalah perlu untuk membezakan kecacatan dari semua pihak, tetapi terutamanya dari sumber bekalan darah. Dalam kes ini, sedutan nipis menyembunyikan tisu otak, yang terletak di hadapan badan kecacatan, tetapi supaya tidak mencederakan kapalnya. Semua arteri sekunder dan urat sekunder yang berlaku di laluan itu secara serentak digabungkan dan bersilang. Kapal-kapal sedemikian boleh beberapa dozen. Jika pendarahan tidak berlaku dari badan kecacatan, tetapi dari kapal utama atau penarikan ke diameter 1.5-2 mm, mereka harus dikagaskan dengan penjejakan bipolar.
7. Oleh kerana arteri pemakanan utama dimatikan, jumlah cacat boleh berkurangan dan warna menjadi lebih gelap. Bagaimanapun, seseorang tidak boleh berehat sehingga AVM dikeluarkan sepenuhnya, kerana Arteri sekunder yang boleh menyebabkan pendarahan serius apabila dinding kecacatan rosak belum dimatikan.
8. Mengalih keluar AVM, pakar bedah boleh meninggalkan kawasannya yang tidak disedari di dalam bahan otak. Ini adalah amat berbahaya jika aliran masuk arteri kepada mereka disimpan, dan aliran keluar yang rosak. Dalam kes ini, dengan serta-merta selepas penyingkiran kecacatan arteriovenous boleh mula "bengkak" otak dan pendarahan dari dinding kecederaan otak. Mungkin ada punca pendarahan. Pendarahan laman perlu tutup dengan jalur kapas, ringan tekan dengan spatula dan mula berurutan sekitar satu punca pendarahan, resect medulla sedutan dan mencari tempat yang terkemuka di cial pejal tadi kapal arteri atau klipirovat ia.
9. Sebelum menutup luka, anda perlu memastikan bahawa hemostasis adalah dipercayai, di mana anestetik itu menghasilkan artifak hipertensi yang sederhana. Anda tidak boleh menjahit kulit pada latar belakang tekanan darah rendah. Sejumlah penulis cuba menerangkan pembengkakan akut otak selepas penyingkiran AVM oleh hiperemia akutnya, kerana penghapusan sumber "wahyu". Terutama ia berbahaya dalam kes-kes apabila arteri utama utama mempunyai panjang lebih daripada 8 cm. Walau bagaimanapun, Yashargil yakin bahawa "bengkak" akut adalah akibat daripada pemansuhan AVM yang tidak radikal.
10. Jika, walaupun semua langkah berjaga-jaga, anda masih mematikan vena saluran pernafasan dan AVM meningkat dalam jumlah, anda harus menurunkan tekanan darah anda dengan segera ke 70-80 mmHg. Ini boleh menghalang banyak pecah salurnya dan membolehkan anda mencari arteri pemakanan dan secara konsisten mematikannya.
11. Sekiranya berlaku banyak pecahan kapal AVM, jangan tergesa-gesa untuk membekukan mereka, ini akan meningkatkan pendarahan. Tekan mereka dengan jalur kapas yang dibasahkan dengan hidrogen peroksida, dan secepatnya mencari arteri pemakanan dan mematikannya. Hanya taktik sedemikian akan menyelamatkan nyawa pesakit.
12. Sekiranya pakar bedah melebih-lebihkan kebolehannya dan semasa operasi menyedari bahawa dia tidak dapat menghasilkan penghapusan radikal, dia boleh menghentikan operasi jika:
    • a) aliran keluar dari AVM tidak dilanggar;
    • b) aliran masuk arus ke atasnya dikurangkan;
    • c) hemostasis adalah ideal walaupun terhadap latar belakang hipertensi arteri tiruan.
13. Anda tidak boleh dengan sengaja pergi untuk menghapuskan kecacatan arteriovenous separa.
14. Pergi ke pembedahan, anda mesti sentiasa berfikir mengenai pemindahan darah mungkin. Semakin besar saiz AVM, semakin banyak darah diperlukan semasa operasi.
15. Kehilangan darah sehingga 1 liter boleh diberi pampasan oleh penyelesaian penggantian plasma, namun kehilangan darah yang besar memerlukan pemindahan darah. Kami mengesyorkan agar sampel darah diambil sehingga 200 ml pada pesakit sebelum operasi 1-2 kali, dan reinfusion harus dilakukan semasa operasi. Hal ini membolehkan kebanyakan kes dilakukan tanpa darah penderma.
16. The radicality of extirpation AVM ditunjukkan oleh perubahan dalam warna semua urat pengaliran: mereka menjadi berwarna ceri gelap. Pemeliharaan sekurang-kurangnya satu vena merah cerah menunjukkan operasi bukan pembedahan.

Seiring dengan pemusnahan radikal dari kecacatan arteriovenous, oklusi endovaskular AVM telah diperkenalkan pada tahun-tahun kebelakangan ini. Untuk tujuan ini, pengenalan pelbagai bahan trombi ke dalam kapal malformasi digunakan. Terdahulu ini adalah komposisi berdasarkan sebatian gam - cyanocrylates. Kini yang paling menjanjikan adalah embolin, iaitu penyelesaian 10% poliuretana linear berat molekul rendah dalam dimetilsulfoksida anhidrat. Embolin semasa hubungan dengan darah menyebabkan perkembangan pesat konsistensi trombus fibrillar-elastik. Dalam kebanyakan kes, AVM boleh dimatikan secara subtotally (90-95%), ini sudah cukup untuk mengelakkan pecah berulangnya. Occlusion endovaskular paling ditunjukkan kepada pesakit dengan ganglia subcortical AVM dan jambatan, serta dengan AVM gergasi dari mana-mana lokasi. Dalam beberapa kes, embolisasi endovaskular AVM dilakukan sebagai peringkat pertama sebelum pemanjangan radikal. Ini mencapai pengurangan kehilangan darah semasa pembedahan terbuka.

Malformasi jumlah kecil dan sederhana juga boleh dibekalkan oleh rasuk proton yang diarahkan, tetapi penerapan kaedah ini hanya boleh dilakukan di klinik yang dilengkapi dengan pemecut linear. Sehubungan ini, kaedah ini belum lagi mendapat permohonan yang luas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]