Opioid: ketagihan, gejala dan rawatan

Penggunaan opioid untuk tujuan perubatan tanpa pengawasan oleh profesional penjagaan kesihatan dan sebarang penggunaan untuk petunjuk bukan perubatan boleh membawa kepada akibat yang teruk dengan perkembangan pergantungan. Ia dicirikan oleh dorongan yang sangat kuat untuk terus mengambil opioid, perkembangan toleransi, apabila peningkatan dalam dos diperlukan untuk mencapai kesan awal, dan pergantungan fizikal, keterukan yang meningkat dengan peningkatan dos dan tempoh penggunaan.

Kebergantungan opioid semakin meningkat dengan cepat. Heroin adalah bahan yang paling biasa digunakan, dengan penggunaan candu jarang berlaku. Kebergantungan pada analgesik opioid preskripsi seperti morfin dan oksikodon semakin meningkat, dengan sedikit peningkatan dalam perkadaran orang yang menggunakannya untuk tujuan perubatan yang sah. Di samping itu, ramai orang mendapati bahawa menggunakan opioid membolehkan mereka mengatasi apa yang mereka anggap sebagai tekanan hidup yang tidak boleh ditoleransi.

Pergantungan fizikal tidak dapat dielakkan membawa kepada penggunaan berterusan opioid yang sama atau ubat yang berkaitan untuk mengelakkan penarikan diri. Penarikan diri daripada ubat atau pentadbiran antagonis menyebabkan perkembangan sindrom penarikan ciri.

Dos terapeutik yang diambil secara tetap selama 2-3 hari mungkin membawa kepada sedikit toleransi dan pergantungan, dan apabila ubat dihentikan, seseorang mungkin mengalami gejala penarikan ringan yang hampir tidak ketara atau seperti selesema.

Pesakit dengan sakit kronik yang memerlukan penggunaan jangka panjang tidak boleh dianggap sebagai penagih, walaupun mereka mungkin mempunyai beberapa masalah dengan toleransi dan pergantungan fizikal. Opioid menyebabkan toleransi silang, jadi pesakit boleh menggantikan satu ubat dengan ubat lain. Orang yang telah mengembangkan toleransi mungkin mempunyai sedikit simptom penggunaan dadah, dapat berfungsi secara normal dalam kehidupan seharian, tetapi mempunyai masalah berterusan untuk mendapatkan dadah. Toleransi terhadap kesan berbeza ubat-ubatan ini sering berkembang secara tidak sekata. Sebagai contoh, pengguna heroin mungkin sangat bertolak ansur dengan kesan euforia dan maut heroin, tetapi masih mempunyai anak mata yang jelas dan sembelit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gejala Ketagihan Opioid

Keracunan akut (terlebih dos) dicirikan oleh euforia, siram, gatal-gatal (terutama untuk morfin), miosis, mengantuk, penurunan kekerapan dan kedalaman pernafasan, hipotensi, bradikardia, dan penurunan suhu badan.

Kebergantungan fizikal boleh disyaki jika pesakit menyuntik opioid 3 atau lebih kali sehari, mempunyai tanda suntikan baru, mempunyai gejala dan tanda-tanda penarikan, atau mempunyai morfin glukuronida dalam air kencing (heroin dibiotransformasi menjadi morfin, berkonjugasi dengan glukuronida, dan dikumuhkan). Oleh kerana heroin sering dihidu, septum hidung mungkin berlubang.

Gejala penarikan biasanya termasuk gejala dan tanda hiperaktif CNS. Keterukan sindrom meningkat dengan peningkatan dos opioid dan tempoh pergantungan. Gejala penarikan bermula 4 jam selepas pentadbiran dadah dan memuncak pada 72 jam untuk heroin. Kebimbangan yang berkaitan dengan keinginan dadah diikuti oleh peningkatan kadar pernafasan semasa rehat (>16 nafas seminit), biasanya dengan menguap, berpeluh, lacrimation, dan rhinorrhea. Gejala lain termasuk mydriasis, piloerection (goose bumps), gegaran, otot berkedut, kilat panas dan sejuk, sakit otot, dan anoreksia. Penarikan diri pada pesakit yang mengambil metadon (yang mempunyai separuh hayat yang lebih panjang) berkembang dengan lebih perlahan dan kurang teruk dalam penampilan berbanding pengeluaran heroin, walaupun pesakit mungkin menggambarkannya sebagai lebih teruk.

Komplikasi ketagihan heroin

Komplikasi ketagihan heroin adalah berkaitan dengan pentadbiran dadah yang tidak bersih, ciri ciri dadah, dos berlebihan atau tingkah laku dalam keadaan mabuk dadah. Komplikasi utama melibatkan sistem pulmonari, rangka, dan saraf; hepatitis dan perubahan imunologi adalah mungkin.

Pneumonitis aspirasi, radang paru-paru, abses paru-paru, embolisme pulmonari septik, dan atelektasis mungkin berlaku. Fibrosis pulmonari akibat granulomatosis talc boleh berkembang jika analgesik opioid disuntik dalam bentuk tablet. Ketagihan heroin kronik mengakibatkan penurunan kapasiti vital dan penurunan ringan hingga sederhana dalam kapasiti resapan. Kesan ini berbeza daripada edema pulmonari yang mungkin berlaku dengan suntikan heroin. Ramai pesakit yang menggunakan heroin menghisap satu atau lebih pek rokok setiap hari, menjadikan mereka sangat terdedah kepada pelbagai jangkitan paru-paru.

Hepatitis virus A, B, C mungkin berlaku. Gabungan hepatitis virus dan penggunaan alkohol yang sering ketara mungkin memainkan peranan dalam kejadian disfungsi hati yang tinggi.

Komplikasi muskuloskeletal yang paling biasa ialah osteomielitis (terutamanya tulang belakang lumbar), mungkin disebabkan oleh penyebaran hematogen organisma daripada suntikan yang tidak steril. Spondylitis berjangkit dan sacrolithiasis mungkin berlaku. Dalam myositis ossificans (suntikan ubat ke dalam vena cubital), otot brachialis rosak oleh manipulasi jarum yang tidak betul, diikuti dengan penggantian ligamen otot oleh jisim calcific (metaplasia ekstraosseous).

Hipergammaglobulinemia, kedua-dua IgG dan IgM, diperhatikan pada kira-kira 90% penagih. Sebab untuk ini tidak jelas tetapi mungkin mencerminkan rangsangan antigen yang berulang daripada jangkitan dan pentadbiran parenteral harian bahan asing. Hypergammaglobulinemia dikurangkan dengan terapi penyelenggaraan metadon. Pesakit yang menggunakan heroin dan ubat intravena lain mempunyai risiko jangkitan HIV dan AIDS yang sangat tinggi. Dalam komuniti di mana jarum dan picagari dikongsi, penyebaran AIDS adalah membimbangkan.

Gangguan neurologi pada pesakit yang menggunakan heroin biasanya merupakan komplikasi tidak berjangkit koma dan anoksia serebrum. Ambliopia toksik (mungkin disebabkan oleh penggantian kina untuk heroin untuk pemalsuan), mielitis melintang, pelbagai mononeuropati dan polineuropati, dan sindrom Julian-Barré mungkin diperhatikan. Komplikasi serebrum juga termasuk yang sekunder kepada endokarditis bakteria (meningitis bakteria, aneurisme mikotik, abses otak, abses subdural dan epidural), hepatitis virus atau tetanus, dan malaria falciparum serebrum akut. Sesetengah komplikasi neurologi mungkin dikaitkan dengan tindak balas alahan terhadap campuran heroin dan bahan pezina.

Abses kulit cetek, selulitis, limfangitis, limfadenitis, dan flebitis akibat jarum yang tercemar mungkin berlaku. Ramai pengguna heroin bermula dengan menyuntik subkutan dan mungkin kembali ke laluan ini apabila parut teruk menyebabkan urat tidak dapat diakses. Apabila penagih mencapai tahap terdesak, ulser kulit mungkin berkembang di lokasi yang luar biasa. Jarum dan ubat yang tercemar boleh menyebabkan endokarditis bakteria, hepatitis dan jangkitan HIV. Komplikasi ini mengiringi suntikan yang kerap. Apabila potensi heroin meningkat, lebih ramai orang mendengus dan menghisap heroin, yang boleh mengurangkan masalah yang berkaitan dengan pencemaran mikrob.

Komplikasi yang berkaitan dengan penggunaan heroin selalunya dihantar kepada janin daripada ibu yang menggunakan heroin. Kerana heroin dan metadon mudah melintasi plasenta, janin dengan cepat menjadi bergantung secara fizikal. Ibu yang dijangkiti HIV atau hepatitis B boleh menghantar jangkitan kepada janin. Wanita hamil yang didiagnosis lebih awal harus ditawarkan terapi penyelenggaraan metadon. Berpantang sudah pasti lebih baik untuk janin, tetapi ibu-ibu seperti itu sering kembali menggunakan heroin dan menolak penjagaan pranatal. Penarikan lewat heroin atau metadon pada wanita hamil boleh menyebabkan kelahiran pramatang, jadi wanita hamil pada peringkat akhir kehamilan lebih stabil dengan metadon daripada berisiko kehilangan opioid. Ibu yang menggunakan terapi penyelenggaraan metadon boleh menyusukan bayi mereka tanpa masalah klinikal yang ketara pada bayi, kerana kepekatan ubat dalam susu adalah minimum.

Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang ketagih opioid mungkin mengalami gegaran, tangisan yang kuat, gegaran, sawan (jarang sekali), dan takipnea.

[ 6 ], [ 7 ]

Rawatan Ketagihan Opioid

Penggunaan akut. Dos berlebihan biasanya dirawat dengan antagonis opioid nalokson (0.4 hingga 2 mg secara intravena) kerana ia tidak mempunyai sifat kemurungan pernafasan. Ia dengan cepat membalikkan pengsan akibat opioid. Oleh kerana sesetengah pesakit menjadi gelisah dan agresif selepas muncul daripada keadaan koma, sekatan fizikal mungkin diperlukan sebelum antagonis digunakan. Semua pesakit dengan dos berlebihan perlu dimasukkan ke hospital dan diperhatikan sekurang-kurangnya 24 jam kerana naloxone mempunyai tempoh tindakan yang agak singkat. Kemurungan pernafasan juga mungkin berulang dalam beberapa jam, terutamanya dengan metadon, memerlukan pemberian metadon berulang pada dos yang sesuai untuk tempoh tersebut. Edema pulmonari yang teruk, yang boleh menyebabkan kematian akibat hipoksia, biasanya tidak dirawat dengan nalokson dan hubungannya dengan dos berlebihan tidak jelas.

Penggunaan kronik. Rawatan klinikal penagih heroin adalah amat sukar. Wabak AIDS telah mendorong pergerakan pengurangan bahaya, mencari cara yang sesuai untuk mengurangkan bahaya yang disebabkan oleh dadah tanpa menghentikan penggunaan dadah. Contohnya, menyediakan jarum dan picagari yang bersih untuk suntikan boleh mengurangkan penyebaran HIV. Walaupun terdapat bukti untuk mengurangkan bahaya, pembiayaan persekutuan di Amerika Syarikat tidak menyediakan jarum dan picagari kepada pengguna dadah intravena. Strategi pengurangan bahaya yang lain, seperti akses mudah kepada program penggantian metadon atau buprenorfin, strategi penyelenggaraan alternatif dan pengurangan sekatan ke atas preskripsi untuk bahan psikoaktif, adalah lebih biasa di sesetengah negara Eropah berbanding di Amerika Syarikat, di mana program ini dilihat sebagai menggalakkan penggunaan dadah.

Doktor mesti mengetahui sepenuhnya undang-undang persekutuan, negeri dan tempatan. Rawatan adalah rumit oleh keperluan untuk menangani sikap masyarakat terhadap rawatan pesakit ketagih (termasuk sikap penguatkuasa undang-undang, doktor lain, dan pekerja penjagaan kesihatan). Dalam kebanyakan kes, doktor harus merujuk pesakit ke pusat rawatan khusus dan bukannya cuba merawat pesakit itu sendiri.

Untuk ubat opioid digunakan secara sah untuk merawat ketagihan, seorang doktor mesti yakin bahawa pergantungan fizikal terhadap opioid wujud. Walau bagaimanapun, ramai pesakit yang mencari bantuan menggunakan heroin gred rendah, yang mungkin tidak menyebabkan ketagihan secara fizikal. Kebergantungan pada heroin gred rendah (yang mungkin berlaku pada orang yang telah mengambil analgesik opioid untuk masa yang lama) boleh dirawat dengan mengurangkan dos secara perlahan, menggantikan opioid lemah (seperti propoxyphene), atau menggunakan benzodiazepin (yang tidak bertolak ansur dengan opioid) dalam mengurangkan dos.

Pengeluaran adalah mengehadkan diri dan, walaupun sangat tidak menyenangkan, tidak mengancam nyawa. Kesan pengeluaran metabolik dan fizikal yang kecil mungkin berterusan sehingga 6 bulan. Sama ada pengeluaran yang berpanjangan itu menyumbang kepada kambuh semula adalah tidak jelas. Tingkah laku mencari dadah biasanya bermula dengan gejala penarikan diri yang pertama, dan kakitangan hospital harus berwaspada dengan tingkah laku mencari dadah. Pelawat hendaklah dihadkan. Ramai pesakit yang mengalami gejala penarikan diri mempunyai masalah perubatan asas yang perlu didiagnosis dan dirawat.

Penggantian metadon ialah kaedah penarikan opioid pilihan dalam pesakit yang sangat bergantung kerana separuh hayat metadon yang panjang dan sedasi dan euforia yang kurang ketara. Metadon diberikan secara lisan dalam jumlah minimum (biasanya 15-40 mg sekali sehari), yang menghalang gejala pengeluaran yang teruk, tetapi tidak semestinya semuanya. Dos yang lebih tinggi diberikan jika terdapat bukti penarikan diri. Dos 25 mg atau lebih boleh menyebabkan tidak sedarkan diri melainkan pesakit telah mengalami toleransi. Sebaik sahaja dos yang sesuai telah ditetapkan, ia perlu dikurangkan secara beransur-ansur tidak lebih daripada 20% sehari. Pesakit biasanya menjadi mudah marah dan meminta dos tambahan. Penarikan diri daripada metadon adalah serupa dengan heroin, tetapi permulaannya lebih beransur-ansur dan tertunda, 36-72 jam selepas pemberhentian penggunaan. Gejala pengeluaran akut biasanya reda dalam masa 10 hari, tetapi pesakit sering melaporkan sakit otot yang mendalam. Kelemahan, insomnia, dan kebimbangan umum adalah perkara biasa selama beberapa bulan. Penarikan diri daripada methadone pada penagih pada terapi penyelenggaraan metadon boleh menjadi sangat sukar, kerana dos metadon boleh setinggi 100 mg/hari. Secara umum, detoksifikasi harus bermula dengan pengurangan dos kepada 60 mg sekali sehari selama beberapa minggu sebelum mencuba detoksifikasi penuh.

Clonidine ubat adrenergik pusat boleh membalikkan hampir semua tanda penarikan opioid. Ia mungkin mengurangkan pusing ganti adrenergik pusat sekunder kepada rangsangan reseptor pusat (clonidine merendahkan tekanan darah dengan mekanisme yang sama). Walau bagaimanapun, klonidin boleh menyebabkan hipotensi dan mengantuk, dan penarikannya boleh mengakibatkan kebimbangan, insomnia, kerengsaan, takikardia dan sakit kepala. Clonidine boleh membantu pesakit dengan pengeluaran heroin atau metadon sebelum mereka memulakan rawatan naltrexone oral. Buprenorfin agonis-antagonis opioid campuran juga boleh digunakan dengan jayanya dalam pengeluaran.

Rawatan penyelenggaraan untuk ketagihan opioid

Tiada konsensus mengenai rawatan jangka panjang untuk pesakit yang bergantung kepada opioid. Di Amerika Syarikat, beribu-ribu pesakit yang bergantung kepada opioid berada dalam program penyelenggaraan metadon, yang direka untuk mengawal penyelesaian masalah pesakit dengan memberikan mereka dos metadon oral yang besar, membolehkan mereka menjadi produktif secara sosial. Metadon menyekat kesan heroin suntikan dan melegakan keinginan untuk dadah. Bagi kebanyakan pesakit, program ini berfungsi. Walau bagaimanapun, penggunaan metadon secara meluas telah mencetuskan pergolakan sosial dan politik, dan ramai orang mempersoalkan kegunaan rawatan tersebut.

Buprenorphine, antagonis agonis, tersedia untuk rawatan penyelenggaraan pesakit yang bergantung kepada opioid dan menjadi pilihan pilihan berbanding metadon. Ia menyekat reseptor, dengan itu tidak menggalakkan penggunaan haram heroin atau analgesik opioid lain. Buprenorphine boleh ditetapkan oleh doktor terlatih khas yang disahkan oleh kerajaan persekutuan. Dos biasa ialah 8 atau 16 mg tablet sekali sehari. Bagi kebanyakan penagih opioid, pilihan ini adalah lebih baik daripada program methadone kerana ia menghapuskan keperluan untuk menghadiri klinik penyelenggaraan metadon.

Levomethadyl acetate (LAAM) ialah opioid bertindak panjang yang berkait rapat dengan metadon. Sesetengah pesakit yang mengambil LAAM didapati mempunyai selang QT yang tidak normal. Oleh itu, penggunaannya tidak diluluskan, dan pesakit yang menerimanya sebaiknya beralih kepada terapi penyelenggaraan metadon. LAAM ditadbir tiga kali seminggu, mengurangkan kos dan kerumitan lawatan harian pelanggan atau mengambil ubat di rumah. Dos 100 mg tiga kali seminggu adalah setanding dengan metadon pada dos 80 mg sekali sehari.

Naltrexone, antagonis opioid bioavailable secara lisan, menghalang kesan heroin. Ia mempunyai sifat agonis yang lemah, dan kebanyakan pesakit yang bergantung kepada opioid tidak mengambilnya secara sukarela. Dos biasa ialah 50 mg sekali sehari atau 350 mg/minggu, dibahagikan kepada 2 atau 3 dos.

Konsep komuniti terapeutik, yang dipelopori oleh Daytop Village dan Phoenix House, melibatkan rawatan kediaman bebas dadah di pusat komuniti di mana pengguna dadah dididik dan diorientasikan semula, membolehkan mereka membina kehidupan baharu. Penginapan kediaman biasanya bertahan selama 15 bulan. Komuniti ini membantu, malah mengubah, sesetengah pesakit. Walau bagaimanapun, kadar keciciran awal adalah sangat tinggi. Sejauh mana komuniti ini bekerja, berapa banyak yang perlu dibuka, dan berapa banyak masyarakat harus memberi subsidi kepada mereka, masih tidak jelas.